內(nèi)科學(xué)-ESC NSTE-ACS指南解讀

2015ESCNSTE-ACS指南解讀413719.022-2016/09/06，僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考（限醫(yī)學(xué)部非推廣性會(huì)議或溝通使用）指南的重要更新NSTE-ACS：早期診斷，風(fēng)險(xiǎn)分層介入策略：優(yōu)化轉(zhuǎn)運(yùn)，及早手術(shù)抗栓治療：優(yōu)選新型ADP受體抑制劑，療程突破一年限制其他更新：房顫相關(guān)抗血小板治療及二級(jí)預(yù)防降膽固醇管理新指南針對(duì)NSTE-ACS的

診斷和風(fēng)險(xiǎn)分層的重要更新強(qiáng)調(diào)hs-cTn在NSTE-ACS早期診斷中的價(jià)值，并對(duì)其使用方法進(jìn)行了明確推薦強(qiáng)調(diào)對(duì)NSTE-ACS患者進(jìn)行心律監(jiān)測(cè)RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv32012NSTE-ACS：疾病譜廣，早期診斷面臨挑戰(zhàn)臨床表現(xiàn)：可從當(dāng)前無(wú)癥狀到正在出現(xiàn)的缺血癥狀、心電異常或血流動(dòng)力學(xué)異?；蛐奶E停心肌水平的病理改變：可有心肌壞死（NSTE-MI）或無(wú)心肌細(xì)胞損傷的心肌缺血（UA）小部分患者可表現(xiàn)為正在進(jìn)行的心肌缺血，出現(xiàn)以下一個(gè)或多個(gè)特征：再發(fā)或持續(xù)胸痛，存在12導(dǎo)聯(lián)心電圖ST段壓低、心衰、血流動(dòng)力學(xué)異常或心電異常。RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320可能性低可能性高1.臨床表現(xiàn)2.心電圖3.肌鈣蛋白4.診斷非心臟疾病其他心臟疾病UANSTEMISTEMIUA：不穩(wěn)定性心絞痛；NSTEMI：非ST段抬高的心肌梗死；STEMI：ST段抬高的心肌梗死新指南強(qiáng)調(diào)了高敏肌鈣蛋白（hs-cTn）

在NSTE-ACS診斷中的價(jià)值RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320與標(biāo)準(zhǔn)心肌肌鈣蛋白（cTn）相比，hs-cTn：對(duì)急性MI具有較高的陰性預(yù)測(cè)值。減少了“肌鈣蛋白盲期”時(shí)間間隔，可以早期發(fā)現(xiàn)急性MI。使1型MI的檢出率絕對(duì)增加~4%，相對(duì)增加~20%，相應(yīng)降低了UA的診斷率。與2型MI的檢出率增加2倍有關(guān)。hs-cTn應(yīng)作為心肌損傷的標(biāo)記物來(lái)解釋（即水平越高，MI的可能性越大）：升高超過(guò)5倍正常上限，對(duì)1型MI有高預(yù)測(cè)值（>90%）。升高達(dá)3倍正常上限，對(duì)急性MI僅有50-60%的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值，且可能與其他多種情況有關(guān)。健康個(gè)體檢測(cè)到循環(huán)水平的肌鈣蛋白也是常見(jiàn)的。cTn水平升高和/或降低可以將急性心肌損傷從慢性心肌損傷中區(qū)分出來(lái)（水平變化越顯著，急性MI的可能性越高）使用hs-cTnT再評(píng)估，

可增加NSTEMI診斷率，降低UA診斷率前瞻性國(guó)際多中心研究，連續(xù)入選1124例疑似AMI患者。由2位心臟病專家使用不同的診斷指標(biāo)分別對(duì)患者先后進(jìn)行2次診斷。第一次使用普通cTnT指標(biāo)，第二次使用高敏cTnT使用hs-cTnT再評(píng)估后，NSTEMI和UA的診斷率變化%22%18%NSTEMIUAReichlinT,etal.TheAmericanJournalofMedicine2012;125:1205-1213AMI：急性心肌梗死；cTn

T：心肌肌鈣蛋白T；NSTEMI：非ST段抬高心肌梗死；UA：不穩(wěn)定心絞痛hs-cTn有助于區(qū)分AMI與其他急性胸痛性疾病1前瞻性國(guó)際多中心研究，連續(xù)入選887例急性胸痛患者，使用盲法三種方法（hs-cTnT，羅氏診斷；hs-cTnI，貝克曼庫(kù)爾特儀器；hs-cTnI，西門(mén)子儀器）檢測(cè)基線hs-cTn及0-1小時(shí)的hs-cTn改變。最終127例（15%）確診為AMI，124例（14%）確診為非冠脈心臟病。AMI

vs非冠脈急性心臟病：hs-cTn中位水平和第1小時(shí)絕對(duì)變化顯著升高

基線hs-cTn（μg/L）P<0.0011小時(shí)內(nèi)hs-cTn絕對(duì)變化（μg/L）P<0.001急診室就診的胸痛患者中，5–10%為STEMI；15–20%為NSTEMI,10%為UA；15%為其他心臟疾病；50%為非心臟疾病2。聯(lián)合使用基線hs-cTn和發(fā)病早期尤其是第1小時(shí)內(nèi)的hs-cTn絕對(duì)變化，可以很好地判別AMI和非冠脈心臟病1。HaafP,etal.Circulation.2012;126:31-40.RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320Hs-cTn：高敏肌鈣蛋白；AMI：急性心肌梗死；UA：不穩(wěn)定性心絞痛；NSTEMI：非ST段抬高的心肌梗死；STEMI：ST段抬高的心肌梗死指南推薦使用0h/3hhs-cTn算法進(jìn)行早期診斷RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320急性胸痛hs-cTn<ULNhs-cTn>ULN胸痛>6h胸痛<6h3小時(shí)再次測(cè)hs-cTnhs-cTn無(wú)變化無(wú)胸痛、GRACE<140、鑒別診斷除外其他疾病出院/應(yīng)激試驗(yàn)hs-cTn變化a(I值>ULN)侵入治療hs-cTn無(wú)變化進(jìn)一步鑒別診斷高度異常hs-cTn+臨床表現(xiàn)GRACE：冠脈事件全球注冊(cè)評(píng)分；hs-cTn：高敏肌鈣蛋白；ULN：正常值上限a變化值依賴于分析方法；高度異常hs-cTn定義為超過(guò)正常上限5倍。有條件使用已驗(yàn)證的算法者

推薦使用0h/1hhs-cTn，以便盡快診斷RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320可疑NSTEMI0h<Ang/lor0h<Bng/l且Δ0-1h<Cng/l其他0h≥Dng/l或Δ0-1h≥Eng/lRule-outRule-in觀察如果入院時(shí)hs-cTn水平較低，可基本排除NSTEMI；如果基線hs-cTn水平低且1h內(nèi)無(wú)相對(duì)升高也可基本排除NSTEMI；如果入院時(shí)hs-cTn水平至少中度升高或在1h內(nèi)顯著升高，提示NSTEMI可能性極大新指南強(qiáng)調(diào)：NSTE-MI確診后需要監(jiān)測(cè)心律失常臨床表現(xiàn)醫(yī)院?jiǎn)挝恍穆墒С１O(jiān)測(cè)UA普通病房或出院不需要NSTEMI，心律失常低風(fēng)險(xiǎn)1中級(jí)監(jiān)護(hù)室（Intermediatecareunit）或心臟監(jiān)護(hù)室（CCU）≤24小時(shí)NSTEMI，心律失常中-高風(fēng)險(xiǎn)2ICU（Intensivecareunits）或CCU或中級(jí)監(jiān)護(hù)室（Intermediatecareunit）>24小時(shí)1如果不存在以下情況即為心律失常低風(fēng)險(xiǎn)：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，主要心律失常，左心室射血分?jǐn)?shù)<40％，再灌注失敗，額外的冠脈大血管狹窄或與PCI相關(guān)的并發(fā)癥。2如果存在以上一種或多種情況即為心律失常中-高危。NSTE-MI急性期早期血運(yùn)重建、使用抗栓藥和β-受體阻滯劑，可以顯著減少危及生命的心律失常的發(fā)生率~3％，大多數(shù)心律失常發(fā)生在發(fā)病后12小時(shí)內(nèi)（見(jiàn)13頁(yè)）。RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320使用hs-cTn進(jìn)行早期診斷的意義由于hs-cTn對(duì)發(fā)現(xiàn)AMI具有較高的靈敏度和準(zhǔn)確性，這可以縮短二次肌鈣蛋白測(cè)定的時(shí)間間隔。從而大大縮短確診所需時(shí)間，進(jìn)而縮短急診室停留時(shí)間，同時(shí)降低治療花費(fèi)。RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320內(nèi)容NSTE-ACS：早期診斷，風(fēng)險(xiǎn)分層介入策略：優(yōu)化轉(zhuǎn)運(yùn)，及早手術(shù)抗栓治療：優(yōu)選新型ADP受體抑制劑，療程突破一年限制其他更新：房顫相關(guān)抗血小板治療及二級(jí)預(yù)防降膽固醇管理新指南對(duì)介入策略的重要更新細(xì)化了對(duì)侵入策略指征和時(shí)機(jī)的推薦推薦優(yōu)選橈動(dòng)脈路徑推薦多支病變基于患者情況選擇適合的血運(yùn)重建策略推薦計(jì)劃短期雙抗治療者優(yōu)選新一代DES1234RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal,2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv320新指南進(jìn)一步細(xì)化侵入治療風(fēng)險(xiǎn)分層，

強(qiáng)調(diào)高危患者盡早進(jìn)行侵入治療對(duì)侵入性冠脈造影和血運(yùn)重建的推薦推薦等級(jí)證據(jù)級(jí)別存在至少下列一項(xiàng)表現(xiàn)的極高?；颊?，推薦立即侵入治療（<2h）：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或心源性休克再發(fā)性或藥物治療難于緩解的持續(xù)性胸痛危及生命的心律失?；蛐奶E停心肌梗死的機(jī)械性并發(fā)癥急性心衰ST-T動(dòng)態(tài)改變，特別是間歇性ST段抬高IC存在至少下列一項(xiàng)表現(xiàn)的高?；颊?，推薦早期侵入治療（<24h）：肌鈣蛋白水平升高或降低與心梗一致動(dòng)態(tài)ST-或T波改變（有或無(wú)癥狀）GRACE評(píng)分>140IA存在至少下列一項(xiàng)表現(xiàn)的高?；颊?，推薦侵入治療（<72h）：糖尿病腎功能不全（eGFR<60ml/min/1.73m2)LVEF<40%或充血性心力衰竭梗死后早期心絞痛近期PCI史之前CABG史GRACE評(píng)分>109且<140IA無(wú)上述風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn)且無(wú)再發(fā)癥狀的患者，推薦在決定侵入性檢查前行缺血的非侵入性檢查（首選影像檢查）。IARoffiM,etal.EuropeanHeartJournal,2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv320新指南首次以流程圖形式

將危險(xiǎn)分層/轉(zhuǎn)運(yùn)策略/介入時(shí)機(jī)有機(jī)結(jié)合RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal,2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv320癥狀發(fā)作首次醫(yī)療接觸→診斷NSTE-ACSPCI中心EMS或非PCI中心極高危極高危立即轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI中心高危高危同一天內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI中心轉(zhuǎn)運(yùn)中危中危低危低危可選轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)分層治療選擇立即介入（<2h）早期介入（<24h)介入（<72h)如果合適行非侵入性檢查NSTE-ACS計(jì)劃行侵入治療者，由于替格瑞洛或氯吡格雷開(kāi)始治療的理想時(shí)間未獲充分調(diào)查，無(wú)法形成對(duì)這些藥物預(yù)治療的推薦或反對(duì)基于ACCOAST研究結(jié)果，不推薦PCI患者使用普拉格雷預(yù)治療（見(jiàn)19頁(yè)）新指南就P2Y12受體抑制劑的預(yù)處理問(wèn)題

進(jìn)行專門(mén)闡述和推薦預(yù)處理定義：計(jì)劃行侵入治療者在冠脈造影前使用P2Y12受體抑制劑。RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320NSTE-ACS患者計(jì)劃保守治療且無(wú)禁忌癥者，診斷一經(jīng)確立，即推薦使用P2Y12受體抑制劑（優(yōu)選替格瑞洛）（見(jiàn)19頁(yè)）2015最新PLATO亞組：早期(<3h)診斷性血管造影者早期使用替格瑞洛可提供獲益且不增加出血心血管獲益：早期和晚期診斷性血管造影者替格瑞洛獲益一致出血風(fēng)險(xiǎn)：早期診斷性血管造影者替格瑞洛未增加主要出血CV死亡/MI/卒中P=0.93P=0.95P=0.79替格瑞洛vs氯吡格雷心血管事件相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低（%）替格瑞洛vs氯吡格雷主要出血對(duì)風(fēng)險(xiǎn)變化（%）P=0.002P=0.037P=0.003PLATO研究中6792

例NSTE-ACS

例患者在隨機(jī)分組72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行診斷性血管造影。采用校正后的Cox

比例風(fēng)險(xiǎn)模型評(píng)估診斷性血管造影時(shí)機(jī)與隨機(jī)分入“早期”（<3小時(shí)）

或“晚期”

（≥3小時(shí)）抗血小板治療組對(duì)造影后轉(zhuǎn)歸的影響。C.Pollack,etal.引文：EuropeanHeartJournal(2015)36(AbstractSupplement),519-520病例討論：

如果延遲冠脈造影是否需要P2Y12預(yù)處理？病例：80歲男性，運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)典型胸痛并進(jìn)行性加重，入院時(shí)ST段壓低（最大2mm），隨后ECG檢查發(fā)現(xiàn)ST段回升，患者前壁導(dǎo)聯(lián)存在Q波，于上午9:00入ICU。第1次測(cè)hs-cTn為500ng/L(ULN<14ng/L)?；颊邿o(wú)靜息胸痛史。計(jì)劃于次日早上行冠脈造影。問(wèn)題：在使用阿司匹林和腸外抗凝治療的同時(shí)，您是否會(huì)給予P2Y12抑制劑？如果使用的話，您會(huì)選擇哪種藥物？如果患者周五晚發(fā)病而定于下周一行冠脈造影，如何選擇P2Y12抑制劑？討論：支持或反對(duì)替格瑞洛或氯吡格雷用于預(yù)處理的證據(jù)不足。如果預(yù)計(jì)要延遲冠脈造影時(shí)間，使用P2Y12抑制劑（優(yōu)選替格瑞洛）是合理的。針對(duì)該患者，安排周一行冠脈造影并不合適。原因是該患者高齡、之前有前壁心肌梗死、ECG動(dòng)態(tài)缺血改變、肌鈣蛋白升高，屬高危人群。因此，建議該患者早期（即24小時(shí)內(nèi)）侵入治療。新指南對(duì)雙抗療程的推薦：突破1年限制RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320長(zhǎng)期P2Y12抑制劑治療推薦級(jí)別證據(jù)水平在仔細(xì)評(píng)估患者的缺血和出血風(fēng)險(xiǎn)后，可考慮在阿司匹林治療基礎(chǔ)上加用P2Y12受體抑制劑治療>1年。P2Y12inhibitoradministrationinadditiontoaspirinbeyond1yearmaybeconsideredaftercarefulassessmentoftheischaemicandbleedingrisksofthepatient.IIbA在NSTE-ACS患者雙抗療程推薦1年的基礎(chǔ)上，可以基于患者個(gè)體缺血和出血風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)需要縮短雙抗療程（如3-6個(gè)月）或延長(zhǎng)雙抗療程（如延長(zhǎng)至30個(gè)月）。（見(jiàn)20頁(yè)）當(dāng)前涉及雙抗療程的研究結(jié)果不一致1+--------+RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320（WebAddendapage4table9）RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320NavareseEP,etal.BMJ2015;350:h1618一項(xiàng)薈萃分析入選10項(xiàng)RCT研究，涵蓋32287例患者比較不同的雙抗治療療程，結(jié)果發(fā)現(xiàn)50%的患者為穩(wěn)定性冠心病2。雙抗療程研究結(jié)果不一致與入選患者的風(fēng)險(xiǎn)水平不一致有關(guān)3DAPT：入選植入DES者，延長(zhǎng)治療18個(gè)月，

降低了支架血栓和心腦血管事件，但增加了死亡和出血多中心、隨機(jī)、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)，納入22866例植入DES的患者，所有患者接受ASA+開(kāi)放標(biāo)簽噻吩并吡啶類（氯吡格雷或普拉格雷）治療12個(gè)月，后隨機(jī)分為繼續(xù)雙抗治療18個(gè)月（n=5020）或ASA治療18個(gè)月（n=4941）,共隨訪33個(gè)月。2個(gè)協(xié)同療效終點(diǎn)：12-30個(gè)月間支架血栓形成；死亡、心?；蜃渲惺录?。主要安全性終點(diǎn)：中或重度出血MauriL,et

al.NEnglJMed.2014Dec4;371(23):2155-66事件率（%）HR0.29（0.17-0.48）P<0.001HR0.71（0.59-0.85）P<0.001HR1.36（1.00-1.85）P=0.05P=0.001討論：何時(shí)延長(zhǎng)雙抗治療療程？問(wèn)題：NSTE-ACS患者，是否有必要依據(jù)其冠脈解剖來(lái)決定雙抗治療能否超過(guò)1年？討論：無(wú)論冠脈解剖如何，指南均推薦雙抗治療療程1年。依據(jù)DAPT研究，之前植入DES且雙抗治療1年內(nèi)無(wú)出血事件的患者，可考慮延長(zhǎng)噻吩并吡啶類（優(yōu)選氯吡格雷）治療18個(gè)月。依據(jù)PEGASUS研究，MI后高缺血風(fēng)險(xiǎn)、無(wú)卒中史且出血風(fēng)險(xiǎn)低的患者，可考慮延長(zhǎng)替格瑞洛治療36個(gè)月。針對(duì)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，需要植入多個(gè)支架或支架位置重要（如，左主干、最后剩余血管）的特殊患者，雖然缺乏前瞻性數(shù)據(jù)，但可考慮延長(zhǎng)雙抗治療值得注意的是，任何藥物延長(zhǎng)雙抗治療都會(huì)增加主要出血風(fēng)險(xiǎn)，因此應(yīng)權(quán)衡缺血和出血風(fēng)險(xiǎn)，確保降低缺血事件的獲益大于增加的出血風(fēng)險(xiǎn)。針對(duì)GPIIbIIIa受體抑制劑，新指南認(rèn)為

常規(guī)使用未能降低缺血而增加了出血風(fēng)險(xiǎn)（研究顯示）使用GPIIb/IIIa受體抑制劑與主要出血并發(fā)癥增加有關(guān)，顱內(nèi)出血無(wú)顯著增加。這些研究中許多在早期常規(guī)使用了P2Y12受體抑制劑。而接受普拉格雷或替格瑞洛治療的患者接受或不接受GPIIb/IIIa受體抑制劑治療相對(duì)療效一致。接受普拉格雷或替格瑞洛治療的患者，

GPIIb/IIIa受體抑制劑應(yīng)僅限于PCI中的急救情況或存在血栓并發(fā)癥。RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320新指南降低了對(duì)GPIIbIIIa受體抑制劑的推薦2011ESCNSTE-ACS指南1GPIIb/IIIa受體抑制劑治療推薦推薦級(jí)別證據(jù)水平口服抗血小板、GPIIb/IIIa受體抑制劑及抗凝藥物的聯(lián)合治療選擇，應(yīng)基于缺血和出血風(fēng)險(xiǎn)而做出選擇。IC已接受雙抗治療的高風(fēng)險(xiǎn)PCI患者（Tn升高，發(fā)現(xiàn)血栓），如果出血風(fēng)險(xiǎn)低，推薦加用GPIIb/IIIa受體抑制劑。IB高風(fēng)險(xiǎn)且未使用P2Y12受體抑制劑進(jìn)行預(yù)負(fù)荷治療的患者，在冠脈造影前應(yīng)考慮阿司匹林加用依替巴肽或替羅非班。IIaC如果高風(fēng)險(xiǎn)患者存在進(jìn)行性缺血且出血風(fēng)險(xiǎn)低，在冠脈造影前應(yīng)考慮在雙抗治療基礎(chǔ)上加用依替巴肽或替羅非班。IIbC接受侵入治療者，冠脈造影前不推薦常規(guī)使用GPIIb/IIIa受體抑制劑IIIA接受保守治療策略且正在使用雙抗治療者，不推薦使用GPIIb/IIIa受體抑制劑。IIIA2015ESCNSTE-ACS指南2GPIIb/IIIa受體抑制劑治療推薦推薦級(jí)別證據(jù)水平當(dāng)PCI存在需要急救的情況或血栓并發(fā)癥時(shí)，應(yīng)考慮使用GPIIb/IIIa受體抑制劑GPIIb/IIIainhibitorsduringPCIshouldbeconsideredforbailoutsituationsorthromboticcomplications.IIaC不推薦冠脈解剖不明確的患者使用GPIIb/IIIa受體抑制劑ItisnotrecommendedtoadministerGPIIb/IIIainhibitorsinpatientsinwhomcoronaryanatomyisnotknown.IIIAHammCW,etal.EuropeanHeartJournal(2011)32,2999–3054RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320內(nèi)容NSTE-ACS：早期診斷，風(fēng)險(xiǎn)分層介入策略：優(yōu)化轉(zhuǎn)運(yùn)，及早手術(shù)抗栓治療：優(yōu)選新型ADP受體抑制劑，療程突破一年限制其他更新：房顫相關(guān)抗血小板治療及二級(jí)預(yù)防降膽固醇管理NSTE-ACS合并房顫患者的抗栓藥物管理RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320NSTE-ACS合并非瓣膜性房顫PCI藥物治療/CABG管理策略出血風(fēng)險(xiǎn)PCI/ACS后時(shí)間低-中危(如，HAS-BLED=0-2)高危(如，HAS-BLED≥3)04周6月12月終生口服抗凝藥(VKA或NOAC)阿司匹林75-100mg/d氯吡格雷75mg/d三聯(lián)三聯(lián)/雙抗雙抗雙抗雙抗單藥治療需長(zhǎng)期口服抗凝治療（如房顫）患者的抗血小板推薦需長(zhǎng)期口服抗凝藥物且植入冠脈支架患者的抗血小板推薦推薦級(jí)別證據(jù)水平NSTE-ACS合并房顫且CHA2DS2-VASc評(píng)分1分（男性）或2分（女性）的患者，冠脈植入支架后，應(yīng)考慮使用包含新型P2Y12抑制劑的雙抗治療替代三聯(lián)療法。Followingcoronarystenting,DAPTincludingnewP2Y12inhibitorsshouldbeconsideredasanalternativetotripletherapyforpatientswithNSTE-ACSandatrialfibrillationwithaCHA2DS2-VAScscoreof1(inmales)or2(infemales).IIaC如果出血危險(xiǎn)低（HAS-BLED≤2），口服抗凝藥、阿司匹林75-100mg/d、氯吡格雷75mg/d的三聯(lián)療法應(yīng)考慮治療6個(gè)月，隨后使用口服抗凝藥和阿司匹林75-100mg/d或氯吡格雷75mg/d持續(xù)治療達(dá)12個(gè)月。Ifatlowbleedingrisk(HAS-BLED≤2),tripletherapywithOAC,aspirin(75–100mg/day)andclopidogrel75mg/dayshouldbeconsideredfor6months,followedbyOACandaspirin75–100mg/dayorclopidogrel(75mg/day)continuedupto12months.IIaC如果出血危險(xiǎn)高（HAS-BLED≥3），無(wú)論使用支架類型（BMS或新一代DES），口服抗凝藥、阿司匹林75-100mg/d、氯吡格雷75mg/d的三聯(lián)療法應(yīng)考慮治療1個(gè)月，隨后使用口服抗凝藥和阿司匹林75-100mg/d或氯吡格雷75mg/d持續(xù)治療達(dá)12個(gè)月。Ifathighbleedingrisk(HAS-BLED≥3),tripletherapywithOAC,aspirin(75–100mg/day)andclopidogrel75mg/dayshouldbeconsideredforadurationof1month,followedbyOACandaspirin75–100mg/dayorclopidogrel(75mg/day)continuedupto12monthsirrespectiveofthestenttype(BMSornew-generationDES).IIaC某些特殊患者（HAS-BLED≥3和支架血栓風(fēng)險(xiǎn)低），口服抗凝藥聯(lián)合氯吡格雷75mg/d的雙聯(lián)治療可考慮替代三聯(lián)療法。DualtherapywithOACandclopidogrel75mg/daymaybeconsideredasanalternativetotripleantithrombotictherapyinselectedpatients(HAS-BLED≥3andlowriskofstentthrombosis).IIbB不推薦替格瑞洛或普拉格雷用于三聯(lián)療法。Theuseofticagrelororprasugrelaspartoftripletherapyisnotrecommended.IIICRoffiM,etal.EuropeanHeartJournal,2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv320病例討論：房顫患者的三聯(lián)抗栓管理病例：60歲男性，確診為NSTEMI，行PCI植入新一代DES?；颊咭蜷g歇性房顫正在使用NOAC，之前無(wú)血栓事件。超聲心動(dòng)圖顯示無(wú)瓣膜病，左室功能正常，左心房大小正常?；颊甙l(fā)生MI時(shí)為竇性心律，HAS-BLED評(píng)分2分，

CHA2DS2-VASc評(píng)分1分?；颊咭咽褂秘?fù)荷量氯吡格雷和阿司匹林。問(wèn)題：

您是否繼續(xù)維持三聯(lián)療法（如，阿司匹林、氯吡格雷和NOAC）？如果決定停用NOAC，您是否將氯吡格雷換成更強(qiáng)效的P2Y12抑制劑（如普拉格雷或替格瑞洛）？NOAC：非vit.K拮抗劑類口服抗凝藥物討論：如果患者臨床情況高危、CHA2DS2-VASc評(píng)分低，之前停用NOAC后無(wú)卒中/血栓事件，可考慮使用新型P2Y12抑制劑進(jìn)行雙抗治療1年。如果診斷為永久性房顫，1年后可停用替格瑞洛/普拉格雷，恢復(fù)使用NOAC。可以使用氯吡格雷并持續(xù)治療6個(gè)月。另一種選擇是聯(lián)合阿司匹林，氯吡格雷和NOAC治療6個(gè)月，之后可聯(lián)合NOAC加一種抗血小板藥物治療1年，如果患者無(wú)高風(fēng)險(xiǎn)特征（如，3-血管病變、左主干植入支架、再發(fā)缺血癥狀）1年后單用NOAC。二級(jí)預(yù)防長(zhǎng)期管理，首次推薦高強(qiáng)度他汀及非他汀降脂藥物NSTE-ACS長(zhǎng)期管理推薦推薦級(jí)別證據(jù)水平推薦建議所有患者改變生活方式（包括戒煙，規(guī)律體力活動(dòng)和健康飲食）。Itisrecommendedtoadviseallpatientsonlifestylechanges(includingsmokingcessation,regularphysicalactivityandahealthydiet).IA如果無(wú)禁忌癥，推薦盡早開(kāi)始高強(qiáng)度他汀類藥物治療且長(zhǎng)期維持。Itisrecommendedtostarthigh-intensitystatintherapyasearlyaspossible,unlesscontraindicated,andmaintainitlongterm.IAACEI推薦用于LVEF≤40％或心力衰竭，高血壓或糖尿病，且無(wú)禁忌癥者。ARB可作為ACEI的替代治療，尤其是ACEI不能耐受時(shí)。AnACEinhibitorisrecommendedinpatientswithLVEF≤40%orheartfailure,hypertensionordiabetes,unlesscontraindicated.AnARBprovidesanalternative,particularlyifACEinhibitorsarenottolerated.IAβ受體阻滯劑推薦用于LVEF≤40％且無(wú)禁忌的患者。Beta-blockertherapyisrecommendedinpatientswithLVEF≤40%,unlesscontraindicated.IA鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑，優(yōu)選依普利酮，推薦用于NSTE-ACS后LVEF≤35％同時(shí)存在心力衰竭或存在糖尿病，但沒(méi)有顯著腎功能不全或高鉀血癥的患者。Mineralocorticoidreceptorantagonists,preferablyeplerenone,arerecommendedinpatientswithLVEF≤35%andeitherheartfailureordiabetesafterNSTE-ACSbutnosignificantrenaldysfunctionorhyperkalaemia.IA推薦舒張壓目標(biāo)值<90mmHg（糖尿病患者<85mmHg）。Adiastolicbloodpressuregoalof<90mmHgisrecommended(<85mmHgindiabeticpatients).IA應(yīng)考慮參加一個(gè)規(guī)劃良好的心臟康復(fù)項(xiàng)目以改變生活習(xí)慣，提高治療依從性。Participationinawell-structuredcardiacrehabilitationprogrammetomodifylifestylehabitsandincreaseadherencetotreatmentshouldbeconsidered.IIaA如果患者使用最大耐受劑量他汀后，LDL-C水平依然≥70mg/dl(≥1.8mmol/L)，應(yīng)考慮加用一種非他汀類藥物以進(jìn)一步降低LDL-C。InpatientswithLDLcholesterol≥70mg/dL(≥1.8mmol/L)despiteamaximallytoleratedstatindose,furtherreductioninLDLcholesterolwithanon-statinagenteshouldbeconsidered.IIaB收縮壓目標(biāo)值應(yīng)考慮<140mmHg.Asystolicbloodpressuregoalof<140mmHgshouldbeconsidered.IIaBRoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320特殊人群的抗栓治療推薦老年：推薦根據(jù)體重和腎功能制定抗栓治療方案。糖尿?。嚎顾ü芾聿呗耘c非糖尿病患者一致。慢性腎臟疾?。和扑]與腎功能正常者一樣給予同樣的一線抗栓藥物，如果藥物說(shuō)明書(shū)有提示，要適當(dāng)調(diào)整劑量

。血小板減少癥：對(duì)GPIIb/IIIa受體抑制劑的使用提出限制。不推薦使用肝素類，建議使用非肝素類抗凝藥。非心臟手術(shù)：應(yīng)基于風(fēng)險(xiǎn)-獲益評(píng)估，手術(shù)團(tuán)隊(duì)達(dá)成一致后進(jìn)行個(gè)體化管理。RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320總結(jié)：新指南的重要更新NSTE-ACS患者：推薦使用hs-cTn進(jìn)行早期診斷介入策略：提倡優(yōu)化轉(zhuǎn)運(yùn)，高風(fēng)險(xiǎn)患者推薦早期手術(shù)抗栓治療：優(yōu)選新型ADP受體抑制劑，療程突破一年限制其他更新：房顫相關(guān)抗血小板治療：根據(jù)出血風(fēng)險(xiǎn)，選擇合適藥物組合二級(jí)預(yù)防管理：明確推薦使用高強(qiáng)度他汀，增加非他汀類降LDL-C藥物的推薦RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv3202015ESCNSTE-ACS2015ESCNSTE-ACS2010中國(guó)急性STEMI診斷和治療指南：

STEMI患者入院后盡早開(kāi)始他汀治療他汀類藥物除調(diào)脂作用外，還具有抗炎、改善內(nèi)皮功能、抑制血小板聚集的多效性，因此，所有無(wú)禁忌癥的STEMI患者入院后應(yīng)盡早開(kāi)始他汀類藥物治療，且無(wú)需考慮膽固醇水平（I，A）中華心血管病雜志2010;38(8):675-6902011ESC/EAS血脂異常管理指南：

對(duì)ACS患者盡“早”他汀治療進(jìn)行了明確推薦

推薦ACS患者入院后1-4天內(nèi)即啟動(dòng)大劑量他汀治療EuropeanHeartJournal2011;32:1769–18182012最新ESCSTEMI管理指南強(qiáng)調(diào)：

STEMI患者應(yīng)早期、持續(xù)、大劑量他汀治療歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC2012）推薦級(jí)別證據(jù)等級(jí)STEMI患者應(yīng)于就診后盡早檢測(cè)空腹血脂IC所有無(wú)禁忌癥的STEMI患者，無(wú)論基線膽固醇水平，應(yīng)于入院后早期開(kāi)始或持續(xù)大劑量他汀治療IA他汀治療后4-6周再次檢測(cè)LDL-C水平，評(píng)估是否達(dá)到1.8mmol/L（70mg/dl）的治療目標(biāo)IIaCEuropeanHeartJournal2012.doi:10.1093/eurheartj/ehs215如患者耐受，建議使用證據(jù)最強(qiáng)的

阿托伐他汀80mg/日治療EuropeanHeartJournal2012.doi:10.1093/eurheartj/ehs215

基于高劑量阿托伐他汀和辛伐他汀的研究結(jié)果，高劑量辛伐他汀增加治療風(fēng)險(xiǎn)，目前最強(qiáng)大的證據(jù)支持阿托伐他汀80mg/日治療，除非患者之前不耐受高劑量他汀。歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC2012） 1.開(kāi)始藥物治療時(shí) 血脂、安全性檢查(肌酶、肝酶等)達(dá)標(biāo)、安全未達(dá)標(biāo)6-12月復(fù)查調(diào)整劑量————

達(dá)標(biāo)、安全2.4~8周復(fù)查————6-12月復(fù)查中國(guó)成人血脂異常防治指南（2007）他汀治療過(guò)程中的監(jiān)測(cè)中國(guó)小結(jié)臨床獲益：日益成為高?；颊咚≈委煕Q策思考的重要因素

入院盡早啟動(dòng)強(qiáng)化他汀治療：早治療、早獲益

PCI術(shù)后患者2年內(nèi)再發(fā)事件風(fēng)險(xiǎn)高，應(yīng)使用高強(qiáng)度他汀治療他汀獲益機(jī)制體現(xiàn)在獨(dú)特的多效性

阿托伐他汀在PCI術(shù)前顯示早期獲益，這與其分子結(jié)構(gòu)能生成獨(dú)特的羥基化活性代謝產(chǎn)物有關(guān)2010中國(guó)急性STEMI診斷和治療指南：

STEMI患者入院后盡早開(kāi)始他汀治療他汀類藥物除調(diào)脂作用外，還具有抗炎、改善內(nèi)皮功能、抑制血小板聚集的多效性，因此，所有無(wú)禁忌癥的STEMI患者入院后應(yīng)盡早開(kāi)始他汀類藥物治療，且無(wú)需考慮膽固醇水平（I，A）中華心血管病雜志2010;38(8):675-6902011ESC/EAS血脂異常管理指南：

對(duì)ACS患者盡“早”他汀治療進(jìn)行了明確推薦

推薦ACS患者入院后1-4天內(nèi)即啟動(dòng)大劑量他汀治療EuropeanHeartJournal2011;32:1769–18182012最新ESCSTEMI管理指南強(qiáng)調(diào)：

STEMI患者應(yīng)早期、持續(xù)、大劑量他汀治療歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC2012）推薦級(jí)別證據(jù)等級(jí)STEMI患者應(yīng)于就診后盡早檢測(cè)空腹血脂IC所有無(wú)禁忌癥的STEMI患者，無(wú)論基線膽固醇水平，應(yīng)于入院后早期開(kāi)始或持續(xù)大劑量他汀治療IA他汀治療后4-6周再次檢測(cè)LDL-C水平，評(píng)估是否達(dá)到1.8mmol/L（70mg/dl）的治療目標(biāo)IIaCEuropeanHeartJournal2012.doi:10.1093/eurheartj/ehs215如患者耐受，建議使用證據(jù)最強(qiáng)的

阿托伐他汀80mg/日治療EuropeanHeartJournal2012.doi:10.1093/eurheartj/ehs215

基于高劑量阿托伐他汀和辛伐他汀的研究結(jié)果，高劑量辛伐他汀增加治療風(fēng)險(xiǎn)，目前最強(qiáng)大的證據(jù)支持阿托伐他汀80mg/日治療，除非患者之前不耐受高劑量他汀。歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC2012） 1.開(kāi)始藥物治療時(shí) 血脂、安全性檢查(肌酶、肝酶等)達(dá)標(biāo)、安全未達(dá)標(biāo)6-12月復(fù)查調(diào)整劑量————

達(dá)標(biāo)、安全2.4~8周復(fù)查————6-12月復(fù)查中國(guó)成人血脂異常防治指南（2007）他汀治療過(guò)程中的監(jiān)測(cè)中國(guó)小結(jié)臨床獲益：日益成為高?；颊咚≈委煕Q策思考的重要因素

入院盡早啟動(dòng)強(qiáng)化他汀治療：早治療、早獲益

PCI術(shù)后患者2年內(nèi)再發(fā)事件風(fēng)險(xiǎn)高，應(yīng)使用高強(qiáng)度他汀治療他汀獲益機(jī)制體現(xiàn)在獨(dú)特的多效性

阿托伐他汀在PCI術(shù)前顯示早期獲益，這與其分子結(jié)構(gòu)能生成獨(dú)特的羥基化活性代謝產(chǎn)物有關(guān)2010中國(guó)急性STEMI診斷和治療指南：

STEMI患者入院后盡早開(kāi)始他汀治療他汀類藥物除調(diào)脂作用外，還具有抗炎、改善內(nèi)皮功能、抑制血小板聚集的多效性，因此，所有無(wú)禁忌癥的STEMI患者入院后應(yīng)盡早開(kāi)始他汀類藥物治療，且無(wú)需考慮膽固醇水平（I，A）中華心血管病雜志2010;38(8):675-6902011ESC/EAS血脂異常管理指南：

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STEMI患者應(yīng)早期、持續(xù)、大劑量他汀治療歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC2012）推薦級(jí)別