個(gè)性化腸外營養(yǎng)配方的制定

個(gè)性化腸外營養(yǎng)配方的制定◆腸外營養(yǎng)成分：無菌無熱原氮源的氨基酸、脂肪、糖類、微量元素、維生素和電解質(zhì)等組成，由中心或周圍靜脈滴入或泵入◆目的：使病人在無法正常進(jìn)食的狀況下仍可以維持營養(yǎng)狀況、體重增加和創(chuàng)傷愈合，幼兒可以繼續(xù)生長、發(fā)育，營養(yǎng)物質(zhì)提供的能量主要用于維持基礎(chǔ)代謝的能量、體力活動的能量和食物特殊動力作用需要的能量腸外營養(yǎng)的基本原理個(gè)性化腸外營養(yǎng)配方的制定美國以文摘發(fā)表者為近代靜脈營養(yǎng)的創(chuàng)始人按國際規(guī)范，全國大會的正式報(bào)告或雜志發(fā)表論文為創(chuàng)始人Dudrick，Wilmore等1967全美外科年會上有正式報(bào)告文摘發(fā)表SurgicalForum（外科論壇-文摘匯編）雖然是以動物研究為主美國仍然以1967年的Dudrick創(chuàng)始人美國為起點(diǎn)的文摘：DudrickSJ.WilmoreDW.VarsHMentitled“l(fā)ong-termtotalparenteralnutritionwithgrowthinpuppiesandpositivenitrogenbalanceinpatients”with6patientsSurgicalForum1967;18:356個(gè)性化腸外營養(yǎng)配方的制定營養(yǎng)支持在中國迅速發(fā)展2000年---臨床應(yīng)用量迅速增多2005年---大約患者接受PN（PN:EN10:1）160000患者接受EN2007年---大約患者接受PN（PN:EN8:1）300000患者接受ENIMS數(shù)據(jù)庫資料（按全國藥品PNEN用藥推算的總量、6天量為一例）個(gè)性化腸外營養(yǎng)配方的制定誰該接受腸外營養(yǎng)支持腸功能障礙（衰竭、感染、手術(shù)后消化道麻痹）完全性腸梗阻無法經(jīng)腸道給予營養(yǎng)（嚴(yán)重?zé)齻?、多發(fā)性創(chuàng)傷）高流量的小腸瘺有增加機(jī)會性感染可能的情況為相對禁忌癥

蔡威譯：臨床營養(yǎng)基礎(chǔ)，2002,63個(gè)性化腸外營養(yǎng)配方的制定制定PN配方的原則是醫(yī)學(xué)發(fā)展趨勢醫(yī)生要了解所有營養(yǎng)液的規(guī)格、劑型等成分要讓護(hù)士操作方便，目的是減少污染不能追求高營養(yǎng)，避免肝腎功能損害個(gè)性化腸外營養(yǎng)配方的制定制定PN配方要考慮的因素液體入量

能量需求

輸注途徑（PV？CV?）

臟器功能（心、肺、肝、腎）

代謝狀態(tài)（原發(fā)?。┳儜B(tài)反應(yīng)

配伍禁忌

制劑的穩(wěn)定性（陽離子、滲透壓）個(gè)性化腸外營養(yǎng)配方的制定總?cè)肓康姆峙淅?0Kg3000ml/d治療水：抗菌素+NS

保肝藥+GNS800ml

升壓藥+NS

糾正低蛋白：補(bǔ)充膠體600ml

營養(yǎng)液的容量1600ml需要CV個(gè)性化腸外營養(yǎng)配方的制定正常人體的能量需求◆正常人體基礎(chǔ)能量消耗（BEE）的經(jīng)典公式Harris-Benedict公式男：BEE（kcal/Kg·d）=66.4730+13.7513W+5.0033H-6.7750A女：BEE（kcal/Kg·d）=655.0955+9.5634W+18496H-4.6756A（W:體重，Kg；H:身高，cm；A：年齡，歲）能量需求=BEE×活動系數(shù)×應(yīng)激因子◆患者間接能量測定儀“拇指法則”：20-35kcal/Kg·d個(gè)性化腸外營養(yǎng)配方的制定CPNPPN用途全靜脈營養(yǎng)靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)葡萄糖含量15-25%5-10%滲透壓1300-1800mOsm/L<900mOsm/L輸入途徑中央靜脈外周靜脈營養(yǎng)時(shí)間周-年<2周同質(zhì)成分體積比較小比較大家庭PN可以不可以CV和PV營養(yǎng)的區(qū)別個(gè)性化腸外營養(yǎng)配方的制定臟器功能正常時(shí)PN處方的基本設(shè)計(jì)水入量：40-60ml/kg·d；能量：CV20-35kcal/kg·dPV15-20kcal/kg·d能量分配：Fat40-50%，CHO60-50%；氨基酸：35-70g/d，N=0.1-0.2gkg·d其他：電解質(zhì)，微量元素，維生素，鈣，磷等，大于一周適量補(bǔ)充谷氨酰胺個(gè)性化腸外營養(yǎng)配方的制定腸外營養(yǎng)需要的各種必須營養(yǎng)素水蛋白質(zhì)：氨基酸碳水化合物：葡萄糖脂肪：亞油酸、亞麻酸水溶性維生素：維生素B1、B2、B6、B12、C，煙酸、葉酸、泛酸、生物素脂溶性維生素：維生素A、D、E、K電解質(zhì)：鈉鉀鈣鎂氯磷微量元素：鐵鋅銅鉻錳硒鉬氟碘個(gè)性化腸外營養(yǎng)配方的制定三大營養(yǎng)素--糖、脂肪、蛋白質(zhì)糖約供給機(jī)體50-60%的能量（1g=3.4kcal）脂肪約占機(jī)體供給總能量的40-50%（1g=9.3kcal）蛋白質(zhì)供能比例約占總能量的10-15%對臨床病人行營養(yǎng)支持時(shí)，主要供能物質(zhì)是糖和脂肪，二者提供的能量稱為非蛋白質(zhì)熱卡個(gè)性化腸外營養(yǎng)配方的制定平衡氨基酸的概念概念：以營養(yǎng)為目的的氨基酸制劑應(yīng)含有血液中的各種氨基酸，且相互比例亦應(yīng)適當(dāng)。要求：氨基酸的總氮量必須充分滿足機(jī)體的需要混合液中必須含有8種必須氨基酸和2種半必須氨基酸各種氨基酸之間的量符合國際公認(rèn)的模型必須氨基酸40-50%，非必須氨基酸50-60%個(gè)性化腸外營養(yǎng)配方的制定類型特點(diǎn)特征產(chǎn)品舉例第一代水解蛋白體內(nèi)利用率低第二代不平衡型氨基酸EAA/NEAA比例不平衡氨復(fù)命11S（天安藥業(yè)）Sohamine（日本）第三代平衡型氨基酸EAA/NEAA=1樂凡命（華瑞）：綠安?三菱制藥（廣州）：凡命第四代從營養(yǎng)型→治療型根據(jù)不同疾病或年齡情況下氨基酸譜變化特點(diǎn)而設(shè)計(jì)肝用：安平、肝安15AA、綠肝安?腎用：腎安、綠參安?感染創(chuàng)傷用：綠支安?小兒用：愛咪特（天安藥業(yè)）氨基酸制劑的發(fā)展個(gè)性化腸外營養(yǎng)配方的制定腸外營養(yǎng)中氨基酸的合理供給沒有至輕度應(yīng)激（正常/基礎(chǔ)氮需要）中度應(yīng)激（中等氮增加需要）嚴(yán)重應(yīng)激（高度的氮需要）0.15g氮/（Kg·d）0.7-1.0g蛋白質(zhì)0.20g氮/（Kg·d）1.0-1.5g蛋白質(zhì)0.30g氮/（Kg·d）1.5-2.0g蛋白質(zhì)熱氮比150-190:1熱氮比150:1熱氮比120-150:1個(gè)性化腸外營養(yǎng)配方的制定氨基酸●支鏈氨基酸

-亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸-主要在骨骼肌代謝-在肝性腦病中具有特殊作用個(gè)性化腸外營養(yǎng)配方的制定谷氨酰胺（GLN）體內(nèi)最豐富的游離氨基酸在細(xì)胞外液中，占游離氨基酸的25%在細(xì)胞內(nèi)液中，占游離氨基酸的60%主要存在于骨骼肌中很少比例的游離谷氨酰胺存在于血漿中體內(nèi)濃度最重要的游離氨基酸蛋白質(zhì)合成的前體（嘌呤、嘧啶、核苷酸和氨基酸合成的前體）快速增殖細(xì)胞的主要代謝燃料（腸黏膜細(xì)胞、免疫細(xì)胞）個(gè)性化腸外營養(yǎng)配方的制定谷氨酰胺下降的原因創(chuàng)傷引起器官間谷氨酰胺的流動肌肉和肺脹谷氨酰胺的外流加速谷氨酰胺轉(zhuǎn)移到：胃腸道→修復(fù)損傷的胃腸道黏膜免疫細(xì)胞→促進(jìn)淋巴細(xì)胞增殖腎臟→調(diào)節(jié)酸堿平衡谷氨酰胺水平下降的后果·肌肉蛋白降解·持續(xù)分解代謝狀態(tài)·腸道粘膜的通透性增加·腸道細(xì)菌和毒素移位·免疫功能受損·免疫機(jī)能下降個(gè)性化腸外營養(yǎng)配方的制定谷氨酰胺在患者中的應(yīng)用降低患者死亡率

RICARDD.GRIFFITHS,etal.Nutrition1997ChristianeGoeters,etal.CritCareMed2002

降低患者感染并發(fā)癥的發(fā)生率

Griffiths,etal.Nutrition2002Novak&Heylandetal.CritCareMed2002DaureaA.De-souza,etal.CritCareMed2005

縮短患者住院時(shí)間（LOS）

Novak&Heylandetal.CritCareMed2002DaureaA.De-souza,etal.CritCareMed2005個(gè)性化腸外營養(yǎng)配方的制定糖類-葡萄糖必須氨基酸的缺乏：皮炎、傷口愈合延遲和發(fā)育不良高血糖癥：脂肪肝和免疫功能受損二氧化碳產(chǎn)生過多：呼吸應(yīng)激反應(yīng)滲透壓過高：多尿、高滲性昏迷低磷血癥：降低組織氧合作用碳水化合物氧化飽和：增加代謝率和脂肪合成以及終末器官功能障礙血栓性靜脈炎：高濃度葡萄糖液不適合經(jīng)周圍靜脈個(gè)性化腸外營養(yǎng)配方的制定脂肪-1904PAULFRIDERICHFriderich把脂肪、糖和電解質(zhì)通過皮下輸入進(jìn)行腸外營養(yǎng)，但是這種方法實(shí)在是太疼了。脂肪乳作用：-作為必須脂肪酸來源-作為能量來源構(gòu)成：-油脂-卵磷脂（乳化劑）-甘油（滲透壓調(diào)節(jié)劑）個(gè)性化腸外營養(yǎng)配方的制定卵磷脂是脂肪乳中的乳化劑個(gè)性化腸外營養(yǎng)配方的制定亞油酸52%亞麻酸8%油酸22%硬脂酸4%其它脂肪酸1%長鏈脂肪乳劑的脂肪酸譜個(gè)性化腸外營養(yǎng)配方的制定脂肪乳的發(fā)展PH值：6.5-8.8滲透壓：272mOsm/L第一代脂肪乳劑第二代脂肪乳劑最新一代脂肪乳劑1987結(jié)構(gòu)脂肪乳最佳能源SMOF平衡脂肪乳20031961瑞典1976美國英脫利匹特標(biāo)準(zhǔn)脂肪乳1984MCT/LCT1998魚油1995橄欖油個(gè)性化腸外營養(yǎng)配方的制定血液細(xì)胞LCTLPLLCFAMCTLPLMCFAMCFALCFACoACoAFFA-CoAATPFFA-CoAβ-氧化CPT載脂蛋白線粒體LCFA和MCFA進(jìn)入線粒體代謝途徑LCT=長鏈脂肪乳CoA=輔酶AMCT=中鏈脂肪乳FFA-CoA=脂酰輔酶ALPL=脂蛋白酯酶CPT=肉毒堿棕櫚酰轉(zhuǎn)移酶LCFA=長鏈脂肪酸MCFA=中鏈脂肪酸個(gè)性化腸外營養(yǎng)配方的制定長鏈脂肪乳-水解和供能過程個(gè)性化腸外營養(yǎng)配方的制定中/長鏈脂肪乳-水解和供能過程個(gè)性化腸外營養(yǎng)配方的制定結(jié)構(gòu)脂肪乳-水解和供能過程個(gè)性化腸外營養(yǎng)配方的制定結(jié)構(gòu)脂肪乳個(gè)性化腸外營養(yǎng)配方的制定不同脂肪乳-水解供能模式圖STG個(gè)性化腸外營養(yǎng)配方的制定魚油脂肪乳富含ω-3多不飽和脂肪酸具有維護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞的作用具有抑炎的潛在作用具有藥理作用ω-3有益于預(yù)防和治療冠心病、糖尿病、類風(fēng)濕、皮炎、癌癥、抑郁癥、神經(jīng)分裂癥、癡呆、過敏、哮喘、腎病和慢性阻塞性肺病等。EPA具有抗炎、抗血栓形成、抗心律失常、降低血脂、舒張血管的特性DHA還是人體大腦脂質(zhì)的重要組成部分，對智力和視網(wǎng)膜發(fā)育起著決定性的作用個(gè)性化腸外營養(yǎng)配方的制定魚油有效阻斷過度炎癥反應(yīng)個(gè)性化腸外營養(yǎng)配方的制定2：1-4：1是最佳的ω-3和ω-6脂肪酸輸入比例個(gè)性化腸外營養(yǎng)配方的制定魚油臨床益處個(gè)性化腸外營養(yǎng)配方的制定橄欖油脂肪乳劑個(gè)性化腸外營養(yǎng)配方的制定SMOF脂肪乳劑20%乳劑含豆油30%椰子油30%橄欖油25%魚油15%ω-6：ω-3=2.5:1抑炎和致炎的作用處于平衡狀態(tài)個(gè)性化腸外營養(yǎng)配方的制定脂肪乳的穩(wěn)定性個(gè)性化腸外營養(yǎng)配方的制定微量營養(yǎng)素電解質(zhì)6種：鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷微量元素：鐵、碘、鋅、銅、硒、鉻、錳、磷8種-14種維生素：水溶性9種脂溶性4種個(gè)性化腸外營養(yǎng)配方的制定不可或缺的關(guān)注：電解質(zhì)基本需要量是維持生命所必需。成人水分生理需要量2000-2500ml。電解質(zhì)日需要：電解質(zhì)需要量mmol/d（g/d）鈉100-120（氯化鈉6-10）鉀60-80（氯化鉀4.5-6）鈣5-10（10%葡萄糖鈣5-10ml）鎂7.5-12.5（25%硫酸鎂5ml）磷20mmol（甘油磷酸鈉10ml）需監(jiān)測下調(diào)整，尤其對限制水、鈉、鉀患者慎重個(gè)性化腸外營養(yǎng)配方的制定不可或缺的關(guān)注：維生素▲調(diào)節(jié)物質(zhì)代謝，促進(jìn)生長發(fā)育和維持生理功能方面發(fā)揮重要作用水溶性維生素（9種）每日一瓶脂溶性維生素（4種）每日一支11歲以下兒童有專用脂溶性維生素制劑個(gè)性化腸外營養(yǎng)配方的制定復(fù)方制劑：維生素B13.0mg維生素B23.6mg煙酰胺40mg維生素B64.0mg泛酸15mg生物素60μg葉酸0.4mg維生素B125.0μg甘氨酸300mg乙二胺四乙酸二鈉0.5mg對羥基苯甲酸甲酯0.5mg水溶性維生素（水樂維他）?：Soluvit?NWater-solubleVitaminforInjection維生素C應(yīng)該避光輸注，遇光變性后的維生素C可變?yōu)辄S色甚至鐵銹色，不可再輸注。個(gè)性化腸外營養(yǎng)配方的制定脂溶性維生素缺乏癥成分生理作用缺乏癥每日靜脈基本需要量Vit.A維持上皮細(xì)胞及視覺的正常功能夜盲、不可逆性角膜變化（失明）、皮膚和粘膜角質(zhì)化1mgVit.D維持鈣和磷的正常水平、牙齒骨骼的生長佝僂病、骨軟化和骨質(zhì)疏松癥5μgVit.E抗氧化性、維持細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)的完整性紅細(xì)胞壞死、貧血、腦軟化10mgVit.K參與凝血酶原和其他凝血因子的合成凝血時(shí)間延長、出血傾向、出血0.15mg生理作用、缺乏癥及基本需要量：個(gè)性化腸外營養(yǎng)配方的制定脂溶性維生素注射液（成人）?：Fat-solubleVitaminInjection（Ⅱ）

（維他利匹特）?Vitalipid?NAdult復(fù)方制劑，其組分為：每10ml維生素A0.99mg維生素D25μg維生素E9.1mg維生素K10.15mg注射用大豆油1g注射用卵磷脂0.12g甘油（無水）0.22g注射用水加至10ml氫氧化鈉調(diào)PH值：約為8用法用量：成人和11歲以上兒童一日10ml在無菌條件下，加入脂肪乳注射液500ml內(nèi)，并在24小時(shí)內(nèi)用完。禁忌：與香豆素類抗凝藥合用注意事項(xiàng)：1.必須稀釋后靜脈滴注2.用前1小時(shí)內(nèi)配置，24小時(shí)內(nèi)用完。個(gè)性化腸外營養(yǎng)配方的制定不可或缺的關(guān)注：微量元素酶的催化活性蛋白質(zhì)的合成及其功能穩(wěn)定性神經(jīng)傳導(dǎo)肌肉運(yùn)動營養(yǎng)物質(zhì)代謝微量元素為機(jī)體正常代謝和功能活動所必須個(gè)性化腸外營養(yǎng)配方的制定微量元素缺乏癥成分生理作用缺乏癥銅骨骼生長、血紅蛋白合成、免疫防御貧血、中性粒細(xì)胞減少、骨骼畸形鐵血紅蛋白、肌紅蛋白和細(xì)胞色素系統(tǒng)的成分貧血錳能量和脂肪代謝厭食、惡心、嘔吐鋅牙齒和骨骼的生長、牙齒護(hù)理脫發(fā)和皮損、免疫缺陷氟牙齒和骨骼的生長、牙齒護(hù)理齲齒和骨質(zhì)疏松的抵抗力減弱碘甲狀腺素的合成甲狀腺功能減退硒抗氧化營養(yǎng)素、甲狀腺功能、免疫功能心肌病、骨骼肌病、指甲異常、大紅細(xì)胞癥、腫瘤風(fēng)險(xiǎn)↑個(gè)性化腸外營養(yǎng)配方的制定安達(dá)美?；Addamel?N滲透壓1900mOsm/kg·H2O復(fù)方制劑：氯化鉻（CrCl3·6H2O）53.3μg氯化銅（CuCL2·2H2O）3.4mg氯化鐵（FeCL3·6H2O）5.4mg氯化錳（MnCL2·4H2O）0.99mg鉬酸鈉（Na2MoO4·2H2O）48.5μg亞硒酸鈉（Na2SeO3·5H2O）105μg氯化鋅（ZnCL2）13.6mg碘化鉀（KI）166μg氟化鈉（NaF）2.1mg山梨醇（C6H14O6）3.0g個(gè)性化腸外營養(yǎng)配方的制定磷的生理作用1.參與骨質(zhì)形成2.以磷脂形式參與細(xì)胞膜的組成3.參與機(jī)體能量代謝的核心反應(yīng)：ATP=ADP+Pi=AMP+2Pi4.磷與許多代謝中的酶活性有關(guān)5.凝血：凝血過程的幾個(gè)重要步驟皆須在磷脂的表面進(jìn)行個(gè)性化腸外營養(yǎng)配方的制定低磷血癥的臨床和生化改變1.神經(jīng)系統(tǒng)---腦電圖廣泛異常，傳導(dǎo)速度減慢等2.呼吸循環(huán)系統(tǒng)---呼吸衰竭，心臟收縮壓減低，舒張壓增高3.血液系統(tǒng)---紅細(xì)胞、白細(xì)胞及血小板功能障礙、溶血

白細(xì)胞趨化性、吞噬作用降低50%4.骨骼系統(tǒng)---骨質(zhì)吸收增加、骨痛、骨軟化等5.物質(zhì)代謝---異常的葡萄糖代謝如糖耐量下降6.酸堿平衡---輕度酸中毒、尿酸化作用的損害ZalmanSetalHypophosphatemaMedClinNAm1981.65（2）：393張興亞等全靜脈營養(yǎng)并發(fā)低磷血癥11例臨床分析中華外科雜志1985.20（4）：196SwaminathanRetalHypophosphatemiainSurgicalpatient.SurGynobste1981;148(3):448個(gè)性化腸外營養(yǎng)配方的制定影響“全合一”制劑穩(wěn)定性的因素袋子的質(zhì)量PVC、EVA2.葡萄糖的性質(zhì)，葡萄糖溶液（PH3.5-5.0）

原則上：濃度越高，越不穩(wěn)定！3.電解質(zhì)對脂肪乳劑穩(wěn)定性的影響脂肪乳的穩(wěn)定性取決于乳粒間的靜電力

多價(jià)陽離子增多會導(dǎo)致乳粒間靜電斥力的消失、乳粒聚集。是在兩個(gè)乳粒之間形成電橋作用，直接導(dǎo)致乳粒的融合。4.光線

維生素B2是光增敏劑，促進(jìn)氨基酸的光分解

維生素A、K、C光穩(wěn)定性差個(gè)性化腸外營養(yǎng)配方的制定影響“全合一”制劑穩(wěn)定性的因素5.溫度、PH的影響：Kleinberge研究：電鏡下觀察22℃儲藏脂肪滴出現(xiàn)破壞，4℃儲藏脂肪滴1-2月后脂肪粒出現(xiàn)破壞國內(nèi)研究室溫32℃儲藏48小時(shí)后PH值有變化，12小時(shí)有顆粒崩解。4℃儲藏48小時(shí)后PH無變化David研究：MCT/LCT配置30小時(shí)穩(wěn)定，單一LCT或MCT6小時(shí)和12小時(shí)，出現(xiàn)藥理學(xué)的不穩(wěn)定。MCT/LCT氧化更快，不損壞網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)，會更廣泛的用于臨床FatPH值7-8之間，可減少水解的影響個(gè)性化腸外營養(yǎng)配方的制定配方內(nèi)加入的陽離子量Na100mmol/L；K50mmol/L總陽離子<150mmol/L脂肪不穩(wěn)定Ca1.7mmol/L，Mg3.4mmol/L可引起沉淀Na+0.154（V0.9%Nacl+V5%GNS）+1.709V10%Nacl+1.536V谷鈉+2V甘

VTPNK+2.012V15%KCl+0.265V門+1.55V谷鉀

VTPNCa2+0.223V10%Glu-Ca+0.901V10%CaCl2