鼻咽癌放療患者醫(yī)療護理查房課件

目錄患者的基本情況患者存在的護理問題及護理診斷患者的相關(guān)護理措施患者放射性皮炎的護理目錄患者的基本情況患者存在的護理問題及護理診斷患者的相關(guān)1患者基本情況患者基本情況2基本情況【個人基本資料】：姓名：李**年齡：54歲性別：男職業(yè)：無婚姻：已婚病史報告者：患者本人入院日期：2012-11-22病史紀錄時間：2012-11-22基本情況【個人基本資料】：3基本情況【主訴】：確診鼻咽癌4月余【現(xiàn)病史】：患者半年前無明顯誘因出現(xiàn)雙側(cè)耳鳴，癥狀漸加重，3月前出現(xiàn)右頸部腫物，2012-8-5與廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院就診，行鼻咽部鏡檢提示非角化未分化型癌。MRI提示，右側(cè)咽隱窩可見一橢圓形軟組織腫塊影，最大層面約54mm×59mm，咽后壁及頂壁見黏膜不規(guī)則增厚。右側(cè)頸部II、III區(qū)見多發(fā)腫大淋巴結(jié)，最大者約7mm×12mm。2012-8-13開始行第一次誘導(dǎo)化療，2012-9-6行第二周期誘導(dǎo)化療，2012-10-10行第一周期同步放化療，放療面頸部聯(lián)合野+頸部切線野。2012-10-31行第二周期同步放化療。現(xiàn)于2012-11-22入院，為進一步治療，現(xiàn)患者仍訴耳鳴，無發(fā)熱、胸痛、骨痛。精神尚可，二便正常，體重無明顯減輕?；厩闆r【主訴】：確診鼻咽癌4月余【現(xiàn)病史】：患者半年前無明4基本情況【既往史】：無慢支肺氣腫病史、無結(jié)核病史、無其他傳染病史、無過敏史【入院查體】：T：36.9。CP：88次/分R：20次/分BP：108/68mmHgWt：50KgH：166cm

患者營養(yǎng)中等，神清，自動體位，查體合作，全身皮膚黏膜完好，無黃染、皮疹、皮下出血、水腫。【診斷】：鼻咽非角化未分化癌T4N1M0基本情況【既往史】：無慢支肺氣腫病史、無結(jié)核病史、無其他傳染5病程記錄2012-11-23病情分析：患者精神可、睡眠可、胃納可，二便正常。無訴頭暈頭痛、面麻、鼻塞流涕。查體：雙側(cè)瞳孔正大等圓，對光反射靈敏，聽力視力檢查正常，面頸部皮膚有色素沉著，口腔粘膜充血發(fā)紅，外附白膜未見融合，未見潰瘍，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心率90次/分，四肢肌力正常。病程記錄2012-11-236病程記錄2012-11-24病情分析：患者訴咽喉疼痛，面頸部皮膚有色素沉著，口腔粘膜充血發(fā)紅，外附白膜未見融合，可見少量潰破。2012年11月23日全血常規(guī)：血小板分布寬度8.7fl；血紅蛋白濃度89g/L；單核細胞比值0.015；平均血小板體積8.9fl；白細胞計數(shù)3.31×109/L；紅細胞壓積0.262；紅細胞計數(shù)2.66×1012/L；淋巴細胞計數(shù)0.73×109/L。2012年11月23日電解質(zhì)、肝功酶類、肝功蛋白、膽紅素、腎功能五項：鎂0.67mmol/L；白蛋白29.5g/L；尿素氮2.55mmol/L病程記錄2012-11-247病程記錄2012-11-27病情分析：患者精神可、睡眠可、胃納可，二便正常。無訴頭暈頭痛、面麻、鼻塞流涕。查體：雙側(cè)瞳孔正大等圓，對光反射靈敏，聽力視力檢查正常，面頸部皮膚有III放射性損傷，充血發(fā)紅明顯，有滲液，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心率90次/分，四肢肌力正常。病程記錄2012-11-278患者存在的護理問題及護理診斷患者存在的護理問題及護理診斷9護理問題/診斷【主要護理診斷】1、護理問題：患者訴咽喉疼痛

護理診斷：疼痛與放療治療有關(guān)

2、護理問題：口腔粘膜充血發(fā)紅，外附白膜未見融合，可見少量潰破

護理診斷：

營養(yǎng)失調(diào)與口腔潰瘍影響食欲有關(guān)3、護理問題：面頸部皮膚有III放射性損傷，充血發(fā)紅明顯，有滲液

護理診斷：皮膚完整性受損與放射治療有關(guān)護理問題/診斷【主要護理診斷】10護理問題/診斷【主要護理診斷】4、護理問題：白細胞計數(shù)3.31×109/L

（正常值：(4.0～10.0)×109/L）

護理診斷：有感染的危險與白細胞減少有關(guān)

5、護理問題：血小板分布寬度8.7fl

（正常值：15.5～18.1）

護理診斷：有損傷的危險出血---與血小板減少有關(guān)◎血小板分布寬度（plateletdistributionwidth，PDW）

是反映血液內(nèi)血小板容積變異的參數(shù)，以測得的血小板體積大小的變異系數(shù)表示。PDW在正常范圍內(nèi)表明血小板體積均一性高。護理問題/診斷【主要護理診斷】11護理問題/診斷【次要護理診斷】1、知識缺乏缺乏放療后皮膚、口腔護理、功能鍛煉及飲食方面的知識2、焦慮與食欲差、進食困難，擔心疾病愈后及經(jīng)濟壓力有關(guān)3、潛在并發(fā)癥張口困難護理問題/診斷【次要護理診斷】12患者的相關(guān)護理措施患者的相關(guān)護理措施13護理措施1、咽痛

主要遵醫(yī)囑加強霧化吸入治療：0.9%NS4ml+開順30mg+地塞米松2mg2、口腔粘膜改變（1）保持口腔清潔，勤漱口，多飲水：早晚使用軟毛牙刷、含氟牙膏刷牙，三餐后及睡前要漱口，口腔粘膜分泌物增加時要增加漱口次數(shù)，選擇合適的漱口液，每次含漱至少要有1分鐘，以清除松動的牙垢；同時多喝水，預(yù)防唾液腺分泌少時引起口干。（2）潰瘍局部可噴金因肽，促進粘膜恢復(fù)，并做張口牙齒運動，使口腔粘膜皺壁處充分進行氣體交換，破壞厭氧菌的生長環(huán)境，防止口腔繼發(fā)感染。（3）飲食宜清淡、易消化的溫涼半流質(zhì)或流質(zhì)飲食，減少刺激加重口腔粘膜損傷。護理措施1、咽痛14護理措施3、營養(yǎng)失調(diào)

鼓勵進食：雖然進食困難，沒有食欲，也要鼓勵患者加強營養(yǎng)，告知只有自己進食才能增強免疫力，鼓勵多飲水，多喝果汁、牛奶等。主食應(yīng)以半流質(zhì)或軟爛食物為好，如面條、蛋羹、肉湯、魚湯、肉粥等。飲食口味要清淡甘潤，又不宜飲生冷，以免生寒傷胃，可口含話梅、羅漢果、橄欖等，可刺激唾液分泌，減少干燥癥狀。護理措施3、營養(yǎng)失調(diào)15護理措施4、知識缺乏

加強健康教育如漱口的重要性、漱口的方法等并督促執(zhí)行。加強巡視，及時發(fā)現(xiàn)病人的疑問并給予解答及指導(dǎo)。5、焦慮

加強心理護理，同情、關(guān)愛患者，多到床邊與患者交流溝通，換位思考，體會患者的辛苦，給予力所能及的幫助。護理措施4、知識缺乏16護理措施6、潛在并發(fā)癥：張口困難

加強功能鍛煉（1）茶漱

每次進食后可用溫茶水（35～40。C）漱口，注意要充分含漱（1～3min），鼓吸結(jié)合（鼓腮、吸允），消除齒縫間食物殘渣，達到爽口潔齒的目的。（2）叩齒

上下齒輕輕叩達（或咬牙），每日2～3次，每次100下左右，最后用舌舔牙周3～5圈結(jié)束，可堅固牙齒，鍛煉咀嚼肌。護理措施6、潛在并發(fā)癥：張口困難17護理措施6、潛在并發(fā)癥：張口困難

加強功能鍛煉（3）咽津

經(jīng)常做吞咽動作，使津液下咽，以減輕口舌干燥，運動舌頭、牙齒、腮部的肌肉，防止口腔功能退化發(fā)生吞咽困難。（4）鼓腮

閉住口唇向外吹氣，是腮部鼓起，每日2～3次，每次不少于20下，這時用手的內(nèi)面輕輕按摩腮部和顳頜關(guān)節(jié)，預(yù)防顳頜關(guān)節(jié)及其周圍的肌肉組織纖維化。護理措施6、潛在并發(fā)癥：張口困難18護理措施6、潛在并發(fā)癥：張口困難

加強功能鍛煉（5）彈舌

微微張開口，讓舌頭在口腔里彈動，能使舌頭在口腔里運動，防止舌頭、口腔粘膜、咀嚼肌發(fā)生退化現(xiàn)象，每日2次，每次不少于20下。（6）張口運動

每日進行張口訓練，可用多層紗布做成牙墊，每次咬牙墊30min，每日2次，以增加口弓或切牙間的距離，防止張口困難。護理措施6、潛在并發(fā)癥：張口困難19患者放射性皮炎護理患者放射性皮炎護理20概念【放射性皮炎】：是腫瘤放射治療過程中或結(jié)束時較為常見的副反應(yīng)?！九R床表現(xiàn)】：照射野局部皮膚放療后會因毛細血管擴張出現(xiàn)紅斑、進而出現(xiàn)色素沉著，小血管內(nèi)微血栓形成導(dǎo)致局部缺氧及繼發(fā)細胞損傷、死亡，出現(xiàn)脫皮、脫發(fā)、潰瘍、出血、壞死，或因液體潴留而出現(xiàn)水腫，嚴重者甚至出現(xiàn)經(jīng)久不愈的潰瘍。概念【放射性皮炎】：是腫瘤放射治療過程中或結(jié)束時較為常見的21概念【放射性皮炎分度】：

0度：無變化I度：表現(xiàn)為皮膚濾泡樣暗紅色斑或脫發(fā)或干性脫皮或出汗減少II度：表現(xiàn)為皮膚觸痛性或鮮色紅斑或片狀濕性脫皮或中度水腫III度：表現(xiàn)為皮膚皺褶以外部位的融合性濕性脫皮或凹陷性水腫IV度：表現(xiàn)為潰瘍、出血、壞死概念【放射性皮炎分度】：22【健康教育】1、放療期間，要保持局部皮膚清潔干燥，有汗應(yīng)擦干，因水分電離會加重皮膚損傷2、囑患者照射部位勿與粗糙物接觸，不穿化纖內(nèi)衣及硬領(lǐng)衣服，穿棉質(zhì)無領(lǐng)柔軟上衣；照射野皮膚不宜用肥皂、粗毛巾熱水擦洗；外出時避免陽光直曬；避免涂擦刺激性或含重金屬的藥物，如碘酊。3、放射野皮膚放療前后可用1%的冰片滑石粉撒于患處。放療時輕輕拭去滑石粉防止影響反射線。4、禁止熱敷及做紅外線理療護理【健康教育】護理23護理【飲食護理】1、給予高熱量、高蛋白、高維生素易消化的飲食2、忌食酸化食物，以免增加皮膚敏感性3、禁止服用含雌激素的保健品4、鼓勵患者少量多次飲水，以增加排尿量促進放療后產(chǎn)生的毒素排出體外護理【飲食護理】24【放射性皮炎發(fā)生后護理】1、I度、II度皮膚反應(yīng)的患者不需要停止放療治療，放療結(jié)束后2周，癥狀可自行消失，對于皮膚瘙癢者，囑患者用溫水軟毛巾擦拭局部皮膚，不能用手抓或撕脫皮屑，可給予無刺激性軟膏外涂2、III度和IV度患者應(yīng)立即終止放療護理【放射性皮炎發(fā)生后護理】護理25【本例患者皮炎（IV度）處理】（2012–11-27至2012-11-）傷口情況：1、用生理鹽水清潔創(chuàng)面，方向為由內(nèi)向外清潔2、使用聚維酮碘外敷于創(chuàng)面，覆蓋紗塊以是藥物能長時間停留在創(chuàng)面上3、次數(shù)2次/天護理【本例患者皮炎（IV度）處理】護理26【本例患者皮炎（IV度）處理】（2012–11-至2012-12-）傷口情況：1、用生理鹽水清潔創(chuàng)面，方向為由內(nèi)向外清潔2、使用金因肽均勻噴灑在創(chuàng)面，1小時吸收，促進傷口收斂3、使用聚維酮碘外敷于創(chuàng)