肺部感染合并肝衰病人的護理查房一例課件

一例肺部感染合并肝功能衰竭病人的護理查房宜昌市中心人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科二區(qū)主講：席大均1一例肺部感染合并肝功能衰竭宜昌市中心人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科二區(qū)疾病相關(guān)知識學(xué)習(xí)1病程記錄2護理問題及護理要點3病例相關(guān)問題討論4目錄2疾病相關(guān)知識學(xué)習(xí)1病程記錄2護理問題及護理要點3病例相關(guān)問題疾病相關(guān)知識學(xué)習(xí)肝功能衰竭肺部感染13疾病相關(guān)知識學(xué)習(xí)肝功能衰竭肺部感染13肺部感染定義：1.肺炎2.終末氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)在內(nèi)的肺實質(zhì)炎癥臨床表現(xiàn)：呼吸困難，體溫變化、咳嗽、痰量增多與痰液性狀。分類：1.細菌性肺炎如肺炎鏈球菌、金葡菌、銅綠假、大腸桿菌等。2.非典型病原體所致的肺炎如軍團菌、支原體和衣原體等。3.病毒性肺炎如冠狀病毒、腺病毒、流感病毒等。4.真菌性肺炎如白念珠菌等。5.其它病原體所致的肺炎如寄生蟲如肺包等。6.理化因素所致的肺炎如放射性肺炎、胃酸吸入、藥物等引起的化學(xué)性肺炎等。疾病病因：

吸入性損傷，氣管切開或插管，誤吸、肺水腫、肺不張、休克、手術(shù)麻醉、創(chuàng)面侵襲性感染、化膿性血栓性靜脈炎等。4肺部感染定義：1.肺炎2.終末氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)在內(nèi)的肝功能衰竭定義：

當(dāng)受到多種因素（如病毒、酒精、藥物等）引起嚴重損害時，造成肝細胞大量壞死，進而出現(xiàn)以凝血機制障礙和黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群，稱之為肝衰竭。（肝臟具有合成、解毒、代謝、分泌、生物轉(zhuǎn)化以及免疫防御等功能。）臨床表現(xiàn)：極度乏力；發(fā)熱；嚴重消化道癥狀皮膚黏膜黃染進行性加深、尿色進行性加深；嚴重凝血功能障礙5肝功能衰竭定義：

當(dāng)受到多種因素（如病毒、酒精、藥物等）引起肝功能衰竭根據(jù)臨床表現(xiàn)的嚴重程度，亞急性肝衰竭和慢加急性（亞急性）肝衰竭可分為早期、中期和晚期。1、早期（1）極度乏力，并有明顯厭食、嘔吐和腹脹等嚴重消化道癥狀。（2）黃疸進行性加深（血清總膽紅素≥171μmol/L或每日上升≥17.1μmol/L）。（3）有出血傾向，30%＜凝血酶原活動度（PTA）≤40%（4）未出現(xiàn)肝性腦病或明顯腹水。2、中期：在肝衰竭早期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，病情進一步發(fā)展，出現(xiàn)以下兩條之一者：

（1）出現(xiàn)Ⅱ度以下肝性腦病和(或)明顯腹水；（2）出血傾向明顯（出血點或瘀斑），且20%＜PTA≤30%。3、晚期：在肝衰竭中期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，病情進一步加重，出現(xiàn)以下三條之一者：（1）有難治性并發(fā)癥，例如肝腎綜合征、上消化道大出血、嚴重感染和難以糾正的電解質(zhì)紊亂等；

（2）出現(xiàn)Ⅲ度以上肝性腦病；（3）有嚴重出血傾向（注射部位瘀斑等），PTA≤20%。6肝功能衰竭根據(jù)臨床表現(xiàn)的嚴重程度，亞急性肝衰竭和慢加急性（亞定義：肝腎綜合征是指肝硬化患者在失代償期所發(fā)生的功能性腎功能衰竭（又稱肝性功能性腎衰竭）。主要表現(xiàn)：失代償性肝硬化患者，有黃疸、肝脾腫大、低白蛋白血癥及門脈高壓癥狀，少尿與氮質(zhì)血癥突然或逐漸發(fā)生。肝腎綜合征主要診斷標(biāo)準1.進行性肝功能衰竭伴門靜脈高壓；2.腎小球濾過率降低，血尿素氮、肌酐升高；3.排除低血容量休克，藥物性腎中毒，細菌性感染，腎小球炎等其他原因引起的腎衰竭；4.停用利尿劑和擴張血容量后，腎功能無顯著改善；5.超聲波檢查無尿路梗阻和腎實質(zhì)性病變。肝腎綜合征次要診斷標(biāo)準1.尿量＜500ml/d;2.尿鈉＜10mmol/L;3.尿滲透壓＜血漿滲透壓4.尿紅細胞＜50個/HP,尿蛋白＜500mg/24h;5.血鈉＜130mmol/L;拓展內(nèi)容：肝腎綜合征7定義：肝腎綜合征是指肝硬化患者在失代償期所發(fā)生的功能性腎功能肝腎綜合征8肝腎綜合征8病例介紹一般資料病程記錄檢驗數(shù)據(jù)對比29病例介紹一般資料病程記錄檢驗數(shù)據(jù)對比29一般資料：駱xx男85歲主訴：患者于急診外科科因呼吸困難，請我科會診，考慮肺部感染，呼吸衰竭，遂轉(zhuǎn)入我科治療。2017年3月23日現(xiàn)病史：患者仍呼吸困難，面罩給氧指末氧合95%。神志嗜睡，雙肺呼吸音粗，可聞及干濕啰音，心率120次/分，心律絕對不齊，腹部平坦，無明顯壓痛反跳痛，右側(cè)髖關(guān)節(jié)處有明顯壓痛，局部皮膚無青紫腫脹，既往史：既往健康狀況一般，否認瘧疾史，否認肝炎史，否認高血壓史，有冠心病史，否認糖尿病史。有右肺葉切除手術(shù)史，考慮為肺囊腫,有冠心病及房顫病史，有慢性支氣管炎及肺氣腫病史。輔助檢查：血小板97*10^9/L,白細胞12.96*10^9/L，血紅蛋白111g/L,白蛋白(ALB)25.98g/L,總膽紅素(TBIL)37.39umol/L。生命體征：體溫：36.7℃，脈搏：115次/分，血壓：125/80mmHg。一般資料10一般資料：駱xx男85歲一般資料10病例介紹時間肺部感染主要病程2017年3月23日患者目前仍有呼吸困難，指末氧合差，心率偏快，神志嗜睡，雙肺呼吸音粗有干濕羅音。2017年3月25日患者肺部CT示右肺不張，指末氧合，血氣分析氧分壓低下，予氣管插管接呼吸機。207年3月26日患者肺部CT示右肺不張，充分鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛后與左右支氣管灌洗。支氣管鏡下見左右支氣管粘膜明顯充血腫脹，鏡腔內(nèi)有大量白色粘液分泌物，經(jīng)灌洗后氣道分泌物減少，左右各支氣管通暢。2017年4月12日目前痰培養(yǎng)檢測出鮑曼，昨日行氣管切開術(shù)，接呼吸機輔助通氣。T：38.5℃，雙肺少許濕啰音。2017年4月24日雙肺呼吸音低，未聞及明顯干濕啰音，床邊CR示考慮雙肺感染，較前略有好轉(zhuǎn)。2017年5月17日痰培養(yǎng)檢測出銅綠假單胞菌感菌，目前使用頭胞哌酮舒巴坦。2017年6月3日昨日拔出右側(cè)股靜脈置管，留尖端培養(yǎng)。仍發(fā)熱，最高體溫39.2℃，行血培養(yǎng)，五點冰敷后復(fù)查體溫38.2℃。2017年6月4日血培養(yǎng)示兩瓶可見真菌孢子，另一瓶示革蘭陽性菌，考慮膿毒血癥。予頭孢噻利和氟康唑治療。2017年6月13日患者目前間斷發(fā)熱，血培養(yǎng)涂片見真菌，考慮真菌感染。11病例介紹時間肺部感染主要病程2017年3月23日患者目前仍有病例介紹時間主要病程2017年4月15日昨日復(fù)查凝血四項，示凝血功能紊亂，予輸入新鮮冰凍血漿。今日評估效果不理想，考慮為肝功能衰竭所致。行肝膽胰超聲示：膽囊增大，膽囊壁毛糙，膽囊內(nèi)膽汁透光性差，予超聲引導(dǎo)下行經(jīng)皮經(jīng)肝膽穿刺和置管引流，引流墨綠色粘稠膽汁。（160ml）2017年4月20日患者鞏膜及全身皮膚黃染，診斷肝衰竭，予血漿置換2017年4月22日危急值血紅蛋白：46g/l，考慮消化道出血，后輸入去白細胞懸浮紅細胞。2017年4月26日患者近幾日輸入冷沉淀若干單位，今日復(fù)查凝血功能，效果不理想，PTA58%目前凝血功能紊亂。全身黃疸，膽紅素偏高。直接膽紅素121.98

總膽紅素：182.02予血漿置換2017年5月2日引流墨綠色膽汁100ml，考慮膽囊炎性改變致肝功能衰竭，總膽紅素148，繼續(xù)予血漿置換。2017年5月8日總膽紅素：185.67

血氨：110予血漿置換，予瑞甘白醋灌腸、乳果糖降血氨。2017年5月16日神志鎮(zhèn)靜狀態(tài)，鞏膜及全身皮換黃染，膽汁引流管處于夾閉狀態(tài)，予行DPMAS治療后，總膽71.25。血氨正常，停用瑞甘白醋灌腸。G試驗偏高，考慮真菌感染。2019年5月29日患者間斷發(fā)熱，最高T：39.5℃，留取血培養(yǎng)，股靜脈置管間斷培養(yǎng)。2017年6月7日最高體溫38.6℃，總膽紅素124.8昨日血漿置換效果不明顯，今日繼續(xù)。血氨：94予白醋灌腸，瑞甘降血氨。2017年6月14日總膽紅素236活化部分凝血酶時間:93.2秒生命體征波動較大，考慮感染性休克。12病例介紹時間主要病程2017年4月15日昨日復(fù)查凝血四項，示檢驗數(shù)據(jù)對比黃疸進行性加深（總膽紅素≥171μmol/L）。13檢驗數(shù)據(jù)對比黃疸進行性加深（總膽紅素≥171μmol/L）。檢驗數(shù)據(jù)對比有出血傾向，30%<凝血酶原活動度（PTA）≤40%。14檢驗數(shù)據(jù)對比有出血傾向，30%<凝血酶原活動度（PTA）≤4檢驗數(shù)據(jù)對比15檢驗數(shù)據(jù)對比15檢驗數(shù)據(jù)對比肝臟是人體蛋白質(zhì)合成和分解的主要器官，有效肝細胞總數(shù)減少和肝細胞代謝的障礙，白蛋白會成可減少一半以上，以致出現(xiàn)低白蛋白血癥。低鈉血癥則由水潴留引起。在肝功能障礙時，抗利尿激素釋放增加、滅活減弱，腎臟排水減少導(dǎo)致稀釋性低鈉血癥。肝臟是合成和儲存糖原、氧化葡萄糖和產(chǎn)生能量的場所，當(dāng)肝功能衰竭時，因大量肝細胞壞死可導(dǎo)致肝內(nèi)糖原儲備銳減。16檢驗數(shù)據(jù)對比肝臟是人體蛋白質(zhì)合成和分解的主要器官護理診斷及護理措施護理診斷護理措施護理評價317護理診斷及護理措施護理診斷護理措施護理評價317護理診斷一清理呼吸道無效：與肺部感染致痰液增多、不能自主咳痰關(guān)。三潛在并發(fā)癥：肝膽道引流管相關(guān)并發(fā)癥等二皮膚完整性受損：與長期治療多次穿刺、長期臥床壓瘡有關(guān)18護理診斷一清理呼吸道無效：與肺部感染致痰液增多、不能自主咳痰護理措施清理呼吸道無效：與肺部感染致痰液增多有、不能自主咳痰關(guān)。護理目標(biāo)：保持呼吸道通暢，痰液能及時排出護理措施：1.聽診肺部呼吸音，定時予以翻身拍背，密切觀察痰液的性質(zhì)與量，及時吸痰，發(fā)現(xiàn)異常及時告知醫(yī)生，隨時準備纖支鏡檢。2.提供舒適的病房環(huán)境：室溫18-22℃，濕度50-60%，床頭抬高體位引流。3.持續(xù)適當(dāng)?shù)臍獾罎窕?，遵醫(yī)囑定時給予霧化吸入，觀察霧化的效果。4.遵醫(yī)囑使用化痰抗感染藥物，注意用藥反應(yīng)。5.落實預(yù)防VAP護理措施，做好口腔護理。護理評價：患者痰液能夠及時清理，氣道未發(fā)生堵塞。19護理措施清理呼吸道無效：與肺部感染致痰液增多有、不能自主咳痰護理措施皮膚完整性受損：與長期臥床，壓瘡有關(guān)護理目標(biāo)：盡量減少穿刺部位的損傷、壓瘡得到有效控制護理措施：1.予臥氣墊床，背部墊軟枕，骨隆突出予軟枕保護，避免局部受壓。2.壓瘡皮膚及時處理，破潰處清理創(chuàng)面后予壓瘡換藥以滲液吸收貼，并注意觀察。3.翻身時避免拖、拉、拽，防止皮膚擦傷。4.保持床單位的平整、清潔、干燥，無渣、無屑。5.每日擦身2次，保持皮膚清潔、干燥，尤注意會陰和肛周皮膚。6.遵醫(yī)囑使用抗生素。護理評價：患者壓瘡發(fā)展得到一定的控制，但是也有新的破潰產(chǎn)生20護理措施皮膚完整性受損：與長期臥床，壓瘡有關(guān)20護理措施護理診斷：潛在并發(fā)癥：肝膽道引流管相關(guān)并發(fā)癥等護理目標(biāo)：預(yù)防肝膽道引流管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生護理措施：防止引流管脫落：加強引流護理，注意固定盤是否正常，翻身時妥善固定管道，不要牽拉引流管。防止引流管堵塞：術(shù)后5～7d，每日用慶大霉霉素鹽水沖洗2～3次，以防堵塞。預(yù)防膽汁性腹膜炎：關(guān)注引流管是否通暢，引流液顏色形狀預(yù)防移位膽汁流入腹腔，可引起膽汁性腹膜炎。（膽汁性腹膜炎是膽汁從膽道系統(tǒng)漏入腹腔引起的腹膜炎癥，腹腔內(nèi)僅有膽汁樣液體而無腹膜炎體征者為單純膽汁性腹水）預(yù)防引流管感染：引流管入口定期更換敷料，以防感染的發(fā)生。術(shù)后給予抗生素、維生素K治療，并注意補充電解質(zhì)。一般3個月更換1次引流導(dǎo)管。護理評價：肝道引流管未發(fā)生感染，但是發(fā)生了脫落。21護理措施護理診斷：潛在并發(fā)癥：肝膽道引流管相關(guān)并發(fā)癥等21病例相關(guān)問題討論4患者住院期間多數(shù)時間是鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛狀態(tài)，有段時間病人意識好轉(zhuǎn)，但中后期意識再次出現(xiàn)意識障礙并逐漸加重，后又出現(xiàn)肢體運動功能的改變。若診斷病人發(fā)生肝性腦病該如何評估？應(yīng)如何護理？22病例相關(guān)問題討論4患者住院期間多數(shù)時間是鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛狀態(tài)，有段時病例相關(guān)問題討論01關(guān)注患者意識肢體運動功能改變02監(jiān)測生命體征監(jiān)測消化道出血情況