重癥醫(yī)學(xué)科課件

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第四章重癥醫(yī)學(xué)科

841第四章重癥醫(yī)學(xué)科842

第四章重癥醫(yī)學(xué)科

教學(xué)目標(biāo)了解重癥醫(yī)學(xué)科的組織結(jié)構(gòu)與管理。熟悉的監(jiān)護(hù)內(nèi)容與監(jiān)護(hù)患者的心理護(hù)理。掌握常用的監(jiān)護(hù)技術(shù)。2第四章重癥醫(yī)學(xué)科教學(xué)目3

第一節(jié)重癥醫(yī)學(xué)科的設(shè)置與管理重癥醫(yī)學(xué)科的概念：

是以救治各類重癥及多器官功能衰竭患者為主題的診療體系。它集中了先進(jìn)的醫(yī)療儀器和設(shè)備，集中了具有救治經(jīng)驗(yàn)的多學(xué)科專家和護(hù)理人員。是搶救各類危重病患者，提高醫(yī)護(hù)人員搶救水平最有效的組織形式，也是衡量一所醫(yī)院現(xiàn)代化程度的重要標(biāo)志。3

第一節(jié)重癥醫(yī)學(xué)科的設(shè)置與管理重癥醫(yī)學(xué)科的概念：4

一、重癥醫(yī)學(xué)科設(shè)置

（一）重癥醫(yī)學(xué)科的規(guī)模

應(yīng)根據(jù)實(shí)際收治重癥患者的需要，三級(jí)綜合性醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科的床位數(shù)為醫(yī)院病床總床位數(shù)的2%~8%，床位使用率75%為宜;

二級(jí)以下醫(yī)院總床位數(shù)以設(shè)置8~12張較經(jīng)濟(jì)合理。全年床位使用率平均超過(guò)85%時(shí)，應(yīng)該適當(dāng)擴(kuò)大規(guī)模。每天應(yīng)至少有一張空床應(yīng)急備用。4

一、重癥醫(yī)學(xué)科設(shè)置（一）重癥醫(yī)學(xué)科的規(guī)模5一、重癥醫(yī)學(xué)科設(shè)置（二）重癥醫(yī)學(xué)科的人員配置

充足合理的護(hù)士編制是重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)理質(zhì)量的保證。應(yīng)配置優(yōu)質(zhì)的醫(yī)護(hù)人員?？浦魅?~2；護(hù)士長(zhǎng)1~2名。床位與醫(yī)生的比例是1:0.8以上。床位與護(hù)士的比例是1:3以上。5一、重癥醫(yī)學(xué)科設(shè)置（二）重癥醫(yī)學(xué)科的人員配置充足合理的護(hù)6一、重癥醫(yī)學(xué)科設(shè)置（三）重癥醫(yī)學(xué)科病房基本配置

1.布局：應(yīng)分區(qū)設(shè)置，不同區(qū)域相對(duì)獨(dú)立。設(shè)置在醫(yī)院最適中的位置，最好臨近急診科、腦外科、手術(shù)室等。一般ICU為圓形、橢圓形或長(zhǎng)方形建筑，病房中央是控制臺(tái)，這樣便于觀察所有病床。6一、重癥醫(yī)學(xué)科設(shè)置（三）重癥醫(yī)學(xué)科病房基本配置7一、重癥醫(yī)學(xué)科設(shè)置中央控制臺(tái)的位置，可稍高出地面。圍繞中央控制臺(tái)周圍，病床以扇形排列為好。設(shè)有中心監(jiān)護(hù)儀、記錄儀、計(jì)算機(jī)及設(shè)備。也可以存放病歷夾、醫(yī)囑本、治療本、及各種記錄表格等，是各種監(jiān)測(cè)記錄的場(chǎng)所。7一、重癥醫(yī)學(xué)科設(shè)置中央控制臺(tái)的位置，可稍高出地面。8一、重癥醫(yī)學(xué)科設(shè)置

2.病床床單位：每張床占地面積：15~20m2為宜，床間距大于1m;每個(gè)病房至少配備一個(gè)單間病房，使用面積不少于18m2，用于收治隔離患者。溫濕度：室溫20~22OC，濕度50%~60%。病床要求：多功能，其配備滿足救治病人的需要。

8一、重癥醫(yī)學(xué)科設(shè)置2.病床9一、重癥醫(yī)學(xué)科的設(shè)置

3.設(shè)備

包括監(jiān)測(cè)設(shè)備和治療設(shè)備兩種

常用的監(jiān)測(cè)設(shè)備有：

多功能心電監(jiān)護(hù)儀血?dú)夥治鰞x血糖儀心電圖機(jī)等。

影象學(xué)監(jiān)測(cè)設(shè)備：

X光機(jī)、B超機(jī)、纖支鏡等。

9一、重癥醫(yī)學(xué)科的設(shè)置3.設(shè)備10一、重癥醫(yī)學(xué)科的設(shè)置

常用的治療設(shè)備有：

輸液泵、注射泵、呼吸機(jī)、除顫儀、心臟起搏儀等。

10一、重癥醫(yī)學(xué)科的設(shè)置常用的治療設(shè)備有：11一、重癥醫(yī)學(xué)科的設(shè)置

常用的治療設(shè)備有：

ICU的每張床頭前應(yīng)安裝：氧氣、負(fù)壓吸引、電源插座和床頭燈。另外備有應(yīng)急燈、消毒機(jī)、升降功能的輸液軌、洗手池等。11一、重癥醫(yī)學(xué)科的設(shè)置常用的治療設(shè)備有：12二、重癥醫(yī)學(xué)科的管理

（一）重癥醫(yī)學(xué)科的基本功能

1.心肺復(fù)蘇能力

2.氧療能力

3.生命監(jiān)測(cè)和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)能力

4.心臟起搏能力

5.對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果快速反應(yīng)和處理能力

6.臟器功能支持能力

7.靜脈營(yíng)養(yǎng)支持能力

8.熟練掌握監(jiān)測(cè)和操作技術(shù)；

9.保證轉(zhuǎn)送安全。12二、重癥醫(yī)學(xué)科的管理（一）重癥醫(yī)學(xué)科的基本功能13二、重癥醫(yī)學(xué)科的管理

（二）重癥醫(yī)學(xué)科的收治范圍

收治范圍包括臨床各科的危重病人。主要服務(wù)對(duì)象如下：

1.多系統(tǒng)功能衰竭

2.心肺復(fù)蘇后的支持者

3.嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷

4.物理、化學(xué)因素導(dǎo)致的急危重癥

13二、重癥醫(yī)學(xué)科的管理（二）重癥醫(yī)學(xué)科的收治范圍14二、重癥醫(yī)學(xué)科的管理（二）重癥醫(yī)學(xué)科的收治范圍

5.各種嚴(yán)重的心臟病

6.各種術(shù)后重癥患者

7.嚴(yán)重水、電解質(zhì)、酸堿失衡患者

8.嚴(yán)重的代謝性疾病

9.各類大出血、突然昏迷、抽搐、呼吸衰竭等支持者

10.臟器移植術(shù)后14二、重癥醫(yī)學(xué)科的管理（二）重癥醫(yī)學(xué)科的收治范圍15二、重癥醫(yī)學(xué)科的管理(三)組織領(lǐng)導(dǎo)

1.實(shí)行院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下的科主任負(fù)責(zé)制

2.實(shí)行獨(dú)立與開(kāi)放相結(jié)合的原則

3.護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)管理工作

4.護(hù)士是ICU的主體15二、重癥醫(yī)學(xué)科的管理(三)組織領(lǐng)導(dǎo)16二、重癥醫(yī)學(xué)科的管理

（四）規(guī)章制度

如崗位職責(zé)、查房制度、交接班制度、消毒制度、觀察記錄制度、設(shè)備的使用、維修、保養(yǎng)制度等。16二、重癥醫(yī)學(xué)科的管理（四）規(guī)章制度17二、重癥醫(yī)學(xué)科的管理（五）重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)士的條件1.專業(yè)技能：2.較強(qiáng)的分析觀察能力：3.良好的心理素質(zhì)和強(qiáng)健的體魄：17二、重癥醫(yī)學(xué)科的管理（五）重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)士的條件18三、重癥醫(yī)學(xué)科的感染管理1.有空氣凈化設(shè)備2.限制人員出入3.嚴(yán)格更衣?lián)Q鞋制度4.養(yǎng)成勤洗手習(xí)慣5.保持創(chuàng)面、穿刺和插管部位無(wú)菌6.力求使用一次性用品7.嚴(yán)格執(zhí)行消毒、隔離制度18三、重癥醫(yī)學(xué)科的感染管理1.有空氣凈化設(shè)備19三、重癥醫(yī)學(xué)科的感染管理

8.重視室內(nèi)衛(wèi)生

9.合理使用抗生素10.引流液和分泌物常規(guī)反復(fù)做培養(yǎng)11.每天兩次做好病人的口腔護(hù)理12.嚴(yán)重感染性疾病要隔離13.氣管切開(kāi)及介入性治療病情允許盡早終止19三、重癥醫(yī)學(xué)科的感染管理8.重視室內(nèi)衛(wèi)生20第二節(jié)重癥醫(yī)學(xué)科的護(hù)理工作一、監(jiān)護(hù)內(nèi)容重癥監(jiān)護(hù)的對(duì)象是集多種疾病于一身的患者，多有嚴(yán)重的疾病或并發(fā)癥。常用的監(jiān)護(hù)內(nèi)容有：1.循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)：包括心電監(jiān)測(cè)和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù)。2.呼吸系統(tǒng)監(jiān)護(hù)：包括呼吸功能、呼吸形式和血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)等。3.神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)：包括意識(shí)、瞳孔、反射、腦電圖和顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)等。4.腎功能監(jiān)測(cè)：包括尿量、血尿素氮、血肌酐等的監(jiān)測(cè)。20第二節(jié)重癥醫(yī)學(xué)科的護(hù)理工作一、監(jiān)護(hù)內(nèi)容21第二節(jié)重癥醫(yī)學(xué)科的護(hù)理工作

二、監(jiān)測(cè)指標(biāo)：監(jiān)測(cè)指標(biāo)有以下三類：1.生化監(jiān)測(cè)指標(biāo)：2.生理性監(jiān)測(cè)指標(biāo)：3.感染性監(jiān)測(cè)指標(biāo)：21第二節(jié)重癥醫(yī)學(xué)科的護(hù)理工作二、監(jiān)測(cè)指標(biāo)：22第二節(jié)重癥醫(yī)學(xué)科的護(hù)理工作三、重癥監(jiān)護(hù)患者的心理護(hù)理常見(jiàn)的心理反應(yīng)如下：1.焦慮不安心理：2.恐懼孤獨(dú)心理：3.憂郁絕望心理：4.依賴心理：5.自尊心脆弱心理：22第二節(jié)重癥醫(yī)學(xué)科的護(hù)理工作三、重癥監(jiān)護(hù)患者的心理護(hù)理23第三節(jié)重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)

一、體溫監(jiān)測(cè)1.正常體溫：

受測(cè)量部位的影響正常成人口腔舌下溫度為36.3~37.2OC腋窩溫度為：36~37OC直腸溫度為：36.5~37.7OC。生理波動(dòng)一般不超過(guò)1OC。23第三節(jié)重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)一、體溫監(jiān)測(cè)24第三節(jié)重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)2.測(cè)溫部位：測(cè)溫部位：可分為體表測(cè)溫和中心測(cè)溫兩部分。

腋窩測(cè)溫：直腸測(cè)溫：口腔測(cè)溫：以腋窩測(cè)溫最常用。24第三節(jié)重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)2.測(cè)溫部位：25

第三節(jié)重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)3.發(fā)熱程度分類（口腔溫度）低熱:37.5~38OC中等熱:38.1~39OC高熱:39.1~40OC超高熱:≧41OC25第三節(jié)重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)3.發(fā)熱程度分類（口腔溫度）26

第三節(jié)重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)4.體溫監(jiān)測(cè)的臨床意義：觀察皮膚灌流情況：指導(dǎo)治療：如休克患者等。26第三節(jié)重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)4.體溫監(jiān)測(cè)的臨床意義：27第三節(jié)重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)二、循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)

可分為有創(chuàng)的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和無(wú)無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)兩種。無(wú)創(chuàng)的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)是：

指對(duì)機(jī)體沒(méi)有損傷，經(jīng)皮膚或黏膜等途徑間接取得有關(guān)心血管功能的方法。如心電監(jiān)護(hù)、心電圖等。

27第三節(jié)重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)二、循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)28第三節(jié)重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)有創(chuàng)的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)是：

指經(jīng)體表插入各種導(dǎo)管或檢測(cè)探頭，心臟和/或血管腔內(nèi)，利用各種監(jiān)測(cè)儀或監(jiān)測(cè)裝置直接測(cè)定各種各項(xiàng)生理參數(shù)，如中心靜脈壓，漂浮導(dǎo)管等。適應(yīng)癥是：各科危重患者。28第三節(jié)重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)有創(chuàng)的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)是：29第三節(jié)重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)

二、循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)

（一）心電監(jiān)護(hù)

心電監(jiān)護(hù)是通過(guò)顯示屏,連續(xù)觀察監(jiān)測(cè)心電活動(dòng)的一種無(wú)創(chuàng)的監(jiān)測(cè)方法，可隨時(shí)觀察病情，提供可靠的有價(jià)值的心電活動(dòng)指標(biāo)，并指導(dǎo)實(shí)時(shí)處理，因此對(duì)于有心電活動(dòng)異常的患者，如急性心肌梗塞，各種心律失常等有重要使用價(jià)值。

29第三節(jié)重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)二、循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)30第三節(jié)重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)

1.臨床意義：及時(shí)發(fā)現(xiàn)致命性的心律失常：及時(shí)發(fā)現(xiàn)心肌缺血或心肌梗死：監(jiān)測(cè)電解質(zhì)變化：觀察起搏器的功能：某些診斷、治療操作中的監(jiān)護(hù)：如氣管插管、心導(dǎo)管檢查，冠心病介入治療、心包穿刺時(shí)均可發(fā)生心律紊亂-導(dǎo)致猝死，必須進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。

30第三節(jié)重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)1.臨床意義：31第三節(jié)重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)

2.監(jiān)測(cè)方法

1）心電監(jiān)護(hù)儀的種類心電監(jiān)護(hù)儀和心電監(jiān)護(hù)系統(tǒng)：動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)護(hù)儀（Holter心電圖監(jiān)護(hù)儀）：有記錄和分析儀兩部分組成。遙控心電圖監(jiān)測(cè)儀：不需要導(dǎo)線與心電監(jiān)護(hù)儀相連接，遙控半徑通常30m，中心監(jiān)臺(tái)可同時(shí)監(jiān)測(cè)4個(gè)患者。31第三節(jié)重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)2.監(jiān)測(cè)方法32第三節(jié)重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)

3.心電監(jiān)護(hù)的操作流程

1）評(píng)估：（1）評(píng)估患者病情、意識(shí)狀態(tài)、皮膚狀況；（2）對(duì)清醒患者，告知監(jiān)測(cè)目的及方法，取得患者配合；（3）評(píng)估周圍環(huán)境、光照情況及有無(wú)電磁波干擾；（4）監(jiān)護(hù)儀的性能。32第三節(jié)重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)3.心電監(jiān)護(hù)的操作流程332）操作前的準(zhǔn)備（1）用物準(zhǔn)備：心電監(jiān)護(hù)儀、各導(dǎo)聯(lián)線、電極片、大小彎盤(pán)（內(nèi)置酒精紗布如酒精過(guò)敏者換生理鹽水紗布）、污物缸、護(hù)理記錄單，筆。（2）個(gè)人準(zhǔn)備：著裝整潔、洗手、戴口罩、態(tài)度和藹。第三節(jié)重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)332）操作前的準(zhǔn)備第三節(jié)重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)34

3）操作流程（1）將用物推至床旁，核對(duì)病人，解釋目的。（2）安置舒適體位。（3）連接監(jiān)護(hù)儀電源，打開(kāi)主機(jī)開(kāi)關(guān)。（4）無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)：

·選擇合適的部位，綁血壓計(jì)袖帶；有標(biāo)志Ф的箭頭指向肱動(dòng)脈搏動(dòng)處。

·按測(cè)量鍵（NIBP—start）

·設(shè)定測(cè)量間隔時(shí)間（timeinterval）動(dòng)脈符號(hào)對(duì)準(zhǔn)動(dòng)脈血管第三節(jié)重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)343）操作流程動(dòng)脈符號(hào)對(duì)準(zhǔn)動(dòng)脈血管第三節(jié)重癥監(jiān)35

五導(dǎo)聯(lián)電極安放的位置與鏈接RA（白色）：右鎖骨中線第一肋間LA（黑色）：左鎖骨中線第一肋間RL（綠色）：右鎖骨中線劍突水平或右下腹LL（紅色）：左鎖骨中線劍突水平或左下腹C或V（棕色）：胸骨左緣第四肋間4）心電監(jiān)測(cè)：

·連接心電導(dǎo)聯(lián)線

第三節(jié)重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)35五導(dǎo)聯(lián)電極安放的位置與鏈接4）心電監(jiān)測(cè)：

·連接36三導(dǎo)聯(lián)電極的位置與連接

紅

鎖骨下靠右肩黃

鎖骨下靠左肩綠

左鎖骨中線劍突水平三根導(dǎo)聯(lián)線電極片標(biāo)準(zhǔn)安放位置36三導(dǎo)聯(lián)電極的位置與連接紅黃綠三37（二）動(dòng)脈血壓的監(jiān)測(cè)（ABp）

可分為有創(chuàng)性動(dòng)脈血壓的監(jiān)測(cè)和無(wú)動(dòng)脈血壓的監(jiān)測(cè)兩種。1.影響血壓的因素：心輸出量：循環(huán)血容量：周圍血管阻力：血管壁的彈性和血液粘滯度。第三節(jié)重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)37（二）動(dòng)脈血壓的監(jiān)測(cè)（ABp）第三節(jié)重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)38

第三節(jié)重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)2.測(cè)量方法

（1）無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)常用的有：手控測(cè)壓法：即測(cè)壓時(shí)用手直接按（START）鍵開(kāi)始充氣測(cè)壓，即可測(cè)得一次血壓。自動(dòng)間斷測(cè)壓法（NIBP）：是ICU、麻醉手術(shù)中廣泛應(yīng)用的血壓監(jiān)測(cè)方法。根據(jù)患者的病情需要，選定測(cè)壓的間隔時(shí)間，能定時(shí)自動(dòng)使袖帶沖氣和放氣，測(cè)壓儀顯示屏幕自動(dòng)顯示SBp、DBp、MAp。（2）有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)：38第三節(jié)重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)2.測(cè)量方法39第三節(jié)重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)

3.血壓監(jiān)測(cè)的臨床意義

SBP：其作用在于克服各臟器的臨界關(guān)閉壓，保證臟器的供血。

DBP：其作用在于維持冠狀動(dòng)脈灌注壓。

MAP：反映臟器組織灌注的良好指標(biāo)之一，（DBP+1∕3脈壓）受SBP、DBP雙重影響.正常值：60~100mmHg。39第三節(jié)重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)3.血壓監(jiān)測(cè)的臨床意義40

第三節(jié)重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)無(wú)創(chuàng)性血壓監(jiān)測(cè)的優(yōu)點(diǎn)：是臨床上最常用的監(jiān)測(cè)方法。優(yōu)點(diǎn)是：無(wú)創(chuàng)傷、操作簡(jiǎn)便、適應(yīng)癥廣、測(cè)壓較準(zhǔn)確、自動(dòng)化血壓監(jiān)測(cè)，按需定時(shí)測(cè)壓，省時(shí)省力。40第三節(jié)重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)無(wú)創(chuàng)性血壓監(jiān)測(cè)的優(yōu)點(diǎn)：是臨床上41

第三節(jié)重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)（三）中心靜脈壓監(jiān)測(cè)（CVP）1.概念：CVP是指胸腔內(nèi)上、下腔靜脈進(jìn)入右心房的壓力，是通過(guò)上、下腔靜脈或右心房?jī)?nèi)置管測(cè)得，它反映右心房的壓力，是臨床觀察血流動(dòng)力學(xué)的重要指標(biāo)之一。2.正常值：5~12cmH203.臨床意義：CVP的高低主要反映右心室前負(fù)荷和血容量，與靜脈張力和右心功能有關(guān)，不能反映左心功能。對(duì)了解循環(huán)血量和右心功能具有十分重要的臨床意義,對(duì)指導(dǎo)治療具有重要的參考價(jià)值。41第三節(jié)重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)（三）中心靜脈壓監(jiān)測(cè)（CVP）42

第三節(jié)重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)4.CVP有四種成分組成（1）右心室充盈壓；（2）靜脈內(nèi)血容量；（3）靜脈收縮壓及張力，即作用于靜脈外壁的壓力；（4）靜脈毛細(xì)血管壓。42第三節(jié)重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)4.CVP有四種成分組成43

第三節(jié)重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)5.臨床意義：

＜2~5cmH20表示右心室充盈不佳或血容量不足，應(yīng)加快補(bǔ)液速度。＞15~20cmH20表示右心功能不良或血容量過(guò)多，有發(fā)生水腫的可能，應(yīng)暫停輸液或嚴(yán)格控制輸液的量和速度，酌情使用強(qiáng)心、利尿劑。6.適應(yīng)癥（1）各種大中型手術(shù)（2）各種類型休克（3）右心功能不全（4）大量靜脈輸血、輸液43第三節(jié)重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)5.臨床意義：44

第三節(jié)重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)6.護(hù)理要點(diǎn)密切觀察傷口情況，預(yù)防靜脈炎的發(fā)生。定時(shí)更換貼膜，注意有無(wú)滲血、滲液。測(cè)壓時(shí)，先排凈測(cè)壓管內(nèi)氣泡，以防空氣進(jìn)入造成栓塞，不測(cè)壓時(shí)要用生理鹽水持續(xù)點(diǎn)滴，防止血凝塊堵塞靜脈。觀察導(dǎo)管在體外的刻度，已確定其在體內(nèi)的深度。各項(xiàng)操作嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。44第三節(jié)重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)6.護(hù)理要點(diǎn)45

第三節(jié)重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)7.并發(fā)癥及防治1）插管時(shí)并發(fā)癥及護(hù)理：（1）氣胸、血胸、局部血腫或心律失常等。（2）導(dǎo)管扭曲、打結(jié)或折斷等2）導(dǎo)管留置期的并發(fā)癥及護(hù)理：（1）感染：感染率2%~10%（2）靜脈血栓：穿刺不當(dāng)造成動(dòng)脈損傷（3）空氣栓塞。（4）導(dǎo)管折斷。（5）導(dǎo)管阻塞。45第三節(jié)重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)7.并發(fā)癥及防治46

第三節(jié)重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)

（四）心率監(jiān)測(cè)

正常值?

生理變化?

監(jiān)測(cè)方法?46第三節(jié)重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)（四）心率監(jiān)測(cè)47

第三節(jié)重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)

心率監(jiān)測(cè)的臨床意義（1）判斷心輸出量：心輸出量=每搏輸出量（SV）X心率（HR）。

當(dāng)心率>160次/分或<50次/分心輸出量均減少。（2）求算休克指數(shù)：休克指數(shù)=HR/SBp。

血容量正常時(shí)，休克指數(shù)=0.5。當(dāng)=1時(shí)，提示失血量占血容量的20%~30%。當(dāng)>1時(shí)：提示失血量占血容量的30%~50%。低血容量休克發(fā)生時(shí)，心率的改變最為敏感。47第三節(jié)重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)心率監(jiān)測(cè)的臨床意義48（3）估計(jì)心肌耗氧：

心率的快慢與心肌耗氧的大小呈正相關(guān)。

SBp×HR反映了心肌的耗氧情況。正常值<12000，若>12000提示心肌負(fù)荷增加，心肌耗氧增加。

第三節(jié)重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)48（3）估計(jì)心肌耗氧：第三節(jié)重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)49

（五）心電圖監(jiān)測(cè)

心電圖主要反映心臟激動(dòng)的電活動(dòng)。

1.適應(yīng)范圍：

主要用于：各種類型的心律失常和傳導(dǎo)阻滯、心肌梗死、冠心病、電介質(zhì)紊亂的診斷。也作為大手術(shù)前的常規(guī)檢查項(xiàng)目。

第三節(jié)重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)49（五）心電圖監(jiān)測(cè)第三節(jié)重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)50第三節(jié)重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)

（五）心電圖監(jiān)測(cè)2.臨床意義1）及時(shí)發(fā)現(xiàn)和識(shí)別心律失常2）心肌缺血或心肌梗死3）監(jiān)測(cè)電解質(zhì)改變4）觀察起搏器的功能50第三節(jié)重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)

（五）心電圖監(jiān)測(cè)51第三節(jié)重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)

三、呼吸監(jiān)測(cè)（一）呼吸運(yùn)動(dòng)的觀察

1.正常呼吸頻率和幅度：正常成人安靜狀態(tài)下的呼吸頻率為16~20次/分，節(jié)律規(guī)則，均勻無(wú)聲，隨著年齡的減少呼吸頻率增快?？赡繙y(cè)或儀器檢測(cè)。呼吸頻率的增快或減慢，呼吸幅度的深淺異常均提示呼吸功能障礙。51第三節(jié)重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)三、52第三節(jié)重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)

三、呼吸監(jiān)測(cè)2.常見(jiàn)的異常呼吸類型（1）呼吸減慢：成人呼吸頻率在10次/分以下。增快：成人呼吸頻率超過(guò)24次/分。（2）呼吸減慢常見(jiàn)于顱內(nèi)壓增高和安眠藥中毒等。（3）呼吸困難：患者感到呼吸費(fèi)力，煩躁不安，鼻翼扇動(dòng)，呼吸急促，張口抬肩，口唇及面部發(fā)紺。52第三節(jié)重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)三、呼吸監(jiān)測(cè)53

第三節(jié)重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)

三、呼吸監(jiān)測(cè)2.常見(jiàn)的異常呼吸類型（4）潮濕呼吸：其呼吸形態(tài)猶如潮水漲落，多見(jiàn)于生命垂?；颊?。（5）深大呼吸：表現(xiàn)為呼吸深而慢。常見(jiàn)于代謝性酸中毒、肝昏迷、尿毒癥等。（6）間停呼吸：常見(jiàn)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病和有些中毒病人。（7）不規(guī)則呼吸：節(jié)律不齊，深淺不一，多見(jiàn)于周圍循環(huán)衰竭、腦部疾病所致的呼吸衰竭。53第三節(jié)重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)54

第三節(jié)重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)

三、呼吸監(jiān)測(cè)

2.常見(jiàn)的異常呼吸類型（8）鼾聲呼吸：患者在呼吸期間可聞及大水泡音。主要是上呼吸道中有大量的分泌物潴留或舌后綴的昏迷病人。（9）哮喘性呼吸：多見(jiàn)于心源性哮喘、過(guò)敏性哮喘、COPD所致的哮喘。（10）蟬鳴性呼吸：多見(jiàn)于上呼吸道部分梗阻的病人，吸氣時(shí)易形成三凹征。54第三節(jié)重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)三、55

第三節(jié)重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)

三、呼吸監(jiān)測(cè)

（二）呼吸功能的測(cè)定

1.肺容量的監(jiān)測(cè)：1）潮氣量（VT）：

概念：成人400~600ml。2）殘氣量（RV）：深呼氣后肺內(nèi)剩余的氣量。正常參考值為：1.5~2L。3）肺活量(VC)：肺活量是指在不限時(shí)間的情況下，一次最大吸氣后再盡最大能力所呼出的氣體量。肺活量=潮氣量+補(bǔ)吸氣量+補(bǔ)呼氣量（ERV）。55第三節(jié)重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)三、呼56補(bǔ)吸氣量：在平靜吸氣后再作最大吸氣動(dòng)作所能增加的吸氣量稱為補(bǔ)吸氣量。正常成人2100ML，它反應(yīng)肺胸的彈性和吸氣肌的力量。

補(bǔ)呼氣量：平靜呼氣后所能呼出的最大氣量。正常成人約1000ml。ERV反映了肺的氣儲(chǔ)備功能。56補(bǔ)吸氣量：在平靜吸氣后再作最大吸氣動(dòng)作所能增加的吸氣量稱57

第三節(jié)重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)

肺活量(VC)的正常參考值為：男：3.5L左右；女：2.4L左右。臨床上小于15ml／Kg是應(yīng)用呼吸機(jī)的適應(yīng)證，大于15ml／Kg是撤掉呼吸機(jī)的指征。4）功能殘氣量（FRC）：平靜呼氣后肺內(nèi)殘留的氣量。FRC=殘氣量（RV）+補(bǔ)呼氣量（ERV）。FRC在生理上起著穩(wěn)定肺泡氣體分壓的作用。功能殘氣量（FRC）正常值：男：2.3L；女：1.6L。功能殘氣量（FRC）臨床意義：減少：肺纖維化，肺萎縮或肺不張等。57第三節(jié)重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)肺活量(VC)的正常參58

第三節(jié)重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)

三、呼吸監(jiān)測(cè)2.肺通氣功能的監(jiān)測(cè)：1）每分鐘通氣量（VE）：是指靜息狀態(tài)下每分鐘吸入或呼出的氣量，即維持基礎(chǔ)代謝所需的通氣量。正常男性6~8L／min，女性4~6L／min.是肺通氣功能最常用的定測(cè)項(xiàng)目之一。臨床意義：

VE過(guò)?。赫f(shuō)明通氣不足，存在缺氧和二氧化碳潴留；過(guò)大：說(shuō)明通氣過(guò)度，二氧化碳排出過(guò)多，可導(dǎo)致呼吸性堿中毒。58第三節(jié)重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)59

第三節(jié)重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)

三、呼吸監(jiān)測(cè)2）肺泡通氣量（VA）：指每分鐘吸入肺泡能與血液進(jìn)行交換的氣體量。VA＝（VT－VD）×RfVA正常值：4.2L／min。反映肺真正的氣體交換量。

VD：指無(wú)效腔氣量:

每次吸入的氣體，一部分留在上呼吸道和呼吸性細(xì)支氣管呼吸道內(nèi)，這一部分氣體不參與肺泡與血液之間的氣體交換，稱為生理無(wú)效腔或死腔。其容積約為150ml。59第三節(jié)重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)60

第三節(jié)重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)

三、呼吸監(jiān)測(cè)3）最大通氣量（MVV）：指在每分鐘內(nèi)所能呼吸的最大氣量。它取決于三個(gè)因素:①胸部的完整結(jié)構(gòu)和呼吸肌的力量；②呼吸道的通暢程度；③肺組織彈性。被檢者以最大的速度與幅度呼吸15秒鐘，呼出的總氣量乘以4，即為最大通氣量。正常值：男性約100L／min，女性約80L／min.是肺通氣功能較有價(jià)值的定測(cè)項(xiàng)目。60第三節(jié)重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)三、61

三、呼吸監(jiān)測(cè)

（三）動(dòng)脈血?dú)夥治黾八釅A監(jiān)護(hù)

血?dú)夥治龅母拍睿菏菧y(cè)定血液中氧和二氧化碳分壓以及pH值，并進(jìn)而推算出一系列指標(biāo)，反映肺通氣和換氣功能的狀況。

61三、呼吸監(jiān)測(cè)（三）動(dòng)脈血?dú)夥治黾八?2

三、呼吸監(jiān)測(cè)（三）動(dòng)脈血?dú)夥治黾八釅A監(jiān)護(hù)臨床意義：

用于判斷有無(wú)缺氧和二氧化碳潴留及酸堿平衡失調(diào)。用于判斷急慢性呼吸衰竭的程度，為診斷和治療呼吸衰竭提供可靠依據(jù)。評(píng)價(jià)呼吸器的治療效果，調(diào)整呼吸器的參數(shù)。是危重病搶救過(guò)程中常規(guī)的監(jiān)測(cè)手段。62三、呼吸監(jiān)測(cè)（三）動(dòng)脈血?dú)夥治黾八?3

三、呼吸監(jiān)測(cè)（三）動(dòng)脈血?dú)夥治黾八釅A監(jiān)護(hù)1.動(dòng)脈血氧含量（CaO2）：是指100ml動(dòng)脈血中攜帶氧的毫升數(shù)。包括物理溶解的氧及與血紅蛋白結(jié)合的氧兩部分。

正常值為：8.55~9.45mmol∕ml.2.動(dòng)脈血氧分壓(Pa02)是指動(dòng)脈血中物理溶解的氧分子產(chǎn)生的張力。63三、呼吸監(jiān)測(cè)（三）動(dòng)脈血?dú)夥治黾八釅A64

三、呼吸監(jiān)測(cè)正常值：中青年95~100mmHg隨年齡的增加而降低，但最低不能低于70mmHg.臨床意義（1）衡量缺氧程度：輕度缺氧90~60mmHg

中度缺氧60~40mmHg

重度缺氧40~20mmHg

64三、呼吸監(jiān)測(cè)正常值：中青年95~1065

三、呼吸監(jiān)測(cè)

（2）診斷呼吸衰竭：

呼衰的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：休息狀態(tài)，1個(gè)大氣壓，呼吸室內(nèi)空氣的情況下，測(cè)得的PaO2<60mmHg并排除心臟右→左分流、肺V-A漏，即可診斷。（3）診斷酸堿失衡的間接指標(biāo)：

當(dāng)pa02＜40mmHg機(jī)體乳酸產(chǎn)量增加；pa02＜35mmHg血內(nèi)乳酸增加2倍，可診斷為乳酸代謝性酸中毒；pa02＜30mmHg血內(nèi)乳酸增加3倍。65三、呼吸監(jiān)測(cè)（2）診斷呼吸衰竭：66

三、呼吸監(jiān)測(cè)3.動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaC02):是指在動(dòng)脈血中物理溶解的C02所產(chǎn)生的壓力。正常值：

PaC0235mmHg~45mmHg,平均40mmHg。

臨床意義：（1）判斷肺泡通氣量：PaC02＞50mmHg表示通氣不足→呼吸性酸中毒；PaC02＜35mmHg，表示通氣過(guò)度→出現(xiàn)呼吸性堿中毒。66三、呼吸監(jiān)測(cè)3.動(dòng)脈血二氧化碳分壓(P67

三、呼吸監(jiān)測(cè)（2）診斷呼吸衰竭:PaC02＞50mmHg診斷為呼吸衰竭。（3）診斷酸堿失衡：代謝性酸中毒時(shí)，呼吸代償性加快、加深，呼出了較多的二氧化碳，PaC02降低。呼吸性酸中毒時(shí)，呼吸淺慢，二氧化碳排出減少，二氧化碳濃度增高，造成PaC02升高。呼吸性堿中毒PaC02降低。代謝性堿中毒時(shí)PaC02升高。67三、呼吸監(jiān)測(cè)（2）診斷呼吸衰竭:PaC068（4）診斷Ⅱ型呼吸衰竭的必要條件。（5）判斷肺性腦病的輕重。肺性腦病時(shí)，一般PaCO2應(yīng)高于65~70mmHg，<70mmHg時(shí)，起興奮呼吸中樞的作用，>70mmHg時(shí)起麻醉呼吸中樞的作用。

三、呼吸監(jiān)測(cè)68（4）診斷Ⅱ型呼吸衰竭的必要條件。三、呼69

三、呼吸監(jiān)測(cè)4.動(dòng)脈血氧飽和度（sao2）監(jiān)測(cè)

sao2

是指動(dòng)脈血氧與Hb結(jié)合的程度。為單位Hb結(jié)合o2的百分比，即是Hb實(shí)際結(jié)合的氧量和Hb最大結(jié)合氧量的百分比。

正常值：96%~100%。

臨床意義：間接了解病人Pa02的高低，以便了解組織的氧供情況。69三、呼吸監(jiān)測(cè)4.動(dòng)脈血氧飽和度（sao70

三、呼吸監(jiān)測(cè)臨床意義：

SaO2與Hb的多少無(wú)關(guān)，而與PaO2的高低、Hb與氧的親和力有關(guān)。PaO2越高，SaO2越高；PaO2越低，SaO2越低。70三、呼吸監(jiān)測(cè)臨床意義：71

三、呼吸監(jiān)測(cè)

5.標(biāo)準(zhǔn)HCO-3（SB）：

標(biāo)準(zhǔn)HCO-3（SB）是取全血在標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)下，（PaC02

為40mmHg，溫度為37oc，Hb100／100飽和）測(cè)得動(dòng)脈血中HCO-3的含量。此標(biāo)準(zhǔn)是計(jì)算值，避免了呼吸困難的影響。是反應(yīng)代謝性酸堿平衡的指標(biāo)。正常值：22~28mmol／L

71三、呼吸監(jiān)測(cè)5.標(biāo)準(zhǔn)HCO72

三、呼吸監(jiān)測(cè)6.實(shí)際HCO-3（AB）

是實(shí)際測(cè)得的人體血漿中HCO-3含量。正常值：22~27mmol／L。臨床意義：AB受呼吸和代謝的雙重影響，AB下降為代謝性酸中毒或呼吸性堿中毒

AB增高則相反。72三、呼吸監(jiān)測(cè)6.實(shí)際HCO-3（AB）73

三、呼吸監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)HCO-3（SB）的臨床意義：

由于排除了呼吸因素的影響

SB↑為代謝性堿中毒；SB↓為代謝性酸中毒正常情況下AB=SB；AB－SB為正值是代謝性堿中毒為CO2儲(chǔ)留；負(fù)值為CO2呼出過(guò)多。73三、呼吸監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)HCO-3（SB）的74

三、呼吸監(jiān)測(cè)7.PH值：是血液酸堿度的指標(biāo)。（1）正常值：動(dòng)脈血中的PH為7.35~7.45，平均為7.40。（2）臨床意義：

PH<7.35為失代償性酸中毒或酸血癥，PH>7.45為失代償性堿中毒或堿血癥，

PH：7.35~7.45有三種情況：正常，無(wú)酸堿失衡；代償了的酸堿紊亂；互相抵消了的酸堿紊亂。74三、呼吸監(jiān)測(cè)7.PH值：75

三、呼吸監(jiān)測(cè)酸堿失衡時(shí)，如果PH值變化較大，則對(duì)機(jī)體的代謝和內(nèi)臟功能均有明顯影響。人體能耐受的最低PH為6.90，最高PH為7.70.PH值的搶救限度為6.8~7.8之間。酸血癥時(shí)，PH從7.4降到7.2時(shí)，神志恍惚、嗜睡，心輸出量降低30%；PH從7.4降到7.0時(shí)，變?yōu)闇\昏迷或深昏迷，心輸出量約降低50%~60%。如慢阻肺病人，肺性腦病病人

75三、呼吸監(jiān)測(cè)酸堿失衡時(shí)，如果PH值76

三、呼吸監(jiān)測(cè)8.動(dòng)脈血?dú)夥治龅呐R床意義：1.判斷低氧血癥和酸堿失衡情況:2.指導(dǎo)氧療和機(jī)械通氣:3.檢測(cè)機(jī)體酸堿失衡的類型:76三、呼吸監(jiān)測(cè)8.動(dòng)脈血?dú)夥治龅呐R床意義：77

四、腎功能的監(jiān)測(cè)（一）尿量的觀察：

尿量變化是腎功能改變的最直接的指標(biāo)，在臨床上通常記錄24小時(shí)或每小時(shí)的尿量。1.當(dāng)q1h的尿量<30ml時(shí)，多為腎血流灌注不足間接提示全身血容量不足2.當(dāng)24h的尿量<400ml時(shí)，稱為少尿，表示有一定程度的腎功能損害。3.當(dāng)24h的尿量<100ml時(shí)，稱為無(wú)尿，是腎功能衰竭的診斷依據(jù)之一。77四、腎功能的監(jiān)測(cè)（一）尿量的觀察：78

四、腎功能的監(jiān)測(cè)（二）腎的濃縮和稀釋功能：

主要用于監(jiān)測(cè)腎小管的重吸收功能。

1.正常值：晝尿量與夜尿量之比為（3~4）:1；

2.夜間12h尿量應(yīng)<750ml；尿比重的正常值是：1.010~1.025，最高的一次尿