先天性腎上腺皮質增生癥課件

先天性腎上腺

皮質增生癥（二）

（congenitaladrenalhyperplasia，CAH）第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院內分泌科1先天性腎上腺

皮質增生癥（二）

（congenitala11β-羥化酶缺乏癥（11β-OHD）211β-羥化酶缺乏癥（11β-OHD）2CAH定義CAH病理生理CAH分類CAH治療主要內容---復習（—）3CAH定義主要內容---復習（—）3CAH概述先天性腎上腺皮質增生癥(CAH)是一組常染色體隱性遺傳病，90%~95%是由于21-羥化酶先天缺陷導致腎上腺皮質合成醛固酮及皮質醇障礙，垂體促腎上腺皮質激素(ACTH)增高，使酶阻斷前質17羥孕酮(17-OHP)及旁路代謝產生雄激素(睪酮)增高而引起女性男性化、男性假性性早熟；其中75%的患兒為失鹽型，表現為低血鈉、高血鉀、代謝性酸中毒。糖、鹽皮質激素替代治療仍是目前CAH主要的治療方法4CAH概述先天性腎上腺皮質增生癥(CAH)是一組常染色體新生兒中的發(fā)病率為1/16000—1/20000。誤診或晚治療患兒,常因雄激素升高促使骨齡加速而導致嚴重侏儒癥，并可發(fā)生腎上腺皮質功能減退危象而危及生命。隨著國內新生兒CAH篩查的逐步開展、臨床醫(yī)師對疾病識別能力的逐步提高，部分患兒在臨床癥狀出現前或出現后就得到早期診治，改善了患兒的生長發(fā)育，提高成年終身高5新生兒中的發(fā)病率為1/16000—1/20000。5CAH病理生理

腎上腺皮質由球狀帶、束狀帶、網狀帶組成球狀帶位于最外層，約占皮質的5%-10%是鹽皮質激素-醛固酮的唯一來源束狀帶位于中間層，是最大的皮質帶，約占75%，是皮質醇和少量鹽皮質激素的合成場所網狀帶位于最內層，主要合成腎上腺雄激素和少量雌激素6CAH病理生理腎上腺皮質由球狀帶、束狀帶、網狀帶組成6腎上腺7腎上腺788腎上腺皮質激素鹽皮質激素：醛固酮糖皮質激素：可的松、氫化可的松性激素：雄激素皮質:約占腎上腺的80—90％。由外向內可分為球狀帶、束狀帶和網狀帶三層髓質約占腎上腺的10—20％9腎上腺皮質激素91010腎上腺皮質激素的合成及調節(jié)正常腎上腺以膽固醇為原料，經一系列酶的作用產生腎上腺皮質激素他們的合成受下丘腦（CRH）-垂體(ACTH)的調節(jié)ACTH增加或者減少可使腎上腺皮質增大或減少，皮質激素增多（或減少）當血漿中的皮質醇（F）增高時，對又ACTH及CRH具有負反饋作用，以維持動態(tài)平衡和鈉、鉀含量的相對穩(wěn)定11腎上腺皮質激素的合成及調節(jié)正常腎上腺以膽固醇為原料，經一系列醛固酮合成又受腎素-血管緊張素的調節(jié)當血管緊張素Ⅱ水平增高時，球狀帶增寬，醛固酮合成及分泌增加，腎素由腎小球旁細胞分泌，當血容量和腎灌注壓降低以及腎遠端腎小管鈉負荷降低時，腎素分泌增多，反之減少經過上述相互調節(jié)作用，可維持細胞外液容量12醛固酮合成又受腎素-血管緊張素的調節(jié)12腎素－血管緊張素－醛固酮（RAAS）系統(tǒng)激活血管緊張素原血管緊張素Ⅰ腎素血管緊張素ⅡACEAT1小動脈收縮醛固酮分泌激活交感神經心、血管重構13腎素－血管緊張素－醛固酮（RAAS）系統(tǒng)激活血管緊張素原血管CAH臨床概述女孩多見，男：女約為1:2臨床表現主要取決于酶缺陷的部位和嚴重程度常見的酶缺陷包括:

21-羥化酶（占90%～95%）

11β-羥化酶、占5％～8％17α-羥化酶罕見3β-類固醇脫氫酶、及其少見14CAH臨床概述女孩多見，男：女約為1:214CAH的分子遺傳學病名編碼基因位置先天性脂樣腎上腺增生癥(StARDeficiency)CYP11A(P450SCC)15q23-243β-羥類固醇脫氧酶缺陷癥(3β-HSDDeficiency)HSD3β-21p13.117α-羥化酶/17.20裂解酶缺陷癥(17α-OHase/17.20LyaseDeficiency)CYP17(P450C17)10q24.321-羥化酶缺陷癥(21-OHaseDeficiency)CYP21(P450C21)6p21.311β-羥化酶缺陷癥(11β-OHaseDeficiency)CYP11β(P450C11β)8q21-2215CAH的分子遺傳學病名編碼基因位置先天性脂樣腎上腺增生癥(S1616先天性腎上腺皮質增生

膽固醇Cholesterol

孕烯醇酮Pregnenolone

17-羥孕烯醇酮17-OHPregnenolone去氫表雄酮

DHEA

孕酮Progesterone

雌二醇Estrodiol

睪酮Testosterone雄烯二酮Androstenedione11-去氧皮質酮11-Deoxycorticosterone11-去氧皮質醇11-Deoxycortisol皮質酮CorticosteroneAldosterone醛固酮17-羥孕酮17-OHProgesterone

雌酮Estrone鹽皮質激素糖皮質激素性激素CYP21皮質醇Cortisol17先天性腎上腺皮質增生膽固醇Cholesterol孕烯復習：21-OHD的臨床表現(一)皮質醇或皮質醇+醛固酮分泌不足引起的后果失鹽型：皮質醇+醛固酮分泌嚴重不足。產前發(fā)病 出生后2-3周即出現嚴重的低血鈉，表現為嘔吐、腹瀉、失水、低血容量、低血壓、休克、昏迷等腎上腺危象表現，如不能及時診斷和治療，嬰兒會夭折。單純男性化型：皮質醇分泌輕度至中度不足，醛固酮分泌代償性升高。產前發(fā)病 患者可能有惡心、納差、消瘦、體位性低血壓等，一般不會出現腎上腺危象。非經典型：皮質醇和醛固酮分泌大致正常。產后發(fā)病18復習：21-OHD的臨床表現(一)皮質醇或皮質醇+醛固酮分泌（二）雄性激素分泌過多引起的后果：失鹽型：雄性激素分泌明顯增多 胎兒期即受影響，所以出生時女性外陰呈假兩性畸形，即陰蒂肥大，大陰唇不同程度融合，嚴重者酷似男性，但陰囊中無睪丸。子宮、卵巢存在。

男性：出生時外陰大致正常，有時可見陰莖較大、陰囊有色素沉著和皺褶。出生后生長快，身高會比同齡兒高，但骨骺線愈合早，最后身高矮。女性：男性化表現突出：肌肉發(fā)達、喉結增大、嗓音變粗，男性毛發(fā)，女性乳房不發(fā)育、原發(fā)閉經。單純男性化型：基本上同失鹽型，程度稍輕。非經典型：男性化輕微或沒有。復習：21-OHD的臨床表現19（二）雄性激素分泌過多引起的后果：復習：21-OHD的臨床表20202先天性腎上腺皮質增生

------21-羥化酶缺陷癥腎上腺CT平掃和增強掃描212先天性腎上腺皮質增生腎上腺CT平掃和增強掃描212先天性腎上腺皮質增生

------21-羥化酶缺陷癥骨骺已閉合222先天性腎上腺皮質增生骨骺已閉合222先天性腎上腺皮質增生

------21-羥化酶缺陷癥腎上腺CT平掃加增強掃描232先天性腎上腺皮質增生腎上腺CT平掃加增強掃描23復習：21-OHD的治療㈡、鹽皮質激素治療 ⑴、失鹽型很需要，經典型最好也能用，非經 典型不需用。 ⑵、9α-氟皮質醇0.05~0.1mg/d。 ⑶、用鹽皮素后可酌減糖皮素劑量。 ⑷、失鹽型要增加NaCl的攝入量。24復習：21-OHD的治療㈡、鹽皮質激素治療242525262621-OHD的治療（三）手術治療外陰整形手術：

3歲前肥大陰蒂切除，保留末端敏感部位成年后陰道成形術。改良方案：1歲以內進行一次性外陰成形術雙側腎上腺全切術： 適合于嚴重的失鹽型病人，術后終生激素替代治療。2721-OHD的治療（三）手術治療2711β-羥化酶缺乏癥（11β-OHD）2811β-羥化酶缺乏癥（11β-OHD）282929先天性腎上腺皮質增生------11b-羥化酶缺乏

膽固醇Cholesterol

孕烯醇酮Pregnenolone

17-羥孕烯醇酮17-OHPregnenolone去氫表雄酮

DHEA

孕酮Progesterone

雌二醇Estrodiol

睪酮Testosterone雄烯二酮Androstenedione11-去氧皮質酮11-Deoxycorticosterone11-去氧皮質醇11-Deoxycortisol皮質酮CorticosteroneAldosterone醛固酮17-羥孕酮17-OHProgesterone

雌酮Estrone鹽皮質激素糖皮質激素性激素CYP11B皮質醇Cortisol30先天性腎上腺皮質增生膽固醇Cholesterol孕烯11B一羥化酶缺陷將無法催化11-去氧皮質酮和11-去氧皮質醇發(fā)生進一步反應，使之不能轉化，進而使鹽皮質激素的前體去氧皮質酮-(DOC)與皮質醇生成減少。由于糖皮質激素合成顯著減少，ACTH反饋性分泌增加，從而表現為皮膚色素沉著、雙側腎上腺增生。而由于DOC具有強的鹽皮質激素作用，可引起鈉潴留、血容量增加、尿鉀排出增加，使PRA受到抑制，表現為高血壓和低血鉀。同時過量的部分前體物質將通過17ct一羥化酶／17，20碳鏈裂解酶途徑生成過量的雄激素，進而表現為女性男性化、假兩性畸形、男性假性性早熟3111B一羥化酶缺陷將無法催化11-去氧皮質酮和11-去氧皮質11β-羥化酶缺陷癥

11β-OHD

病例數占CAH第二位，約5～8％，活產嬰兒的1/100,000； 以色列及某些國家中的猶太人發(fā)病率高，占活產嬰兒的1/30,000~1/40,000； 摩洛哥猶太人占活產嬰兒的1/5000；我國無數據；

3211β-羥化酶缺陷癥

11β-OHD 病例數占CAH第二位11β-羥化酶缺乏癥（11β-OHD）CPY11B1基因W116C/L299P兩位點錯義突變與該病有關。臨床表現為程度較輕的男性化癥狀，可有血壓增高、鈉潴留等表現臨床表現與21-羥化酶輕微缺乏類似，程度較輕可有高血壓和尿潴留高血壓特點：中等程度增高，給予糖皮質激素后血壓可下降，停藥后血壓回升3311β-羥化酶缺乏癥（11β-OHD）CPY11B1基因W約2/3患者有高血壓、低血鉀女性：男性化，但一般男性化體征較弱只有陰蒂肥大，月經紊亂男性：患兒出生時外生殖器發(fā)育多正常，到兒童期才出現性早熟體征4.ACTH輕度升高或正常，皮質激素低5.RAS系統(tǒng)受抑制先天性腎上腺皮質增生------11b-羥化酶缺乏34約2/3患者有高血壓、低血鉀先天性腎上腺皮質增生3411β-OHD分子遺傳學和病理生理CYP11B1基因位于染色體8q21-2211β-羥化酶缺陷使11-脫氧皮質醇轉變?yōu)槠べ|醇，以及11-脫氧皮質酮轉變?yōu)槠べ|酮受到阻斷。其結果是：F↓，Ald↓，ACTH↑，P↑，17α-OHP↑，DOC（去氧皮質酮）↑，DHEA（脫氫表雄酮）↑，A4雄烯二酮）↑，T↑。3511β-OHD分子遺傳學和病理生理CYP11B1基因位于染色11β-OHD的臨床因T↑，出現男性化的表現，一般比21-OHD輕；因DOC↑，會出現高血壓（輕至中度），有些會有低血鉀。雖F↓，不會出現失鹽表現，不會出現腎上腺危象。經典型：出生時或兒童早期已有男性化及高血壓。

非經典型：出生時無男性化表現及高血壓，至青春期后才出現，輕微。治療：用地塞米松或強的松3611β-OHD的臨床因T↑，出現男性化的表現，一般比21-O3β-羥類固醇脫氫酶缺乏癥（3β-HSD）373β-羥類固醇脫氫酶缺乏癥（3β-HSD）3738383β-羥類固醇脫氫酶缺乏癥

（3β-HSD）罕見3β-HSDⅡ基因突變男孩假兩性畸形：陰莖發(fā)育差，尿道下裂女孩出生時出現陰蒂肥大、輕度男性化新生兒期可出現失鹽、脫水癥狀、病情較重393β-羥類固醇脫氫酶缺乏癥

（3β-HSD）罕見3917α-羥化酶缺乏癥

（17-OHD）4017α-羥化酶缺乏癥

（17-OHD）404141

膽固醇Cholesterol

孕烯醇酮Pregnenolone

17-羥孕烯醇酮17-OHPregnenolone去氫表雄酮

DHEA

孕酮Progesterone

雌二醇Estrodiol

睪酮Testosterone雄烯二酮Androstenedione11-去氧皮質酮11-Deoxycorticosterone11-去氧皮質醇11-Deoxycortisol皮質醇Cortisol皮質酮CorticosteroneAldosterone醛固酮17-羥孕酮17-OHProgesterone

雌酮Estrone鹽皮質激素糖皮質激素性激素3b-HSD3b-HSDCYP17CYP17先天性腎上腺皮質增生

------17a-羥化酶缺陷癥42膽固醇Cholesterol孕烯醇酮17-羥孕2先天性腎上腺皮質增生

------17a-羥化酶缺乏社會性別：女性，19歲，學生，主因逾青春期第二性征不發(fā)育，發(fā)現高血壓、低血鉀7天入院幼稚性女性外陰，人工陰道成形術后432先天性腎上腺皮質增生社會性別：女性，19歲，學生，主因逾青444417α-羥化酶缺乏癥（17-OHD）罕見；由CYP17基因發(fā)生突變,該基因位于人類常染色體10q24-25，17α-羥化酶缺乏，使糖皮質激素及性激素合成受阻，從而出現高血壓、低血鉀，并伴有性發(fā)育異常等一系列癥狀，女性：則出現第二性征不發(fā)育、原發(fā)閉經，男性：出現假兩性畸形，外生殖器女性化，有乳房發(fā)育，但可見睪丸低鉀性堿中毒和高血壓4517α-羥化酶缺乏癥（17-OHD）罕見；由CYP17基因先天性腎上腺皮質增生

------17a-羥化酶缺陷癥在國內報道中發(fā)病率僅次于CYP21缺陷癥的CAH，有地域和種族差異。以皮質醇合成不足、性激素分泌減少為主要表現智力正常，體力較差，易感冒經典的臨床表現是男性女性化、女性發(fā)育差，無月經來潮，高血壓、低血鉀46先天性腎上腺皮質增生46此酶缺乏時不能將孕酮和孕烯醇酮轉化為17一OHPN17-羥孕烯醇酮，從而阻斷了糖皮質激素和性激素的合成，使孕烯醇酮更多的向鹽皮質激素方向轉化，鹽皮質激素產生通路中DOC大量增加。該物質同時具有糖皮質和鹽皮質激素的作用，前者足以代償皮質醇的不足，所以患者極少出現腎上腺皮質功能不足的表現；而后者可引起鈉潴留、血容量增加和高血壓，并且引起PRA抑制，進而使球狀帶醛固酮分泌減少，表現為低腎紊性高血壓、低血鉀、醛固酮水平降低。由于糖皮質激素合成顯著減少，ACTH反饋性分泌增加，從而發(fā)生雙側腎上腺增生。47此酶缺乏時不能將孕酮和孕烯醇酮轉化為17一OHPN17-羥此酶缺乏則不能使17-OHP及17-羥孕烯醇酮發(fā)生鏈裂解，進而使得雌激素和腎上腺雄激素的前體物質去氫表雄酮和雄烯二酮的生成發(fā)生障礙。故而此酶缺乏時雌激素和睪酮等性腺激素產生障礙，導致女性(46，xx)第二性征不發(fā)育，表現為性幼稚、原發(fā)性閉經；男性睪丸發(fā)育停留在早期階段，且不能形成陰莖及陰囊，外生殖器呈女性化表現48此酶缺乏則不能使17-OHP及17-羥孕烯醇酮發(fā)生鏈裂解，進17α-羥化酶/17，20-裂解酶缺陷癥

17α-Hydroxylase/17,20-LyaseDeficiency(17-OHD)17-OHD約占CAH病例總數1％，占第三位。國外至98年只報告120例。國內報告約20例。2003年統(tǒng)計24例。4917α-羥化酶/17，20-裂解酶缺陷癥17α-Hydro505017-OHD的分子遺傳學特點CYP17基因位于染色體10q24.3，含8個外顯子，7個內含子。CYP17編碼的酶有兩種作用：

1）17α-羥化酶

2）17.20碳鏈裂解酶17-OHD的基因突變已報告的有30多種，造成酶活性不同程度的缺失，包括17α-OHase/17.20-lyase完全缺失；部分缺失；孤立性17，20-lyase缺失。5117-OHD的分子遺傳學特點CYP17基因位于染色體10q2完全性17α-OHase/17.20-lyase

聯合缺陷癥的激素分泌異常影響腎上腺和性腺1，17-OHP↓，皮質醇↓；ACTH↑2，T↓，DHEA↓，A4↓，E2↓；LH↑，FSH↑3，孕酮(P)↑，DOC↑，B↑；腎素活性↓，Ald繼發(fā)↓。

52完全性17α-OHase/17.20-lyase

聯合缺陷癥17-OHD的臨床表現17α-OHase/17.20-lyase完全性聯合缺陷：鹽皮質激素分泌過多：高血壓，低血鉀。性激素分泌缺陷：性腺不發(fā)育，46，XY和46，XX均表現為幼稚女性表型，原發(fā)閉經，第二性征不發(fā)育。皮質醇分泌缺陷：因鹽皮素過多而不會出現明顯的皮質醇分泌缺乏的癥狀。因ACTH↑，可有色素沉著。5317-OHD的臨床表現17α-OHase/17.20-lya17-OHD的臨床表現17α-OHase/17.20-lyase部分性聯合缺陷；比完全性聯合缺陷輕46，XY者，可具有正常男性或兩性畸形的外生殖器。46，XX者，可能有自發(fā)的月經，也可能血壓正常和/或血鉀正常。孤立性17.20-lyase缺陷： 糖皮素和鹽皮素分泌正常。 僅性激素分泌低下。5417-OHD的臨床表現17α-OHase/17.20-lya17-OHD的診斷就診年齡 多數在青春發(fā)育期發(fā)現第二性征不發(fā)育，不來月經而就診，少數在兒童期因高血壓和/或低血鉀就診。臨床表現特點 高血壓、低血鉀、第二性征不發(fā)育實驗室檢查： 腎上腺、性腺激素

ACTH、LH、FSH、PRA、AT-II

性染色體 盆腔B超、腎上腺CT5517-OHD的診斷就診年齡5517-OHD的治療小劑量地塞米松，0.375~0.5mg/d必要時加用降壓藥46，XY者原始性腺手術切除雌激素或雌孕激素人工周期心理治療5617-OHD的治療小劑量地塞米松，0.375~0.5mg/d治療上首選地塞米松以抑制過多的鹽皮質激素并替代糖皮質激素不足，維持皮質醇正常水平，降低ACTH至或接近正常水平。我國成年患者，應用小劑量地塞米松(0．1～0．375mg／d)可良好控制血壓及糾正低血鉀，這劑量略小于國外用量隨診中應注意調整劑量應避免引起醫(yī)源性庫欣綜合征，并注意治療早期可能出現低血壓、低鈉血癥。如在服藥后出現體重增加明顯，可改為口服氫化可的松或潑尼松，亦可收到較好的效果。對染色體核型為46xY的患者，應預防性地切除發(fā)育不良和位置不正常的睪丸，以防惡變，并根據其社會性別，決定是否適當補充雌激素，以促進其“女性”第二性征的發(fā)育57治療上首選地塞米松以抑制過多的鹽皮質激素并替代糖皮質激素不足各種類型CAH臨床實驗檢查生化檢測：尿液17-羥類固醇（17-OHCS）、17-酮類固醇（17-KS）和孕三醇，其中17-KS是反應腎上腺皮質分泌雄激素的重要指標血液17-羥孕酮（17-OHP）、腎素血管緊張素原（PRA）、醛固酮（aldo）、脫氫異雄酮(DHEA)、睪酮（T）等的測定，其中17-OHP、P、DHEA及T均可升高。17-OHP可升高至正常的幾十倍或者幾百倍，是21-OHD較可靠的診斷依據58各種類型CAH臨床實驗檢查生化檢測：58血電解質測定：失鹽型可有低血鈉、高血鉀癥血F、ACTH測定：SW患者的F水平低于正常；SV患者的F可正?；蛘叩陀谡＃谎狝CTH不同程度升高，部分患兒可正常59血電解質測定：失鹽型可有低血鈉、高血鉀癥59其他檢查染色體檢查：外生殖器嚴重畸形骨齡片CT/MRI檢查：雙側腎上腺增大基因診斷60其他檢查染色體檢查：外生殖器嚴重畸形60正常新生兒腎上腺與成人相比，超聲有其特殊性：出生時體積較大，是腎臟的1/3，出生后腎上腺逐漸縮小。有資料顯示，在出生后胎兒腎上腺皮質的細胞凋亡率劇增，其容積在生后2周內下降至腺體總容積的3%，腎上腺明顯縮小。新生兒及嬰兒期腎上腺的長徑約0.9~3.6cm，平均約1.5cm，厚約0.2~0.5cm。CAH嬰兒期厚度大于0.5cm，甚至大于1cm。幼兒期則厚于膈腳。通過影像學手段，可直接觀察腎上腺形態(tài)及大小，提供重要的診斷依據。該病超聲檢查顯示雙側腎上腺呈對稱性增大，皮髓質分界清晰，內部低回聲多見，亦可見稍高回聲，分布均勻。腎上腺表面可萎陷而凹凸不平，腎上腺內血流信號增多。61正常新生兒腎上腺與成人相比，超聲有其特殊性：61各種類型的CAH臨床特征小結酶缺陷鹽代謝臨床表型21羥化酶（SW）失鹽男性和女性假兩性性早熟（SV）單純同上11β-羥化酶高血壓同上17-羥化酶高血壓男性假兩性畸形，女性性幼稚3β-羥類固醇脫氫酶失鹽男性、女性假兩性畸形類脂性腎上腺皮質增生失鹽男性假兩性畸形，女性性幼稚18-羥化酶失鹽男、女性發(fā)育正常62各種類型的CAH臨床特征小結酶缺陷鹽代謝臨床表型21羥化酶（各種類型CAH實驗室檢查63各種類型CAH實驗室檢查63ACTH激發(fā)試驗

激發(fā)后17-OHP(nmol/L)>30050-300<50

典型sv/sw非典型NC可能正常64ACTH激發(fā)試驗64

ACTH激發(fā)試驗

新生兒青春前青春發(fā)育后基礎60min

基礎60min

基礎60minP(ng/dL)351003512560150DOC(..)208085585517-OHP(..)251905019060160DHEA(..)4070125260560F(ug/dl)103013301025ACTH劑量:新生兒0.1mg,<2歲0.15mg,2歲—成人0.25mg65ACTH激發(fā)試驗65診斷:可根據臨床表現進行診斷鑒別診斷1.失鹽型要與先天性肥厚性幽門狹窄或腸炎相鑒別前者主要是反復嘔吐、腹瀉、色素沉著和生殖器外形等后者主要是噴射性嘔吐，鋇劑造影可發(fā)現狹窄的幽門，并無色素沉著，外生殖器也正常66診斷:可根據臨床表現進行診斷鑒別診斷66治療早期診斷早期治療防止危重癥遠期替代治療減少雄性激素產物防止雄性化維持良好的生長發(fā)育防止生育力損害67治療67重癥治療糾正脫水（抗休克）糾正電解質、酸堿平衡紊亂皮質激素替代:糖皮質激素鹽皮質激素68重癥治療68糾正脫水、電解質紊亂

等滲2:1含鈉液/20ml/kg(1小時）依據脫水程度、性質/60-100ml/kg/d液體根據血鈉情況補鈉

mmol=135-測定值×0.6×體重糾正高鉀減輕損害

10%葡酸鈣1-2ml/kg+GS等量堿化5%SB3-5ml/kgGS0.5g/kg+胰島素0.3U

具體治療69糾正脫水、電解質紊亂具體治療69CAH常規(guī)治療用HC,FC及劑量HC替代量(生理劑量)6-8mg/m2/dCAH治療需HC超生理劑量（需個體化）:25mg/m2/d將影響生長鹽皮質激素不足→加FC非加HC

HCmg/m2/dFCSW型15–200.05-0.2mg/d0.15mg/m2/d<1月齡15–25ug/dSV型15–2010–15NC型10–1570CAH常規(guī)治療用HC,FC及劑量HC替代量(生理劑量

T↑HC合理矮小性早熟生存質量↓21OHase↓

ACTH↑促腎上腺皮質激素釋放激素拮抗劑抑制T合成雙腎上腺截除HC緩釋劑Dx小劑量促性腺激素釋放激素類似物±GH芳香化酶抑制劑雌激素受體拮抗劑外陰矯治手術精神心理疏導基因治療干細胞治療

IntJPedEndo2010,May,670960CAH治療途徑的

探索TR拮抗劑71T↑HC合理矮小性早熟生存質量↓21OHase為解決患者身高及長期使用糖皮質激素產生的生長抑制效應，治療期間可使用生長激素（GH）及促性腺激素釋放激素類似物(GnRHa)，聯合使用可改善中樞性性早熟兒童的最終身高。還有報道使用促腎上皮質激素釋放激素(CRH)或ACTH的拮抗劑直接抑制ACTH，此方法有待進一步研究72為解決患者身高及長期使用糖皮質激素產生的生長抑制效應，治療期雙腎上腺全截除

理念基于其他內分泌腺功能亢進處理（甲亢，原醛，Cushing病）手術后腎上腺低功較CAH易處理，失鹽癥少，但腎上腺危象高（缺腎上腺髓質應激激素），ACTH未全抑制下→Nelsonsyn.腎上腺殘余瘤18例CAH術后隨訪，健康，生存質量好，用小劑量GC維持，但皆ACTH↑,有患垂體微腺瘤風險2例（16個月，3歲）預防性手術，隨訪至6歲，16歲身高達靶身高，無雄激素增多，但ACTH↑目前僅限于難治病例，不作為預防性措施IntJPedEndo2010,May,67096073雙腎上腺全截除理念基于其他內分泌腺功能亢進處理（甲亢，原手術治療對于難以用藥物控制的高雄激素血癥，可通過手術切除雙側腎上腺，但術后可能出現腎上腺危象，發(fā)生Nelson綜合征等并發(fā)癥，故應權衡利弊，慎重選擇手術。對于有假兩性畸形的女性患者，可考慮通過手術矯正外生殖器畸形，目前公認最佳手術時間為2~6個月，手術方法較復雜，但對于改善患者的心理狀況并提高生活質量至關重要。74手術治療對于難以用藥物控制的高雄激素血癥，可通過手術切除雙抗雄激素（一）抑腎上腺T合成

酮康唑抑制T,DHEA合成抑制20，22側裂鏈酶，17OH,17,20裂鏈酶肝損，干擾P450依賴代謝藥物的作用，F↓

醋酸Abiraterone較酮康唑抑酶活性高6-7倍BP↑,血K↓,浮腫（因前體激素↑）IntJPedEndo2010,May,67096075抗雄激素（一）抑腎上腺T合成IntJPedEndo抗雄激素（二）雄激素受體拮抗劑

Flutamide

與AI及小劑量HC聯合治療CAHGV↑,BA成熟延緩，GC用量↓肝損

Bicalutamide(Flutamide衍生物）與AnR親和較Flutamide大2倍半衰期長（1周），毒性大減已用于治前列腺癌用于治CAH有前景76抗雄激素（二）雄激素受體拮抗劑76第一代Testolactone

用于治性早熟，CAH(聯合Flutamide+小劑量

GC)治2年雖An↑,但GV↑,BA成熟減緩，無長期副作用第三代Letrozole,Anastrozole

治療某些矮身材有效(抑BA,Gn↑,睪↑雄大鼠用后T↑，E2↓，FSH↑(因E2↓）

InhB無顯著變化精子生成大致正?，F有報道尚少IntJPedEndo2010,May,670960芳香化酶抑制劑77IntJPedEndo2010,May,67096Tamoxifen，Raloxifen

對乳腺癌有效，對骨系統(tǒng)及其他系統(tǒng)有激動效應，抑制BA成熟似無效

Fulvestrant

對ER高親和，無E激動劑效應，小鼠實驗可封閉E2誘導的骨成熟加速，

（ER-雌激素受體）ER封閉劑（選擇性ER調節(jié)劑SERMs）78Tamoxifen，RaloxifenER封閉劑（選擇性ERCAH用GH或聯合GnRHa治療促進身高預測成人身高cm治療前1年