肝門部膽管癌實用課件

肝門部膽管癌肝門部膽管癌1（優(yōu)選）肝門部膽管癌（優(yōu)選）肝門部膽管癌2復(fù)習(xí)文獻膽管癌占人類癌癥2%美國報告7500例/年肝門部膽管癌占膽管癌半數(shù)以上（56%~67%）術(shù)前1/3患者評估不可切除2/3術(shù)前評估可切除，但術(shù)中僅有一半可達根治性切除，20%病理報告為陽性切緣根治切除的5年生存率9%~33%，其手術(shù)死亡率為3%~18%復(fù)習(xí)文獻膽管癌占人類癌癥2%3臨床表現(xiàn)阻塞性黃疸無疼痛和發(fā)熱血清膽紅素波動性改變膽囊空虛診斷影像學(xué)診斷

B-usCTMRCPERCPPTC臨床表現(xiàn)診斷影像學(xué)診斷4臨床特征肝門部膽管癌病理生物學(xué)特點所帶來的挑戰(zhàn)高度侵襲性特殊的解剖部位難以獲得根治性切除臨床特征肝門部膽管癌病理生物學(xué)特點所帶來的挑戰(zhàn)高度侵襲性特殊5診斷

肝門部膽管癌臨床表現(xiàn)：進行性加重的無痛性黃疸等影像學(xué)檢查：MRCP、ERCP、B超、CT、PET-CT等腫瘤標志物:膽管癌相關(guān)抗原

(CCRA)、CEA等病理檢查：膽汁脫落細胞、刷取細胞檢查、或組織檢查等診斷肝門部膽管癌臨床表現(xiàn)：進行性加重的無痛性黃疸等影6肝門部膽管癌分型及分期

肝門部膽管癌分型及分期7BismuthCorlette分型Bismuth-Corlette分型反映了癌腫在膽管系統(tǒng)的解剖定位，對選擇術(shù)式有一定幫助，但沒有考慮到癌腫對周圍結(jié)構(gòu)浸潤情況，在術(shù)前判斷腫瘤可切除性方面作用也有限。BismuthCorlette分型Bismut8腫瘤侵及肝管匯合部并且雙側(cè)都侵襲至二級膽管或腫瘤單側(cè)侵襲至二級膽管同時合并對側(cè)門靜脈受累；或腫瘤單側(cè)侵襲至二級膽管同時合并對側(cè)肝葉萎縮；或腫瘤累及門靜脈主干或者雙側(cè)門靜脈均受累JarnaginBlumgart臨床T分期分期

標準T1期腫瘤侵及肝管匯合部和（或）單側(cè)侵襲至二級膽管T2期腫瘤侵及肝管匯合部和（或）單側(cè)侵襲至二級膽管同時合并同側(cè)門靜脈受累和（或）同側(cè)肝葉萎縮MSLCC分期依據(jù)腫瘤的周圍和縱向侵襲范圍，對判斷腫瘤的可切除性具有較大意義。JarnaginWRetal.Staging,resectability,andoutcomein225patientswithhilarcholangiocarcinoma.AnnSurg2001;234:507–519T3期腫瘤侵及肝管匯合部并且雙側(cè)都侵襲至二級膽管或腫瘤單側(cè)侵襲至二9幾種分型分期的優(yōu)缺點比較（1）

BismuthCorlette分型應(yīng)用最早、最廣泛只是定位，不是分期未考慮肝葉萎縮與血管侵犯等因素未考慮淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠處轉(zhuǎn)移術(shù)前的影像學(xué)分型與術(shù)中所見術(shù)后病理有差距與切除率，生存率之間無明顯相關(guān)關(guān)系早年的分型目的并未從手術(shù)切除的角度考慮幾種分型分期的優(yōu)缺點比較（1）

BismuthCorl10N2與N1視為等同，臨床上切除難度和預(yù)后均差距很大根治切除率5年生存率現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)BismuthIII型或IV型的根治性切除率明顯高于I型與II型，其預(yù)后也較好。Kitagawa等對110例施行了聯(lián)合淋巴結(jié)清掃的手術(shù)切除患者進行了評估。仍難以全部達到根治性切除與切除率和根治切除率相關(guān)密切未考慮淋巴結(jié)侵犯和遠處轉(zhuǎn)移WorldJSurg.美國報告7500例/年根治性切除率肝門29%；IIIa型63%48%未考慮肝葉萎縮和血管侵犯對切除的影響AJCC分期考慮了腫瘤、淋巴結(jié)侵犯和遠處轉(zhuǎn)移生存率相關(guān)密切適用于術(shù)后隨訪未考慮肝葉萎縮和血管侵犯對切除的影響N2與N1視為等同，臨床上切除難度和預(yù)后均差距很大術(shù)前難以判斷，對腫瘤切除的可能性判斷幫助不大只是腫瘤的TNM分期，未突出本疾病的特點

幾種分型分期的優(yōu)缺點比較（2）

N2與N1視為等同，臨床上切除難度和預(yù)后均差距很大AJCC分11Blumgart分期

近幾年提出的一種分型方法是在多年的手術(shù)經(jīng)驗累積基礎(chǔ)上提出的考慮肝葉萎縮和血管侵犯對切除的影響，對臨床有很大指導(dǎo)意義與切除率和根治切除率相關(guān)密切與生存率相關(guān)較密切過分強調(diào)了門靜脈受侵犯的作用，對擴大根治幫助不大未考慮淋巴結(jié)侵犯和遠處轉(zhuǎn)移對雙側(cè)二級膽管受累及的處理態(tài)度消極幾種分型分期的優(yōu)缺點比較（3）

Blumgart分期幾種分型分期的優(yōu)缺點比較（3）

12術(shù)前處理腹腔鏡參與分期

盡管有了詳細的影像學(xué)檢查，然而令人尷尬的是，仍然有相當一部分患者在以根治手術(shù)為目的手術(shù)無法達到根治的目的；腹腔鏡探查能夠發(fā)現(xiàn)隱匿轉(zhuǎn)移灶又減少了手術(shù)創(chuàng)傷，Weber等應(yīng)用腹腔鏡探查結(jié)合MSKCC分期，發(fā)現(xiàn)

36%的T2/T3期存在隱匿病灶，提示對T2/T3期患者選擇性的應(yīng)用腹腔鏡探查具有一定價值。術(shù)前處理腹腔鏡參與分期盡管有了詳細的影像13依據(jù)膽道顯影結(jié)果的肝切除策略（同時解剖肝蒂及淋巴結(jié)清掃術(shù)）考慮術(shù)前進行PVE；而對于肝功能受損的患者，當預(yù)期NeuhausPAnnSurg1999;230:808考慮了腫瘤、淋巴結(jié)侵犯和遠處轉(zhuǎn)移根治性切除5年生存率30%_60％盡管有了詳細的影像學(xué)檢查，然而令人尷尬的是，仍術(shù)前的影像學(xué)分型與術(shù)中所見術(shù)后病理有差距手術(shù)仍然是目前治愈肝門膽管癌的唯一希望Kitagawa等對110例施行了聯(lián)合淋巴結(jié)清掃的手術(shù)切除患者進行了評估。門靜脈栓塞術(shù)（PVE）該研究認為對患者施行PVE可以增加術(shù)后殘肝體積和功能術(shù)前PVE標準：對于肝功能正常的患者殘肝小于全肝體積的20%時考慮術(shù)前進行PVE；而對于肝功能受損的患者，當預(yù)期的FLR小于全肝體積的40%時，也應(yīng)當推薦行術(shù)前PVE。黃志強教授認為，當肝切除量大于肝實質(zhì)總量的

60%時，需行術(shù)前一側(cè)門靜脈栓塞術(shù)。KinoshitaH,SakaiK,HirohashiK,etal.Preoperativeportalveinembolizationforhepatocellularcarcinoma.WorldJSurg.1986;10:803–808.依據(jù)膽道顯影結(jié)果的肝切除策略（同時解剖肝蒂及淋巴結(jié)清掃術(shù)）門14肝門部膽管癌的診斷和治療方案

肝門部膽管癌的診斷和治療方案15手術(shù)切除成果與爭議“手術(shù)禁區(qū)”；R0切除率增加；并發(fā)癥和死亡率下降；長期生存率增加術(shù)前膽道引流；肝切除范圍；聯(lián)合血管切除；淋巴清掃范圍；肝移植手術(shù)手術(shù)仍然是目前治愈肝門膽管癌的唯一希望手術(shù)切除成果與爭議“手術(shù)禁區(qū)”；R0切除率增加；并發(fā)癥和死亡16治療

一般狀況

患者的一般健康狀況肝功能膽道感染狀況腫瘤可切除性的評估腫瘤的評估腫瘤大小血管侵犯肝葉萎縮遠處轉(zhuǎn)移治療一般狀況腫瘤可切除性的評估腫瘤的評估17患者因素一般情況差不能耐受手術(shù)肝硬化或門脈高壓局部因素腫瘤累及兩側(cè)二級肝管腫瘤包繞或侵犯門靜脈主干(?)

肝一葉萎縮，伴對側(cè)門靜脈干受侵犯(?)

肝一葉萎縮，伴對側(cè)二級肝管受侵犯遠處轉(zhuǎn)移經(jīng)組織學(xué)證實的N2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(?)

肝、肺或腹膜轉(zhuǎn)移手術(shù)相對禁忌證患者因素手術(shù)相對禁忌證18手術(shù)技巧和要求

要有肝臟切除的技術(shù)要有肝板分離的技術(shù)要有膽管成形的技術(shù)要有精細的膽腸吻合技術(shù)要有肝動脈、門靜脈的端端吻合技術(shù)要有CUSA的應(yīng)用技術(shù)要有正確判斷上段膽管受累及的范圍的知識要有耐心和體力手術(shù)技巧和要求要有肝臟切除的技術(shù)19要注意根治性切除的手術(shù)原則避免觸摸與擠壓技術(shù)（notouchtechnique）腫瘤連系組織的一并清除“膽管系膜”即肝十二指腸韌帶（“holyplane”）縱向、橫向及三維空間內(nèi)（>1~5cm）無癌細胞殘留的切緣膽汁外溢傳播？要注意根治性切除的手術(shù)原則避免觸摸與擠壓技術(shù)（notouch20根治與擴大根治術(shù)Klatskin瘤切除肝十二指腸韌帶骨骼化肝葉尾狀葉切除門靜脈和/或肝動脈切除等

腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃聯(lián)合胰十二指腸及周圍臟器切除等根治與擴大根治術(shù)Klatskin瘤切除21日本學(xué)者及部分學(xué)者主張行擴大根治術(shù)價值可提高根治切除率有望提高遠期生存率有報道5年生存率可達50%左右風(fēng)險具有手術(shù)創(chuàng)傷大術(shù)后并發(fā)癥多仍難以全部達到根治性切除術(shù)后長期生存率未得到進一步提高擴大根治術(shù)價值與風(fēng)險日本學(xué)者及部分學(xué)者主張行擴大根治術(shù)擴大根治術(shù)價值與風(fēng)險22我們認為有條件應(yīng)盡量做到根治切除術(shù)中冰凍盡量保證切緣陰性必要時在保證安全情況下應(yīng)行擴大根治術(shù)擴大根治術(shù)價值與風(fēng)擴大根治術(shù)價值與風(fēng)險我們認為擴大根治術(shù)價值與風(fēng)擴大根治術(shù)價值與風(fēng)險23聯(lián)合肝切除策略彭淑牖教授推薦切除策略左外葉和左內(nèi)葉肝段膽管左半肝、尾狀葉、膽管切除左外左內(nèi)葉、右前葉肝段膽管左三葉、尾狀葉、膽管右前葉、右后葉、左內(nèi)葉肝段膽管右三葉、尾狀葉、膽管切除；考慮術(shù)前門靜脈栓塞左內(nèi)葉肝段膽管左內(nèi)葉、尾狀葉、膽管切除右前葉肝段膽管右前葉、尾狀葉、膽管切除左內(nèi)葉、右前葉肝段膽管左內(nèi)葉、右前葉、尾狀葉、膽管切除匯合部膽管或尾狀葉膽管尾狀葉、膽管切除肝總管未累及匯合部肝外膽管切除肝左葉、肝右葉二級以上肝段膽管全肝切除加肝移植

癌腫累計范圍切除范圍聯(lián)合肝切除策略彭淑牖教授推薦切除策略左外葉和左內(nèi)葉肝段膽管24淋巴結(jié)清掃

肝門部膽管癌常見區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，是影響術(shù)后生存率的重要預(yù)后因素。

Kitagawa等對110例施行了聯(lián)合淋巴結(jié)清掃的手術(shù)切除患者進行了評估。無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移47%35%17%腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移五年生存率30%五年生存率15%五年生存率12%淋巴結(jié)清掃肝門部膽管癌常見區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，是影25淋巴結(jié)清掃

肝門部膽管癌常見區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，是影響術(shù)后生存率的重要預(yù)后因素。

Kitagawa等對110例施行了聯(lián)合淋巴結(jié)清掃的手術(shù)切除患者進行了評估。無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移47%35%17%腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移五年生存率30%五年生存率15%五年生存率12%淋巴結(jié)清掃肝門部膽管癌常見區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，是影26依據(jù)膽道顯影結(jié)果的肝切除策略（同時解剖肝蒂及淋巴結(jié)清掃術(shù)）

依據(jù)膽道顯影結(jié)果的肝切除策略（同時解剖肝蒂及淋巴結(jié)清掃術(shù)）27手術(shù)并發(fā)癥感染（50%~80%）圍手術(shù)期主要并發(fā)癥出血

膽瘺肝衰竭手術(shù)并發(fā)癥感染（50%~80%）圍手術(shù)期出血膽瘺肝衰竭28門靜脈切除和重建門靜脈切除和重建治療效果存在爭議。三種觀點1、作”整塊切除”，常規(guī)門靜脈切除和重建；2、根據(jù)門靜脈受累情況選擇性行門靜脈切除和重建；3、門靜脈切除不能提高生存率和R0切除率，不主張行門靜脈切除。門靜脈切除和重建門靜脈切除和重建治療效果存在爭議。29肝外型膽管癌應(yīng)注意(橫向)殘癌BismuthI,II型術(shù)后局部癌復(fù)發(fā)率高達76%且無一生存達5年者骨骼化切除的根治切除率明顯低于聯(lián)合肝切除術(shù)肝移植+部分胰十二指腸切除術(shù)(93%)術(shù)前術(shù)中聯(lián)合放化療有效(NeuhausAnnSurg1999;230:808)(SurglOneClinofNorthAm2002;11;909)(AmJClinOncol2005;28:2123)肝外型膽管癌應(yīng)注意(橫向)殘癌BismuthI,II型術(shù)后30右三葉切除及肝移植+部分胰十二指腸切除根治性最佳根治性切除率61%(58/95)1988~1999年肝門切除14例;肝切除66例;LTPP15例總5年生存率R0;R1;R2分別為37%,9%,0%根治性切除率肝門29%；左半肝59%；右半肝55%；右三葉65%；LTPP最高為93%(5年生存率=0%;28%;50%;57%;38%)NeuhausPAnnSurg1999;230:808右三葉切除及肝移植+部分胰十二指腸切除根治性最佳根治性切除率31肝移植優(yōu)勢達到R0切除缺點長期生存率低（五年生存率約30%）復(fù)發(fā)率高（約53%）供肝缺乏、價格昂貴

近期研究：通過對患者的嚴格選擇和聯(lián)合術(shù)前新輔助治療，治療HCC可以得到良好效果，但仍需要進一步驗證。肝移植優(yōu)勢達到R0切除近期研究：通過對患者的32療效、預(yù)后和并發(fā)癥

總的5年生存率10%左右根治性切除5年生存率30%_60％根治性切除療效優(yōu)于其它任何方法姑息性切除中位生存時間長于姑息引流和未手術(shù)者，但無統(tǒng)計學(xué)差異放療、光動力治療有一定的價值，但缺乏有力的對照研究的證據(jù)

肝臟移植療效有爭論，部分病人長期生存，目前大多數(shù)反對（淋