2019年慢性腎臟病的治療與監(jiān)測課件

慢性腎臟病患者

腎性貧血與腎性骨病慢性腎臟病患者

腎性貧血與腎性骨病1慢性腎臟病(CKD)的進(jìn)展過程GFR正常人群危險性增加損傷腎衰竭死亡診斷和治療減慢進(jìn)展透析或腎移植并發(fā)癥慢性腎臟病(CKD)的進(jìn)展過程GFR正常人群危險性損傷腎衰2CKD常見并發(fā)癥高血壓貧血腎性骨病水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂代謝異?！瑿KD常見并發(fā)癥高血壓3腎性貧血腎性貧血4貧血是慢性腎臟病的重要并發(fā)癥CKD患者貧血的發(fā)生及嚴(yán)重程度與腎小球濾過率（GFR）水平相關(guān)，GFR<60ml/min/1.73m2時貧血的發(fā)生率升高；約2/3的患者在開始透析時血紅蛋白≤110g/L貧血的嚴(yán)重性與腎衰的程度和持續(xù)時間有關(guān)AmJKidneyDis2001;38:803-812AmJKidneyDis.1999;34:125-134貧血是慢性腎臟病的重要并發(fā)癥CKD患者貧血的發(fā)生及嚴(yán)重程度與5腎性貧血腎性貧血：是指當(dāng)排除了慢性腎功能衰竭以外的貧血原因后,出現(xiàn)的貧血即為腎性貧血。血尿素氮>10.7mmol/L,血肌酐>177μmol/L時即會發(fā)生貧血存在慢性腎功能不全（Scr177μmol/L)出現(xiàn)下述情況之一：絕經(jīng)期前女性及青春期前病人Hb<110g/L(Hct<33%)絕經(jīng)期后女性及成年男性病人Hb<120g/L(Hct<37%)腎性貧血腎性貧血：是指當(dāng)排除了慢性腎功能衰竭以外的貧血原因后6腎性貧血的危害機(jī)體部分臟器缺氧、心率增快、心臟做功增大，左心室肥厚，加重心力衰竭和心肌缺血。長期貧血導(dǎo)致主要臟器功能減弱，如卵巢或睪丸內(nèi)分泌功能減弱免疫功能低下造成感染機(jī)會增加嚴(yán)重影響患者的預(yù)后及生存質(zhì)量腎性貧血的危害機(jī)體部分臟器缺氧、心率增快、心臟做功增大，左心7CKD患者的紅細(xì)胞生成過程BloodReviews.

2010;24:39–47CKD患者的紅細(xì)胞生成過程BloodReviews.208CKD患者貧血的原因紅細(xì)胞生成減少EPO產(chǎn)生減少：BUN>35.7mmol/L時，腎臟幾乎不產(chǎn)EPO鐵缺乏：貯存鐵減少和／或鐵利用能力低下紅細(xì)胞生成抑制因子造血原料的缺乏：葉酸、維生素B12缺乏甲狀旁腺功能亢進(jìn)：抑制紅細(xì)胞生成、促骨髓纖維化紅細(xì)胞破壞增加：感染、炎癥、毒素（胍類、精氨等）出血CKD患者貧血的原因紅細(xì)胞生成減少9評價貧血的常用指標(biāo)血紅蛋白／紅細(xì)胞壓積紅細(xì)胞指標(biāo)（RBC、MCV、MCH、MCHC）網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)鐵參數(shù)（血清鐵、總鐵結(jié)合力、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度、鐵蛋白）大便潛血評價貧血的常用指標(biāo)血紅蛋白／紅細(xì)胞壓積10CKD患者是Hb120g/L（男性及絕經(jīng)后女性）Hb110g/L（青春前期或絕經(jīng)前女性）是化驗RBC參數(shù)、鐵參數(shù)、網(wǎng)織RBC、便潛血正常鐵缺乏血液學(xué)檢查否否EPO治療鐵劑治療貧血糾正，定期隨訪是是貧血未糾正CKD患者貧血的診斷治療思路CKD患者是Hb120g/L（男性及絕經(jīng)后女性）是化驗R11EPO治療提高生活質(zhì)量隨著Hb的增加氧的利用度肌肉的力量和功能認(rèn)知和大腦電生理功能心功能好轉(zhuǎn)性功能改善EPO治療提高生活質(zhì)量隨著Hb的增加12EPO治療時Hb的目標(biāo)值Hb110～120g/L研究表明：與低于該目標(biāo)值相比，其有助于左心室肥厚的改善，心絞痛發(fā)作減少，運動能力提高，住院率降低，生活質(zhì)量改善GuidelineandClinicalPracticeRecommendationsforAnemiainChronicKidneyDisease:2007UpdateofHemoglobinTargetAmJKidneyDis.2007;50(3):471-530EPO治療時Hb的目標(biāo)值Hb110～120g/LGuid13rHu-EPO的應(yīng)用策略初始劑量：皮下給藥（sc）：100~120lU／(kg·w)，每周2~3次靜脈給藥（iv）：120~150IU／(kg·w)，每周3次。要考慮患者的貧血程度和導(dǎo)致貧血的原因?qū)τ谘獕浩摺橛袊?yán)重心血管事件、糖尿病的患者，應(yīng)盡可能從小劑量開始使用Sc比iv劑量減少15-50%，但治療效果相同CKD患者采取sc，每次注射部位應(yīng)不同：上臂、臀部、腹壁rHu-EPO的應(yīng)用策略初始劑量：14應(yīng)用促紅素后的監(jiān)測血紅蛋白，紅細(xì)胞壓積，網(wǎng)織紅細(xì)胞剛開始使用或劑量調(diào)整時，應(yīng)每周監(jiān)測。以后每2～4周監(jiān)測一次。使用推薦劑量的促紅素后，Hb每周應(yīng)升高3g/L，Hct每周平均升高1％應(yīng)用促紅素后的監(jiān)測血紅蛋白，紅細(xì)胞壓積，網(wǎng)織紅細(xì)胞15rHu-EPO劑量的調(diào)整Hct在治療2～4周后比初始值增長不足2%，應(yīng)將EPO劑量增加原量的50%Hb在治療后每個月增加>30g/L，或超過目標(biāo)值，則EPO劑量應(yīng)減少25%EPO劑量的增加或減少可以通過改變每次的給藥劑量或給藥頻率來實現(xiàn)rHu-EPO劑量的調(diào)整Hct在治療2～4周后比初始值增長不16rHu-EPO治療可能的副作用高血壓（15-20%）癲癇（3%）高鉀血癥（1%）rHu-EPO治療可能的副作用高血壓（15-20%）17血壓升高發(fā)生在EPO治療后,Hb/Hct增長很快，減少EPO用量可以降低血壓，說明血壓升高與促紅素相關(guān)。原因：Hct上升、血粘滯性增高及組織氧化增強使血管阻力增加促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞的增殖及內(nèi)皮素-1的產(chǎn)生治療措施：調(diào)整降壓藥物出現(xiàn)高血壓腦病應(yīng)停止應(yīng)用EPO高血壓血壓升高發(fā)生在EPO治療后,Hb/Hct增長很快，減少18癲癇研究僅顯示接受EPO治療后增加了癲癇的發(fā)生率，但未能說明應(yīng)用EPO前是否就有癲癇有癲癇病史的不是使用EPO的禁忌癥高鉀血癥高鉀血癥的發(fā)生率為1%左右，并未顯示應(yīng)用EPO比未使用者發(fā)生率高其他癲癇其他19皮下注射EPO達(dá)到300IU/(kg·w)(20000IU/w)或靜脈注射EPO達(dá)到500IU/(kg·w)(30000IU/w)治療4個月后，Hb仍不能達(dá)到或維持靶目標(biāo)值最常見的原因是鐵缺乏，其他原因包括：炎癥性疾病、腫瘤慢性失血、溶血、脾功能亢進(jìn)甲狀旁腺功能亢進(jìn)、纖維性骨炎維生素缺乏、營養(yǎng)不良ACEI／ARB和免疫抑制劑等藥物的使用EPO治療的低反應(yīng)性(EPO抵抗)皮下注射EPO達(dá)到300IU/(kg·w)(20000IU/20rHuEPO治療超過4周,出現(xiàn)了下述情況，則應(yīng)懷疑PRCA。確診依靠rHuEPO抗體檢查陽性，并有骨髓像檢查結(jié)果支持。Hb以5~10g/(L·w)的速度快速下降，需輸紅細(xì)胞維持Hb水平血小板和白細(xì)胞數(shù)正常，且網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對計數(shù)<10000/ulPRCA的處理：在疑診或確診的患者中停用任何rHuEPo制劑輸血支持，免疫抑制治療，腎臟移植，新型藥物PRCA的預(yù)防：EPO需要低溫保存純紅細(xì)胞再生障礙性貧血rHuEPO治療超過4周,出現(xiàn)了下述情況，則應(yīng)懷疑PRCA。21值得注意的是：應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素的患者，Hb并不能都達(dá)到目標(biāo)值鐵也是生成血紅蛋白所必需的。鐵缺乏是影響促紅細(xì)胞生成素療效的重要而常見的原因25%～37.5%的CKD貧血患者存在鐵缺乏；經(jīng)補鐵治療后，至少能暫時改善或糾正貧血值得注意的是：應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素的患者，Hb并不能都達(dá)到目標(biāo)22鐵狀態(tài)檢測頻率：rHuEPO誘導(dǎo)治療階段以及維持治療階段貧血加重時應(yīng)每月一次；穩(wěn)定治療期間，至少每3月一次。鐵狀態(tài)評估指標(biāo)血清鐵蛋白（SF）：評估鐵儲備血清轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TSAT）：評估紅細(xì)胞生成的鐵充足性鐵狀態(tài)評估應(yīng)對鐵儲備、用于紅細(xì)胞生成的鐵充足性、血紅蛋白和rHuEPO治療劑量綜合考慮。CKD患者鐵狀態(tài)評估鐵狀態(tài)檢測頻率：rHuEPO誘導(dǎo)治療階段以及維持治療階段貧血23CKD患者鐵劑治療的指征鐵劑治療的指征：絕對性鐵缺乏：SF<100ng/ml，TSAT<20%功能性鐵缺乏：rHuEPO治療過程中，鐵利用增加SF100ng/ml，但TSAT相對低CKD患者鐵劑治療的指征鐵劑治療的指征：24CKD貧血的鐵劑治療CKD患者應(yīng)有足夠的鐵以達(dá)到并保持Hb在110～120g/L為了達(dá)到并保持Hb目標(biāo)值，應(yīng)補充足夠的鐵劑使TSAT20%及血清SF水平100ng/ml應(yīng)用rHu-EPO時補充鐵劑的目的是改善紅細(xì)胞的生成，而非使SF或TFS達(dá)到某一特定水平CKD貧血的鐵劑治療CKD患者應(yīng)有足夠的鐵以達(dá)到并保持Hb在25補鐵治療的方法（口服補鐵）劑量：>200mg元素鐵/d，分2~3次服用制劑硫酸亞鐵（含20%元素鐵）葡萄糖酸亞鐵（含12%元素鐵）琥珀酸亞鐵（含33%元素鐵）注意事項口服的鐵劑在空腹或無其它藥物時吸收最好胃酸缺乏或應(yīng)用H2阻滯劑減少鐵的吸收補鐵治療的方法（口服補鐵）劑量：>200mg元素鐵/d，分26補鐵治療的方法（靜脈補鐵）靜脈鐵劑增加Hb，從而改善CKD患者的患病率和生存率靜脈使用鐵劑對健康的益處超過它的副作用常規(guī)使用小劑量靜脈鐵劑比口服鐵劑能更好的預(yù)防鐵缺乏和促進(jìn)紅細(xì)胞生成制劑右旋糖苷鐵；葡萄糖酸鐵；蔗糖酸鐵（100mg/支）補鐵治療的方法（靜脈補鐵）靜脈鐵劑增加Hb，從而改善CKD患27靜脈補鐵的劑量TSAT<20％和/或SF<100ng/ml：100～125mg/w，8~10周TSAT≥20％，SF≥100ng/ml：25～125mg/WSF>500ng/ml：補鐵前應(yīng)評估EPO的反應(yīng)性、Hb和TSAT水平以及患者臨床狀況。此時不推薦常規(guī)使用靜脈鐵劑。TSAT≥50%和/或SF≥800ng/ml：停用靜脈鐵劑3個月SF或TSAT水平暫時過高：暫停靜脈鐵劑以避免鐵過度負(fù)荷靜脈補鐵的劑量TSAT<20％和/或SF<100ng/ml28腎性骨病腎性骨病29腎性骨病的分類高轉(zhuǎn)換骨?。杭着钥核碌睦w維性骨炎低轉(zhuǎn)換骨?。喊ü擒浕头莿恿π怨遣』旌闲怨遣。杭扔欣w維性骨炎病理特征又有骨軟化改變β2-M淀粉樣變分為狹義腎性骨病和廣義腎性骨病。狹義腎性骨病是指慢性腎衰竭伴發(fā)代謝性骨病。廣義腎性骨病是指和腎臟相關(guān)的疾病。腎性骨病的分類高轉(zhuǎn)換骨?。杭着钥核碌睦w維性骨炎分為30腎性骨病的定義高轉(zhuǎn)化性骨病（囊性纖維性骨炎）:以甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)，成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞增殖活躍及骨小梁周圍纖維化為特征。低轉(zhuǎn)化型腎性骨病：骨軟化指新形成類骨質(zhì)礦化缺陷，常由鋁沉積所致。非動力性骨病指骨形成降低，多與高鈣血癥，維生素D過度抑制PTH分泌等有關(guān)。β2-微球蛋白淀粉樣變β2-微球蛋白在關(guān)節(jié)處沉積引起疼痛和骨折。腎性骨病的定義高轉(zhuǎn)化性骨?。倚岳w維性骨炎）:以甲狀旁腺機(jī)31纖維性骨炎發(fā)病機(jī)制低鈣血癥：腎功能減退時，腎臟合成1,25-(OH)2D3和排磷能力降低，導(dǎo)致低鈣血癥，而低鈣血癥增加PTH的分泌高磷血癥：抑制1α羥化酶的活性，增加骨骼對PTH的抵抗，刺激PTH的分泌?；钚跃S生素D3的變化：腎功能減退時，近端腎小管細(xì)胞內(nèi)磷含量增高抑制線粒體1α羥化酶，使1,25-(OH)2D3合成減少，PTH基因轉(zhuǎn)錄和表達(dá)增加。骨骼對PTH的抵抗甲狀旁腺自主性增生纖維性骨炎發(fā)病機(jī)制低鈣血癥：腎功能減退時，腎臟合成1,25-32低轉(zhuǎn)換型骨病發(fā)病機(jī)制骨軟化1,25-(OH)2D3缺乏鋁中毒導(dǎo)致礦化障礙和非動力性骨病非動力性骨病機(jī)制未明，易患因素有老年，CAPD糖尿病，甲狀旁腺切除過多使用1,25-(OH)2D3治療氟和鐵中毒等低轉(zhuǎn)換型骨病發(fā)病機(jī)制骨軟化33臨床表現(xiàn)肌肉骨骼癥狀：骨痛、肌無力，骨骼畸形皮膚瘙癢轉(zhuǎn)移性鈣化和小動脈壁鈣化臨床表現(xiàn)肌肉骨骼癥狀：骨痛、肌無力，骨骼畸形34實驗室檢查鈣、磷、鎂水平：低鈣、高磷、血鎂通常升高骨形成的生物學(xué)標(biāo)記物：血清堿性磷酸酶總活力骨特異性堿性酸酶(BAP)和I型前膠原C端肽升高骨吸收的生物學(xué)標(biāo)記物：血清膠原分解產(chǎn)物和酸性磷酸酶升高血清PTH升高血漿1,25(OH)2D3水平降低實驗室檢查鈣、磷、鎂水平：低鈣、高磷、血鎂通常升高35放射學(xué)檢查纖維性骨炎：指骨骨膜下侵蝕，鎖骨、骨盆和頭顱骨出現(xiàn)局灶性X線透亮區(qū)和毛玻璃樣改變。骨軟化：假性骨折β2-M淀粉樣變：骨囊腫，脊柱關(guān)節(jié)病放射學(xué)檢查纖維性骨炎：指骨骨膜下侵蝕，鎖骨、骨盆和頭顱骨出現(xiàn)36骨活檢纖維性骨炎：成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞數(shù)量和活性增加，類骨質(zhì)增多，小梁周圍纖維化。骨軟化：類骨質(zhì)縫增寬，四環(huán)素標(biāo)記骨礦化降低。非動力性骨?。侯惞琴|(zhì)正常或降低，骨形成率降低?；旌闲怨遣。豪w維性骨炎和骨軟化同時存在。骨活檢纖維性骨炎：成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞數(shù)量和活性增加，類骨質(zhì)37透析患者血清iPTH與患者生存率KidneyInt2010;78:S10–S21透析患者血清iPTH與患者生存率KidneyInt20138纖維性骨炎的治療內(nèi)科治療減少磷的潴留：限制磷攝入，用磷結(jié)合劑，加強磷清除糾正低鈣血癥使用鈣三醇治療超聲介入治療手術(shù)治療規(guī)范化治療的建議纖維性骨炎的治療內(nèi)科治療391,25(OH)2D3的使用甲旁亢iPTH(pg/ml)正常值上限的倍數(shù)治療選擇極輕度<4002~3倍不用輕~中度400~6003~5倍常規(guī)口服療法中~重度600~12005~9倍口服沖擊或靜脈注射極重度>1200>10倍藥物治療往往無效常規(guī)口服療法：0.25~0.5μg/d口服沖擊療法：2~4μg/次，2/w1,2