腰間盤突出癥的康復(fù)治療及相關(guān)問題

腰間盤突出癥的康復(fù)治療及相關(guān)問題一、基本概念、癥狀、診斷與鑒別診斷與解剖（一）·概念1、椎間盤：每二個(gè)椎體之間均有一個(gè)軟性連接，這個(gè)連接由上一個(gè)椎體的下軟骨板、下一個(gè)椎體的上軟骨板、（將上下軟骨板連接在成一個(gè)密封裝置的圓環(huán)）纖維環(huán)和（密封裝置中的一個(gè)彈性物質(zhì)）髓核等四個(gè)構(gòu)件共同組成，這就是椎間盤。它起到滑動(dòng)關(guān)節(jié)、減震等作用。2、腰間盤：在腰椎段的間盤就叫腰間盤，共五個(gè)，即L1-2、L2-3、L3-4、L4-5、L5-S13、腰椎間盤突出和突出癥腰椎間盤突出：因?yàn)楦鞣N原因，纖維環(huán)變薄或者破裂，導(dǎo)致髓核從原來密封的裝置中突出到椎管里，從CT和MRI片子中可以看到椎管內(nèi)存在的異常突出物。但是間盤突出并不一定在臨床上產(chǎn)生相關(guān)癥狀。腰椎間盤突出癥：纖維環(huán)內(nèi)的髓核組織突出到腰椎管中后，刺激或壓迫了腰部神經(jīng)根，產(chǎn)生相應(yīng)節(jié)段的坐骨神經(jīng)癥狀時(shí)，稱為腰椎間盤突出癥。4、間盤突出與間盤突出癥的區(qū)別：間盤突出：髓核突出到椎管內(nèi)，在CT或MRI上可看到突出影，但沒有臨床癥狀。間盤突出癥：產(chǎn)生了與影像學(xué)相對應(yīng)的臨床癥狀。（二）、癥狀腰腿疼痛是腰間盤突出癥的主要癥狀，但不是唯一癥狀。腰椎間盤突出癥典型癥狀如下：

慢性腰痛。椎旁壓痛。繼發(fā)性下肢放射痛。疼痛在平臥時(shí)減輕或消失，在坐位和行走時(shí)間過長時(shí)加重。癥狀早晨最輕，晚上最重。感覺異常。肌肉萎縮和無力腱反射異常。脊柱側(cè)彎。特殊檢查（直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)、屈頸試驗(yàn)、閉氣挺腹試驗(yàn)、“4”字試驗(yàn)）（三）、診斷要點(diǎn)椎旁壓痛并下肢放射痛，或叩擊痛并下肢放射痛。直腿抬高試驗(yàn)及或加強(qiáng)試驗(yàn)陽性，“4”字試驗(yàn)陰性。疼痛性質(zhì)符合平臥時(shí)輕，而坐位和行走時(shí)間過長時(shí)加重。脊柱側(cè)彎。感覺異常和腱反射異常。X線表現(xiàn)。CT或MR

（四）、鑒別診斷

腰肌勞損棘上與棘間韌帶損傷腰椎滑脫腰三橫突綜合癥單純性腰椎失穩(wěn)癥后縱韌帶骨化癥臀上皮神經(jīng)炎梨狀肌綜合癥腰椎管狹窄癥骶髂關(guān)節(jié)病強(qiáng)直性脊柱炎腰椎結(jié)核腰椎腫瘤相關(guān)解剖圖腹肌前縱韌帶（髓核）椎體（纖維環(huán)）后縱韌帶（關(guān)節(jié)突）（神經(jīng)根）椎管（硬膜囊）（黃韌帶）棘間韌帶棘突棘上韌帶背?。ㄎ澹?、評定包括行走能力、ROM、ADL及多種腰痛試驗(yàn)。腰痛的評定由于疼痛感覺閾值個(gè)體差異性較大，所以參考價(jià)值并不特別準(zhǔn)確。有學(xué)者對此進(jìn)行7個(gè)步驟的試驗(yàn)：（五）、評定（1）前屈耐受時(shí)間（2）舉重的反復(fù)次數(shù)（3）指尖和足趾間的距離（4）屈曲，轉(zhuǎn)身所用的時(shí)間（5）屈膝前屈位耐受時(shí)間（6）最大下拉力（7）最大上拉力二、康復(fù)治療的原理和

基本目的（套間理論）1·病因2·產(chǎn)生癥狀的機(jī)理3·康復(fù)治療的基本原理4、套間理論1、病因（1）內(nèi)因：隨著年齡的增加，纖維環(huán)和髓核含水量逐漸減少，使髓核張力下降，椎間盤變薄。容易在外因的作用下造成纖維環(huán)的破裂，使髓核突出到椎管內(nèi)。（2）外因：損傷：積累性損傷是椎間盤變性的主要原因，也是引發(fā)椎間盤突出癥的重要誘因。其中反復(fù)彎腰勞作、扭轉(zhuǎn)持重、長期顛簸、高強(qiáng)度彈跳等動(dòng)作最易引起椎間盤損傷。不同的職業(yè)習(xí)慣與生活習(xí)慣是影響椎間盤突出癥狀的重要因素。急性腰椎損傷一般可以引起椎體骨折，甚至椎間盤終板或髓核破裂，但單純的纖維環(huán)破裂、髓核突出者則非常少見。無論急性損傷的是椎體，還是腰背肌群，最終都可以成為積累性損傷，從而加速椎間盤退變或誘發(fā)椎間盤突出。2、產(chǎn)生癥狀的機(jī)理（1）神經(jīng)根的炎性反應(yīng)是椎間盤突出癥產(chǎn)生的重要原因：突出的間盤組織與神經(jīng)根相臨或相接觸時(shí)，神經(jīng)根極易出現(xiàn)炎性反應(yīng)及水腫，而出現(xiàn)神經(jīng)根的刺激癥狀。（2）突出物壓迫神經(jīng)是另一個(gè)重要因素：椎間盤退變后纖維環(huán)變薄變軟，髓核退變易變成碎塊，當(dāng)椎間盤內(nèi)部壓力過大，間盤組織則易從纖維環(huán)破裂處突出到椎管內(nèi)，對神經(jīng)根進(jìn)行擠壓，而產(chǎn)生神經(jīng)根的壓迫癥狀。2、產(chǎn)生癥狀的機(jī)理（3）椎體側(cè)后緣骨贅形成：可壓迫神經(jīng)根，椎間盤退變使椎間隙變窄，纖維環(huán)松馳，使椎體間連接失穩(wěn)，致使運(yùn)動(dòng)時(shí)纖維環(huán)作用于椎體邊緣關(guān)節(jié)軟骨應(yīng)力增大，刺激周邊關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞增殖，進(jìn)而通過軟骨內(nèi)化骨形成骨贅。（4）自身免疫學(xué)說。3、康復(fù)治療的基本原理：基本原則：去除病因、控制癥狀、預(yù)防復(fù)發(fā)。在臨床上治療間盤突出癥的方法有很多，每一種方法能在臨床上應(yīng)用都有其中的道理。但我們更應(yīng)該從康復(fù)的角度去給病人提供一個(gè)最全面的治療方案，用最簡單、最安全、最經(jīng)濟(jì)的方法解決疼痛、降低復(fù)發(fā)率（椎間盤病出癥的復(fù)發(fā)率很高），而這種方法的選擇應(yīng)該是康復(fù)科醫(yī)生的職責(zé)。近年來更新“套間理論”“套間理論”能較容易地、通俗地闡述椎間盤突出、椎間盤突出癥的恢復(fù)原理和我們選擇各種治療方法和康復(fù)方法的原因

1996年“減壓與移位說”4、套間理論腰椎間盤突出癥相關(guān)解剖—“三套間”

以腹肌和背肌為主要支撐、以腰部皮膚為界限的外圍為外套，我們稱之為套間1

以前縱韌帶、后縱韌帶為外層加固纖維環(huán)、上下軟骨板為界限的密封裝置我們稱之為套間2以椎體后緣、椎弓為邊界而形成的椎管為套間3。套間1：腹腔臟器、體液、血管、淋巴、肌肉、韌帶等套間2：髓核套間3：后縱韌帶、硬膜囊、神經(jīng)根、血管、脂肪、體液、黃韌帶套間理論從腰椎間盤突出發(fā)生的原因和“致癥”機(jī)理來看，直接原因是套間2的后側(cè)間壁(纖維環(huán))質(zhì)量出現(xiàn)問題，居于里面的內(nèi)容物—髓核，從破裂處突破或者繞過后縱韌帶進(jìn)入套間3，即是椎間盤突出。如果突出物刺激或壓迫了套間3里內(nèi)重要內(nèi)容物—硬膜囊及神經(jīng)根，就會產(chǎn)生神經(jīng)根癥狀，坐骨神經(jīng)的麻木串痛等癥，即是間盤突出癥。腰椎間盤康復(fù)治療恢復(fù)的節(jié)點(diǎn)主要在哪里？即是突出物到椎管后，不與神經(jīng)根相交，則不引發(fā)癥狀。也就是說，突出物與神經(jīng)根之間有一個(gè)“距離”的存在，這種可能是客觀存在的。論據(jù)1論據(jù)2論據(jù)3論據(jù)一纖維環(huán)破裂后，基本上沒有修復(fù)的可能性，所以客觀上講，腰椎間盤突出是不可能治好的，突出的間盤也不可回到自己的原位置（套間2）中（手術(shù)除外）。但幾乎所有腰椎間盤突出癥的病人在得病后，坐骨神經(jīng)癥狀輕重不是一直不變，而是都有減輕消失和加重的時(shí)候，當(dāng)癥狀消失時(shí)說明此時(shí)突出物與神經(jīng)根之間的“距離”，正在存在著。論據(jù)二有很多腰椎間盤突出的病人患病幾年、十幾年甚至幾十年，多數(shù)時(shí)候是沒有癥狀的，只有當(dāng)腰部過勞或者外傷時(shí)出現(xiàn)癥狀，這樣的病人，沒癥狀時(shí)“距離”也是一直存在著的。論據(jù)三脊髓的長度與椎管并不等長，在平T12—L3(中國人的成年人多平L1)硬膜囊內(nèi)已沒脊髓的主要成份了，只是馬尾神經(jīng)。所以套間3，神經(jīng)組織所占的空間比例要明顯的低于頸部和胸部，套間3里除了神經(jīng)組織外，還有脂肪等其它非重要組織。因?yàn)椤翱臻g”的存在，也就有了“距離”存在的可能。什么情況下，套間2的髓核會突入套間3？什么情況下在套間3中突出物與神經(jīng)根之間的“距離”會消失而出現(xiàn)臨床癥狀？什么情況下能盡量保證“距離”能出現(xiàn)并盡可能長時(shí)間的存在？什么情況下，套間2的髓核會突入套間3？首先的條件應(yīng)是纖維環(huán)破損。然后是套間2中的壓力過大。內(nèi)因：積累性損傷造成的退變（主要包括不正常生活方式如臥特別軟的床、長時(shí)間坐位、吸煙等，不正常的工作習(xí)慣如競技性的籃排球運(yùn)動(dòng)、跳高、跳遠(yuǎn)、體操、高山滑雪、鐵餅、鉛球等，如泥瓦匠、搬運(yùn)工、汽車司機(jī)等）。外因：短促的外力?？赡軄碓从诩毙匝客鈧ǖ鴤?、墜落傷、直接擊傷、扭挫傷）、受風(fēng)受涼、非準(zhǔn)備下用力勞作、短期內(nèi)長時(shí)間顛簸、懷孕、劇烈咳嗽等。而上述所有致使纖維破損的外因均可使套間2中的壓力過大，導(dǎo)致髓核突出。什么情況下在套間3中突出物與神經(jīng)根之間的“距離”會消失而出現(xiàn)臨床癥狀？

什么情況下能盡量保證“距離”能出現(xiàn)并盡可能長時(shí)間的存在？無論是使間盤產(chǎn)生積累性損傷的不良習(xí)慣，還是加重髓核突出可能性的一切誘因，只要“過量”，隨時(shí)都會導(dǎo)致突出物與神經(jīng)根之間本來存在的距離消失，變成零距離接觸，就會產(chǎn)生神經(jīng)癥狀“過量”這個(gè)量，是和每個(gè)人的機(jī)體狀態(tài)相關(guān)的，個(gè)體間的差別也非常大，基礎(chǔ)條件好的人，抵抗外界誘因變化的能力就強(qiáng)，基礎(chǔ)條件不好的人，可能有一點(diǎn)誘因就會引發(fā)癥狀的出現(xiàn)

個(gè)人條件：對于腰間盤突出病人來講，在生活習(xí)慣和工作習(xí)慣的不良因素都去除的情況下，能減少或者阻抗外界因素施加到套間2間壁上的壓力的“能力”，就是個(gè)人的基礎(chǔ)條件。這個(gè)“能力”的組成主要有：腰背肌的強(qiáng)度、腹肌的強(qiáng)度、腰椎關(guān)節(jié)的活動(dòng)度（前后縱韌帶的柔韌度）。只要病人個(gè)體腰背肌、腹肌強(qiáng)壯，腰椎關(guān)節(jié)活動(dòng)度優(yōu)良，病人就有足夠的能力最大限度抵消大部分不良習(xí)慣、損傷對椎間盤帶來的危害，從而保持套間3之中突出物與神經(jīng)之間距離較長時(shí)間的存在，不產(chǎn)生臨床癥狀。三、康復(fù)治療康復(fù)與治療從廣義上來講，康復(fù)就是治療，而我們通常認(rèn)為的治療則應(yīng)是康復(fù)的一部分?？祻?fù)的目的：最大限度地恢復(fù)病人的生活自理能力，使其重返家庭和工作崗位，治療的重點(diǎn)：則是如何解決臨床癥狀。所以我們今天講腰椎間盤突出的康復(fù)治療則包括了一般意義上的治療腰椎間盤突出的系統(tǒng)康復(fù)治療（一）、是解除癥狀（治療）（二）、是爭取不再復(fù)發(fā)、回歸社會（康復(fù)訓(xùn)練）（一）、解除癥狀的方法①制動(dòng)：主要是臥床，特別是急性發(fā)作期，臥床時(shí)套間1套間2和套間3之中的壓力急劇下降，最大限度地避免了神經(jīng)根受到進(jìn)一步的激惹。③理療：主要有電療法（低頻、中頻、高頻）、紅外線療法、蠟療法、磁療法等。主要作用是消除除局部肌肉炎癥，緩解肌肉痙攣，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛及減輕間盤壓力的作用②藥物：一類藥物是激素類藥物，如地塞米松，用于消除神經(jīng)根的炎癥。第二類是是脫水劑，如甘露醇，用于消除神經(jīng)根的炎性水腫。第三類是非甾體類的抗炎藥，如芬必得，用于消炎鎮(zhèn)痛。第四類解痙劑，如氯唑沙宗片，用于解痙鎮(zhèn)痛。第五類是抗焦慮藥，如安定，用于鎮(zhèn)靜，提高病人對疼痛的耐受閾值。1、牽引分為快速牽引、慢性牽引、麻醉下暴力牽引、自我牽引、三維整脊、拉壓整復(fù)療法通過拉寬椎間隙，產(chǎn)生負(fù)壓，促使突出的髓核從套間3向套間2回縮；通過牽引使后縱韌帶張力增加，使突出的髓核從套間3向套間2回縮的作用；通過糾正腰椎小關(guān)節(jié)病理性傾斜，達(dá)到增加椎管和神經(jīng)根管容積的作用，促使“距離”的產(chǎn)生。拉壓整復(fù)療法：是臨床上非常有效的保守療法中的一種，它不是一個(gè)手段，而是一套方法，集抗炎利水、臥床制動(dòng)、治脊整復(fù)、局部封閉、骶管療法、理療、推拿為一體序貫療法，最大的優(yōu)點(diǎn)是：在整復(fù)過程中，是集縱向牽引力、垂直壓力、斜向上30-45度角的拉力的復(fù)合力，可最大限度地改變突出物與神經(jīng)根之間的位置，瞬間使癥狀消失。2、推拿緩解肌肉痙攣、促進(jìn)炎癥吸收，減少兩側(cè)肌肉力量不平衡給腰椎帶來的剪力；按壓類和斜扳類手法，糾正脊柱偏歪和椎小關(guān)節(jié)紊亂，改變突出物與神經(jīng)根之間的位置關(guān)系。

3、針灸、小針刀針灸：主要穴位有腰部夾脊穴，足太陽膀胱經(jīng)穴，主要作用是抗炎、消腫、鎮(zhèn)痛、緩解痙攣

小針刀療法：通過松解勞損和痙攣的肌群和韌帶，恢復(fù)脊柱力學(xué)關(guān)系，降低椎間盤所受到的剪力作用，從而減輕神經(jīng)根刺激和壓迫癥狀。4、封閉封閉（經(jīng)皮阻滯療法）：封閉部位：硬膜外腔、椎旁、椎小關(guān)節(jié)、骶管硬膜外等。硬外腔和骶管注射常用藥物：地塞米松、利多卡因、B1、B12，主要作用為消炎、利水、鎮(zhèn)痛和液體剝離，促進(jìn)“距離”的出現(xiàn)

5、西方手法關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)：西方手法治療，主要Maitland手法和麥肯基技術(shù)。Maitland手法主要類似于推拿療法中的諸多動(dòng)法，如按壓、斜扳、旋轉(zhuǎn)等，可以起到糾正脊柱偏歪和椎小關(guān)節(jié)穩(wěn)亂從而有效地改變突出物與神經(jīng)根之間的位置關(guān)系作用。麥肯基技術(shù)是有其一整套的理論，從診斷到治療是一體化的，治療技術(shù)是基于自己的診斷而確定的。8·是否手術(shù)原則：盡量不手術(shù)。87%－92%的病人可以不手術(shù)。（1）有馬尾神經(jīng)癥狀；（2）系統(tǒng)保守治療三個(gè)月以上，癥狀仍不消失，或反復(fù)發(fā)作