腦卒中的康復

腦卒中的康復呼倫貝爾市人民醫(yī)院張華一、概況

腦血管意外（CerebrovascularaccidentCVA）又稱腦卒中或中風，主要指腦動脈系統(tǒng)病變引起血管痙攣，閉塞或破裂，造成急性發(fā)展的腦局部循環(huán)障礙和以偏癱為主的功能損害。

腦血栓、腦栓塞、短暫性腦缺血發(fā)作、腦溢血、蛛網(wǎng)膜下腔出血年患病率400—700/10萬、年死亡＞150萬、全國存活600-700萬。

我國新發(fā)病例超過150萬。每年造成數(shù)百億人民幣損失。美國300億美元損失。2000年全球排序腦血管病從第六位上升為第四位。我國是以藥物為主體急性腦卒中基本治療模式。腦血管發(fā)病現(xiàn)狀——關(guān)鍵是防治和模式轉(zhuǎn)變。溶栓治療是急性腦梗死一個根本性的治療方法，但有時間窗問題，需要快速搶救模式。美國接受溶栓比例由2%上升為19%。二、腦卒中主要功能障礙特點

因病變部位、性質(zhì)、范圍不同，可出現(xiàn)不同臨床癥狀和體征，并組成復雜臨床綜合征。

中樞性偏癱與周圍性偏癱區(qū)別

中樞性癱瘓

周圍性癱瘓

原因上運動神經(jīng)元病變下運動神經(jīng)元病變

等級及范圍一組肌群或整個一塊或幾塊肌肉

障礙點肢體弛緩、痙攣肌力喪失

姿勢反射、異常運動

模式、運動控制喪失

康復過程聯(lián)合反應(yīng)——共同運動0-5級肌力

——分離運動

本質(zhì)質(zhì)改變量變化

訓練原則以糾正異常運動模式肌力訓練

誘發(fā)隨意運動為主

失去正常的肢體運動功能，表現(xiàn)為粗大異常運動模式。

腦卒中的高級中樞神經(jīng)受損，低級中樞失去高級中樞控制，于是出現(xiàn)脊髓反射異?？哼M。上肢屈肌共同運動模式和下肢伸肌共同運動模式，嚴重妨礙肢體正常運動。

1.聯(lián)合反射：健側(cè)肌肉用力收縮，患側(cè)肌肉收

縮

2.共同運動（聯(lián)帶運動）：偏癱患者期望完成某

項活動時引發(fā)一種組合運動，沒有

選擇性運動。

三、康復機制及其影響因素

（1）有學者統(tǒng)計，存活腦卒中病人中，10%無明顯殘疾而恢復工作。40%遺留輕度殘疾。40%需特殊設(shè)備輔助。10%需專人照料。

HRnsk報導經(jīng)康復處理的偏癱病人，90%能重新步行和生活自理，其中30%恢復工作。中山醫(yī)科大學統(tǒng)計：

治療組90%恢復步行24%肢體功能基本恢復

對照組60%恢復步行5%肢體功能基本恢復

（2）運動功能恢復機制

①中樞神經(jīng)系統(tǒng)可塑性，神經(jīng)不能再生，但其周圍神經(jīng)，可以通過軸突的側(cè)枝芽生，可使鄰近失神經(jīng)支配的組織重新獲得支配。

②調(diào)動機體內(nèi)部潛能，促進神經(jīng)功能再現(xiàn)。

③調(diào)動患者信心。

四、康復評定

功能評定意義在于辨別患者障礙所在及障礙嚴重程度，評價預(yù)后、結(jié)局、指導治療。

康復醫(yī)學以功能障礙為主導,功能障礙分器官的病損(impairment)、個體水平的殘疾(disability)和社會水平的殘障(handicap)。

1、腦損傷嚴重程度評定格拉斯哥昏迷量表（GCS)

臨床神經(jīng)功能缺損程度評定、中國（MESS)、

美國（NIHSS)

2、日常生活活動評定（ADL）

Bathel指數(shù)、FIM(功能性獨立評定)

3、運動功能評定

Bobath、Brunmstrom、FuglMeyer﹑上田敏評定

4、Brumstrom偏癱恢復六個階段

聯(lián)合反射

Ⅰ

Ⅱ

共同運動

逐漸明顯

Ⅲ

痙攣

Ⅳ

分離運動

Ⅵ

Ⅴ

精細運動

逐漸恢復

速度運動

偏癱恢復六階段

上肢手下肢階段

無任何運動無任何運動

I僅出現(xiàn)協(xié)同運動模式僅有極細微屈伸僅有極少的隨意運動Ⅱ可隨意發(fā)起協(xié)同運動可作勾狀抓握，但不能在坐和站立上，有寬、Ⅲ

伸指膝、踝、協(xié)同性屈曲出現(xiàn)脫離協(xié)同運動的活動：能側(cè)捏及松開拇指，手坐位屈膝90度以上，Ⅳ肩0度肘屈90度下前臂旋指有半隨意的小范圍伸可使足后滑到椅下方，前旋后肘伸直盲可取90度；展活動在足跟不離地的情況手背可觸及腰骶部下能使踝背屈出現(xiàn)相對獨立的協(xié)同運動活動；可作球狀和圓柱狀抓握健腿站，病腿可先屈Ⅴ肘伸直肩外展90度；肘伸直手指同時伸展，但不能膝后伸髖在伸膝下作肩前屈30-90度時前臂旋前和單獨伸展踝背屈（中心落在健旋后肘伸直前臂取中間位上肢腿上）上舉過頭運動協(xié)調(diào)近于正常，手指指鼻所有抓握均能完成但速在站立位可使髖外展Ⅵ

無明顯辯距不良，速度比健側(cè)度和標準性比健側(cè)差到超出抬起該側(cè)骨盆所差（＜5s＝能達到的范圍；坐位下伸直膝可內(nèi)外旋下肢，能完成合并足的內(nèi)外翻

表運動系統(tǒng)的神經(jīng)支配

運動統(tǒng)合水平形態(tài)水平不穩(wěn)定型精細動作大腦皮質(zhì)穩(wěn)定型精細動作基底核半自動型精細動作小腦平衡反應(yīng)直立反應(yīng)中腦、腦橋姿勢反射延髓聯(lián)合反應(yīng)共同運動脊髓牽張反射

人體反射與調(diào)控水平調(diào)控水平反射體位陽性反應(yīng)陽性意義脊髓屈肌收縮反射仰臥下肢伸展刺激足底,刺激側(cè)下肢出現(xiàn)異常屈肌反射伸肌伸張反射仰臥一側(cè)下肢刺激足底出現(xiàn)刺激側(cè)下肢異常屈曲伸直反射交叉性伸展1仰臥一側(cè)下肢伸側(cè)下肢屈曲時屈側(cè)下肢異常屈曲伸展交叉性伸展2仰臥下肢伸展大腿內(nèi)側(cè)輕叩,對策下肢異常內(nèi)收、內(nèi)旋、屈趾腦干姿勢反射非對稱性緊張仰臥頭中位，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)的肢體伸展，異常性頸反射四肢伸展對側(cè)肢體屈曲(張力過高)對稱性緊張性膝手位頭前屈時上肢屈曲，下肢異常頸反射伸展（張力過高）頭后伸時上肢伸展，下肢屈曲（張力過高）緊張性迷路反俯臥位體內(nèi)屈肌張力過高，伸肌異常射張力過低調(diào)整反射頸調(diào)整反射仰臥頭中間頭轉(zhuǎn)向一側(cè)時,舌頭隨同向異常位轉(zhuǎn)動腦皮質(zhì)平衡反射仰臥傾斜反射仰臥于平板向一側(cè)傾斜,抬高側(cè)肢體外正常四肢伸展展伸直坐位反射坐位將上肢向一側(cè)牽接時,對側(cè)正常體伸直外展五、康復治療

（1）目標

中風康復的目標是恢復或重建功能、發(fā)揮殘余功能、防止并發(fā)癥、減少后遺癥、調(diào)適心理、學習移動工具和輔助器具、為回歸家庭社會做好準備、提高生活質(zhì)量。治療按疾病的不同時期各有側(cè)重面地進行。

（2）偏癱訓練原則

抑制異常，原始反射活動、改善運動模式、重建正常運動模式，其次才是加強軟弱肌肉力量訓練。

腦卒中的康復治療Brunnstrom法：措施在于鼓勵協(xié)同性運動活動。與Bobath法的不同的是將協(xié)同性活動視為進一步恢復的中間階段。Carr和shepherd運動再學習法：強調(diào)運動活動實踐與特殊功能技巧的相合，不需要的肌肉活動是被勸阻的，活動應(yīng)是一種特殊性作業(yè)（task-specific）強迫使用癱瘓肢體法：減重步行器的治療法：早期康復的目的1防止并發(fā)癥2防止廢用綜合癥產(chǎn)生3防止肢體痙攣產(chǎn)生4為以后全面康復打下基礎(chǔ)卒中后異常姿勢

上肢姿勢：肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、下垂、后縮上臂內(nèi)旋。肘關(guān)節(jié)屈曲，前臂旋前。腕關(guān)節(jié)下垂。手指屈曲、握拳。

下肢姿勢：骨盆上提。下肢外旋。髖關(guān)節(jié)伸展。膝關(guān)節(jié)伸展。踝關(guān)節(jié)下垂，足內(nèi)翻，步行時足掌外側(cè)落地。

卒中后異常姿勢CVD后的異常運動模式聯(lián)合反應(yīng)(Associatedreaction)：表現(xiàn)是患肢無隨意運動，由于健肢的運動引起患肢的肌肉收縮。是脊髓的隨意異常運動，在癱瘓恢復的早期出現(xiàn)。在上肢呈現(xiàn)對稱性；下肢內(nèi)收外展為對稱性，屈伸為相反的表現(xiàn)。它可用于誘發(fā)患肢的活動。共同運動(Synergicmovement)由意志引起的但只能按一定模式的運動稱之共同運動。其組成部分為隨意，部分為不隨意運動，是由脊髓控制的原始性運動。在癱瘓恢復的中期出現(xiàn)。此時要注意不要強化這種模式，不然對功能的恢復是不利的。上肢共同運動屈肌共同運動 伸肌共同運動肩關(guān)節(jié)屈曲外展外旋伸展內(nèi)收內(nèi)旋肩胛帶肘關(guān)節(jié)前臂旋前上舉后伸屈曲旋后掌屈掌屈上舉后伸伸展旋前背屈下肢共同運動 屈肌共同運動 伸肌共同運動髖關(guān)節(jié) 屈曲外展外旋 伸展內(nèi)收內(nèi)旋膝關(guān)節(jié) 屈曲 伸展踝關(guān)節(jié) 背屈 蹠屈足趾 伸展（背屈） 屈曲（蹠屈）姿勢反射體位改變引起四肢屈肌、伸肌張力按一定模式改變稱姿勢反射。為腦干、脊髓所控制，在癱瘓早期出現(xiàn)，隨著病情好轉(zhuǎn)，姿勢反射逐漸減弱，但很少完全消失。計有：□緊張性頸反射□緊張性迷路反射□緊張性腰反射□其他緊張性迷路反射仰臥位：上下肢伸肌優(yōu)勢俯臥位：上下肢屈肌優(yōu)勢緊張性腰反射當上半身向右扭轉(zhuǎn)時：右側(cè)：上肢屈肌優(yōu)勢，下肢伸肌優(yōu)勢左側(cè)：上肢伸肌優(yōu)勢，下肢屈肌優(yōu)勢緊張性頸反射非對稱性頸轉(zhuǎn)向，面向側(cè)上下肢伸肌優(yōu)勢，對側(cè)屈肌優(yōu)勢。對稱性頸前屈：上肢屈肌優(yōu)勢，下肢伸肌優(yōu)勢。頸后伸：上肢伸肌優(yōu)勢，下肢屈肌優(yōu)勢。其他側(cè)臥位：上側(cè)上下肢屈肌優(yōu)勢，下側(cè)上下肢伸肌優(yōu)勢站立位：上