麻醉與妊娠生理

麻醉與妊娠生理河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院麻醉教研室田長(zhǎng)征麻醉與妊娠生理妊娠：從受孕到胎兒娩出。平均267D,38.1W。分娩：胎兒及附屬物從母體脫出。麻醉與妊娠生理妊娠和分娩期間：一方面在胎盤激素和神經(jīng)內(nèi)分泌等的作用下，母體體內(nèi)各器官在解剖、生理、生物化學(xué)等方面發(fā)生一系列的變化，為了胎兒和新生兒提供生長(zhǎng)發(fā)育、代謝以及分娩時(shí)應(yīng)激所需。另一方面在妊娠期間實(shí)行麻醉和手術(shù)，必然涉及母體和胎兒的安全，特別是并存與妊娠相關(guān)疾?。ㄈ缛焉锔哐獕?、子癇、妊娠合并心臟病、糖尿病等）將使孕產(chǎn)婦、胎兒的麻醉風(fēng)險(xiǎn)增加。

主要內(nèi)容

妊娠期母體的生理變化胎兒生理麻醉對(duì)母體、胎兒的影響第一節(jié)妊娠期母體的生理變化

一、代謝的變化(metabolism)

二、循環(huán)系統(tǒng)的變化(circlesystem)

三、呼吸系統(tǒng)的變化(respirationsystem)

四、消化系統(tǒng)的變化(digestionsystem)

五、內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化(secretionsystem)第一節(jié)妊娠期母體的生理變化一、代謝的變化(三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)、水、電解質(zhì))由于孕婦三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)處于高代謝狀態(tài)1、基礎(chǔ)代謝率（BMR）和機(jī)體氧耗量↑：于妊娠早期稍下降，于妊娠中期逐漸增高，至妊娠晚期可增高15％~20％。由于代謝增高，機(jī)體氧耗量亦增加20%~30%.2、體重：于妊娠13周（3個(gè)月）前體重?zé)o明顯變化。隨著胎兒的發(fā)育，13周后體重平均每周增加350g，直至妊娠足月時(shí)體重平均約增加12.5kg，包括胎兒、胎盤、羊水、增大的子宮、乳房以及血液、組織間液及脂肪沉積等。一、代謝的變化(一)妊娠期母體糖、脂肪及蛋白質(zhì)的代謝變化

脂肪（fat)代謝：

脂肪是妊娠期間母體體內(nèi)貯存能量和供給能量的主要物質(zhì)。孕期30周時(shí)機(jī)體有3~4㎏脂肪儲(chǔ)存。供胎兒快速生長(zhǎng)和代謝增加所需。①孕期母體腸道吸收脂肪↑→血脂↑→脂肪儲(chǔ)存↑。②生產(chǎn)時(shí)體力過度消耗↑→動(dòng)用體內(nèi)脂肪→血中酮體增加易發(fā)生酮血癥↓。一、代謝的變化(一)妊娠期母體糖、脂肪及蛋白質(zhì)的代謝變化

糖（carbohydrate）代謝：早中期妊娠3個(gè)月到孕8個(gè)月（3

2周）刺激受雌激素、孕激素等多種激素胰島細(xì)胞增生肥大胰島素分泌增加血中胰島素隨妊娠進(jìn)展增多靜注葡萄糖后血中胰島素含量增高比非孕婦明顯；說明孕婦胰島β細(xì)胞功能增加。而注射胰島素后血糖下降又不如非孕婦女，說明孕婦對(duì)胰島素敏感性降低同時(shí)對(duì)胰島素需要量增加，導(dǎo)致對(duì)葡萄糖的耐受性逐漸降低。人胎盤催乳素抗胰島素作用一、代謝的變化糖（carbohydrate）代謝：早中期由于孕婦胰島β細(xì)胞功能增加---胰島素分泌增加同時(shí)孕婦對(duì)胰島素敏感性降低，對(duì)胰島素需要量增加，導(dǎo)致對(duì)葡萄糖的耐受性逐漸降低。孕期可能出現(xiàn)：

間斷性糖尿、

間斷性酮尿、隱性糖尿病超體重兒

饑餓性低血糖一、代謝的變化糖（carbohydrate）代謝：妊娠末期1.皮質(zhì)激素.胎盤催乳素抑制胰島素功能，胰島素降到非孕水平2.外周葡萄糖利用率降低肌糖原儲(chǔ)存量減少更多的糖量透過胎盤進(jìn)入胎兒以滿足胎兒生長(zhǎng)血糖增加餐后血糖增高維持時(shí)間延長(zhǎng)一、代謝的變化(一)妊娠期母體糖、脂肪及蛋白質(zhì)的代謝變化

蛋白質(zhì)（protein)代謝：

①Pr代謝↑，仍呈正氮平衡。由于妊娠母體蛋白質(zhì)合成大于分解，晚期母體和胎兒共儲(chǔ)存蛋白質(zhì)約1000g，其中500g為母體所需，500g供胎兒及胎盤生長(zhǎng)需要。

②妊娠32w－36w,由于體液潴留→生理性血液稀釋→造成母體血漿總蛋白量最低↓白蛋白濃度降低↓→白／球比值下降↓→血漿膠體滲透壓下降↓→孕婦可能出現(xiàn)低蛋白水腫

一、代謝的變化（二）妊娠期體液變化

總體液量增加↑７～８L，占體重增加量的70％。這種水鈉潴留主要發(fā)生在組織間隙（組織間液可增加２～３L)原因：①雌激素使水、電解質(zhì)在組織間隙潴留；②妊娠期血容量增加；③稀釋性低蛋白血癥，膠體滲透壓↓(14%)④子宮壓迫下腔靜脈，血液回流受阻，毛細(xì)血管壓增加，組織液生成增多。一、代謝的變化(三)妊娠期電解質(zhì)的變化①妊娠后半期每周平均潴留鈉3g,全孕期鈉總潴量20~25g。妊娠末期又恢復(fù)到原來水平（4.1vmmol/L）。②血清鎂在分娩前降低至0.73mmol/L,使子宮肌應(yīng)激性增強(qiáng)。③妊娠早期鉀水平下降，末期又恢復(fù)至原來水平，平均值為4.1mmol/L。一、代謝的變化(三)妊娠期電解質(zhì)的變化④整個(gè)妊娠期約儲(chǔ)備鈣3.5~4.5g，每天平均需鈣1.5g，如果孕婦體內(nèi)鈣儲(chǔ)備不足或飲食缺乏，胎兒所需的鈣將取自母體的骨骼組織，血清鈣正常也不能排除缺鈣。⑤妊娠期母體和胎兒對(duì)鐵的需要量增加約1000g，如果不能及時(shí)補(bǔ)充，會(huì)出現(xiàn)缺鐵性貧血。二、循環(huán)系統(tǒng)的變化

（一）心臟的變化

位置：隨著妊娠子宮的增大，膈肌抬高，迫使心臟向左、向上、向前移位，心尖左移并旋轉(zhuǎn)呈橫位，心尖搏動(dòng)左移2.5-3cm.心音：由于心臟移位，大血管扭曲，血粘度↓，血流量↑，血流速度↑,心音↑，心尖區(qū)可聞及1-2級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音。心電圖：電軸左偏。二、循環(huán)系統(tǒng)的變化

（二）血流動(dòng)力學(xué)改變?nèi)焉锏?~10周開始心血管系統(tǒng)變化，妊娠24~36周時(shí)達(dá)到高峰。1、心率增加10%~25%、每搏輸出量增加20%~35%；2、心排出量40-50%：由于心率增加、每搏輸出量增加，心排出量，也與雌激素引起妊娠期血容量增加呈平行關(guān)系。二、循環(huán)系統(tǒng)的變化

（二）血流動(dòng)力學(xué)改變3、血壓：妊早、中期稍下降，晚期輕度↑。⑴由于妊娠期間激素水平的變化，⑵妊娠末血壓常受體位影響引起外周血管中度擴(kuò)張，舒張壓如仰臥位時(shí)增大的子宮壓迫降低比收縮壓明顯，脈壓增大。下腔靜脈，回心血量減少，心輸出降低

降低了外周血管對(duì)血流動(dòng)力學(xué)急劇變化的調(diào)節(jié)能力，容易發(fā)生暈厥和肺水腫仰臥位低血壓綜合征：有約15%的孕婦仰臥位時(shí)發(fā)生低血壓、臉色蒼白、惡心嘔吐。妊娠期間中心靜脈壓、肺毛細(xì)血管楔壓較平穩(wěn)。二、循環(huán)系統(tǒng)的變化

（二）血流動(dòng)力學(xué)改變4、血流動(dòng)力學(xué)改變對(duì)椎管內(nèi)麻醉的影響由于子宮的壓迫,下腔靜脈壓隨妊娠進(jìn)程增高血液通過擴(kuò)張的椎旁靜脈、椎管內(nèi)靜脈及奇靜脈使回心血量增加孕婦行椎管內(nèi)麻醉時(shí)⑴注入少量的局部麻醉藥可獲得較廣泛的阻滯平面；⑵穿刺時(shí)出血、置入硬膜外導(dǎo)管時(shí)出血或血腫形成的發(fā)生率增加椎管內(nèi)靜脈叢的怒張致使硬膜外腔和蛛網(wǎng)膜下腔間隙縮小二、循環(huán)系統(tǒng)的變化

（二）血流動(dòng)力學(xué)改變5、分娩時(shí)血流動(dòng)力學(xué)變化特點(diǎn)：分娩時(shí)每次子宮收縮約有300ml血液從子宮擠壓進(jìn)入母體循環(huán)，心輸出量約增加為產(chǎn)前的20%~80%，母體動(dòng)脈壓增加10~20mmHg。第一產(chǎn)程：子宮收縮心輸出量約增加20%，右心房壓，平均動(dòng)脈壓約增加10%。第二產(chǎn)程：子宮肌肉+腹部肌肉+骨盆肌肉收縮，回心血量增加，

心輸出量約增加30%~50%，心臟負(fù)荷明顯增加。第三產(chǎn)程：胎兒娩出后，子宮縮小，血液從子宮竇驟然進(jìn)入血液循環(huán)，血容量突增，此時(shí)心輸出量增加為產(chǎn)前的60%~80%。一般情況下，產(chǎn)后2周心輸出量和平均動(dòng)脈壓回復(fù)到正常水平。二、循環(huán)系統(tǒng)的變化

妊娠和分娩過程中循環(huán)負(fù)荷顯著加重，原來患心臟病的孕婦或非心臟病患者可出現(xiàn)各種危急的并發(fā)癥：急性心力衰竭、急性肺水腫缺氧、紫紺和栓塞二、循環(huán)系統(tǒng)的變化

（三）血液的變化（respiraionsystem)1、血容量的變化：

妊娠6～8w開始增加，32～34w達(dá)到高峰，約增加35%～40%↑，平均增加1500ml。其中血漿約1000ml,＞紅細(xì)胞20%（500ml）血液稀釋。2、血液成分：

⑴Rbc：Rbc生成素↑，網(wǎng)織Rbc↑，Rbc20%↑（500ml）由于血漿容量增加超過紅細(xì)胞，血液稀釋，Rbc比容從40%降至33%，血紅蛋白125g/L降至109g/L，

⑵

Wbc：妊7-8w開始增加，30w達(dá)到高峰，穩(wěn)定在10～

12×109/L,主要為中性粒細(xì)胞增多,可持續(xù)至產(chǎn)后2周。

二、循環(huán)系統(tǒng)的變化

（三）血液的變化（respiraionsystem)2、血液成分：⑶凝血因子：妊娠期血液處于高凝狀態(tài)。凝血因子Ⅱ↑

、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ↑↑

血漿纖維蛋白原：濃度升高40-50%↑，由正常3-4g/L，升到妊末期5-6g/L。

纖維蛋白穩(wěn)定因子（XⅢ

↓

）濃度降低。

⑷血小板早期稍有減少，末期增加，產(chǎn)后升至500×109/L,兩周后恢復(fù)正常。⑸凝血酶原時(shí)間(prothrombinPT)、部分凝血酶原時(shí)間(

activatedpartialthromboplastiaAPTT)輕度縮短⑹凝血時(shí)間：無明顯變化三、呼吸系統(tǒng)的變化１．解剖學(xué)的改變

⑴胸廓：膈肌上升4cm↑

胸骨下增大（68°→103°）肋骨外展，橫徑↑2cm，胸圍↑5～7cm，胸廓容量↑大氣道擴(kuò)張，氣道阻力↓35%黃體分泌松弛素→肋骨韌帶松弛三、呼吸系統(tǒng)的變化⑵鼻、咽、呼吸道粘膜的毛細(xì)血管擴(kuò)張，出現(xiàn)鼻塞、聲帶水腫、聲音變化，１．解剖學(xué)的改變上呼吸道解剖學(xué)的改變可導(dǎo)致：呼吸道管理和氣管插管困難。三、呼吸系統(tǒng)的變化２．妊娠期肺功能的改變：⑴妊娠早期：呼吸系統(tǒng)變化不明顯；⑵妊中、晚期：潮氣量：持續(xù)增加，可增高28%，呼吸頻率改變不大，耗氧量：增加10%~20%。⑶妊娠8-12周：由于雌、孕激素直接作用呼吸中樞，代償性過度通氣

肺通氣量逐漸增加，妊娠末增加50%→過度通氣

PaO2↑：92mmHg，PaCO2↓：26-30mmHg，

pH↑：7.45，HCO3-↓

:18～21mmol/L，

BE：-2～-3，→過度通氣和呼吸性堿中毒⑷妊娠24周后,補(bǔ)吸氣量和余氣量進(jìn)行性下降,至妊足月時(shí)，功能余氣量下降20%三、呼吸系統(tǒng)的變化3．分娩時(shí)肺功能的改變：分娩時(shí)，子宮收縮和疼痛進(jìn)一步增加每分通氣量和氧耗量。第一產(chǎn)程：氧耗量增加40%；第二產(chǎn)程：氧耗量增加100%.若第二產(chǎn)程延長(zhǎng)則可能出現(xiàn)低氧血癥和代謝性酸中毒。分娩后48小時(shí)母體功能余氣量和余氣量回到正常，潮氣量5天內(nèi)恢復(fù)。三、呼吸系統(tǒng)的變化歸納妊娠期肺功能的變化有哪些？①肺活量無明顯變化②每分通氣量↑50％，潮氣量↑28%，存在過度通氣和呼吸性堿中毒③功能余氣量約↓20%，氧儲(chǔ)備降低，易發(fā)生低氧血癥。④肺泡換氣量約↑65%三、呼吸系統(tǒng)的變化4、妊娠期呼吸系統(tǒng)的變化對(duì)麻醉有何意義？①上呼氣道解剖學(xué)改變→②功能余氣量↓、氧耗量↑③妊末椎管內(nèi)麻醉→④呼吸道粘膜毛細(xì)血管怒張→⑤加強(qiáng)麻醉呼吸管理氣管插管困難母體氧儲(chǔ)備↓低氧血癥、代謝性酸中毒麻醉平面過高，呼吸抑制插管后易損傷黏膜水腫、呼吸困難四、消化系統(tǒng)的變化

1、胃腸道受增大子宮的推擠而移位2、黃體酮分泌增加↑，抑制胃腸道對(duì)乙酰膽堿和胃泌素的收縮反應(yīng)，胃腸平滑肌張力降低↓，賁門括約肌松弛3、胃內(nèi)壓↑胃內(nèi)容物反流，嘔吐及誤吸。后期胃酸分泌↑、胃燒灼感、全麻時(shí)易出現(xiàn)吸入性肺炎。四、消化系統(tǒng)的變化4、胃酸及胃蛋白酶分泌減少，胃排空時(shí)間延長(zhǎng)↑。胃腸蠕動(dòng)降低↓，易出現(xiàn)上腹飽脹感，便秘、痔瘡加重5、分娩時(shí)焦慮、疼痛、鴉片類藥物胃排空時(shí)間↑，→分娩時(shí)嘔吐、誤吸率增加↑6、膽囊收縮功能↓，排空時(shí)間延長(zhǎng)↑→膽道平滑肌松弛→膽汁粘稠→易患膽石癥五、內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化

（一）垂體：腺垂體增生肥大20%～40%，以垂體前葉增大為主。1．黃體酮↓：由于妊娠黃體及胎盤分泌大量雌激素及孕激素，對(duì)下丘腦及腺垂體的負(fù)反饋?zhàn)饔?，使黃體酮分泌減少，故妊娠期間卵巢內(nèi)的卵泡不再發(fā)育成熟，也無排卵。

五、內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化

（一）垂體

2．催乳激素↑：從妊娠7周開始，催乳激素隨妊娠進(jìn)展逐漸增量，妊娠足月分娩前達(dá)高峰約200μg/L，為非孕婦女10μg/L的20倍。催乳激素有促進(jìn)乳腺發(fā)育的作用，為產(chǎn)后泌乳作準(zhǔn)備。分娩后若不哺乳，于產(chǎn)后3周內(nèi)降至非孕時(shí)水平，哺乳者則多在產(chǎn)后80－l00日或更長(zhǎng)時(shí)間才降至非孕時(shí)水平。3.促性腺激素↓和生長(zhǎng)素分泌↓減少。五、內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化

（二）甲狀腺和甲狀旁腺(parathyroidgland)

由于甲狀腺組織增生和血運(yùn)豐富，甲狀腺呈均增大65％。基礎(chǔ)代謝率增高10%。受大量雌激素影響，肝臟產(chǎn)生的甲狀腺素結(jié)