腦出血的治療課件

首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院神經內科高利高血壓性腦出血的中西醫(yī)結合治療

定義

以高血壓為特定的發(fā)病基礎，導致腦動脈血管破裂，引起腦部血循環(huán)障礙及神經功能缺損的一種急性病。

流行病學具初步統計，在我國，腦卒中的發(fā)病率約為200±/10萬，其中1020±

%為出血性卒中，隨著人群對高血壓的有效控制，近幾年來本病有下降趨勢。

分類腦出血外傷性自發(fā)性高血壓性腦出血約占50%以上繼發(fā)于梗死的出血淀粉樣血管病腦腫瘤性出血血液病引起動脈炎引起抗凝劑等藥物引起腦血管畸形及動脈瘤其他因素

常見的出血部位及分型部位：基底節(jié)（約占7０％）腦葉（約占1０%）小腦（約占10%）腦干（約占10%）分型：外側型（適用于手術）內側型(常影響重要結構)

小腦型（>10ml可考慮手術）腦干型（病情多危重）腦室型（警惕腦室鑄型）

部分類型腦出血病理基礎

腦動脈的外膜和中層在結構上較其它器官的動脈管壁薄弱,彈力層不足。

中小動脈對比心血管腦血管

心臟冠狀動脈和外周中小動脈的血管壁的三層結構圖顯示：中層細胞層厚，內外彈力板清楚。腦動脈的中小動脈－威廉氏環(huán)等動脈血管壁三層結構圖顯示：中層細胞薄，稀少，內外彈力板不清楚或缺如。

微動脈對比心血管腦血管

心臟冠狀動脈和外周動脈的細小分支－微動脈血管壁的三層結構，仍可見中層平滑肌細胞和內外彈力板。

腦動脈威廉氏環(huán)遠段的細小分支－微動脈血管壁結構，平滑肌細胞和內外彈力板缺如或稀少，側支循環(huán)也少或沒有。

高血壓腦小A痙攣（遠端腦組織缺氧，點狀出血或水腫還可融合擴大成片）腦小A形成微A瘤

腦小A玻璃樣變或纖維樣壞死

腦小A內膜的損傷形成夾層A瘤繼而破裂出血

慢性病理過程在長期高血壓的基礎上

—情緒波動

—過度用力

血管病變程度較重的部位發(fā)生破裂—引起出血

這是本病活動時發(fā)病的主要原因

發(fā)病誘因

腦出血后的幾種病理表現血腫對周圍腦組織的壓迫局部或全腦血流量降低↓血腫析出物毒性損傷血腫回縮釋放血漿白蛋白炎性細胞浸潤自由基損傷神經元的變性、壞死

出血后的生理病理變化

1、部分或全腦血管痙攣→局部或全腦血流量↓

→微循環(huán)障礙2、血小板活化→血粘稠度↑→微循環(huán)障礙3、纖溶功能紊亂→微循環(huán)障礙4、脂質過氧化趨勢↑→自由基直接損害腦組織

→腦水腫及神經功能損傷5、血漿白蛋白→周圍組織

→間質內膠體滲透壓↑→腦水腫神6、血塊中凝血酶的活化經

→對腦組織的“毒性”作用→腦水腫 功7、局部或全腦血流量↓→微循環(huán)障礙能

→腦組織代謝紊亂損

→酸堿平衡失調→腦水腫傷血腫壓力>血管壓力

破裂的血管瓣關閉的因素血管收縮、凝血過程啟動腦出血后閉塞

上述分析不難看出，腦出血的過程是短暫的，

病變的關鍵在于血管而不是血液本身。

出血過程長短取決于如下因素神經內分泌血壓變化血管內因素凝血啟動血管外因素血腫壓力破裂的動脈瓣關閉程度

出血時間分布

腦血管病現已被視為復雜性難治性疾病，有文章報導50例頭顱CT與尸檢對比腦出血情況如下：50例?24h61.54%?1周26.92%?1周11.54%水腫

出血后病理示意圖變性血腫壞死而后進行檢測

在血腫內未發(fā)現有這種細胞有人用有同位素標記的紅細胞注入患者靜脈在腦出血后6小時內給病人做腦血管造影

？未見到有造影劑從破裂的血管外溢

癥狀體征的影響因素

功能障礙受累神經元出血后血腫壓迫變性壞死水腫影響局部缺血——癥狀體征

臨床表現

特異性神經功能缺失與病灶部位、出血量及出血速度有關，急性期變化快，病死率高。全身狀況與患者年齡及體質（尤其是伴隨的心肺疾患）有關。病情與出血部位和血腫大小亦成正相關。

中醫(yī)命名中風：腦出血腦梗死腦栓塞蛛網膜下腔出血（SAH）一過性腦供血不足（TIAVBI）面神經炎動眼神經麻痹等均屬中風范疇故：在此基礎上還應辨證分型

中風的含義傷寒論（漢、張仲景）：“發(fā)熱汗出惡風脈緩者名曰中風”內經風論篇：“風中五臟六腑之俞亦為臟腑之風”

“風者，善行而數變也”“風為百病之長”

“人之百病莫大于風”內經時病論：“中風之病如矢石之中人驟然而至也”

提示

有外風直中之意如面神經麻痹本文所言之中風顯然指第2-3條說明本病發(fā)病率高病情重變化快

中風之病因病機

元代王履〈醫(yī)經溯洄集〉：

“中風者，非外來風邪，乃本氣病也，凡人年逾四旬氣衰之際，或因憂、喜、忿、怒、傷其氣者，多有此疾，壯歲之時無有也，若肥盛則兼有之”。

診斷

1、過去：依據病史體征腰穿腦超聲波及血管造影誤診率很高，尤其是腦葉出血及少量小腦出血，日本的一項試驗----誤診率高達31%；國內的一些回顧性材料分析表明頭顱CT問世之前的誤診率亦高達近1/3。2、現在：隨著影像學的發(fā)展

腦出血的頭顱CT早期確診率可達

100%，成為現今診斷此病的金標準；

對于腦干出血還須借助于頭顱MRI。

影像檢查

治療現代醫(yī)學治療（數十年來無質的突破）微創(chuàng)技術----血腫吸除開顱----血腫清除術均有相應的適應癥及副作用對患者打擊大，可造成感染保守治療=被動等待血腫吸收指征、用量、用法、中藥、西藥？

長效？甘油果糖

短效？甘露醇、速尿、七葉皂甙納

合用？

甘露醇禁忌：

脫水藥的應用？

止血藥物的應用已不太提倡，但近期有報導

認為在24小時之內有些病例仍需應用。

根據我院1979年對410例腦出血患者療效統計，

用與不用止血劑對療效、死亡率及患者的生存質量均無影響。

提示高血壓性腦出血用不用止血劑仍須探討。

活血還是止血？

腦組織損害、腦功能缺損、腦水腫、腦組織

缺血、缺氧等急性腦循環(huán)障礙所致的一系列臨床

表現均為血腫即瘀血造成

因此，積極有效地清除腦內血腫，是防止疾病

演變和腦功能向正常轉化的根本。

治療關鍵

治療思路消除水腫挽救變性神經元祛除淤血（關鍵環(huán)節(jié)）唐宋以前多以“外風”立論，強調“內虛邪中”；唐宋以后多以“內風”立論：劉河間力主“心火暴甚”；李東垣認為“正氣自虛”；朱丹溪主張“濕痰生熱”；明代張景岳倡導“非風”之說，提出“內傷積損”的觀點；清·唐容川《血證論》“此血在身不能加于好血而反阻新血生化之機,故凡血證總以去瘀為要”

“瘀血不去，則出血不止，新血不生”

“離經之血便是瘀血”。

腦卒中臨床分型

氣虛血瘀型風痰瘀阻型痰熱內閉型痰熱腑實型痰濕蒙神型陰虛風動型痰火擾心型...…依中國中西醫(yī)結合學會活血化瘀專業(yè)委員會診斷標準，瘀--貫穿于每一證型的始終

活血化瘀應貫穿于治療的始終

活血化瘀藥可促進吞噬細胞功能血運充足可促進代謝產物排除活血化瘀藥可使腦部血運充足活血化瘀藥可促進腦水腫消退活血化瘀藥可維持神經元代謝

活血化瘀法治療腦出血可以追朔到上世紀60年代，1988年，中國中醫(yī)研究院西苑醫(yī)院謝氏用腦血康治療腦出血總有效率為90%；

多年來，相關文章陸續(xù)刊出，至去年有用金納多治療腦出血的報道，取得較好療效?；钛龇ㄖ委熌X出血

1993年成都中醫(yī)學院李氏，從藥效學方面對活血化瘀、扶正祛痰的某些藥物進行了研究，發(fā)現其有明顯地減輕實驗性家兔腦水腫作用。

本院的一項研究也證實了這點。

活血化瘀法治療腦出血實驗研究

活血化瘀藥物的給藥時機

臨床上，高血壓性腦出血在24小時以后血腫擴大的病例雖屬少見，但應引起充分重視！既要早期應用活血化瘀之品，又要考慮再出血或血腫擴大的可能！用藥時間在發(fā)病24－48小時后為宜。

活血化瘀藥物的用藥原則破血逐瘀：水蛭類活血逐瘀：桃仁、紅花類中成藥：大黃蟄蟲丸、活血通脈膠囊注射劑：辨證用藥；各類治療缺血性腦血管病藥均可，以血栓通注射劑最佳。分析：患者中年女性，小腦出血術后昏迷兩個月病史明確，既往除高血壓病史外無特殊病史，術前身體狀況良好，手術順利，術中無呼吸暫停及麻醉意外，術后無合并感染。定性分析：根據患者既往高血壓史多年，可能有腦動脈粥樣硬化，慢性腦供血不足存在，加之小腦出血后的應急反應、血腫對腦干局部產生的急性機械性壓迫及由此造成的急性腦脊液循環(huán)障礙和手術的局部損傷等綜合原因導致腦干缺血性損害（PET支持）。定位分析：根據病史、意識障礙、四肢不自主動作、肌張力偏低、無明顯病理反射及PET檢查結果等，定位于小腦及腦干網狀結構傳統中醫(yī)學認為，腦為諸陽之首，諸神之源；腎者先天之本，主骨生髓，腦為髓之海；出血及手術導致髓海受損，傷及元神及陽氣，先天之本動力不足，無以化生陰精以充腦髓，先天不足不足以鼓動后天脾胃轉化水谷之精微以輸布周身，更可使水液代謝紊亂而生濕生痰，患者的面色及舌脈均支持此析；

血運不足，神明失養(yǎng)；元陽受損，神明失聰；痰濕之邪滯于經絡，可見肢體萎弱少動，影響氣血可見面部少華，行至頭部，可蒙蔽腦竅，致神明不聰，昏不知人。綜合診斷：小腦出血術后意識障礙；元陽受損，脾腎虛弱。

治療：

1支持療法；

2靜滴“血栓通注射液”以改善腦部血循環(huán)，運走代謝廢物；

3鼻飼補益脾腎為主，化濁開竅為輔之中藥湯劑，以固本充精；4相應的護理和肢體的被動活動。

治療兩周后，患者氣色轉潤，口中粘液減少，刺激肢體活動較前幅度增大，得知脾腎漸充。將“血栓通注射液”改為“復方麝香注射液”并加大鼻飼中藥活血化瘀開竅醒神之力量，再囑家屬白天進行親情撫摸和耳邊呼喚，又約一周后，患者逐漸覺醒。

一個月后患者四肢有自主活動，加大中藥活血通絡，開竅醒神之力度并加強康復治療，住院兩個月后，能口服少量糊狀食物，被動堵住氣管套管外口可說簡單詞句，在家人的攙扶下能行走，檢測大腦認知功能完全恢復而出院。

體會療效與患者年齡、體質及整體狀況成正相關早期宜清熱滌痰（抗炎性損傷）、通腹瀉熱治療超早期可用白蛋白靜點4脫水藥物不宜用之過早，時間不宜過長5活血化瘀藥物宜早用6靜點活血化瘀中藥以“血栓通”最為平穩(wěn)7頭顱CT及凝血四項指標動態(tài)監(jiān)測8補腎中藥亦早用

血瘀癥診斷標準

（中國中西醫(yī)結合研究會

活血化瘀研究專業(yè)委員會）

第二屆全國活血化瘀學術會議修訂1988.11.廣州一、主要依據：1舌質紫暗或舌體瘀斑，瘀點，舌下靜脈曲張淤血；

2固定性疼痛，或絞痛或腹痛拒按；

3病理性包