糖尿病患者的心理相關(guān)護(hù)理

糖尿病患者的心理護(hù)理煙臺(tái)市中醫(yī)醫(yī)院張秀慧

美麗的藍(lán)天、白云、綠草,大海，但是有一部分人卻永遠(yuǎn)看不到了……多么健康快樂的生活，但是有些人卻享受不到了……什么是糖尿病?

糖尿病是一種高血糖代謝障礙慢性疾病特點(diǎn)常見病終身病可以控制病需要配合自我管理的病不斷變化病2007-2008全國流調(diào)初步結(jié)果25.９%20歲以上46380人國內(nèi)大城市和城鎮(zhèn)數(shù)據(jù)糖尿病患病率10.7%糖尿病前期15.2%代謝綜合征13.7%糖尿病的危害性——并發(fā)癥失明截肢的主因透析40%正常人4倍目錄糖尿病患者的行為和心理狀態(tài)如何通過有效溝通推動(dòng)患者的行為改變患糖尿病時(shí)人們的行為與心理狀態(tài)DAWN（DiabetesAttitudes,Wishes,andNeeds）

研究發(fā)現(xiàn):心理健康狀態(tài)AccordingtotheWHO-5Well-BeingIndex不佳者41%良好者59%DAWN調(diào)查對(duì)象包括：

5,400

成年糖尿病患者

3,850

醫(yī)學(xué)保健專業(yè)人員

2,200

內(nèi)科醫(yī)生

550

?？漆t(yī)生

500

護(hù)士

600

?？谱o(hù)士參加DAWN研究的護(hù)士和醫(yī)生都毫無疑義地認(rèn)為心理健康狀態(tài)在控制血糖方面對(duì)結(jié)果起重要的作用根據(jù)所有參加DAWN研究的國家，護(hù)士、初級(jí)護(hù)理醫(yī)師和專家估計(jì)有62-72%的2型糖尿病患者有心理問題但是:只有50%被調(diào)查的醫(yī)學(xué)保健專業(yè)人員感到他們能夠識(shí)別患者的心理需求只有8%的2型糖尿病患者接受了心理治療2型糖尿病心理健康狀態(tài)和行為99.98%

的時(shí)間靠患者自己0.02%

的患者時(shí)間是和健康護(hù)理人員在一起患者必需時(shí)刻與糖尿病共同生活

–沒有逃脫的時(shí)間!糖尿病的負(fù)擔(dān)：終生的自我管理

是造成心理問題的主要原因“糖尿病的自我管理是所有慢性疾病中最大的挑戰(zhàn)之一”1良好自我管理的障礙情緒障礙缺乏社會(huì)支持糖尿病教育的欠缺不現(xiàn)實(shí)的糖尿病自我管理計(jì)劃環(huán)境因素方面的限制(比如說貧窮)錯(cuò)誤的健康觀念否認(rèn)害怕社交障礙憤怒抵抗胰島素治療感到失敗與內(nèi)疚主要行為及心理障礙依從性差否認(rèn)（拒絕、滿不在乎的心理狀態(tài)）

不承認(rèn)、不正視在1型和2型糖尿病患者都能發(fā)生伴隨著代謝控制很差并增加嚴(yán)重低血糖的頻率可能導(dǎo)致對(duì)改變生活方式和必需治療的抵抗非常普遍；可能導(dǎo)致回避治療可能與下列因素相關(guān)（胰島素治療）:癥狀，尤其是低血糖并發(fā)癥體重增加胰島素注射－疼痛和注射器擔(dān)心被侮辱通常由于無益的思慮所導(dǎo)致患者可以感覺到醫(yī)護(hù)人員能幫助他們解除這種擔(dān)心害怕（焦慮、恐懼的心理狀態(tài)）憤怒（悲觀失望、憤怒的心理狀態(tài)

）糖尿病患者常見情緒“為什么是我?”“我不想得這種病!”“我不想治療!”內(nèi)疚和自責(zé)（內(nèi)疚、失敗的心理狀態(tài)）患者在控制惡化時(shí)經(jīng)常感到失敗和內(nèi)疚當(dāng)患者感到只能聽到壞消息時(shí)可能會(huì)不來隨診社交障礙（抑郁、冷于交往的心理狀態(tài)）患者可能因以下情況而感到受辱和困窘:需要改變生活方式需要胰島素治療擔(dān)心這些變化可能對(duì)家人和朋友產(chǎn)生負(fù)面影響畏忌就醫(yī)（厭世、抗拒治療的心理狀態(tài)

）患者可能因以往的就醫(yī)經(jīng)歷而不愿就診:需要改變就醫(yī)環(huán)境需要加強(qiáng)醫(yī)患理解指出經(jīng)過努力會(huì)得到的益處，先制定近期目標(biāo)…抵抗胰島素治療抵抗胰島素治療的原因多種多樣:害怕針頭和注射害怕并發(fā)癥，尤其是低血糖害怕體重增加不方便；更耗時(shí)支持/資源不足:缺乏信息費(fèi)用抵抗胰島素治療在

DAWN研究中:一半的患者擔(dān)心開始胰島素治療一半的患者認(rèn)為開始胰島素治療意味著他們對(duì)自己的疾病管理失敗只有一半的患者相信胰島素可以幫助他們更好地管理自己的疾病依從性差依從性差與血糖控制不佳相關(guān)有持續(xù)抑郁癥狀的患者對(duì)飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖自我監(jiān)測的依從性更差，前一周漏服藥物的風(fēng)險(xiǎn)增加2.3倍抑郁焦慮行為問題嚴(yán)重的心理問題心理健康狀態(tài)對(duì)糖尿病的影響行為研究顯示心理困境－包括抑郁－對(duì)患者產(chǎn)生負(fù)面影響…開始并維持自我管理的能力下降1…血糖的控制2,3治療抑郁能使血糖控制達(dá)標(biāo)的患者比例從41％增加至58%PROSPECT(5年）：死亡率減少一半(68/1000患者年vs103/1000患者年)…全部醫(yī)療花費(fèi)及支出4,5合并有抑郁的糖尿病患者與沒有抑郁的患者相比醫(yī)療費(fèi)用高4.5倍患糖尿病時(shí)人們的行為與動(dòng)機(jī)

——要點(diǎn)總結(jié)糖尿病長期自我管理的負(fù)擔(dān)能顯著影響情緒和心理健康狀態(tài)心理健康狀態(tài)能顯著影響自我管理和最終的血糖控制水平應(yīng)該關(guān)注心理學(xué)，因?yàn)樗c疾病治療的效果顯著相關(guān)應(yīng)該積極認(rèn)識(shí)并治療抑郁或焦慮癥目錄糖尿病患者的行為和心理狀態(tài)如何通過有效溝通推動(dòng)患者的行為改變古代醫(yī)學(xué)之父希波克拉底曾經(jīng)說，醫(yī)生的法寶有三樣：語言、藥物和手術(shù)刀。醫(yī)患溝通是疾病治療與人文關(guān)懷結(jié)合的最基本的形式，醫(yī)患溝通不僅是臨床醫(yī)學(xué)的必然內(nèi)容，更是人文關(guān)懷的基礎(chǔ)途徑。

醫(yī)患溝通的意義溝通的基本前提誰都想擁有一個(gè)健康長壽的生命問題是:自我管理的障礙常常超過其可能的獲益溝通包括:對(duì)病人充分的理解和認(rèn)識(shí)對(duì)病人的心理需求和對(duì)疾病反應(yīng)的了解

例如：面對(duì)糖尿病人需了解患者的糖尿病經(jīng)歷患者對(duì)與糖尿病共處感受如何糖尿病對(duì)患者意味著什么正確并有效的接受、傳達(dá)和解釋信息視患者為健康管理團(tuán)隊(duì)中平等的合作者。采取尊重，同情和耐心的態(tài)度患者(對(duì)自己的疾病非常了解)應(yīng)該在自我管理方面處于主導(dǎo)地位:提供信息接受信息醫(yī)療服務(wù)提供者

(對(duì)疾病方面十分了解)在專業(yè)知識(shí)方面處于主導(dǎo)地位:疾病信息，診斷和治療選擇互相滿意的溝通醫(yī)患均應(yīng)積極參與疾病的診療治療上溝通的目標(biāo)患者－醫(yī)務(wù)人員溝通的主要目標(biāo)是:建立積極的醫(yī)患關(guān)系交流信息做出治療相關(guān)的決定有效并互相滿意的溝通促進(jìn)這些目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)有效溝通面臨的挑戰(zhàn)就診的時(shí)間很短患者可能缺乏醫(yī)學(xué)知識(shí)患者可能有一定的知識(shí)，但是并不能很好理解情緒，態(tài)度，領(lǐng)悟力受不良宣傳的誤導(dǎo)良好的溝通總是可能的如果你與患者有良好的關(guān)系，即使時(shí)間很短，也能獲得成功的溝通認(rèn)識(shí)到時(shí)間的局限讓患者了解就診的時(shí)間有限，如何在有限的時(shí)間里解決他們最關(guān)心的事情幫助患者區(qū)分先后次序“因此你想討論

X,Y和Z。我想知道在今天有限的時(shí)間內(nèi)哪項(xiàng)是最重要的；你最希望討論的是什么問題？”就診時(shí)間%患者滿意度增加02468101214165mins8mins10mins即使時(shí)間很短也能改善溝通!建議患者在就診前準(zhǔn)備一張便箋列出他們將要與醫(yī)生討論的內(nèi)容

報(bào)告顯示使用便箋的患者與那些沒有使用便箋的患者相比滿意度增加簡短的便箋顯然比長時(shí)間的就診更有效２型糖尿病不是“真正的糖尿病”并發(fā)癥是令人毛骨悚然的/可怕的減少脂肪是飲食控制中最重要的使用胰島素是以前糖尿病治療不良的標(biāo)志誤解常常阻礙了患者積極參與對(duì)疾病的管理對(duì)于疾病的錯(cuò)誤理解信息失敗

患者沒有理解從醫(yī)務(wù)人員處獲取的信息醫(yī)務(wù)人員沒有理解從患者獲取的信息醫(yī)務(wù)人員提供了不一致的信息溝通不夠醫(yī)務(wù)人員沒有有效溝通，如語言不通俗，應(yīng)用專業(yè)術(shù)語或沒有理解病人的真實(shí)想法大部分都是基于雙方不準(zhǔn)確的假設(shè)或猜想，反應(yīng)了無效的溝通！誤解的分類避免誤解：溝通是關(guān)鍵！提出問題；不是假設(shè)患者已經(jīng)知道即使你很了解患者

建立個(gè)體化的糖尿病管理模式通俗易懂，語言精確，避免醫(yī)學(xué)術(shù)語明確指出有害的健康觀念Hagar?KingFeaturesSyndicate.April6,1999.轉(zhuǎn)換重點(diǎn)87處理抵抗引出自我激勵(lì)的陳述6識(shí)別矛盾情緒5找出關(guān)鍵點(diǎn)4做好改變的準(zhǔn)備3制定計(jì)劃2建立和諧的氛圍1激勵(lì)性訪視的8個(gè)步驟

(Bundy.2004年)第一步:

建立和諧的氛圍如何開始?建立一種歡迎的氛圍，獲得患者的信任必須準(zhǔn)確定位患者的情況，預(yù)估可能遇到的問題如何交流？尊重患者的感情，一定程度上讓患者處于主導(dǎo)地位模仿患者的語言和非言語的溝通方式醫(yī)患之間的互動(dòng)應(yīng)該與患者的水平相稱“很多人認(rèn)為很難找出為什么不能進(jìn)行改變…………..你認(rèn)為呢？......阻止你的是什么，你的計(jì)劃是……”第二步:

制定計(jì)劃設(shè)定一個(gè)現(xiàn)實(shí)的目標(biāo)計(jì)劃確定你想改變（計(jì)劃）會(huì)遇到的障礙與患者同步–不要太多太快從一般再到特殊“ 咱們現(xiàn)在來一個(gè)常規(guī)的練習(xí)問卷，你感興趣嗎?”第三步:

做好改變的準(zhǔn)備讓患者將下列的每個(gè)問題評(píng)分從1分（沒有）到10分（非常）你準(zhǔn)備好改變了嗎？你愿意改變嗎？你能改變嗎？溫和的詢問他們的程度分級(jí)保證改變對(duì)于患者是值得的第四步:

找出關(guān)鍵點(diǎn)找出理想和現(xiàn)實(shí)的差距患者希望改變的是什么?分解準(zhǔn)備改變的行為，區(qū)分出優(yōu)先次序，以便計(jì)劃更容易完成“在你想要改變的這4件事中，你認(rèn)為你最希望改變的是哪個(gè)？”將任何有“是的，但是…”的反應(yīng)視為一種矛盾情緒的標(biāo)志第五步:

識(shí)別矛盾情緒

會(huì)造成不同嗎？將花費(fèi)多少？

怎么知道你成功了？接受并討論矛盾情緒“ 所以你認(rèn)為...對(duì)嗎?”第六步:

引出自我激勵(lì)的陳述使用患者自己的語句

強(qiáng)化積極的并且忽視消極的，贊賞患者所獲得的成功積極的復(fù)述或改述“你經(jīng)常不來復(fù)診，能告訴我為什么嗎？”——這句話會(huì)造成患者產(chǎn)生抵抗第七步:

處理抵抗傾聽并重述患者的情形消除抵抗非強(qiáng)迫的向不良健康方式挑戰(zhàn)“將你自己放在XXX’s位置。他/她會(huì)如何看？他/她會(huì)做什么？”“在過去已經(jīng)完成了什么工作?”“一般情況下象這種問題你會(huì)做什么?”“讓我們只關(guān)注一件事”第八步:

轉(zhuǎn)換重點(diǎn)

對(duì)比現(xiàn)在和將來嘗試的角度關(guān)注可能解決的問題害怕抵抗胰島素治療感到失敗與內(nèi)疚針對(duì)常見行為的應(yīng)對(duì)措施對(duì)于持害怕態(tài)度的治療建議

認(rèn)識(shí)到害怕是一種正常的反應(yīng)；不要漠視它關(guān)于患者的害怕要坦誠的對(duì)話并傾聽!比如問“為什么你會(huì)害怕注射胰島素？”討論導(dǎo)致害怕的可能原因及潛在的解決辦法提供有目的的教育和支持強(qiáng)調(diào)患者能夠控制他們的糖尿?。欢皇翘悄虿】刂扑麄?/p>

對(duì)于失敗和內(nèi)疚情緒的治療建議保證和鼓勵(lì)很重要重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)患者已經(jīng)做得很好的事情在需要應(yīng)用胰島素治療的時(shí)候，如果患者感覺自己失敗的話，提醒患者2型糖尿病是一種逐漸進(jìn)展的疾病即使是最有責(zé)任心的患者也不能總是保持“完美的”血糖控制和滿足全部的自我管理要求對(duì)于缺乏疾病知識(shí)的患者要提高他們的學(xué)習(xí)欲望，給予額外的教育可能會(huì)有幫助處理胰島素治療的障礙關(guān)注措施害怕針頭和注射說明很多患者都有這種擔(dān)心向患者展示注射裝置及針頭

強(qiáng)調(diào)注射部位是脂肪組織而不是靜脈如有可能給予第一次注射感覺失敗2型糖尿病是進(jìn)展性疾病；因?yàn)榧膊〉倪M(jìn)展治療需要變化，因此胰島素治療是合理的這一切是因?yàn)樘悄虿〉淖匀徊〕?，而不是患者做錯(cuò)了什么他們的病情更重了嗎?這是預(yù)料到的疾病過程最終，對(duì)于大多數(shù)患者胰島素治療非常必要使用胰島素將使并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)最小化（因此，事實(shí)上他們不會(huì)加重病情)處理胰島素治療的障礙

關(guān)注措施認(rèn)為胰島素?zé)o效提醒患者糖尿病就是胰島素的問題，胰島素治療只是替代了人體應(yīng)該自身正常分泌的胰島素證明胰島素治療一定是有效的關(guān)注低血糖給患者證明嚴(yán)重低血糖是非常少的教育患者如何識(shí)別低血糖確信患者和家屬知道如何處理低血糖關(guān)注體重增加鼓勵(lì)健康飲食和適度運(yùn)動(dòng)胰島素聯(lián)合二甲雙胍

有些胰島素對(duì)體重的影響非常小總結(jié)糖尿病長期自我管理的負(fù)擔(dān)能顯著影響情緒和心理健康狀態(tài)，產(chǎn)生特定的行為心理健康狀態(tài)能顯著影響自我管理和最終的血糖控制水平通過激勵(lì)性訪視實(shí)現(xiàn)有效溝通可以推動(dòng)患者的行為改變支持患者建立改變的目