肺血栓栓塞癥

肺栓塞

四川大學(xué)華西醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科梁宗安深靜脈血栓形成(deepvenousthrombosis,DVT)肺血栓栓塞癥(pulmonarythromboembolism,PTE)

靜脈血栓形成（venousthromboembolism

，VTE）VTE=DVT＋PTE:

1同一疾病在不同部位的表現(xiàn)2同一疾病的不同階段概念流行病學(xué)常見病西方國家：第三位心血管疾病，在冠心病、高血壓病之后，年發(fā)病率DVT0.1%，PTE0.05%圍手術(shù)期、圍產(chǎn)期首位死因男性高于女性，40歲以后逐年增加誤診、誤治率高，容易導(dǎo)致醫(yī)療糾紛我國，有關(guān)發(fā)病比例分別為腦卒中DVT21.7%（195/488）、缺血性腦卒中重度偏癱DVT40%、骨科DVT40%（197/493)；ICU慢阻肺VTE27%、肺癌9.7%、其他內(nèi)科疾病11.5%內(nèi)容如何診斷：策略以及危險(xiǎn)分層如何溶栓？如何抗凝以及療程？診斷流程尋找病因及危險(xiǎn)因素確診檢查：CTPA臨床問卷評分臨床懷疑危險(xiǎn)分層

PE非PE癥狀

呼吸困難80％

59％胸痛（胸膜性）52％43％胸痛（胸骨下）12％8％咳嗽20％25％咯血11％7％暈厥19％11%體征呼吸加快（>20次／min）70％68％心動過速（＞100次／min）26％23％

DVT體征15％10％發(fā)熱（＞38．5℃）7％17％發(fā)紺11％9％20%有癥狀80%沒有癥狀沉默的“殺手”

癥狀體征不具有特異性

胸痛、咯血、呼吸困難——“肺梗塞三聯(lián)征”不足30%

肺栓塞臨床可能性評估

不明原因的呼吸困難、胸痛、咯血或暈厥的患者首先應(yīng)疑診急性PTE：a.是否缺乏可解釋上述臨床表現(xiàn)的其它診斷（結(jié)合體征、胸片、心電圖等檢查）？b.是否存在發(fā)生PTE的危險(xiǎn)因素？動脈血?dú)夥治龅脱跹Y低碳酸血癥P(A-a)O2增大

血?dú)饨Y(jié)果正常不能完全（100%）排除PTESIQIIITIII，V1－V4導(dǎo)T波倒置IIIIIIV1V2V3V4心電圖膈肌抬高肋膈角鈍楔形陰影肺動脈段膨隆心界擴(kuò)大X線胸片超聲心動圖

高危PTE首選檢查

直接征象：

肺動脈管腔內(nèi)充盈缺損間接征象右心室和（或）右心房擴(kuò)大右心室壁局部運(yùn)動幅度降低室間隔左移和運(yùn)動異常，左心室變小近端肺動脈擴(kuò)張三尖瓣反流速度增快估測肺動脈收縮壓增高肺栓塞臨床可能性評估

不明原因的呼吸困難、低氧血癥、胸痛、咯血或暈厥的患者首先應(yīng)疑診急性PTE：a.是否缺乏可解釋上述臨床表現(xiàn)的其他診斷（結(jié)合體征、胸片、心電圖等檢查）？b.是否存在發(fā)生PTE的危險(xiǎn)因素？

Virchow’s三要素與血栓形成

血流淤滯高凝狀態(tài)血管壁損傷公眾健康的“隱身殺手”EconomicClassSyndrome經(jīng)濟(jì)艙綜合癥口服避孕藥懷孕期/產(chǎn)褥期長途駕駛長時(shí)間打麻將圍產(chǎn)期第一死因長時(shí)間上網(wǎng)住院患者的“隱身殺手”臥床下肢骨折/大手術(shù)淺靜脈曲張手術(shù)（手術(shù)時(shí)間長）外科手術(shù)

創(chuàng)傷/骨折惡性腫瘤急性心梗充血性心衰急性缺血性卒中急性呼吸衰竭膿毒血癥腎病綜合征結(jié)締組織病妊娠和避孕藥制動、臥床中心靜脈置管既往VTE史安裝起搏器冠脈造影射頻消融術(shù)靜脈曲張高齡肥胖吸煙脫水激素治療血小板異常高血壓糖尿病MDSDICPNH真性紅細(xì)胞增多癥巨球蛋白血癥血栓閉塞性脈管炎血栓性血小板減少性紫癜慢性炎性腸病腸道感染韋格納肉芽腫原發(fā)性VTE危險(xiǎn)因素APC抵抗癥：因子VLeiden突變(A506G)凝血酶原基因G20210A變異抗凝血酶III、Ⅻ因子、蛋白S、蛋白C缺乏先天性異常纖維蛋白原血癥血栓調(diào)節(jié)因子（thrombomodulin）異常高同型半胱氨酸血癥（hyperhomocysteinemia）抗心脂抗體綜合征（anticardiolipinantibody）纖溶酶原激活物抑制因子過量纖溶酶原缺乏/纖溶酶原不良血癥

我國：蛋白S缺乏最常見，北京協(xié)和醫(yī)院報(bào)告發(fā)生率14.9％西方國家

不明原因的呼吸困難、低氧血癥、胸痛、咯血或暈厥的患者首先應(yīng)疑診急性PTE：a.是否缺乏可解釋上述臨床表現(xiàn)的其他診斷（結(jié)合體征、胸片、心電圖等檢查）？b.是否存在發(fā)生PTE的危險(xiǎn)因素？PE臨床低度可能性：二者均無PE臨床中度可能性：a或bPE臨床高度可能性：a和b肺栓塞臨床可能性評估診斷流程尋找病因及危險(xiǎn)因素確診檢查：CTPA臨床問卷評分臨床懷疑危險(xiǎn)分層

臨床診斷評價(jià)評分表臨床情況分值DVT癥狀或體征3.0PTE較其它診斷可能性大3.0心率〉100次/分1.54周內(nèi)制動或接受外科手術(shù)1.5既往有DVT或PTE病史1.5咯血1.06月內(nèi)接受抗腫瘤治療或腫瘤轉(zhuǎn)移1.0注:〉4分為高度可疑,〈=4分為低度可疑診斷流程尋找病因及危險(xiǎn)因素確診檢查：CTPA臨床問卷評分臨床懷疑危險(xiǎn)分層急性肺栓塞危險(xiǎn)分層ESC2014PTE診治指南基于PTE早期死亡率的危險(xiǎn)分層急性PE的初始危險(xiǎn)分層：

根據(jù)有無休克或低血壓劃分為高危或非高?？梢杉毙訮E休克或低血壓？是否高危*非高危*低血壓：收縮壓<90mmHg或血壓下降≥40mmHg，持續(xù)15分鐘以上(如非因新發(fā)心律不齊、低容量血癥或敗血癥所致)可疑急性PE患者中占5%*基于評估的PE相關(guān)院內(nèi)或30天內(nèi)死亡率KonstantinidesSV,etal.2014ESCGuidelinesonthediagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolism.EurHeartJ.2014Aug29.pii:ehu283.[Epubaheadofprint]肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)(PESI)和簡化的PESI(sPESI)KonstantinidesSV,etal.2014ESCGuidelinesonthediagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolism.EurHeartJ.2014Aug29.pii:ehu283.[Epubaheadofprint]參數(shù)PESI(分)sPESI(分)年齡分/歲1(如年齡>80歲)男性10-癌癥301慢性心衰101慢性肺病10脈搏≥110次/min201收縮壓<100mmHg301呼吸>30次/min20-體溫<36℃20-精神狀態(tài)改變60-動脈血氧飽和度<90%201危險(xiǎn)分層Ⅰ級：≤65分30天死亡風(fēng)險(xiǎn)極低(0-1.6%)Ⅱ級：66-85分低死亡風(fēng)險(xiǎn)(1.7%-3.5%)Ⅲ級：86-105分中等死亡風(fēng)險(xiǎn)(3.2%-7.1%)Ⅳ級：106-125分高死亡風(fēng)險(xiǎn)(4.0%-11.4%)Ⅴ級：>125分極高死亡風(fēng)險(xiǎn)(10%-24.5%)0分：30天死亡風(fēng)險(xiǎn)1.0%(95%CI0%-2.1%)≥1分：30天死亡風(fēng)險(xiǎn)10.9%(95%Ci8.5%-13.2%)新增根據(jù)PESI或sPESI劃分中危和低危，

并根據(jù)影像學(xué)和生物學(xué)結(jié)果對中危進(jìn)一步細(xì)分早期死亡風(fēng)險(xiǎn)危險(xiǎn)參數(shù)和評分休克或低血壓PESIⅢ-Ⅴ級或sPESI>1分a影像檢查顯示右心室功能障礙b心臟實(shí)驗(yàn)室生物學(xué)檢查c高危+(+)d+(+)d中危中高危-+均陽性中低危-+1個(gè)陽性或均陰性e低危--選擇性評估；如評估，均陰性ePESI=肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)；RV=右心室；sPESI=簡化的肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)aPESIⅢ-Ⅴ級提示30天死亡風(fēng)險(xiǎn)中等至極高；sPESI>1分提示30天死亡風(fēng)險(xiǎn)高b右心室功能障礙的超聲心動圖標(biāo)準(zhǔn)包括右心室擴(kuò)張和/或右心室-左心室舒張末期直徑比值(大多數(shù)研究中報(bào)告的界值為0.9或1.0)；右心室壁運(yùn)動功能減弱；三尖瓣反流速度增加；或合并以上幾種。CT造影定義的右心室功能障礙為右心室-左心室舒張末期直徑比值(界值0.9或1.0)c心肌損傷標(biāo)志物(肌鈣蛋白Ⅰ或T濃度增加)，或因(右)心室功能障礙導(dǎo)致的心衰(血漿利鈉肽濃度增d患者存在低血壓或休克時(shí)，無需考慮計(jì)算PESI(或sPESI)或?qū)嶒?yàn)室檢查ePESIⅠ-Ⅱ級或sPESI0分的患者，如存在心臟生物學(xué)指標(biāo)升高或影像學(xué)檢查顯示右心室功能障礙，應(yīng)歸為中-低風(fēng)險(xiǎn)。這適用于雖未計(jì)算臨床嚴(yán)重指數(shù)但已經(jīng)有影像學(xué)或生物學(xué)結(jié)果的情況KonstantinidesSV,etal.2014ESCGuidelinesonthediagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolism.EurHeartJ.2014Aug29.pii:ehu283.[Epubaheadofprint]大面積肺栓塞次面積肺栓塞非大面積肺栓塞診斷流程尋找病因及危險(xiǎn)因素確診檢查：CTPA臨床問卷評分臨床懷疑危險(xiǎn)分層

增強(qiáng)CT肺血管成像是首選一線確診檢查手段

馬鞍征漂浮征蜂巢征心腔內(nèi)血栓膨松樣充盈缺損馬鞍征漂浮征蜂巢征心腔內(nèi)血栓膨松樣充盈缺損29肺栓塞CTPA診斷

CT

肺灌注掃描肺窗馬賽克征肺梗塞間接征象肺栓塞核素診斷呈肺段分布的灌注缺損，V/Q不匹配放射性核素Te99m標(biāo)記聚合人血清白蛋白（MAA)微粒，經(jīng)靜脈注射，嵌頓在肺毛細(xì)血管內(nèi)，經(jīng)正電子斷層顯像。灌注掃描通氣掃描正常肺栓塞肺栓塞肺動脈造影診斷：“金標(biāo)準(zhǔn)”.方法：選擇性肺動脈造影.征象：狹窄、梗阻、截?cái)?、缺支尖后前中基可疑高?；颊撸ㄐ菘嘶虻脱獕海┓嗡ㄈ\斷策略CPR期間行床旁心臟彩超可疑非高?；颊撸ú话樾菘撕偷脱獕海┓嗡ㄈ\斷策略D-dimer具有重要的排除診斷價(jià)值應(yīng)在臨床可能性評估后進(jìn)行血漿D-dimer檢測。PE臨床可能性評估聯(lián)合D-dimer可切實(shí)減少影像學(xué)檢查的需要。對可疑大面積PTE或臨床評估PTE-DVT高度可能患者，無需常規(guī)進(jìn)行血漿D-二聚體檢查，應(yīng)盡快進(jìn)行超聲心動圖、CT肺動脈造影或核素肺掃描檢查以明確診斷。

正常D-dimer定性紅細(xì)胞凝集實(shí)驗(yàn)ELISA乳膠實(shí)驗(yàn)ELISA乳膠實(shí)驗(yàn)臨床低度可能性臨床中度可能性能可靠地排除PTE的診斷，且無需影像學(xué)檢查診斷流程尋找病因及危險(xiǎn)因素確診檢查：CTPA臨床問卷評分臨床懷疑危險(xiǎn)分層內(nèi)容如何診斷：策略以及危險(xiǎn)分層溶栓相關(guān)問題？抗凝相關(guān)問題？1誰需要溶栓？-----Who?病例：急性大面積PTE患者尿激酶溶栓后出現(xiàn)消化道出血遂行介入溶栓治療

介入溶栓前介入溶栓后預(yù)防注意日常危險(xiǎn)因素EconomicClassSyndrome經(jīng)濟(jì)艙綜合癥口服避孕藥懷孕期/產(chǎn)褥期長途駕駛長時(shí)間打麻將圍產(chǎn)期第一死因長時(shí)間上網(wǎng)有危險(xiǎn)因素住院患者采用物理預(yù)防或藥物預(yù)防臥床下肢骨折/大手術(shù)淺靜脈曲張手術(shù)（手術(shù)時(shí)間長）外科手術(shù)

創(chuàng)傷/骨折惡性腫瘤急性心梗充血性心衰急性缺血性卒中急性呼吸衰竭膿毒血癥腎病綜合征結(jié)締組織病妊娠和避孕藥制動、臥床中心靜脈置管既往VTE史安裝起搏器冠脈造影射頻消融術(shù)靜脈曲張高齡肥胖吸煙脫水激素治療血小板異常高血壓糖尿病MDSDICPNH真性紅細(xì)胞增多癥巨球蛋白血癥血栓閉塞性脈