肺部檢查與解剖

本章重點熟悉胸部影像學檢查方法；掌握胸部正位片解剖及CT解剖；了解胸部的微細結(jié)構(gòu)（應用解剖）檢查技術(shù)X線檢查：胸部透視（chestfluoroscopy）多體位、動態(tài)胸部攝影（chestradiography)攝影：瞬間紀錄；可永久保存；空間分辨率較透視高；但缺乏動態(tài)及多體位觀察特點。常用體位：后前位、側(cè)位、前后位

特殊檢查：體層攝影；高千伏攝影造影檢查：支氣管造影、血管造影胸部正側(cè)位像胸部正立側(cè)臥位檢查技術(shù)CT檢查：普通掃描；增強掃描；高分辨力掃描；螺旋CT檢查MRI檢查：三維掃描，不用造影劑即可進行心臟、大血管掃描?？v隔病變顯示較好。肺泡蛋白沉積癥

肺泡蛋白沉積癥是咋回事？

北京市呼吸疾病研究所

郭偉

張洪玉

肺泡蛋白沉積癥是一種以蛋白樣物質(zhì)沉積于肺泡和細支氣管腔為特征的呼吸科疾病。發(fā)病原因可能與感染、肺泡細胞功能有缺陷及對粉塵等吸入物的異常反應等因素有關(guān)。病人常感活動后氣短，同時伴有輕微咳嗽、無力、消瘦、食欲差；查體常無明顯異常，嚴重的患者可有口唇、指甲等發(fā)紫以及眼底出血。本病的治療主要是針對性地排出沉著于肺泡表面的蛋白樣物質(zhì)。近年來有人認為一旦診斷為肺泡蛋白沉積癥，可立即做支氣管肺泡灌洗。

北京朝陽醫(yī)院呼吸疾病研究所2001年7月曾收治了一名62歲男性患者，因咳嗽、氣短1年，加重半個月收入院。曾多次在外院就診，根據(jù)胸片診斷為肺炎，但消炎治療效果不明顯。入院后明確診斷為肺泡蛋白沉積癥。給患者全身麻醉后，用呼吸機做單側(cè)肺通氣，然后用37℃生理鹽水反復灌洗肺泡，經(jīng)過有效灌洗，抽出的灌洗液從一開始呈豆?jié){樣逐漸變得清亮。兩肺灌洗間隔時間為一周。灌洗治療后患者感覺咳嗽、氣短等不適明顯好轉(zhuǎn)，活動能力增強，可以在室內(nèi)自由活動及自理生活。

肺泡蛋白沉積癥縱隔血腫縱隔血腫正常胸部X線解剖胸廓：胸壁軟組織：胸鎖乳突肌及鎖骨上皮膚皺褶、胸大肌、乳房及乳頭。骨性胸廓：肋骨、肩胛骨、鎖骨、胸骨、胸椎。胸膜：臟層、壁層胸膜。葉間胸膜。胸部投影胸部正常X線表現(xiàn)正常胸部正側(cè)位像正常胸部X線解剖肺肺野：兩側(cè)第二、四肋骨前端下緣水平線將肺野分成上、中、下野?？v行三等分為內(nèi)、中、外帶。肺門：肺動、靜脈，支氣管、淋巴結(jié)、神經(jīng)及周圍的結(jié)締組織組成。肺紋理：肺門向肺野放射狀分布的樹枝狀影。由肺動脈、肺靜脈及支氣管組成。肺動脈肺靜脈正常胸部X線解剖肺葉、肺段、次級肺小葉和腺泡肺葉：左肺上、下葉，右肺上、中、下三葉。由斜裂、水平裂分隔。肺段：每葉2~5段組成，無胸膜間隔，X線不能顯示肺段界限。肺小葉：具有纖維間隔的最小肺組織單位。直徑約1~2.5cm。正常胸部X線解剖（五）氣管、支氣管

右

側(cè)

左

側(cè)上葉1尖支

上葉

上部支氣管1+2尖后支2后支3前支

3前支

下部支氣管4上舌支中間支氣管5下舌支

中葉4外支

5內(nèi)支下葉6背支

下葉6背支7內(nèi)基底支7+8內(nèi)前基底支8前基底支

9外基底支9外基底支10后基底支10后基底支

正常胸部X線解剖正常心臟X線表現(xiàn)(后前位)：心右緣:上段:升主動脈與上腔靜脈的總合影,幼青年主要為上腔靜脈,老年主要為升主動脈.下段:右心房心左緣:上段為主動脈球，由主動脈弓組成。

中段為肺動脈主干,稱為心腰,又稱肺動脈段;

下段由左心室構(gòu)成，透視下可見蹺蹺板樣運動。

心臟投影肺動脈肺靜脈正常胸部X線解剖縱隔：六分區(qū)法在胸部側(cè)位片上將縱隔分為前、中、后及上、下六個區(qū)（如圖），前縱隔系胸骨之后，心、升主動脈和氣管之前的狹長三角區(qū)。中縱隔相當于心、主動脈弓、氣管及肺門所占據(jù)的區(qū)域。食管前壁為中、后縱隔的分界線。食管以后和胸椎旁區(qū)為后縱隔。自胸骨柄、體交界處至第4胸椎下緣連一水平線，其上為上縱隔，其下至膈為下縱隔。正常胸部X線解剖膈：后前位分為左右兩葉，呈圓頂狀。膈在外側(cè)及前、后方與胸壁相交形成肋膈角，在內(nèi)側(cè)與內(nèi)心形成心膈角。升高：胸腔壓力減低、腹腔壓力升高。肺不張、肺纖維化、妊娠、腹水、腹腔巨大腫塊降低：胸腔壓力升高。肺氣腫、氣胸、胸腔積液。正面觀后面觀胸部CT解剖

為觀察縱膈結(jié)構(gòu)選用縱隔窗觀察：選擇6個基本的縱膈層面1．縱膈胸腔入口平面：6血管平面，氣管兩旁偏前可見雙側(cè)頸總動脈，頸總動脈外前方為兩側(cè)頭臂靜脈，頸總動脈之外后方為兩側(cè)鎖骨下動脈。胸部CT解剖縱膈胸腔入口平面胸部CT解剖3．中間支氣管平面：右肺門可見較粗的中間支氣管，左肺門可見左主支氣管及左上葉支氣管。

胸部CT解剖中間支氣管平面胸部CT解剖4．中葉支氣管口平面：右側(cè)同時可見右中葉支氣管及右下葉支氣管，并可見向后走行的下葉背段支氣管，左側(cè)可見向前走行的舌葉支氣管、下葉支氣管起始部、向后走行的下葉背段支氣管。胸部CT解剖中葉支氣管口平面胸部CT解剖5．心室平面：可見較細的基底段支氣管分支及下肺靜脈影。胸部CT解剖心室平面正常胸部軸位MRI解剖胸鎖關(guān)節(jié)平面（相當于CT胸骨柄平面）五血管：左右頭臂靜脈、無名動脈、左頸總動脈、左鎖骨下動脈。正常胸部軸位MRI表現(xiàn)胸鎖關(guān)節(jié)平面（相當于CT胸骨柄平面）正常胸部軸位MRI表現(xiàn)主動脈弓層面：主動脈弓自氣管前方沿氣管左壁斜向左后方走行。氣管之右前方，主動脈之右側(cè)為上腔靜脈與左頭臂靜脈匯合處。氣管左后方，主動脈弓右側(cè)為食管。正常胸部軸位MRI表現(xiàn)主動脈弓層面正常胸部軸位MRI表現(xiàn)主動脈窗層面：升主動脈在氣管的右前方，其右側(cè)為上腔靜脈，氣管的左后方為降主動脈。奇靜脈弓自椎體前方向右繞氣管右側(cè)壁向前走行匯入上腔靜脈。氣管左側(cè)為主動脈窗內(nèi)的脂肪組織。正常胸部軸位MRI表現(xiàn)

主動脈窗層面正常胸部軸位MRI表現(xiàn)左肺動脈層面：氣管隆突、兩側(cè)主支氣管根部，主肺動脈向左后延伸為左肺動脈。降主動脈右側(cè)衛(wèi)食管，再右側(cè)為奇靜脈。升主動脈右后方為上腔靜脈。正常胸部軸位MRI表現(xiàn)左肺動脈層面正常胸部軸位MRI表現(xiàn)主肺動脈與右肺動脈層面：主肺動脈向右后延伸成右肺動脈，前方為上腔靜脈，其后方為中間支氣管。左肺門可見左上葉支氣管、舌葉支氣管及下葉背段支氣管。正常胸部軸位MRI表現(xiàn)主肺動脈與右肺動脈層面正常胸部軸位MRI表現(xiàn)左心房層面：脊柱左前方為降主動脈，降主動脈前方為左心房。左心房前部為主動脈根部，其右側(cè)為右心房，其左前方為右心室及流出道。正常胸部軸位MRI表現(xiàn)左心房層面正常胸部冠狀位MRI表現(xiàn)右心室層面：右心室向上與右室流出道及主肺動脈相連。部分左心室。正常胸部冠狀位MRI表現(xiàn)右心室層面正常胸部冠狀位MRI表現(xiàn)升主動脈層面：右心房居心臟右下方，左室居中，左室流出道斜右上方與升主動脈相連，左側(cè)主肺動脈，并見由主動脈分出的無名動脈和左頸總動脈。升主動脈右上可見左、右頭臂靜脈匯合處。正常胸部MRI表現(xiàn)升主動脈層面正常胸部MRI表現(xiàn)上腔靜脈層面：右側(cè)與右心房相連，主動脈弓位于其左側(cè)，左上方可見左鎖骨下動脈，主肺動脈在主動脈弓下方，右心房左上方可見左室流出道。正常胸部冠狀位MRI表現(xiàn)肺動脈層面：氣管、主動脈結(jié)，下方可見左右并列的左右肺動脈，下方為左心房和與之相連的兩側(cè)上肺靜脈。正常胸部冠狀位MRI表現(xiàn)氣管分叉層面：兩側(cè)主支氣管、隆突，主動脈結(jié)、左心房。正常胸部冠狀位MRI表現(xiàn)降主動脈層面：降主動脈偏脊柱左側(cè)下行，奇靜脈在其右緣走行。正常胸部矢狀位MRI表現(xiàn)自右向左選擇四個層面上腔靜脈層面：前方為升主動脈，后方為上腔靜脈，向下與右心房相連。上腔靜脈后方可見右側(cè)肺動脈，其下為左心房。右肺動脈后方可見上下走行的右側(cè)主支氣管及中間支氣管。正常胸部矢狀位MRI表現(xiàn)上腔靜脈層面正常胸部矢狀位MRI表現(xiàn)升主動脈層面：縱隔前上方為升主動脈，有無名動脈與其相連，后方為右側(cè)肺動脈，再后方為氣管，升主動脈根部后方為左心房，其下為右心房。正常胸部矢狀位MRI表現(xiàn)升主動脈層面正常胸部矢狀位MRI表現(xiàn)右心室層面：氣管居中，后方為食管，其前方為左心房，上方為右肺動脈，最上方為主動脈弓。左房前方為升主動脈根部，前下方為右心房，