直腸與肛管疾病下PP課件

1112內痔（internalhemorrhoid）肛墊支持結構、靜脈從及動脈吻合支病理性改變或移位外痔（externalhemorrhoid）齒狀線遠側皮下靜脈從病理性擴張或血栓形成2內痔（internalhemorrhoid）肛墊支持結構23334445內痔：是肛墊支持結構、靜脈叢及動靜脈吻合支發(fā)生病理性改變或血栓形成外痔：是齒狀線遠側皮下靜脈叢的病理性擴張或血栓形成混合痔：內痔通過豐富的靜脈叢吻合支和相應部位的外痔相互融合5內痔：是肛墊支持結構、靜脈叢及動靜脈吻合支發(fā)生病理性改變或56內痔的分度：第一度：僅有便血，無痔塊脫出；第二度：排便時痔塊脫出，便后自行還納；第三度：痔塊需輔助還納；第四度：痔塊不能還納或還納后又立即脫出6內痔的分度：67便血：無痛性間歇性便后出鮮血是內痔和混合痔的早期表現(xiàn)痔塊脫出：第二、三、四期的內痔或混合痔可有此表現(xiàn)疼痛：合并血栓形成、感染、嵌頓時出現(xiàn)瘙癢、肛門不適：外痔，痔塊脫出者常伴瘙癢7便血：無痛性間歇性便后出鮮血是內痔和混合痔的早期表現(xiàn)788899910101011診斷：通過肛門視診、肛門鏡等，診斷不難鑒別診斷直腸癌：通過直腸指檢和腸鏡鑒別直腸息肉：實質性、有蒂直腸脫垂：肛門括約肌松弛11診斷：通過肛門視診、肛門鏡等，診斷不難1112（一）痔的治療目的

消除肛墊脫垂的原因，如便秘

治療中盡量保護肛墊的功能

主要針對痔的并發(fā)癥的治療，

如脫出、水腫、出血、潰爛12（一）痔的治療目的

消除肛墊脫垂的原因，如便秘

1213一般治療：改變飲食習慣、坐浴、熱敷、應用痔瘡栓等，適合于對早期輕癥病人注射療法：向痔核中注入硬化劑，適用于一、二期內痔膠圈套扎療法：適用于一、二、三期內痔手術療法：①痔單純切除術；②痔環(huán)形切除術；③血栓外痔剝離術13一般治療：改變飲食習慣、坐浴、熱敷、應用痔瘡栓等，適合于1314A肛門B外痔C內痔14A肛門1415適度擴肛后，置入透明肛門鏡，在痔核上方1－1.5cm處套扎痔上組織。負壓達到－0.08mPa或以上時即可釋放膠圈，完成套扎。15適度擴肛后，置入透明肛門鏡，在痔核上方1－1.5cm處套1516套扎術后，回復良好16套扎術后，回復良好1617用吻合器經肛門環(huán)形切除部分直腸粘膜和粘膜下組織。適用于環(huán)狀脫垂的Ⅲ、Ⅳ度內痔和反復出血的II度內痔。術后應注意防治出血、墜脹、肛門狹窄、感染等并發(fā)癥17用吻合器經肛門環(huán)形切除部分直腸粘膜和粘膜下組織。適用于環(huán)1718181819191920202021212122222223套扎術后，回復良好23套扎術后，回復良好2324242425飲食因素：高脂、高蛋白、高膽固醇、少纖維素油炸、腌制食品中的化學因素遺傳因素癌前病變：大腸腺瘤慢性炎癥：重癥潰瘍性結腸炎等不良生活習慣：飲酒其它：長期便秘、膽囊切除后，放射治療后25飲食因素：高脂、高蛋白、高膽固醇、2526262627潰瘍性結腸炎絨毛狀腺瘤27潰瘍性結腸炎絨毛狀腺瘤2728

腺瘤中含有絨毛狀結構者癌變機會比純粹的管狀腺瘤要高，多發(fā)性腺瘤的癌變機會要比單個腺瘤為高。28腺瘤中含有絨毛狀結構者癌變機會比純粹的管狀腺瘤要高，多2829大腸癌具備一定的遺傳傾向性。目前比較常見的兩種遺傳性大腸癌是“家族性腺瘤性息肉?。‵AP）”和“遺傳性非息肉性大腸癌（HNPCC）29大腸癌具備一定的遺傳傾向性。目前比較常見的兩種遺傳性大腸2930遺傳性非息肉病性結直腸癌是一種常染色體顯性遺傳的綜合癥，占總的結直腸癌的1%~6%。家族中20歲起發(fā)生結直腸癌的危險性開始增加，至60歲時，57%~80%的患者將發(fā)生結直腸癌。定期纖維腸鏡檢查整個結直腸是有效的監(jiān)控手段。而且腸鏡檢查的間隔時間應較一般人群短。目前，多數(shù)學者建議對HNPCC家族成員多主張自25歲起，每1~3年做一次腸鏡檢查是預防腸癌的最佳模式。30遺傳性非息肉病性結直腸癌是一種常染色體顯性遺傳的綜合癥，3031有腸道癥狀的人群大腸癌高發(fā)地區(qū)的中老年人大腸腺瘤患者以前患過大腸癌的患者大腸癌患者的家庭成員，尤其是FAP和HNPCC的家族潰瘍性結腸炎和克隆氏病盆腔受過放射治療的等31有腸道癥狀的人群3132腫塊型：腫瘤向腸腔內生長，好發(fā)于右側結腸，特別是盲腸。浸潤型：沿腸壁浸潤，容易引起腸腔狹窄和腸梗阻，多發(fā)生于左側結腸。潰瘍型：其特點是向腸壁深層生長并向周圍浸潤，是結腸癌常見類型。32腫塊型：腫瘤向腸腔內生長，好發(fā)于右側結腸，特別是盲腸。3233333334腺癌：占結腸癌的大多數(shù)粘液癌：預后較腺癌差未分化癌：易侵入小血管和淋巴管，預后最差34腺癌：占結腸癌的大多數(shù)3435A期：癌僅限于腸壁內B期：穿透腸壁但無淋巴結轉移者C期：有淋巴結轉移者但尚可根治性切除D期：已有遠處轉移，或廣泛侵及鄰近臟器無法切除者35A期：癌僅限于腸壁內3536直接浸潤淋巴轉移主要途徑血行轉移種植性轉移36直接浸潤36371.排便習慣與糞便性狀的改變：

常為最早出現(xiàn)的癥狀。表現(xiàn)為排便次數(shù)增加、腹瀉、便秘、糞便中帶血、膿或粘液。2.腹痛：

是早期癥狀之一，常定位不確切的持續(xù)性隱痛，或僅為腹部不適或腹脹感，出現(xiàn)腸梗阻時腹痛加重或為陣發(fā)性絞痛。371.排便習慣與糞便性狀的改變：37383.腹部腫塊：瘤體本身，有時為梗阻近側腸腔內的積糞。腫塊大多堅硬呈結節(jié)狀。橫結腸和乙狀結腸癌可有一定活動度，癌腫穿透并發(fā)感染時，腫塊固定，且有明顯壓痛4.腸梗阻癥狀：結腸癌的晚期癥狀，多表現(xiàn)為慢性低位不完全腸梗阻，腹脹和便秘。腹部脹痛或陣發(fā)性絞痛。完全梗阻時，癥狀加劇。左側結腸癌有時以急性完全性結腸梗阻為首先出現(xiàn)的癥狀。

383.腹部腫塊：3839

5.全身癥狀：由于慢性失血、癌腫潰爛、感染、毒素吸收等，病人可出現(xiàn)貧血、消瘦、乏力、低熱等右側結腸癌以全身癥狀、貧血、腹部腫塊為主要表現(xiàn)左側結腸癌則以腸梗阻、便秘、腹瀉、便血等癥狀為顯著395.全身癥狀：由于慢性失血、癌腫潰爛、感染、毒素吸收等3940

（1）初篩（高危人群）:≥40歲，符合下列4項中的1項或以上:(1)RPHA-FOBT(+)(2)一級親屬大腸癌史(3)本人腸息肉或癌腫史(4)有以下5項中2項或以上: 1慢性腹瀉;2慢性便秘;3粘液血便; 4慢性闌尾炎;5精神刺激史

40（1）初篩（高危人群）:4041

（2）復篩（腸鏡）：腸鏡（+）：診治腸鏡（-）：上述1項（+）每2-3年復篩

上述2項或以上（+）隔1年復篩

41（2）復篩（腸鏡）：4142大便潛血檢查在大腸癌檢出率很高，是高危人群和大規(guī)模普查的初篩手段。抽血檢查腫瘤標志物主要是癌胚抗原（CEA），對診斷尤其是術后監(jiān)測較有意義。

42大便潛血檢查在大腸癌檢出率很高，是高危人群和大規(guī)模普查的4243內鏡學檢查包括直腸鏡、乙狀結腸鏡，以及目前普遍應用的纖維結腸鏡和電子結腸鏡?？梢匀〔±砘顧z，對明確診斷意義重大。超聲內鏡對判斷浸潤深度有重要意義。影像學檢查包括鋇灌腸檢查、CT和MRI檢查來進行術前分期，制定個體化治療方案。

43內鏡學檢查包括直腸鏡、乙狀結腸鏡，以及目前普遍應用的纖維4344以外科治療為主的綜合治療切除范圍須包括：癌腫所在的腸袢系膜區(qū)域淋巴結

44以外科治療為主的綜合治療4445術前腸道準備使結腸排空，減少腸腔內細菌數(shù)量,對降低術后感染有一定作用。腸道的機械清洗比腸道的抗菌準備更重要。采用清洗液:復方離子瀉劑，在1h內飲入3-4L。口服甘露醇45術前腸道準備使結腸排空，減少腸腔內細菌數(shù)量,對降低術后感4546

并發(fā)腸道梗阻的病人，不宜采用機械灌洗的腸道準備方法。腸道準備可包括口服不吸收的抗菌素，如新霉素，也可口服甲硝唑。46并發(fā)腸道梗阻的病人，不宜采用機械灌洗的腸道準備方法。腸4647474748484849胃腸減壓、糾正水和電解質紊亂以及酸堿失衡等適當?shù)臏蕚浜螅缙谑┬惺中g。右側結腸癌，可作有半結腸切除一期回腸結腸吻合術。如病人情況不許可，則先作盲腸造口解除梗阻，二期手術行根治性切除。如癌腫已不能切除，可切斷末端回腸，行近切端回腸橫結腸端側吻合，遠切端回腸斷端造口49胃腸減壓、糾正水和電解質紊亂以及酸堿失衡等適當?shù)臏蕚浜螅?950左側結腸癌并發(fā)急性腸梗阻時，一般應在梗阻部位的近側作橫結腸造口，在腸道準備的條件下，再二期手術行根治性切除。對腫瘤已不能切除者，則行姑息性結腸造口50左側結腸癌并發(fā)急性腸梗阻時，一般應在梗阻部位的近側作橫結5051515152525253近年來隨著化療的進步，大腸癌的預后有了較大改善。尤其是希羅達、草酸鉑（奧沙利鉑）、開普拓(CPT-11)等新藥的問世，大大地提高了化療的效果53近年來隨著化療的進步，大腸癌的預后有了較大改善。尤其是希5354術前化療：新輔助化療★估計手術困難，可采取術前化療，又稱新輔助化療★目的：病灶局限，利于手術切除，抑制癌細胞活性，減少術中播散，消滅亞臨床病灶，減少術后復發(fā)54術前化療：新輔助化療5455555556非甾體消炎藥舒林酸維生素E、C、A鈣劑、大豆、蔬菜健康食品56非甾體消炎藥5657定義：是乙狀結腸直腸交界處至齒狀線之間的癌，是消化道常見的惡性腫瘤57定義：是乙狀結腸直腸交界處至齒狀線之間的癌，是消化道常見5758發(fā)病率占消化道癌的第二位，發(fā)病有增加趨勢1直腸癌比結腸癌發(fā)病率高，約1.5:12低位直腸癌所占的比例較高，達75%3青年人直腸癌比例達10—15%58發(fā)病率占消化道癌的第二位，發(fā)病有增加趨勢5859Ⅰ

大腸癌發(fā)病率:美國，中國II.老年人的大腸癌發(fā)病率(女性更明顯):中國III.直腸癌，結腸癌

(“右移”)：中國

早期大腸癌

2001:腸癌篩查，在美國進入醫(yī)療保險

LiMing，ChineseJournalofGeneralSurgery，200459Ⅰ大腸癌發(fā)病率:美國，中國5960（一）大體分型：1.潰瘍型：約占50％，此型分化程度較低，轉移較早。

2.腫塊型：又稱為髓樣型或菜花型癌，該型預后較好。

3.浸潤型：又稱為硬癌或狹窄癌，轉移早而預后差60（一）大體分型：6061（二）組織學分型：1.腺癌：約占75～85％，可分為乳頭狀和管狀腺癌，黏液腺癌10-20%，印戒細胞癌

2.腺鱗癌

3.未分化癌：癌細胞不形成腺管狀結構，預后差

4.其他：較少見，如鱗狀細胞癌、惡性黑色素瘤61（二）組織學分型：6162

1.直接浸潤：浸潤腸壁一周約需要1～2年。腫瘤向遠端腸壁浸潤超過2cm的僅有1％～3％，局部復發(fā)與腫瘤向遠端腸腔的擴散無明顯關系（20年來基礎與臨床證實，遠端切緣2cm已足夠，1cm亦可達到根治）。

2.淋巴轉移：上段直腸癌主要向上轉移，下段直腸癌以向上主和側方轉移為主，只有肛管附近的腫瘤才出現(xiàn)三個方向轉移。

3.血行轉移：通過靜脈途徑，腫瘤細胞可以轉移至肝、肺、骨以及腦等。癌性腸梗阻和手術中的擠壓，易造成血行轉移。

4.種植轉移：發(fā)生的機會較少621.直接浸潤：浸潤腸壁一周約需要1～2年。腫瘤向遠端腸6263

1.直腸刺激癥狀：便意頻繁，排便習慣改變。

2.腸腔狹窄的癥狀：大便變形、變細。

3.癌腫破潰癥狀：血便、黏液便，膿血便。

4.晚期轉移癥狀：侵犯膀胱、前列腺、骶前神經叢及肝轉移631.直腸刺激癥狀：便意頻繁，排便習慣改變。6364大便潛血檢查：部分病理呈陽性直腸指檢：是診斷的最重要方法，不可忽視內鏡檢查：可取病理；術前應行結腸鏡檢查，以除外大腸多發(fā)癌影像學檢查：腔內B超和CT有助于評估腫瘤的浸潤程度和轉移、擴散情況腫瘤標志物：癌胚抗原（CEA）有助于估計預后和監(jiān)測復發(fā)其它檢查：包括婦科檢查、膀胱鏡檢查等64大便潛血檢查：部分病理呈陽性6465包括直腸鏡、乙狀結腸鏡和結腸鏡檢查，同時可以取活檢進行病檢。臨床上所說的“3P”檢查是：直腸指檢（Palpation）直腸鏡檢(Proctoscopy)

咬取活檢(Punchbiopsy)65包括直腸鏡、乙狀結腸鏡和結腸鏡檢查，同時可以取活檢進行病6566★鋇灌腸檢查：主要用于排除直腸的多發(fā)癌和息肉病。★腔內B超檢查：可在術前對直腸癌的局部浸潤以及有無侵犯