顱內(nèi)外并發(fā)癥課件

耳源性顱內(nèi)、外并發(fā)癥

1整理課件耳源性顱內(nèi)、外并發(fā)癥1整理課件概述由于中耳、乳突的急、慢性化膿性炎癥向周圍擴(kuò)散而引起的各種并發(fā)癥，統(tǒng)稱為“耳源性并發(fā)癥”（otogeniccomplications）。按其發(fā)病的位置分為顳骨、顱內(nèi)和顱外3大類，最重要和最危險(xiǎn)的是顱內(nèi)共發(fā)癥。2整理課件概述由于中耳、乳突的急、慢性化膿性炎癥向周圍擴(kuò)散而引病因1．膿液引流不暢2．中耳炎的類型3．病人抵抗力下降4．致病菌毒力強(qiáng)3整理課件病因1．膿液引流不暢3整理課件感染擴(kuò)散途徑1．循破壞、缺損骨壁2．經(jīng)解剖通道或未閉骨縫3．血行途徑4整理課件感染擴(kuò)散途徑1．循破壞、缺損骨壁4整理課件分類顱內(nèi)并發(fā)癥硬腦膜外膿腫、化膿性腦膜炎、乙狀竇血栓性靜脈炎、腦膿腫、硬腦膜下膿腫等。顱外并發(fā)癥耳后骨膜下膿腫、頸部貝佐爾德（Bezold）膿腫（二腹肌下膿腫和耳下頸深部膿腫）、迷路炎、周圍性面癱等。5整理課件分類顱內(nèi)并發(fā)癥5整理課件診斷根據(jù)病史、癥狀、檢查，尤其是現(xiàn)代化的檢查手段進(jìn)行綜合分析和診斷。6整理課件診斷根據(jù)病史、癥狀、檢查，尤其是現(xiàn)代化的檢查手段進(jìn)行治療1．乳突根治術(shù)2．抗生素及抗菌藥應(yīng)及時(shí)、足量，并參照細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果，選用適當(dāng)?shù)目咕帯?．膿腫處理穿刺、沖洗、弓脫或膿腫切除等4．支持療法5．對(duì)癥治療7整理課件治療1．乳突根治術(shù)7整理課件顱內(nèi)并發(fā)癥

8整理課件顱內(nèi)并發(fā)癥8整理課件硬腦膜外膿腫系發(fā)生于顱骨骨板與硬腦膜之間的化膿性炎癥和膿液蓄積，是最常見的耳源性顱內(nèi)并發(fā)癥，約占其1/3乙狀竇周圍膿腫：顱后窩的硬腦膜外膿腫（主要為乙狀竇與乙狀竇骨板之間的膿腫）9整理課件硬腦膜外膿腫9整理課件臨床表現(xiàn)臨床癥狀主要取決于膿腫的大小和發(fā)展速度；除有中耳炎急性發(fā)作表現(xiàn)外，小膿腫多無特殊的癥狀和體征。當(dāng)膿腫較大和發(fā)展較劇時(shí)，常有病側(cè)頭痛，多為局限性和持續(xù)性劇烈跳痛，體溫多不超過38’C。10整理課件臨床表現(xiàn)臨床癥狀主要取決于膿腫的大小和發(fā)展速度；10整理課件若膿腫大、范圍廣，刺激局部腦膜或引起顱內(nèi)壓增高或壓迫局部腦實(shí)質(zhì)者，則可出現(xiàn)全頭痛，但仍以病側(cè)為著。出現(xiàn)相應(yīng)的腦膜刺激征或局灶性神經(jīng)定位體征；若膿腫在顳骨的巖尖，可有巖尖綜合征和輕度面癱。乙狀竇周圍膿腫臨床表現(xiàn)同乙狀竇血栓性靜脈炎。11整理課件11整理課件治療應(yīng)立即行乳突探查術(shù)，清除病變組織并詳細(xì)檢查鼓竇蓋、乳突蓋、鼓室蓋及乙狀竇骨板；如有骨質(zhì)破壞區(qū)，應(yīng)向周圍擴(kuò)大暴露硬腦膜。如各骨壁均完整，亦應(yīng)將天蓋及乙狀竇骨板磨去少許進(jìn)行觀察。12整理課件治療應(yīng)立即行乳突探查術(shù)，清除病變組織并詳細(xì)檢查鼓竇對(duì)硬腦膜增厚、表面有肉芽者，應(yīng)擴(kuò)大暴露范圍，直達(dá)外觀正常的硬腦膜。探查膿腫，排盡膿液，通暢引流。可用乳突刮匙輕輕刮去硬腦膜及竇壁表面肉芽，注意切勿損傷硬腦膜及乙狀竇壁。13整理課件對(duì)硬腦膜增厚、表面有肉芽者，應(yīng)擴(kuò)大暴露范圍，直達(dá)外觀正常的硬耳源性腦膜炎指化膿性中耳乳突炎所并發(fā)的蛛網(wǎng)膜、軟腦膜的急性化膿性炎癥。局限性腦膜炎系指局部蛛網(wǎng)膜與軟腦膜之間的化膿性病變，又稱硬腦膜下膿腫。一般所稱耳源性腦膜炎系指彌漫性化膿性軟腦膜與蛛網(wǎng)膜炎。14整理課件耳源性腦膜炎指化膿性中耳乳突炎所并發(fā)的蛛網(wǎng)膜、軟腦膜的急性化臨床表現(xiàn)全身中毒癥狀：以高熱、頭痛、噴射狀嘔吐為主要癥狀顱壓增高征腦膜刺激征腦脊液改變：壓力增高，混濁，細(xì)胞數(shù)增多，以多形核白細(xì)胞為主，蛋白含量增高，糖含量降低，氯化物減少。細(xì)胞培養(yǎng)可為陽性，致病菌種類與耳內(nèi)者相同。15整理課件臨床表現(xiàn)全身中毒癥狀：以高熱、頭痛、噴射狀嘔吐為主要癥狀15鑒別診斷1．流行性腦膜炎2．結(jié)核性腦膜炎16整理課件鑒別診斷1．流行性腦膜炎16整理課件治療足量抗生素或合成抗菌藥物控制感染，急行乳突切開術(shù)，清除病灶，通暢引流。注意支持療法及水和電解質(zhì)平衡。顱壓高時(shí)應(yīng)降顱壓，控制液體輸入量，必要時(shí)用高滲脫水藥。酌情應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。17整理課件治療足量抗生素或合成抗菌藥物控制感染，急行乳突切開術(shù)耳源性腦膿腫是化膿性中耳乳突炎并發(fā)腦組織白質(zhì)內(nèi)局限性積膿。耳源性腦膿腫占各種腦膿腫的一半以上，多發(fā)生于大腦顳葉，小腦次之，亦可兩者同時(shí)存在。常為單發(fā)性，可為多房性。致病菌以桿菌（如變形桿茵、綠膿桿菌等）為主，球菌則以金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌較常見，亦有混合感染者。18整理課件耳源性腦膿腫是化膿性中耳乳突炎并發(fā)腦組織白質(zhì)內(nèi)局限性積膿。1病理局限性腦炎期化膿期包膜形成期19整理課件病理局限性腦炎期19整理課件臨床表現(xiàn)分為4期1．初期（起病期）有輕度腦膜刺激征等早期局限性腦炎或腦膜炎的表現(xiàn)。2．潛伏期（隱匿期）此期多無明顯癥狀

20整理課件臨床表現(xiàn)分為4期20整理課件3．顯癥期

（l）中毒性癥狀（2）顱內(nèi)壓增高癥狀：①頭痛；②嘔吐；③意識(shí)障礙；④脈搏遲緩；⑤可出現(xiàn)視乳頭水腫；⑥其他。

21整理課件3．顯癥期21整理課件3.顯癥期

（3）局灶性癥狀大腦顳葉膿腫：命名性失語癥、對(duì)側(cè)面部和肢體癱瘓、同側(cè)偏盲、瞳孔散大小腦膿腫：同側(cè)肌張力減弱，共濟(jì)失調(diào)，昂白（Romberg）試驗(yàn)異常，輪替試驗(yàn)失常，眩暈與眼球震顫二者強(qiáng)弱不協(xié)調(diào)。中樞性眼震，眼震多向病側(cè)，可有顱內(nèi)壓增高征及視神經(jīng)乳頭水腫等。22整理課件3.顯癥期22整理課件

4．終末期

腦膿腫逐漸增大，可發(fā)生破裂，引起彌漫性腦膜炎及腦室炎；腦膜刺激征小腦幕切跡疝枕骨大孔疝23整理課件4．終末期23整理課件診斷1．顱腦CT掃描或MRI2．眼底檢查3．膿腫診斷性穿刺4．腰椎穿刺5.注意與腦積水、腦腫瘤鑒別24整理課件診斷1．顱腦CT掃描或MRI24整理課件治療1．早期應(yīng)用足量、有效的抗菌藥物2．手術(shù)治療

（1）急行乳突探查術(shù)及膿腫穿刺術(shù)（2）膿腫處理：穿刺抽膿、切開引流、膿腫摘除

3．支持療法及水與電解質(zhì)平衡4．處理顱內(nèi)壓增高5．處理腦疝25整理課件治療1．早期應(yīng)用足量、有效的抗菌藥物25整理課件乙狀竇血栓性靜脈炎是伴有血栓形成的乙狀竇靜脈炎，為常見的耳源性顱內(nèi)并發(fā)癥，右側(cè)較多見。26整理課件乙狀竇血栓性靜脈炎是伴有血栓形成的乙狀竇靜脈炎，為常見的耳源臨床表現(xiàn)1．全身癥狀：病側(cè)耳痛與劇烈的頭痛、膿毒血癥、顱內(nèi)高壓癥2．局部癥狀3．實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞明顯增多，多形核白細(xì)胞增加；紅細(xì)胞及血紅蛋白減少，腦脊液常規(guī)檢查多正常。4．Tobey一Ayer試驗(yàn)5．眼底檢查：病例視乳頭水腫，視網(wǎng)膜靜脈擴(kuò)張。27整理課件臨床表現(xiàn)1．全身癥狀：病側(cè)耳痛與劇烈的頭痛、膿毒血癥、顱內(nèi)治療以手術(shù)治療為主，輔以足量抗生素及支持療法。（乳突切開術(shù)、頸內(nèi)靜脈結(jié)扎術(shù)、輸血等）28整理課件治療以手術(shù)治療為主，輔以足量抗生素及支持療法。（乳突顱外并發(fā)癥

29整理課件顱外并發(fā)癥29整理課件耳后骨膜下膿腫中耳炎時(shí)，特別是在急性期，炎癥穿破鼓竇外側(cè)骨壁或乳突尖部骨皮質(zhì)，流入耳后骨膜下方，形成耳后骨膜下膿腫（postauriclarsubperiostealabscess）30整理課件耳后骨膜下膿腫中耳炎時(shí)，特別是在急性期，炎癥穿破鼓竇外側(cè)骨壁臨床表現(xiàn)病人除中耳炎癥狀外，有耳痛、高熱和全身不適等，兒童癥狀尤為明顯。檢查見耳后紅腫并有波動(dòng)，腫脹位于耳后上方或乳突尖部，耳廓向前下方聳起，耳后溝消失。膿腫診斷性穿刺，可抽出膿液。膿腫穿破骨膜和皮膚，可形成竇道或瘺管。31整理課件臨床表現(xiàn)病人除中耳炎癥狀外，有耳痛、高熱和全身不適等，兒童癥治療并發(fā)于急性乳突炎者，行單純?nèi)橥磺虚_術(shù)；并發(fā)于慢性化膿性中耳乳突炎者，應(yīng)視具體情況，行乳突根治術(shù)或改良乳突根治術(shù)。同時(shí)應(yīng)用適當(dāng)?shù)目股亍?2整理課件治療并發(fā)于急性乳突炎者，行單純?nèi)橥磺虚_術(shù)；32整理課頸部貝佐爾德膿腫乳突尖部氣房發(fā)育良好時(shí)，乳突尖內(nèi)側(cè)骨壁一般較薄。若乳突蓄膿，可穿破該處骨壁，膿液循此潰破口流人胸鎖乳突肌深面，在頸側(cè)形成膿腫，稱貝佐爾德膿腫（Bezold’sabscess）。33整理課件頸部貝佐爾德膿腫乳突尖部氣房發(fā)育良好時(shí)，乳突尖內(nèi)側(cè)骨壁一般較臨床表現(xiàn)同側(cè)頸部疼痛，運(yùn)動(dòng)受限；頸部相當(dāng)于乳突尖至下頜角水平處腫脹，壓痛明顯。由于膿腫位于胸鎖乳突肌深面，故波動(dòng)感不明顯。若穿刺抽出膿液，即可確診。感染向下蔓延，可引起縱隔炎或縱隔膿腫。本病應(yīng)與Mouret膿腫鑒別：乳突尖骨質(zhì)潰破區(qū)位于二腹肌溝處，炎性滲出物沿二腹肌向咽側(cè)隙擴(kuò)散，所形成的頸深部膿腫稱Mouret膿腫。34整理課件臨床表現(xiàn)同側(cè)頸部疼痛，運(yùn)動(dòng)受限；頸部相當(dāng)于乳突尖至下頜角水平治療1．乳突探查術(shù)中注意徹底清除乳突尖部殘余氣房及病變組織；2．及早經(jīng)胸鎖乳突肌前緣切口，行膿腫切開引流術(shù)。35整理課件治療1．乳突探查術(shù)中注意徹底清除乳突尖部殘余氣房及病迷路炎迷路炎（labyrinthitis）是化膿性中耳乳突炎較常見的并發(fā)癥。按病變范圍及病理變化可分為局限性迷路炎、漿液性迷路炎及化膿性迷路炎3個(gè)主要類型。36整理課件迷路炎迷路炎（labyrinthitis）是化膿性局限性迷路炎亦稱迷路瘺管（fistulaoflabyrinth），多因膽脂瘤或慢性骨炎破壞迷路骨壁，以致局部產(chǎn)生瘺管，使中耳與迷路骨內(nèi)膜或外淋巴隙相通。37整理課件局限性迷路炎亦稱迷路瘺管（fistulaoflaby臨床表現(xiàn)眩暈：陣發(fā)性或激發(fā)性眩暈，偶伴惡心嘔吐，自發(fā)性眼震，快相向病例。聽力減退瘺管試驗(yàn)陽性：若瘺管為肉芽或其他病變所阻塞，瘺管試驗(yàn)則呈陰性。前庭功能：一般正?；蚩哼M(jìn)。38整理課件臨床表現(xiàn)眩暈：陣發(fā)性或激發(fā)性眩暈，偶伴惡心嘔吐，自發(fā)性眼震，治療藥物治療發(fā)作期一般給予抗生素加適量地塞米松，靜脈滴注?？捎枰赃m當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜劑，注意休息等。手術(shù)治療在足量抗生素控制下行乳突手術(shù)。39整理課件治療藥物治療39整理課件漿液性迷路炎可繼發(fā)于局限性迷路炎，或?yàn)橹卸椎募?xì)菌性或病毒性毒素經(jīng)前庭窗或蝸窗入內(nèi)耳引起非化膿性炎癥。40整理課件漿液性迷路炎可繼發(fā)于局限性迷路炎，或?yàn)橹卸椎募?xì)菌性或病毒性臨床表現(xiàn)1．眩暈、眼震、惡心、嘔吐：

眼震為水平、旋轉(zhuǎn)性，眼震方向朝病側(cè)，若朝向健側(cè)，則提示病情加重。瘺管試驗(yàn)可為陽性。對(duì)該類病人做前庭功能試驗(yàn)時(shí)忌用冷熱水，而用冷熱空氣。早期示病側(cè)前庭功能亢進(jìn)，后逐漸減弱。漿液性迷路炎經(jīng)適當(dāng)治療，內(nèi)耳功能可基本恢復(fù)正常。41整理課件臨床表現(xiàn)1．眩暈、眼震、惡心、嘔吐：41整理課件2．耳鳴及聽力下降，較重的可有感音神經(jīng)性聾，但未全聾。聽力下降不嚴(yán)重的病例，可有重振、復(fù)聽等耳蝸病變的表現(xiàn)。3．可有耳深部疼痛。42整理課件2．耳鳴及聽力下降，較重的可有感音神經(jīng)性聾，但未全聾。聽力下鑒別診斷注意和化膿性迷路炎鑒別?；撔悦月费讜r(shí)，迷路已全部損毀，故眼震方向朝健側(cè)，病側(cè)前庭功能及聽功能全部喪失。43整理課件鑒別診斷注意和化膿性迷路炎鑒別。化膿性迷路炎時(shí)，迷路已全部損治療1．并發(fā)于慢性化膿性中耳乳突炎者，應(yīng)在足量抗生素控制下行乳突手術(shù)；2．對(duì)癥治療；

如地西洋、鎮(zhèn)靜，嘔吐頻繁時(shí)應(yīng)適當(dāng)輸液，并用適量糖皮質(zhì)激素類藥物，如地塞米松等。44整理課件治療1．并發(fā)于慢性化膿性中耳乳突炎者，應(yīng)在足量抗生素化膿性迷路炎化膿菌侵入內(nèi)耳，引起迷路彌漫性化膿病變，稱化膿性迷路炎。45整理課件化膿性迷路炎化膿菌侵入內(nèi)耳，引起迷路彌漫性化膿病變，稱化膿性臨床表現(xiàn)1．眩暈：病人表現(xiàn)為嚴(yán)重的、持續(xù)性眩暈，伴陣發(fā)性的劇烈惡心、嘔吐，持續(xù)l～4周。初期因病側(cè)前庭受刺激而眼震向同側(cè)，但不久轉(zhuǎn)為快相向健側(cè)，強(qiáng)度較大。軀干向眼震慢相側(cè)傾倒。