老年糖尿病的診治進展課件

老年糖尿病的診治進展老年糖尿病的診治進展11我國老年糖尿病的流行病學調查2我國老年糖尿病患者的臨床特點3老年糖尿病的管理策略4老年糖尿病的降糖治療目錄

CONTENTS1我國老年糖尿病的流行病學調查2我國老年糖尿病患者的臨床特點2

首先了解一個定義——什么是老年糖尿病？老年糖尿病是指年齡在60歲以上的全部糖尿病患者，包括了兩部分病人：

60歲以后新診斷的60歲以前確診，而后進入該年齡組兩者在自身狀況、糖尿病臨床特點、罹患其他疾病和已存在的臟器功能損傷等方面均有所不同。在環(huán)境因素相似的情況下，患病越晚提示胰島β細胞代償能力越好。與進人老年前已患病者比較，老年后患糖尿病者更多表現為明顯胰島素抵抗和胰島素代償性高分泌。

首先了解一個定義——什么是老年糖尿??？老年糖尿病是指年齡在3老年糖尿病患病人數增長迅速老年糖尿病患病人數增長迅速4一、我國老年糖尿病的流行病學調查

隨著全球老齡化進程，老年糖尿病患者日益增多。2010年發(fā)表于新英格蘭雜志上的流行病學研究結果顯示，2007年-2008年我國60歲以上人群糖尿病患病率約20.4%，估算約為3538萬，占患病總人數的38.1%，70歲以上人群糖尿病患病率約22.0%。隨及普查人口更多的另一項的流行病學結果顯示，2010年我國60歲以上人群糖尿病患病率約高達22.86%。隨著全球老齡化進程，老年糖尿病患者日益增多。更有甚者，2016年1月最新發(fā)表的一項針對中老年糖尿病的研究（CHARLS研究）結果顯示，在我國45歲以上的中老年人群中，糖尿病和糖尿病前期患者占了該人群的60%。一、我國老年糖尿病的流行病學調查隨著全球老齡化進程，5

圖片來自：YangW,LuJ,WengJ,etal.PrevalenceofdiabetesamongmenandwomeninChina[J].NewEnglandJournalofMedicine,2010,362(12):1090-1101.圖片來自：YangW,LuJ,WengJ,6小結：地理分布：發(fā)達國家＞發(fā)展中國家在中國：北方＞南方東部＞西部城市＞農村性別分布：在老年糖尿病發(fā)病人群中，男、女發(fā)病率差異無統(tǒng)計學意義。年齡分布：老年患病率將持續(xù)增高

但是，值得我們注意的是：

老年糖尿病患病率增高的原因，除了隨、體力活動的減年齡增長胰島功能衰退少和代謝減慢等原因外，也與目前對糖尿病及其并發(fā)癥的控制和防治手段起到了一定作用，老年糖尿病患者生命得以延長，這也使得老年糖尿病的患病率會提高。小結：但是，值得我們注意的是：7二、我國老年糖尿病患者的臨床特點0102

根據對《老年糖尿病診療措施專家共識（2013）版的解讀，我們可以發(fā)現老年糖尿病患者人群中發(fā)病具有以下特點：存在患病率、血糖水平、死亡率高和知曉率、診斷率、治療率不高的現象。受醫(yī)療條件、經濟條件、文化水平、接受健康信息能力等多方面因素影響，“三高、三不高”的現象差距較大，總體農村差于城市。合并其他血管病變危險因素者達到90%以上，在此基礎上，與西方國家主要以心血管疾病所致死亡威脅不同，我國老年糖尿病患者同時面臨心腦血管病的死亡、致殘風險，合并高血壓、高低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）血癥，增加相關風險3-4倍。二、我國老年糖尿病患者的臨床特點0102根據對《老年糖尿病803在總糖尿病人群中，老年患者占38%-50%；其中60歲以下患糖尿?。ɡ夏昵盎疾。┖?0歲以上患糖尿病（老年后新發(fā)）者大約各占一半。相對于老年后新發(fā)患者老年前患病者胰島β細胞功能相對較差，長病程者更多合并糖尿病視網膜病變、糖尿病腎病。兩組人群高齡伴隨其他代謝異常及合并大血管病變風險相似，均需綜合評估和治療。步入老年期，每10年的生理變化很大，老年綜合征（智能、體能的缺陷，自傷和他傷防護能力的下降，跌倒和骨折風險的增加，認知障礙和抑郁，尿失禁，疼痛，用藥過多等）的發(fā)生風險將隨年齡增加而增加。0403在總糖尿病人群中，老年患者占38%-50%；其中609老年糖尿病患者具有哪些臨床特點呢？

《2013版中國2型糖尿病防治指南》（即最新版）對我國老年糖尿病患者的臨床特點：（1）以2型糖尿病為主（2）患者患病年齡、病程、身體狀況、肝腎功能、并發(fā)癥、合并用藥情況、經濟狀況及醫(yī)療支持、對治療的預期以及其預期生存期均不同；（3）老年糖尿病患者的聽力、視力、認知能力、自我管理能力下降，運動耐力下降。應關注運動治療的風險、重復用藥或遺漏用藥的可能；

老年糖尿病患者具有哪些臨床特點呢？《2013版中國2型糖尿10（4）大多病程較長．慢性并發(fā)癥常見；（5）臨床癥狀不典型．常同時與其他疾病伴發(fā)，易誤診或漏診；（6）對低血糖耐受性差，易出現無癥狀性低血糖及嚴重低血糖。反復低血糖發(fā)生會加重老年糖尿病患者的認知障礙，甚至誘發(fā)嚴重心腦血管事件；（7）可伴有多種代謝異常，部分同時罹患腫瘤或其他伴隨疾病。

（4）大多病程較長．慢性并發(fā)癥常見；11三、老年糖尿病血糖管理目標在不遠的將來，老年糖尿病的患病率很有可能還會繼續(xù)上升，所以科學而合理的老年糖尿病防治策略也更加重要。首先我們要明確患者血糖管理的目標。三、老年糖尿病血糖管理目標在不遠的將來，老年糖尿病的患病率很12第一種：ADA(美國糖尿病學會)指南推薦老年糖尿病血糖管理目標了解最新進展1.老年患者不應通過藥物手段將血壓降至<130/80mmHg，因為現有研究顯示低于此值不會更多獲益甚至可能增加死亡率。2.伴有其他ASCVD危險因素的40~75歲的糖尿病患者，可考慮予以高強度他汀治療。無其他危險因素的>75歲的糖尿病患者，可考慮予以中等強度他汀治療。伴有其他ASCVD危險因素的>75歲的糖尿病患者，可考慮予以中等強度或高強度他汀治療。3.治療決策要個體化，以循證指南為基礎，根據患者意愿、預后和伴發(fā)病調整。了解最新進展1.老年患者不應通過藥物手段將血壓降至<130/132015年ADA老年糖尿病診治指南和2014年ADA老年糖尿病診治指南均準根據共同存在的慢性疾病、認知和體能等情況，將老年糖尿病患者病情嚴重程度及相對應的血糖控制目標分為以下3類：2015年ADA老年糖尿病診治指南和2014年ADA老年糖尿14第二種：2013年我國《老年糖尿病診療措施——專家共識》推薦老年糖尿病管理目標1.綜合策略的評估

a.了解患者的血糖控制水平包括總體水平（HbA1c是最好的證據）、實際血糖波動情況（幅度大小和影響因素）、血糖變化的特點（空腹抑或餐后血糖升高為主，短期還是長期高血糖）；影響血糖控制的因素，包括飲食和運動情況、現有降糖藥應用（劑量、方法）、低血糖發(fā)生的風險等。b.了解患者自身糖調節(jié)能力對新就診的老年糖尿病患者，有條件時可與血糖檢測同步測定患者的血漿胰島素和/或C肽濃度，結合病程、血糖變化情況了解患者胰島β細胞分泌水平，有助于選擇合適的降糖藥。1.綜合策略的評估15c.評估患者是否合并高血壓、血脂異常、高尿酸和肥胖

d.通過眼底檢査、尿液白蛋白/肌酐比值測定、頸動脈B超檢査等進行糖尿病合并癥的早期篩査e.評估患者的自我管理水平c.評估患者是否合并高血壓、血脂異常、高尿酸和肥胖162.個性化血糖控制目標的制定2013專家共識借鑒借鑒ADA和EASD的參考值，結合我國老年糖尿病的特點，建議：（1）對新診斷、相對年輕、預期生存期>10年、無并發(fā)癥及伴發(fā)疾病，降糖治療無低血糖風險，不需要降糖藥物或者僅用單種非胰島素促分泌劑降糖藥，依從性好的患者可考慮將HbAlc控制到接近正常人水平；（2）對預期壽命長于10年，低血糖風險小，預計治療獲益大，有較好的醫(yī)療支持的老年糖尿病HbAlc控制在小于7.0%為佳，相應空腹血糖小于7.0mmol/L,餐后兩小時血糖小于10.0mmol/L，且減少血糖波動，并長期保持上述血糖水平；（3）對預期壽命小于5年，喪失自我管理的能力的患者，HbAlc可放寬要求控制在小于8.5%。2.個性化血糖控制目標的制定17管理血糖的理念中非常重要的一點因為老年患者的身體狀況、臟器功能、認知功能以及預期壽命差異較大，因此血糖管理目標不能一概而論。理想的血糖控制水平應是既能預防和降低糖尿病血管并發(fā)癥，也能盡可能減少低血糖發(fā)生風險，從而獲得最大獲益。“”管理血糖的理念中非常重要的一點因為老年患者的身體狀況、臟器功18我國目前老年糖尿病患者血糖控制的情況中老年（年齡>45歲）人群的2項全國多省市糖尿病患者調査中，以HbAlc<6.5%為標準，達標率分別為20.3%（2009年）和16.8%(2010年）。醫(yī)療保健條件好的干部人群HbA1c控制達標率（63.5%）高于北京社區(qū)老年患者（46.5%）?？梢娏己玫尼t(yī)療保健條件對老年患者血糖控制有積極地促進作用。我國老年人有防病治病的一些優(yōu)勢條件，絕大多數已無工作壓力，在掌握防病知識后，治療的依從性高于中青年患者。近年來城市、鄉(xiāng)村新農合基本醫(yī)療保險覆蓋率達到95%，絕大多數的老年糖尿病患者基本用藥可以得到保證。我國目前老年糖尿病患者血糖控制的情況中老年（年齡>45歲）人19

四、老年糖尿病的治療

四、老年糖尿病的治療20了解2016ADA指南近年來，各大指南對老年糖尿病患者的治療，均提出了要對老年綜合征綜合治療。老年綜合征是指老年2型糖尿病患者易出現功能缺陷、認知障礙、抑郁、跌倒、尿失禁、營養(yǎng)不良等一組臨床征候群，被定義為“老年綜合征”。嚴重影響老年人生活質量．并且成為控制糖尿病的障礙。因此，對于老年糖尿病患者應注重多方面機能的恢復．注意各種危險因素之間的累加效應。鼓勵進行功能恢復訓練、心理輔導，合理選擇降糖藥物，避免低血糖的發(fā)生。其降糖治療原則是在保證安全的前提下，要綜合考慮各種復雜因素，制定個體化的降糖目標和方案，在嚴密監(jiān)測血糖的基礎上，安全、平穩(wěn)降糖。了解2016ADA指南近年來，各大指南對老年糖尿病患者的治療21老年糖尿病飲食治療考慮老年人特點老年糖尿病飲食治療考慮老年人特點22老年糖尿病患者飲食治療的原則和方法與一般糖尿病患者相同，但老年人具有以下特點，須注意：①基礎代謝率低，活動量及熱量消耗相對減少，在保證所需的熱量的同時，合理調配飲食結構，尤其對于肥胖患者，更應限制熱量攝入。②消化吸收能力相對較弱，選擇食物應清淡易消化，富含高質量蛋白質（如牛奶、雞蛋等），以及能量密度高且富含膳食纖維、升糖指數低的食物。③通常合并其他疾?。ㄈ缒I病、高血脂、高血壓等），須同時兼顧上述疾病的飲食要求。④部分患者存在營養(yǎng)不良，應適當增加熱量攝入，糾正營養(yǎng)不良。老年糖尿病患者飲食治療的原則和方法與一般糖尿病患者相同，但老23老年糖尿病患者的運動管理需個體化老年糖尿病患者的運動管理需個體化24選擇合適的運動方式增加體力活動可改善機體對胰島素的敏感性，降低體重，減少身體脂肪量，有利于血糖控制。有研究表明，適當的抗阻力運動、有氧運動同樣可以為老年糖尿病患者改善代謝紊亂。但過于劇烈的運動也容易導致低血糖和運動損傷。老年人因運動系統(tǒng)功能較差，容易合并骨質疏松、心腦血管系統(tǒng)等疾病，運動一定要量力而行，且最好在每餐后半小時至1小時內開始運動。適合的運動形式包括快步走、健美操、跳舞、打太極拳、慢跑等。外出時還應注意攜帶含糖食品，夏天運動要注意多飲水，同時告訴家人活動的時間和地點。選擇合適的運動方式增加體力活動可改善機體對胰島素的敏感性，降25動起來！WonderfulMoment動起來！Wonderful26加強對老年糖尿病患者的健康知識教育加強對老年糖尿病患者的健康知識教育27糖尿病病人的自我管理是糖尿病防治過程中影響到療效的重要因素，老年糖尿病患者也不例外。飲食運動與老年糖尿病患者的自我管理應貫穿糖尿病治療的全程。糖尿病病人的自我管理是糖尿病防治過程中影響到療效的重要因素，28老年糖尿病藥物治療要注意安全性與個體化4老年糖尿病藥物治療要注意安全性與個體化429（一）重視基礎治療（二）合理應用降糖藥（三）其他降血糖治療藥物降糖（一）重視基礎治療（二）合理應用降糖藥（三）其他降血糖治療藥30（一）重視基礎治療（即上面提到的營養(yǎng)、運動、自我監(jiān)督教育始終貫穿在整個藥物治療的過程中，是藥物有效發(fā)揮作用的基石）（二）合理應用降糖藥物2013年的《老年糖尿病診療措施——專家共識》認為如同其他糖尿病患者一樣，老年2型糖尿病的發(fā)展一般也包括早期正常血糖-胰島素代償性高分泌階段、糖尿病前期、糖尿病胰島素分泌不足階段、糖尿病胰島素缺乏階段。而老年糖尿病的的治療要根據患者的實際病情，以及患者有無其他伴發(fā)疾病以及并發(fā)癥來制定治療方面。

a.如能在正常血糖-胰島素高分泌代償階段開始TLC干預，消除引起胰島素抵抗的原因，可預防糖尿病。b.糖尿病前期的病理特點表現為胰島素抵抗+相對分泌不足，保護胰島β細胞、減輕胰島素抵抗，必要時輔用非胰島素促泌劑和腸促胰素類藥物，可以延緩糖尿病發(fā)生。c..糖尿病發(fā)展至胰島素分泌不足階段，需要聯合胰島素促分泌劑、必要時聯合基礎胰島素，多重機制降血糖。d.發(fā)展至胰島素缺乏為主時，需要滿足機體對胰島素的需求，以胰島素治療為主（可采用多種治療模式），輔用口服降糖藥。一般情況下老年2型糖尿病降糖藥物選用路徑見下圖。（一）重視基礎治療（即上面提到的營養(yǎng)、運動、自我監(jiān)督教育始終31圖老年2型糖尿病降血糖藥物治療路徑圖老年2型糖尿病降血糖藥物治療路徑32當遇到下列情況時要使用多次胰島素治療（強化治療）遇到新診斷老年糖尿病伴存高血糖（HbA1c>9.0%)、合并感染或急性并發(fā)癥、處于手術或應激狀態(tài)、應用拮抗胰島素作用的藥物（如糖皮質激素）等特殊情況時，因存在明顯的胰島素抵抗、高糖毒性、高脂毒性等加重胰島β細胞損傷的因素，需積極采用短期一天多次胰島素強化治療模式，解除β細胞毒性，盡早糾正高血糖。病情穩(wěn)定后重新評估，調整治療模式。一般不推薦老年患者常規(guī)降糖治療中采用操作難度大的多次胰島素治療模式。當遇到下列情況時要使用多次胰島素治療（強化治療）遇到新診斷老33各類降糖藥在應用時應注意什么？A.二甲雙胍

現有國內外糖尿病指南中均推薦二甲雙胍作為2型糖尿病患者控制高血糖的首選或一線用藥。它較少的低血糖風險對于老年人有一定的益處，但是藥物帶來的胃腸道反應與體重減輕對于痩弱的老年患者可能不利。雙胍類藥物禁用于eGFR＜45ml/min、肝功能不全、心力衰竭、缺氧或接受大手術的患者，以避免乳酸性酸中毒的發(fā)生。B.a-糖苷酶抑制劑包括阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇。主要降低餐后血糖并且低血糖的風險較低，對于以碳水化合物為主要能量來源的老年糖尿病患者更為適合。目前阿卡波糖是國內唯一說明書中標明有糖尿病前期服用適應證的降糖藥物。服藥后的胃腸道反應可能會影響這類藥物的使用，采用從小劑量開始，逐漸加量可以有效減少不良反應。各類降糖藥在應用時應注意什么？A.二甲雙胍34各類降糖藥在應用時應注意什么？C.格列酮類

包括羅格列酮和吡格列酮，增加胰島素敏感性作用明確，有延緩糖尿病進程和較長時間穩(wěn)定血糖的臨床療效。但有增加體重、水腫、加重心力衰竭、骨折的風險，在老年人中的應用還存在一定的負面影響。一般不推薦在老年糖尿病患者中使用。

D.DPP-4抑制劑

通過延長體內自身胰高血糖素樣肽-1(GLP-1)的作用改善糖代謝。主要降低餐后血糖，低血糖風險很小，耐受性和安全性比較好，不增加體重，對于老年患者有較多獲益。

E.GLP-1受體激動劑

GLP-1受體激動劑以降低餐后血糖為主，低血糖風險較低，經其他降糖藥治療血糖控制不佳、肥胖或貪食者可考慮本藥。但是這類藥物可能導致惡心等胃腸道不良反應及體重減輕，對于比較瘦弱的老年患者不適合。腎功能不全時藥物需要減量。有胰腺炎病史者須慎用。目前尚缺少老年人應用的經驗。各類降糖藥在應用時應注意什么？C.格列酮類35各類降糖藥在應用時應注意什么？F.磺脲類

對老年患者來說這類藥物的低血糖風險相對較大，格列本脲的低血糖風險最大，不宜用于老年患者

G.格列奈類

為非磺脲類短效胰島素促泌劑，以降低餐后血糖為主，需餐前服用，起效快、半衰期較短。較磺脲類風險較低，但一般不推薦老年人使用。

胰島素

由于老年人群的特殊性，在使用胰島素進行降糖治療前應該認真考慮低血糖的風險。一項在身體狀況良好的健康老年人（平均年齡66歲）中進行的研究結果顯示，無論是胰島素泵還是一天多次皮下注射的方法使HbA1c維持在7%的水平達12個月的時間，低血糖發(fā)生率很低。在一系列臨床試驗中與年輕患者（平均年齡53歲）相比，老年2型糖尿病患者(均年69歲)加用長效胰島素對于達到HbA1c目標同樣有效，并且沒有增加低血糖的發(fā)生率。年齡超過75歲或者存在多種合并癥的老年人中相關的研究數據還比較少。各類降糖藥在應用時應注意什么？F.磺脲類36（三）其他降糖治療干細胞治療和胃腸道手術治療是近年來在糖尿病治療領域發(fā)展迅速的降血糖治療方法，目前尚沒有在老年糖尿病患者應用的適應癥。（三）其他降糖治療干細胞治療和胃腸道手術治療是近年來在糖尿病37老年糖尿病治療中還應該注意的5老年糖尿病治療中還應該注意的538（一）防止低血糖“一次嚴重的低血糖可能會抵消一生維持血糖在正常范圍所帶來的益處”，這句話對老年患者尤為重要。隨著年齡的增長老年患者腎功能的減退導致降糖藥物的緩慢蓄積，升血糖激素代償機制缺陷，使得低血糖的發(fā)生率明顯增高。故血糖的控制標準應如上述適當放寬，平時注意監(jiān)測血糖，及時調整用藥，還應注意隨身攜帶