循證醫(yī)學(xué)和Meta分析課件

循征醫(yī)學(xué)和Meta分析循征醫(yī)學(xué)第一節(jié)

循征醫(yī)學(xué)概述第二節(jié)

循征醫(yī)學(xué)實踐的步驟第三節(jié)

系統(tǒng)綜述第四節(jié)

Meta分析第一節(jié)循征醫(yī)學(xué)概述

一、EBM定義

慎重、準確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最佳的研究依據(jù)，同時結(jié)合臨床醫(yī)生的個人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗、考慮患者的權(quán)利、價值和期望，將三者完美地結(jié)合以制定出患者的治療措施。第一節(jié)循證醫(yī)學(xué)概述

(EvidenceBasedMedicine,EBM)一、EBM定義第一節(jié)循證醫(yī)學(xué)概述

(Evidenc二、EBM的產(chǎn)生

－－開展EBM的需要

新疾病的不斷出現(xiàn)臨床工作的需要需要最新、最好的證據(jù)新的證據(jù)產(chǎn)生十分快知識體系的不斷更新為繁忙的臨床醫(yī)師節(jié)約時間介紹二、EBM的產(chǎn)生

－－開展EBM的需要新疾病二、EBM的產(chǎn)生傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)

EBM臨床流行病學(xué)－－RCTMeta-分析系統(tǒng)綜述Cochrane中心二、EBM的產(chǎn)生傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)三、EBM的基礎(chǔ)

素質(zhì)良好的臨床醫(yī)生最佳的研究證據(jù)臨床流行病學(xué)的基本方法和知識患者的參與及合作必要的醫(yī)療環(huán)境和條件三、EBM的基礎(chǔ)

素質(zhì)良好的臨床醫(yī)生循證醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的區(qū)別及聯(lián)系四、EBM的特點傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)以經(jīng)驗醫(yī)學(xué)為主（自己的經(jīng)驗、醫(yī)學(xué)知識、教科書、專家、雜志等等）多針對具體病人指導(dǎo)臨床實踐循征醫(yī)學(xué)經(jīng)驗醫(yī)學(xué)與最佳證據(jù)結(jié)合對大樣本采用科學(xué)的研究方法綜合分析應(yīng)用領(lǐng)域更廣（預(yù)防、臨床實踐、臨床經(jīng)濟分析、藥物研究、衛(wèi)生決策等等）循征醫(yī)學(xué)是對傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展與創(chuàng)新。循證醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的區(qū)別及聯(lián)系四、EBM的特點傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)循征五、EBM的目的和意義（一）EBM的目的弄清疾病發(fā)病的危險因素，為疾病的防治提供依據(jù)；提供可靠的診斷依據(jù)；幫助醫(yī)生為患者選擇當(dāng)前最科學(xué)、合理的治療措施；分析和應(yīng)用促進患者康復(fù)的有利因素，改善患者預(yù)后和提高生存質(zhì)量；提供可用于衛(wèi)生管理的最佳研究證據(jù)，促進管理決策科學(xué)化。五、EBM的目的和意義（一）EBM的目的五、EBM的目的和意義

(二)EBM的意義促進臨床決策科學(xué)化，避免資源浪費；

發(fā)掘疑難問題，促進臨床和臨床流行病學(xué)的研究；

促進臨床醫(yī)生業(yè)務(wù)素質(zhì)的提高，緊跟科學(xué)發(fā)展水平；

有利于國際間醫(yī)學(xué)資源的共享，促進醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展；

有助于患者參與醫(yī)療過程，監(jiān)督醫(yī)療，保障自身的權(quán)益

。五、EBM的目的和意義(二)EBM的意義尋找什么證據(jù)如何發(fā)現(xiàn)證據(jù)應(yīng)用這些證據(jù)第二節(jié)EBM實踐的步驟尋找什么證據(jù)第二節(jié)EBM實踐的步驟

實踐EBM的步驟提出一個明確、可回答的臨床問題；研究證據(jù)的來源與檢索；嚴格評價證據(jù)；應(yīng)用證據(jù)指導(dǎo)決策；通過實踐進一步提高。實踐EBM的步驟提出一個明確、可回答的臨床問題；如何正確解釋從病史、體檢得到的資料?如何確定疾病的原因?如何依據(jù)病人的臨床表現(xiàn)進行分類？如何選擇、決定診斷試驗?如何估計病人可能產(chǎn)生的并發(fā)癥?如何選擇對病人有好處而無害處的治療手段，從效果和花費來看，是否值得應(yīng)用?疾病病因、診斷、治療方案的選擇及預(yù)后；某種新診斷或治療措施的價值；某種新藥物的臨床應(yīng)用…步驟1：臨床上要解決的問題如何正確解釋從病史、體檢得到的資料?步驟1：臨床上要解決的問步驟1

：臨床上要解決的問題問題

例子1.病人特征“在中度哮喘的成年病人中……2a.所要評價的干預(yù)措施?Salmeterol噴霧治療2b.所考慮的對照治療?…與中等劑量的類固醇噴霧治療相比較……3.最重要的療效結(jié)果是什么?…..控制癥狀和預(yù)防遠期的肺損害?"“在中度哮喘的成年病人中，與中等劑量的類固醇噴霧治療比較，salmeterol噴霧治療對控制癥狀和預(yù)防遠期肺損害的效果如何?"舉例步驟1：臨床上要解決的問題問題例子1.病人特征“在步驟2：證據(jù)的來源與檢索證據(jù)的來源期刊、電子光盤檢索參考文獻目錄與同事、專家、藥廠等聯(lián)系獲得未發(fā)表的文獻，如學(xué)術(shù)報告、會議論文、畢業(yè)論文等個人通信電子數(shù)據(jù)庫步驟2：證據(jù)的來源與檢索證據(jù)的來源步驟2：證據(jù)的來源與檢索證據(jù)的類型研究原著系統(tǒng)綜述實踐指南其他針對治療指南的綜合研究證據(jù)專家意見檢索方式

：計算機檢索與手工檢索步驟2：證據(jù)的來源與檢索證據(jù)的類型步驟3：嚴格評價證據(jù)

－－證據(jù)的質(zhì)量步驟3：嚴格評價證據(jù)

－－證據(jù)的質(zhì)步驟3：嚴格評價證據(jù)

－－評價標準

評價包括三個層次：研究證據(jù)的真實性？臨床意義的重要性?研究結(jié)果的適用性？步驟3：嚴格評價證據(jù)

－－評價標評價標準1：研究證據(jù)的真實性內(nèi)在真實度：對一個研究的結(jié)果所提供的證據(jù)進行嚴格的評價，所獲得的真實性的結(jié)論，叫做內(nèi)在真實度（internalvalidity）。外在真實度：同一疾病的同一或類似的多個單一的研究證據(jù)，在經(jīng)過嚴格評價確定了具有良好的內(nèi)在真實度的基礎(chǔ)上，將其歸納在一起進行分析評價，所獲得的真實性的結(jié)論，叫做外在真實度（externalvalidity）。

如果內(nèi)在真實度有問題，評價外在真實度就毫無意義。評價標準1：研究證據(jù)的真實性內(nèi)在真實度：對一個研究的結(jié)果所提評價標準2：臨床意義的評價評價標準2：臨床意義的評價評價標準3：臨床適用性的評價循證醫(yī)學(xué)的最佳證據(jù)＋恰當(dāng)?shù)沫h(huán)境條件臨床應(yīng)用評價標準3：臨床適用性的評價循證醫(yī)學(xué)的最佳證據(jù)＋恰當(dāng)?shù)沫h(huán)境條步驟4：應(yīng)用證據(jù)指導(dǎo)決策最佳證據(jù)應(yīng)當(dāng)盡快用以指導(dǎo)臨床實踐；無效或有害的證據(jù)應(yīng)該立即停止使用；對于尚無定論的證據(jù)，則可以為進一步的研究提供信息。步驟4：應(yīng)用證據(jù)指導(dǎo)決策最佳證據(jù)應(yīng)當(dāng)盡快用以指導(dǎo)臨床實踐；步驟5：通過實踐進一步提高實踐總結(jié)提高步驟5：通過實踐進一步提高實踐循證醫(yī)學(xué)的優(yōu)缺點（一）優(yōu)點將醫(yī)學(xué)教育與臨床實踐融為一體；簡單易學(xué)，有助于提高醫(yī)生自學(xué)效果；促進各年資醫(yī)生通力合作，為尋找最佳治療方案而廣泛交流，從而提高臨床醫(yī)生在做出臨床處理決策時的自信心；患者可通過使用證據(jù)做出選擇以求獲得最佳方案。循證醫(yī)學(xué)的優(yōu)缺點（一）優(yōu)點循證醫(yī)學(xué)的優(yōu)缺點（二）缺點要求花費一定的時間去學(xué)習(xí)和實踐；需要花費一定的資金用于購置必需的設(shè)備；一些無經(jīng)驗的醫(yī)生面對著檢索到的不同證據(jù)常會無所適從。一些高齡醫(yī)生不太熟悉電腦和使用數(shù)據(jù)庫。循證醫(yī)學(xué)的優(yōu)缺點（二）缺點計算機檢索手工檢索四、循征醫(yī)學(xué)信息檢索計算機檢索四、循征醫(yī)學(xué)信息檢索循證醫(yī)學(xué)和Meta分析課件循證醫(yī)學(xué)和Meta分析課件循證醫(yī)學(xué)和Meta分析課件循征醫(yī)學(xué)資源中心――Cochrane協(xié)作網(wǎng)（）

1993年國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)（TheCochraneCollaboration，CC）在英國牛津正式成立。目前已建立了15個Cochrane中心。ArchieCochraneCochrane協(xié)作網(wǎng)循征醫(yī)學(xué)資源中心――ArchieCochraneCochr循證醫(yī)學(xué)和Meta分析課件循證醫(yī)學(xué)和Meta分析課件中國Cochrane中心于1999年3月成立，中心位于四川成都華西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院。中國Cochrane中心于1999年3月成立，中心位于四川成循證醫(yī)學(xué)和Meta分析課件循證醫(yī)學(xué)和Meta分析課件循證醫(yī)學(xué)和Meta分析課件循證醫(yī)學(xué)和Meta分析課件循證醫(yī)學(xué)和Meta分析課件循證醫(yī)學(xué)和Meta分析課件循證醫(yī)學(xué)和Meta分析課件循證醫(yī)學(xué)網(wǎng)站循證醫(yī)學(xué)網(wǎng)站循證醫(yī)學(xué)和Meta分析課件循證醫(yī)學(xué)和Meta分析課件循證醫(yī)學(xué)和Meta分析課件科學(xué)性、時效性、針對性第三節(jié)系統(tǒng)綜述

一、定義(systematicreview,SR)

系統(tǒng)綜述是一種綜合文獻的研究方法，即按照特定的問題，系統(tǒng)、全面地收集已有的相關(guān)和可靠的臨床研究結(jié)果，采用臨床流行病學(xué)嚴格評價文獻的原則和方法，篩選出符合質(zhì)量標準的文獻并進行科學(xué)的定性或定量合成，最終得出綜合可靠的結(jié)論?？茖W(xué)性、時效性、針對性第三節(jié)系統(tǒng)綜述

一、定義(sy二、系統(tǒng)綜述與傳統(tǒng)綜述的比較

綜述的類型敘述性的文獻綜述：傳統(tǒng)綜述系統(tǒng)綜述二、系統(tǒng)綜述與傳統(tǒng)綜述的比較綜述的類型Meta-分析From:CriticalAppraisalSkillsProgramme(CASP),Oxford.系統(tǒng)綜述綜述Meta-分析From:CriticalAppraisa（一）系統(tǒng)綜述與傳統(tǒng)綜述的共同點

目的提供新知識和信息，讓讀者在短時間內(nèi)了解某專題的研究概況和發(fā)展方向獲得解決某一臨床問題的方法回顧性、觀察性均可能存在系統(tǒng)偏倚和隨機誤差（一）系統(tǒng)綜述與傳統(tǒng)綜述的共同點目的

（二）不同點

傳統(tǒng)綜述

系統(tǒng)綜述研究涉及的面較廣缺乏統(tǒng)一的檢索方法篩選文獻沒有嚴格的統(tǒng)一的標準對原始文獻的質(zhì)量考慮較少作者的觀點有一定傾向性定性總結(jié)結(jié)論可能不完整重復(fù)性一般較差針對具體臨床問題收集所有的文獻篩選文獻有納入和剔除標準對文獻質(zhì)量加以嚴格評價將符合條件文章的結(jié)果加以定量統(tǒng)計綜合格式與論著相同,作為論著發(fā)表良好的重復(fù)性（二）不同點

傳統(tǒng)綜述

（二）不同點：

格式

傳統(tǒng)綜述

系統(tǒng)綜述

題目摘要：撰寫綜述的理由、目的、意義、背景正文對論述的問題分析歸納，按時間順序縱向描述或按國際、國內(nèi)橫向論述或縱橫結(jié)合總結(jié)得出結(jié)論，指出有待解決的問題題目概要摘要方法文獻檢索、研究的選擇、質(zhì)量評估數(shù)據(jù)摘錄、研究特征、數(shù)據(jù)定量綜合方法結(jié)果描述研究特征、數(shù)據(jù)定量綜合

討論

（二）不同點：格式

傳統(tǒng)綜述三、系統(tǒng)綜述的步驟與方法1.提出并形成問題2.檢索并選擇證據(jù)3.對納入的證據(jù)進行質(zhì)量評價4.收集提取資料5.分析并形成結(jié)果6.結(jié)果的解釋7.系統(tǒng)綜述的改進與更新三、系統(tǒng)綜述的步驟與方法1.提出并形成問題第四節(jié)

Meta分析

一、概述（一）定義Meta分析是對具有相同目的且相互獨立的多個研究結(jié)果進行系統(tǒng)的綜合評價和定量分析的一種研究方法。第四節(jié)Meta分析一、概述一、概述（二）Meta

分析的目的增加統(tǒng)計學(xué)檢驗效能定量估計研究效應(yīng)的平均水平評價研究結(jié)果的不一致性尋找新的假說和研究思路一、概述（二）Meta分析的目的

（三）進行Meta分析的指征需要作出一項緊急決定，而又缺乏時間進行一項新的試驗；目前沒有能力開展大規(guī)模的臨床試驗；有關(guān)藥物和其他治療，特別是副作用評價方法的研究；研究結(jié)果矛盾時。一、概述（三）進行Meta分析的指征一、概述二、Meta-分析的基本步驟提出問題，制定研究計劃檢索資料選擇符合納入標準的研究納入研究的質(zhì)量評價提取納入文獻的數(shù)據(jù)信息資料的統(tǒng)計學(xué)處理敏感性分析形成結(jié)果報告二、Meta-分析的基本步驟提出問題，制定研究計劃步驟1：提出問題，制定研究計劃提出問題針對具體的臨床問題可能得到回答問題的構(gòu)成要素：簡明、準確、具體步驟1：提出問題，制定研究計劃提出問題步驟1：提出問題，制定研究計劃制定研究計劃書研究目的研究現(xiàn)狀和意義文獻檢索的途徑和方法文獻納入和剔除的標準數(shù)據(jù)收集的方法數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析步驟步驟1：提出問題，制定研究計劃制定研究計劃書步驟2：檢索資料預(yù)檢索計算機檢索結(jié)合手工檢索包括所有可能的資源不限于標準的期刊

(如可能包括未發(fā)表的資料)所有的語言--而不僅僅是英文有明確的檢索策略，并在綜述中說明應(yīng)用了哪些數(shù)據(jù)庫檢索了哪些主題詞可以根據(jù)這些能重復(fù)你的結(jié)果盡可能獲得所有相關(guān)文獻的全文步驟2：檢索資料預(yù)檢索步驟3：選擇符合納入標準的研究

納入標準研究對象研究設(shè)計類型暴露或干預(yù)措施研究結(jié)局研究開展的時間或文獻發(fā)表的年份和語種樣本量隨訪年限步驟3：選擇符合納入標準的研究納入標準步驟3：選擇符合納入標準的研究納入標準過嚴的弊端可能符合要求的文獻很少，失去了做Meta分析的意義納入標準過寬的弊端可能大大降低Meta分析結(jié)果的可靠性和有效性步驟3：選擇符合納入標準的研究納入標準過嚴的弊端步驟4：納入研究的質(zhì)量評價

真實性的評價內(nèi)在真實度外在真實度臨床意義的評價臨床適用性的評價偏倚的來源步驟4：納入研究的質(zhì)量評價真實性的評價步驟5：提取納入文獻的數(shù)據(jù)信息

研究出處、研究者研究的內(nèi)容研究設(shè)計類型、方法研究對象：來源、診斷標準、入選和排除標準干預(yù)措施：干預(yù)及方法、時間、隨訪期結(jié)局的測量：指標、測定方法、質(zhì)控結(jié)果數(shù)據(jù)、圖表結(jié)論步驟5：提取納入文獻的數(shù)據(jù)信息研究出處、研究者步驟6：資料的統(tǒng)計學(xué)處理

制定統(tǒng)計分析方案

選擇適當(dāng)?shù)男?yīng)指標

納入研究的異質(zhì)性檢驗

模型選擇及統(tǒng)計分析

效應(yīng)合并值的假設(shè)檢驗與統(tǒng)計推斷

采用圖表表示各個獨立研究及效應(yīng)合并值點估計、區(qū)間估計

步驟6：資料的統(tǒng)計學(xué)處理制定統(tǒng)計分析方案步驟6（3）：納入研究的異質(zhì)性檢驗異質(zhì)性檢驗的目的：檢查各個獨立研究的結(jié)果是否具有一致性（可合并性）。各研究的結(jié)果同質(zhì)，可以采用固定效應(yīng)模型；各研究的結(jié)果不同質(zhì)，可以采用隨機效應(yīng)模型或放棄Meta分析；異質(zhì)性檢驗的統(tǒng)計量在界值附近，最好同時采用上述兩種模型分別進行計算后做出分析判斷。異質(zhì)性檢驗的方法：Q統(tǒng)計量檢驗法步驟6（3）：納入研究的異質(zhì)性檢驗異質(zhì)性檢驗的目的：檢查各步驟6（4）：模型選擇及統(tǒng)計分析

步驟6（4）：模型選擇及統(tǒng)計分析

計算很多計算機軟件可以實現(xiàn)。比較權(quán)威而且免費：

Revman/cochrane/revman.htm常用軟件SAS,STATA等。步驟6（4）：模型選擇及統(tǒng)計分析計算步驟6（4）：模型選擇及統(tǒng)計分析步驟6（6）：采用圖表表示Meta分析

研究結(jié)果步驟6（6）：采用圖表表示Meta分析

步驟7：敏感性分析

敏感性分析的目的用于評價一定假設(shè)條件下所獲效應(yīng)合并值的穩(wěn)定性步驟7：敏感性分析敏感性分析的目的步驟7：敏感性分析

敏感性分析的方法按不同研究特征對納入的文獻進行分層Meta分析，比較合并效應(yīng)間有無顯著性差異；采用不同模型計算效應(yīng)合并值點估計和區(qū)間估計，比較合并效應(yīng)間有無顯著性差異；從納入研究中剔除質(zhì)量相對較差的文獻后重新進行Meta分析，比較前后合并效應(yīng)間有無顯著性差異；改變研究的納入和剔除標準后，對納入的研究重新進行Meta分析，比較合并效應(yīng)間有無顯著性差異。步驟7：敏感性分析敏感性分析的方法步驟8：形成結(jié)果報告

課題研究的背景和對象；資料檢索的方法；統(tǒng)計分析的方法；結(jié)果報告；討論。步驟8：形成結(jié)果報告課題研究的背景和對象；四、偏倚的種類和控制

（一）偏倚的種類發(fā)表偏倚陽性結(jié)果的研究容易發(fā)表，陰性結(jié)果的研究作者不愿投稿或投稿后不易發(fā)表造成對干預(yù)效果的片面夸大文獻庫偏倚檢索策略或檢索工具不具有代表性納入標準偏倚篩選者偏倚四、偏倚的種類和控制（一）偏倚的種類四、偏倚的種類和控制(二)偏倚的測量敏感性分析進行徹底的敏感性分析，是檢查上述偏倚的最佳途徑；如果敏感性分析前后結(jié)果差別不大，表明最初的Meta分析的結(jié)果較為可靠；如果分析前后的結(jié)果不一致，則在解釋結(jié)果和下結(jié)論時應(yīng)慎重，提示可能有潛在的因素影響，需進一步研究明確。四、偏倚的種類和控制(二)偏倚的測量四、偏倚的種類和控制

(二)偏倚的測量漏斗圖（funnelplot）以效應(yīng)值作為橫坐標，樣本含量作為縱坐標繪制散點圖；如果沒有偏倚，該散點圖會像一個倒