腹腔鏡下特殊部位子宮肌瘤剔除術(shù)課件

腹腔鏡下特殊部位子宮肌瘤剔除術(shù)浙江省臺(tái)州醫(yī)院柴澤英腹腔鏡下特殊部位子宮肌瘤剔除術(shù)浙江省臺(tái)州醫(yī)院柴澤英1子宮肌瘤概述婦女生殖器官最常見的良性腫瘤生育年齡婦女發(fā)生率20%-50%子宮肌瘤概述婦女生殖器官最常見的良性腫瘤2特殊部位肌瘤子宮下段后壁宮頸肌瘤闊韌帶肌瘤子宮角部肌瘤術(shù)前診斷困難，誤診率高血供豐富，止血困難肌瘤增大后，易壓迫周圍組織結(jié)構(gòu)異常特殊部位肌瘤子宮下段后壁3宮頸肌瘤占子宮肌瘤2.2%-8.0%單發(fā)，后壁多見粘膜下宮頸肌瘤月經(jīng)異常肌瘤小可無癥狀肌瘤大壓迫癥狀前壁——膀胱后壁——直腸，盆底神經(jīng)宮頸管——月經(jīng)排除困難，宮腔積血，腹痛宮頸肌瘤占子宮肌瘤2.2%-8.0%前壁——膀胱4輔助檢查B超宮頸部位中低回聲圓形或橢圓形實(shí)質(zhì)占位性病變，邊界清，血供不豐富頸管線前移或后移MRI輔助檢查B超5宮頸肌瘤的局部解剖特點(diǎn)宮頸的動(dòng)脈子宮動(dòng)脈的宮頸-陰道支1、主干沿宮頸側(cè)緣走形，故通過側(cè)方縫合止血（如錐切）。2、吻合支廣泛，子宮動(dòng)脈下行支的小分支在宮頸的前后壁上左右兩側(cè)形成吻合，終末部分向下與陰道動(dòng)脈分支相吻合。宮頸肌瘤的局部解剖特點(diǎn)宮頸的動(dòng)脈6宮頸的靜脈起自子宮壁中海綿狀靜脈間隙，大部分在宮頸處離開子宮側(cè)壁，子宮頸兩側(cè)的旁組織內(nèi)有豐富的靜脈叢，稱子宮陰道靜脈叢，此靜脈叢在子宮頸與膀胱之間較為密集，前接膀胱靜脈叢，后與直腸靜脈叢相通。一旦損傷影響盆腔靜脈回流可造成術(shù)后盆腔靜脈淤血綜合征。宮頸的靜脈起自子宮壁中海綿狀靜脈間隙，大部分在宮頸處離開子宮7輸尿管的走形1、輸尿管與子宮動(dòng)脈的交叉，即子宮闊韌帶基底部，距子宮頸外側(cè)約2cm處。2、輸尿管隧道，即輸尿管進(jìn)入膀胱前的最末一段，長度5～6cm，包埋于膀胱宮頸韌帶淺（前）層和深（后）層組織內(nèi)的間隙，前后均有陰道靜脈叢穿行。3、輸尿管周圍有豐富的血管叢，手術(shù)時(shí)應(yīng)避免損傷輸尿管外膜，以免影響其血供而形成輸尿管瘺。輸尿管的走形1、輸尿管與子宮動(dòng)脈的交叉，即子宮闊韌帶基底部，8手術(shù)要點(diǎn)及處理策略充分創(chuàng)造可利用空間，以暴露術(shù)野1、體位。擺膀胱截石位時(shí)，將臀部探出床緣10～15cm，下肢適當(dāng)外展和上抬，大腿間夾角呈90～110°，下肢與床面夾角呈30°。以加大舉宮器的擺動(dòng)范圍。2、放置合適的舉宮器，其目的是將子宮舉成特殊位置，使肌瘤充分暴露。3、選擇合適的Trocar穿刺位置手術(shù)要點(diǎn)及處理策略充分創(chuàng)造可利用空間，以暴露術(shù)野9手術(shù)要點(diǎn)及處理策略子宮收縮藥物：垂體后葉素切口選擇應(yīng)利于鏡下操作，避免損傷臨近血管和臟器宮頸前壁肌瘤：下推膀胱，斜橫行切開包膜。宮頸后壁肌瘤：選擇斜縱行切口。宮頸側(cè)壁肌瘤：先打開闊韌帶前葉或后葉手術(shù)要點(diǎn)及處理策略子宮收縮藥物：垂體后葉素宮頸前壁肌瘤：下推10手術(shù)要點(diǎn)及處理策略邊剝離邊止血、盡量不采用縫合止血瘤體的處理。在位粉碎？蒂部處理？先后次序？手術(shù)要點(diǎn)及處理策略邊剝離邊止血、盡量不采用縫合止血11闊韌帶肌瘤占子宮肌瘤1.5%-2%癥狀與卵巢腫瘤相似，易誤診肌瘤臨近器官解剖位置改變?cè)黾邮中g(shù)難度和并發(fā)癥闊韌帶肌瘤占子宮肌瘤1.5%-2%12闊韌帶肌瘤真性假性起源圓韌帶、卵巢子宮韌帶、卵巢或子宮血管的周圍組織宮體或?qū)m頸側(cè)壁肌瘤向闊韌帶前后葉腹膜之間生長部位闊韌帶前后腹膜之間闊韌帶前后腹膜之間子宮壁關(guān)系無關(guān)子宮漿膜下肌瘤子宮側(cè)緣的血管和輸尿管內(nèi)移外移闊韌帶肌瘤真性假性起源圓韌帶、卵巢子宮韌帶、卵巢或子宮血管的13闊韌帶肌瘤的局部解剖特點(diǎn)闊韌帶兩葉間有豐富的疏松結(jié)締組織。輸卵管、卵巢、卵巢冠、卵巢固有韌帶、子宮圓韌帶、輸尿管及子宮動(dòng)、靜脈、淋巴管和神經(jīng)等。闊韌帶肌瘤的局部解剖特點(diǎn)闊韌帶兩葉間有豐富的疏松結(jié)締組織。14輔助檢查超聲聲像圖表現(xiàn)為突向子宮側(cè)壁的漿膜下肌瘤，上下范圍約在宮底至宮頸內(nèi)口間。卵巢腫物鑒別注意有無正常卵巢圖像，包塊與子宮間有無血流連續(xù)；查體根據(jù)包塊的活動(dòng)度，與子宮關(guān)系輔助檢查超聲聲像圖表現(xiàn)為突向子宮側(cè)壁的漿膜下肌瘤，上下范圍約15術(shù)前評(píng)估及準(zhǔn)備婦科檢查影像學(xué)檢查，必要時(shí)靜脈腎盂造影藥物準(zhǔn)備：（GnRHa）和米非司酮等子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)放置輸尿管導(dǎo)管術(shù)前泌尿系統(tǒng)壓迫、梗阻癥狀明顯術(shù)前超聲示腎積水、輸尿管擴(kuò)張膀胱鏡示膀胱變形，輸尿管口位置不清楚肌瘤與盆壁關(guān)系密切術(shù)前評(píng)估及準(zhǔn)備婦科檢查16掌握手術(shù)要點(diǎn)及處理策略

充分創(chuàng)造可利用空間，以暴露術(shù)野膀胱截石位放置舉宮器術(shù)中先辨認(rèn)輸尿管及子宮動(dòng)脈的走向子宮收縮藥物掌握手術(shù)要點(diǎn)及處理策略

充分創(chuàng)造可利用空間，以暴露術(shù)野17掌握手術(shù)要點(diǎn)及處理策略

選擇前葉、圓韌帶前下方切口鈍性剝離瘤體表面疏松筋膜組織，雙極電凝小血管止血掌握手術(shù)要點(diǎn)及處理策略

選擇前葉、圓韌帶前下方切口18掌握手術(shù)要點(diǎn)及處理策略

蒂部處理套扎蒂部，切除瘤體剝離，鉗夾，電凝，切斷，縫扎創(chuàng)面縫合掌握手術(shù)要點(diǎn)及處理策略

蒂部處理19宮頸肌瘤36歲，發(fā)現(xiàn)盆腔包塊2月陰超：宮頸后唇低回聲