胸痹(急性心肌梗死)診療方案

胸痹〔急性心肌梗死〕診療方案一、診斷：中醫(yī)診斷：胸痹西醫(yī)診斷：急性心肌梗死二、診斷依據(jù)：〔一〕《中醫(yī)內(nèi)科學》第六版教材〕1刺痛、絞痛、灼痛。苦痛?？筛Z及肩背、前臂、咽喉、胃脘部等，甚者可沿手少陰、手厥陰經(jīng)循行部位竄至中指或小指，苦痛猛烈，持續(xù)30面色蒼白，唇甲青紫，手足青冷至肘膝關節(jié)處甚至夕發(fā)旦死，旦發(fā)夕死，常合并心律失常，心功能不全及休克，多為真難過表現(xiàn)。2、突然發(fā)病，時作時止，反復發(fā)作。持續(xù)時間短暫，一般幾秒至數(shù)格外鐘，經(jīng)休息或服藥后可快速緩解。3、多見于中年以上，常因情志波動，氣侯變化，多飲暴食，勞累過度等而繡發(fā)。亦有無明顯誘因或安靜時發(fā)病者。4、心電圖應列為必備的常規(guī)檢查，及白細胞總數(shù)、血沉、血清酶學檢查，以進一步明確診斷?！捕澄麽t(yī)診斷依據(jù)《內(nèi)科學》第六版〕主要依靠典型胸痛、心電圖轉變及血清酶學增高。1、臨床表現(xiàn)：病癥：〔胸骨后〕壓榨性苦痛，含服硝酸甘油及休息不能緩解。不典型者可無胸痛而表現(xiàn)為上腹痛、咽痛、牙痛、下頜痛為首發(fā)病癥。局部病人可有心絞痛發(fā)作頻度增加、性質轉變且嚴峻等先兆病癥。2、關心檢查1.心肌梗死心電圖極早期〔超急期〕轉變?yōu)門STTQST2TQ〔稱陳舊性心肌梗死ST/和T〔一般要求24小時以上〕QQ波型心2.心律失常心電圖可消滅各種類型的心律失常，以室性心律。心肌酶學檢查：主要測定磷酸肌酸激酶〔CPK〕及其同工酶B〕和乳酸脫氫酶〕及其同工酶〔，前二者在發(fā)病4-6h開頭上升，18-24h達頂峰，48-72h恢復正常；后8-12h2-3d2-3T或I2-4h即增高，可持續(xù)7-14d。查血清血糖、血脂、肝腎功能、血常規(guī)、血沉、C反響蛋白等?！?〕XX查。PCI2周左右進展。超聲心動圖與放射性核素：一般安排在急性期過后進展。三、治療〔一〕中醫(yī)辨證論治：1、寒凝心脈：病癥：卒然難過如絞，形寒，甚則手足不溫，冷汗自出，心悸氣短，或難過徹背，背痛徹心。多因氣候與驟冷或聚遇風寒，而發(fā)病或加重病癥，苔薄白、胸沉緊或促。治法：祛寒活血，宣痹通陽方藥：當歸四逆湯和枳實薤白桂枝湯加減當歸15g桂枝18g白芍12～24g細辛6～9g炙甘草6～9g小通草6g大棗8枚 枳實9g薤白9g瓜蔞9g加減：重證可加烏頭〔1、附子〔1時、干姜，蜀椒等。中成藥：速效救心丸，麝香保心丸。2、氣滯心胸：病癥：心胸滿悶，隱痛陣發(fā)，痛無定處，時欲太息，遇情志不遂時簡潔誘發(fā)加重，或兼有脘脹悶，得暖氣或矢氣則舒苔薄或薄膩，脈細弦。治法：疏調(diào)氣機，和血舒脈方藥：柴胡疏肝散加味15g柴胡15g川芎15g香附9～15g枳殼9～15g白9～15g炙甘草6g加減：加木香、沉香、降香，延胡索，砂仁，厚樸等芳香理氣及香櫞、金鈴子等。靜脈用藥：舒血寧注射液。中成藥：銀杏葉分散片。3、痰濁閉阻：病癥：胸悶重而難過稍微，肥胖體沉，痰多氣短，遇陰雨天易發(fā)作或加重，伴有倦怠乏力，納呆便溏，口粘，惡心，咯吐談涎，苔白膩或白滑，脈滑。治法：通陽泄?jié)?，豁痰宣痹方藥：栝萎薤白半夏湯加味全瓜蔞24～30g薤白9～12g半夏12～15g厚樸12～15g枳實9～15g桂枝9～12g茯苓24g炙甘草6～9g干姜9g細辛6～9g加減：痰濁郁而化熱者，用黃連溫膽湯加郁金，以清化痰熱而理氣活血;痰熱甚加黃連、海浮石、竹瀝、竹茹；大便干結加桃仁、大黃。4、心血瘀阻：病癥：心胸苦痛猛烈，如刺如絞，痛有定處，甚則難過徹背，背痛徹心，或痛引肩背，伴有胸悶，日久不愈，可因暴怒而加重，舌質暗紅、或紫暗、有瘀斑，舌下瘀筋，苔薄，脈弦澀或結、代、促。治法：活血化瘀，通脈止痛方藥：血府逐瘀湯加減桃仁12～15g紅花9～12g當歸12～15g地黃9～15g川芎18g赤芍9g川牛膝12g柴胡6～12g枳殼9g炙甘草3～9g桔梗9g加減：氣滯血瘀者加沉香，檀香，寒凝血瘀加細辛、桂枝、陽虛血瘀者加人參，附子〔先煎1小時，氣虛血瘀加人參，黃芪；瘀血閉阻重證，胸痛猛烈，可加乳香，沒藥，郁金，降香，丹參等，加強活血理氣之功。靜脈用藥：丹參注射液。中成藥：血府逐瘀片，復方丹參片，地奧心血康膠囊。5、心陰虧損：病癥：心胸苦痛時作，或灼痛，或悶痛，心悸怔忡，五心煩熱，口干盜汗，顏面朝熱，舌紅少津，苔薄或剝，脈細數(shù)結代。治法：滋陰清熱，活血養(yǎng)心方藥：天王補心丹酸棗仁15～30g 柏子仁15～30g 當歸9～15g 天冬9～15g 麥冬9～24g 地黃12～15g 黨參12～15g 24g 玄參15g 茯苓12～15g 遠志6～9g 丹參12～15g 梗9g加減：陰虛陽勝者加珍寶母、石決明，兼氣滯者加金鈴子、延胡索。靜脈用藥：參麥注射液，生脈注射液。中成藥：天王補心片6、心陽不振：病癥：心悸而痛，胸悶氣短，自汗，動則更甚，神倦怯寒面色白光白，四肢欠溫或腫脹，舌質淡胖，苔白或膩，脈細沉遲治法：補益陽氣，溫振心陽方藥：參附湯含桂枝甘草湯人參12～15g附片9g〔先煎1小時〕桂枝9～12g炙甘6～9g加減：心腎陽虛，可合腎氣丸，水飲上凌心肺可用真武湯。虛陽兼氣滯血瘀者加薤白、沉香、川芎、桃仁、紅花。靜脈用藥：參附注射液〔二〕其它治療臨證中在辨證論治的根底上，結合穴位貼敷常可收到滿足療效。敷貼藥物:白芷、赤芍、川芎各2份，桃仁、紅花、乳香、沒藥、1操作方法:上藥共研細末，貯瓶備用。每次取適量參加冰片，用生姜汁和清醋調(diào)成稠糊狀，每取蠶豆大藥糊，置于lcm×1．5cm4-611-213主穴：膻中、心俞、至陽、內(nèi)關。辨證取穴：氣陰兩虛兼血瘀：氣海、足三里、腎俞、三陰交、關元。氣虛血瘀:氣海、足三里。痰瘀互結:中脘、豐隆。心腎陽虛：氣海、足三里、腎俞、三陰交、關元。心血瘀阻：膈俞、通里。4、協(xié)作選用川芎嗪注射液、丹參注射液、生脈注射液、參附注射液靜滴?！踩持嗅t(yī)優(yōu)化方案1.依據(jù)病情需要應用西藥或介入治療。肩痛、背痛、腹痛、牙痛，身體不適等狀況，應進展全面的理化檢查以明確診斷，為治療供給依據(jù)。，如天王補心丹，待病情穩(wěn)定后再整體調(diào)整。對于發(fā)作期而言，我們考慮將削減硝酸酯類藥物用量〔因其易引起頭身苦痛等副作用〕作為切入點，應用中醫(yī)特色療法，如予以靜滴〔和留意：血常規(guī)中血小板削減者禁用活血類藥物。對于緩解期而言，減服用的膏方，預防發(fā)作。為患者建立病情檔案，長期觀看療效，以便進展療效評價。進一步開發(fā)患者更加承受的劑型，如將貼敷藥物制成貼膏；增加特色療法的種類，如穴位注射，使患者有更多的療法選擇。胸痹患者多有心悸〔即西醫(yī)心律失?！常q證為氣陰兩虛后可予〔伴有汗出不止者尤可選用舌苔厚膩或痰多者禁用?！菜摹澄麽t(yī)治療一、給氧、臥床休息。心電監(jiān)護3-5mg15-305ug/min2-3〔用法同心絞痛〕。0.3QD，對阿司匹林過敏者可使用噻氯匹定0.25QD0.75mgQD。溶栓治療適應癥:患者有持續(xù)性胸痛，含服硝酸甘油不能緩解，伴有相鄰二個或二個以上導聯(lián)ST段抬高者應盡早使用溶栓治療。AMI發(fā)病6h內(nèi)療效最好，近期爭論說明晚期溶栓〔7-12h〕對梗死范圍雖無影響，但可改善心功能，降低病死率。禁忌癥：腦血管意外，近期活動性出血或外科手術，出血傾向，嚴峻高血壓〔>200/120mmHg〕，嚴峻肝腎疾病，年齡>70歲，感染性心內(nèi)膜炎等。常用藥物及用法：目前一般承受靜脈內(nèi)溶栓。2萬U，最大量不超過150萬U100ml30-60min150萬U，100ml60min5mg③重組組織型纖溶酶原激活劑劑量為，首劑靜注 15mg，其后以0.75mg/kg〔不超過 50mg〕30min內(nèi)靜脈滴注，隨后再以亦有學者認為可用半量治療。①直接指標：冠狀動脈造影再通?！瞙內(nèi)T消滅再灌注心律失常；CK-MB15h緊急PCI：對有條件的醫(yī)院可行緊急PCI或在溶栓后行冠狀動脈造影，對溶栓不通〔TIMI2〕PCI。CABGPCICABG。二、進一步處理β受體阻滯劑 對無β受體阻滯劑禁忌癥者可盡早使用，一般應用美托洛爾3-5mg靜脈注射可每隔15min注射1次連續(xù)3次，繼之口服每次25-50mg,每日2次，需親熱觀看心功能的變化。對有血流淌力學不穩(wěn)定或右心衰竭時可行有創(chuàng)血流淌力學監(jiān)測。(3)低分子肝素 使用1周左右血管緊急素轉換酶抑制劑〔ACEI〕 對血壓增高者用常規(guī)劑量，血壓正常者使用常規(guī)劑量一半。冷靜通便 可賜予安定果導。調(diào)脂藥物 主要選用他汀調(diào)脂藥，用法與非ST段抬高性心肌梗死根本一樣。三、并發(fā)癥的處理心律失常和心源性休克 參“心律失?！靶脑葱孕菘?。心力衰竭首選血管擴張劑和利尿劑，嚴峻時應使用嗎啡，2.5ug/kg.min2.5ug/kg.min24h1周后如仍有心力衰竭的表現(xiàn)，可使用小量地高辛〔10.125mg。當〔靜0.2mg心室裂開和乳頭肌斷裂應用主動脈內(nèi)球囊反播〔盡快爭取手術治療。四、右室梗死的處理酸甘油，其他處理同左室梗死。AMI，52院，入院時未行緊急PCI手術者，在有條件的醫(yī)院可做冠狀動脈造PCI,并做超聲心動圖、動態(tài)心電圖等檢查。五、心肌梗死的二級預防硝酸酯類藥物 如有心絞痛或無病癥性心肌缺血等需較長時間使用，對無并發(fā)癥者一般不需要長期使用。阿司匹林 每日0.1-0.3g一次頓服，長期使用。β受體阻滯劑對無β受體阻滯劑禁忌癥