深入解讀ITI主席DrStephenChen講座拔牙后種植體植入及負(fù)荷方案

植入及負(fù)荷方案“2023年8月14日,主題為”嚴(yán)謹(jǐn)標(biāo)準(zhǔn)超越”的“ITI周年學(xué)術(shù)研討會”于北京順當(dāng)召開。此次研討會來賓云集,佳朋滿座,來自海內(nèi)外的ITI專家組成員和會員們齊聚一堂,共同共享十年輝煌之喜悅,并開啟了一場驚艷的學(xué)術(shù)饕餮盛宴?！北酒恼轮饕虸TIDr.StephenChen所帶來的主題為“拔牙后種植體的植入及負(fù)荷方案”的開場演講進(jìn)展深入的剖析和闡述。Dr.StephenChen嚴(yán)謹(jǐn)?shù)闹螌W(xué)態(tài)度和縝密的規(guī)律分析力量，同時(shí)結(jié)合根底爭論、臨床爭論、系統(tǒng)綜述及協(xié)作大量臨床病例，完善地演繹了主題內(nèi)容。下面，請跟隨筆者一同回憶和解析這場精彩的學(xué)術(shù)講座。每一位種植醫(yī)生面對無法保存的患牙都需要考慮以下三個(gè)問題：1、從外科角度，最正確的種植治療時(shí)機(jī)是什么？2、從修復(fù)角度，最正確的修復(fù)時(shí)機(jī)是什么？3、如何把控不同外科和修復(fù)方案的風(fēng)險(xiǎn)，獲得最正確的長期穩(wěn)定性。假設(shè)想答復(fù)上述問題，需要從以下四方面進(jìn)展了解：一、拔牙窩愈合的最觀念二、牙槽嵴骨量三維變化三、牙槽骨改建對口腔種植治療的影響四、全種植體植入和負(fù)荷分類標(biāo)準(zhǔn)一、拔牙窩愈合的最觀念束狀骨的概念在2023年被提出〔Araujoetal.2023〕，束狀骨指的是最貼近牙周膜的那局部牙槽骨，厚度約0.8mm。在牙齒被拔除后，束狀骨必定會隨著牙周膜的消逝而吸取，因此在菲薄的頰側(cè)牙槽骨頂端，拔牙后束狀骨的吸取就必定會導(dǎo)致牙槽骨寬度和高度的下降。動物試驗(yàn)的組織學(xué)爭論也說明，束狀骨的吸取是牙槽窩愈合過程中的必經(jīng)步驟(Cardaropolietal.2023)。近年的動物爭論說明，同自然愈合相比，拔牙同時(shí)進(jìn)展植骨并不會削減或阻擋束狀骨的吸取。即使在拔牙后即刻種植并在頰側(cè)骨間隙進(jìn)展植骨，唇側(cè)束狀骨照舊會吸取。但是假設(shè)拔牙時(shí)保存局部牙根，將頰側(cè)靠近牙槽骨局部的牙片保存，則可以阻斷束狀骨的吸取。因此，關(guān)于拔牙后牙槽骨的愈合可以得出以下結(jié)論：1、有充分可信的組織學(xué)證據(jù)支持“束狀骨”是牙槽骨初期吸取的理論根底2、束狀骨和牙齒、牙周韌帶和牙骨質(zhì)形成了一個(gè)發(fā)育單元3、牙齒拔除破壞了這個(gè)發(fā)育單元導(dǎo)致束狀骨快速吸取4、拔牙窩植骨無法避開頰側(cè)骨吸取5、束狀骨吸取導(dǎo)致牙槽嵴頰側(cè)三維形態(tài)的轉(zhuǎn)變二、牙槽嵴骨量三維變化對于前牙區(qū)，人體的CBCT爭論說明，拔牙后一年，骨高度方面，會發(fā)生2mm的下降；骨寬度方面，牙槽嵴頂部、中部和底局部別會發(fā)生5.3mm、4.1mm3.1mm的水平骨吸取，而吸取量的2/3牙后的前三個(gè)月。頰側(cè)骨板的厚度會影響吸取的程度，薄型牙槽骨〔<1mm〕的垂直骨吸取量是厚型牙槽骨〔>1mm〕吸取量的7倍。1mm〕的垂直骨吸取量是厚型牙槽骨〔>即使都是薄型牙槽骨，格外薄的牙槽骨〔約0.5mm〕的垂直骨吸取量也是比較薄牙槽骨〔0.8-0.9mm〕4-7臨床爭論說明，進(jìn)展不翻瓣拔牙8周后，開裂型骨缺損是最主要的牙槽骨狀態(tài)〔68%〕，會發(fā)生1.2mm水平骨吸取，1.3mm的垂直骨吸取，并且由于拔牙后軟組織的塌陷，導(dǎo)致牙槽嵴外形輪廓的水平2綜合來看，拔牙后牙槽骨的吸取在前三個(gè)月最快，前三個(gè)月中的II型種植的一個(gè)重要理論根底。三、牙槽骨改建對口腔種植治療的影響即使在種植治療完成后，種植位點(diǎn)還會進(jìn)展持續(xù)的骨改建。在后牙區(qū)，牙槽骨的改建吸取會導(dǎo)致修復(fù)體頰側(cè)頸部的食物滯留，美學(xué)區(qū)會導(dǎo)致頰側(cè)凹陷和齦退縮等美學(xué)問題，而薄齦生物型患者更簡潔發(fā)生，其頰側(cè)凹陷量是厚齦生物型的兩倍，CBCT檢查還會覺察局部頰側(cè)黏膜凹陷的患者植體頰側(cè)骨板缺如。位點(diǎn)保存能否預(yù)防頰側(cè)骨吸取的發(fā)生呢？同動物試驗(yàn)爭論結(jié)果一致，臨床爭論說明，美學(xué)區(qū)拔牙同時(shí)進(jìn)展位點(diǎn)保存，8周后覺察位點(diǎn)保存并不能阻擋頰側(cè)骨板吸取以及牙槽嵴頂外形輪廓的轉(zhuǎn)變，在進(jìn)展早期種植時(shí)全部位點(diǎn)均需要少量骨增量手術(shù)，但先期植骨〔位點(diǎn)保存〕有利于種植體獲得抱負(fù)三維位置并為后續(xù)植骨制造根底。如何才能補(bǔ)償不行避開的頰側(cè)骨吸取呢？第一種方案是即刻種植方案，但即刻種植具有很高技術(shù)敏感度，即刻種植應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格把握適應(yīng)證：完整且厚的唇側(cè)骨板；厚齦生物型。同時(shí)需要做到：頰側(cè)骨間隙植骨，不翻瓣植入，即刻的臨時(shí)修復(fù)以及結(jié)締組織移植。頰側(cè)骨間隙植骨，牙槽嵴以上軟組織增厚技術(shù)，臨時(shí)修復(fù)體以支撐軟組織。Tarnowdualzone〔小顆粒同種異體骨充填牙槽嵴以上軟組織區(qū)域〕可以幫助維持牙槽嵴頂上方軟組織的厚度和突度，但此技術(shù)仍需要更多的臨床爭論進(jìn)一步證明其牢靠性。其次種方案是早期種植方案，拔牙后6-8周種植，同時(shí)進(jìn)展骨增量，這是目前最為推舉的方案。四、全種植體植入和負(fù)荷分類標(biāo)準(zhǔn)全種植體植入和負(fù)荷分類標(biāo)準(zhǔn)將種植植入時(shí)機(jī)和負(fù)重時(shí)機(jī)結(jié)合進(jìn)展考慮，在2023年4月的第六次ITI共識研討會上被提出并確定下來，并將在今年年底發(fā)表于學(xué)術(shù)期刊。拔牙后種植體植入的時(shí)機(jī)分為四型：I型〔即刻種植〕；II型〔4-8〕；III〔4-8〕；IV〔>6〕種植后的負(fù)重時(shí)機(jī)分為：即刻負(fù)重〔0-1周〕；早期負(fù)重〔1周-2月〕；常規(guī)負(fù)重〔>2〕。全種植體植入和負(fù)荷分類標(biāo)準(zhǔn)將二者進(jìn)展組合，如以下圖：1A〔即刻種植+即刻負(fù)重〕僅是被臨床證明的方案，循證等級中等，建議留神慎重使用，建議臨床適應(yīng)證需滿足：厚齦生物型；完整頰側(cè)骨板；厚頰側(cè)骨板；足夠初期穩(wěn)定型；良好的咬合。在臨床操作時(shí)還需要嚴(yán)格掌握植入深度，頰側(cè)骨間隙植骨，牙槽嵴以上軟組織增厚技術(shù)，臨時(shí)修復(fù)體以支撐軟組織。1B〔即刻種植+早期負(fù)重〕也僅是被臨床證明的方案，循證等級中等，建議留神慎重使用，病例適應(yīng)證的把握很關(guān)鍵，不推舉。1C〔即刻種植+常規(guī)負(fù)重〕是經(jīng)過科學(xué)和臨床證明的方案，循證等級高，當(dāng)即刻種植的條件滿足時(shí)，可以作為常規(guī)推舉方案。當(dāng)前牙區(qū)唇側(cè)骨板較薄時(shí)，建議使用此方案而非1A方案，進(jìn)展翻瓣下即刻種植，同期植骨。2-3A／B〔早期種植+即刻負(fù)重／早期負(fù)重〕，尚無臨床爭論證明，循證等級低，不作為常規(guī)推舉。2-3C〔早期種植+常規(guī)負(fù)重〕是經(jīng)過科學(xué)和臨床證明的方案，循證等級高，可以作為常規(guī)推舉方案。適用于不同臨床狀況，臨床上絕大多數(shù)都可以承受此方案。其中2C方案常用于前牙美學(xué)區(qū)，3C方案常用于多根牙位點(diǎn)。4A〔延期種植+即刻負(fù)重〕僅是被臨床證明的方案，循證等級中等，常用于全口無牙頜病例，同樣建議留神慎重使用，病例選擇很關(guān)鍵。4B〔延期種植+早期負(fù)重〕和4C〔延期種植+常規(guī)負(fù)重〕是經(jīng)過科學(xué)和臨床證明的方案，循證等級高，可以作為常規(guī)推舉方案。綜上所述，此分類體系已經(jīng)被寬闊專家承受和承受，每一項(xiàng)植入時(shí)機(jī)和負(fù)荷時(shí)機(jī)組合的循證等級已經(jīng)進(jìn)展了評估，建議大家在臨床工作中參考遵從。正如Dr.StephenChen提到的，我們不能簡潔滿足于前牙“即刻種植+即刻修復(fù)”時(shí)患者術(shù)后反響小，短期效果良好的“表相”，我們更要關(guān)注其長期的美學(xué)效果和美學(xué)風(fēng)險(xiǎn)，要問自己到底哪一種治療方案對患者是風(fēng)險(xiǎn)最小，可預(yù)期性最好，長期效果最牢靠的，為患者提供最正確的治療方案是我們的責(zé)任。Dr.StephenChen最終所闡述的關(guān)于種植時(shí)機(jī)和負(fù)荷時(shí)機(jī)的分類方法，分散了全球眾多種植頂級專家的才智，具有深厚的循證醫(yī)學(xué)根底，值得每一位從事種植工作的口腔醫(yī)生參考遵從。本文作者葛嚴(yán)軍博士北京大學(xué)口腔醫(yī)院修復(fù)科主治醫(yī)師2023年獲北京大學(xué)口腔修復(fù)學(xué)博士學(xué)位。2023年赴美國研修種植修復(fù)，2023年成為國際種植學(xué)會學(xué)者，2023年9月至2023年9月，赴瑞士蘇黎世大學(xué)牙醫(yī)學(xué)院修