妊娠期高血壓用藥課件

妊娠期高血壓的用藥1妊娠期高血壓1主要內容一、概述及高危因素

二、妊娠期高血壓病理生理變化四、妊娠期高血壓治療原則及臨床常用藥物

三、妊娠期高血壓分類及診斷五、妊娠期高血壓的預防2主要內容一、概述及高危因素二、妊娠期高血壓病理生理變化四一、概述妊娠期特有疾病妊娠與高血壓升高并存的一組疾病三大癥狀：高血壓、蛋白尿、水腫嚴重時抽搐、昏迷、和全身重要器官并發(fā)癥，如心、腎衰竭等。本病嚴重威脅母兒生命，是孕產婦及圍產兒死亡的主要發(fā)病因素。發(fā)病率：國內約10%

3一、概述妊娠期特有疾病3一、高危因素子癇前期病史孕婦年齡＞40歲或＜18歲多肽妊娠、首次懷孕、妊娠間隔時間≥10年，孕早期收縮壓≥130mmHg或舒張壓≥80mmHg

妊娠期高血壓病史或家族史慢性高血壓、慢性腎炎抗磷脂抗體陽性糖尿病營養(yǎng)不良及低社會經濟狀況

4一、高危因素子癇前期病史4

體液和蛋白質滲漏二、病理生理變化小動脈痙攣管腔狹窄周圍阻力增大血管內皮細胞損傷血壓升高血液濃縮蛋白尿、水腫全身各器官組織因缺血、缺氧而受到損害5體液和蛋白質滲漏二、病理生理變化小動脈痙攣周圍阻力增大血二、妊娠期高血壓疾病分類及診斷

（一）妊娠期高血壓：血壓≥140／90mmHg(間隔6h，至少測量兩次)無蛋白尿妊娠20周后首次出現(xiàn)血壓，于產后12周恢復正常（二）子癇前期-子癇：1、子癇前期輕度：血壓≥140／90mmHg尿蛋白≥0．3g／24h或(＋)

孕20周以后首次出現(xiàn)6二、妊娠期高血壓疾病分類及診斷（一）妊娠期高血壓：血壓≥1二、妊娠期高血壓疾病分類及診斷

重度：血壓≥160／110mmHg尿蛋白≥2．0g／24h或(＋＋)血肌酐＞106umol／L

血小板＜100×109/L乳酸脫氫酶(LDH)上升血清ALT或AST升高持續(xù)性頭痛或其他腦或視覺障礙，持續(xù)性上腹不適2.子癇：子癇前期基礎上發(fā)生不能用其他原因解釋的抽搐。

7二、妊娠期高血壓疾病分類及診斷重度：血壓≥160／110m二、妊娠期高血壓疾病分類及診斷

（三）妊娠合并慢性高血壓：既往存在的高血壓或在妊娠，20周前發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，妊娠期無明顯加重；或妊娠20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產后12周以后。（四）慢性高血壓并發(fā)子癇前期：慢性高血壓孕婦，孕20周前無蛋白尿，孕20周后出現(xiàn)蛋白尿≥3.00g／24h或隨機蛋白尿≥（+），或孕20周前有蛋白尿，或孕20周后尿蛋白定量明顯增加；或出現(xiàn)血壓進一步升高等上述重度子癇前期的任何一項表現(xiàn)。

8二、妊娠期高血壓疾病分類及診斷（三）妊娠合并慢性高血壓：三、治療妊娠期高血壓休息鎮(zhèn)靜監(jiān)測母胎情況酌情降壓治療子癇前期預防抽搐降壓利尿鎮(zhèn)靜密切監(jiān)測母胎情況預防和治療嚴重并發(fā)癥適時終止妊娠目的和原則：爭取母體可以完全恢復健康，胎兒生后可存活，以對母兒影響最小的方式終止妊娠。子癇控制抽搐糾正缺氧和酸中毒控制血壓抽搐控制后終止妊娠加強護理密切觀察病情變化9三、治療妊娠期高血壓子癇前期目的和原則：爭取母體可以完全恢復（一）降壓1.腎上腺素受體阻滯劑：拉貝洛爾經過α和β腎上腺受體阻滯，有效擴血管，降壓。本品為水楊酰胺衍生物，與α受體相比，β受體阻滯效果更強，α受體可使外周血官的阻力降低，使外周血官得到改善，心臟負荷減輕，血壓降低；β受體作用于房室交界區(qū)，使傳導時間延長，心率得以改善；該藥物可抑制血壓下降所致放射性心動過速，使心肌耗氧量減少。拉貝洛爾直接作用于血管，不影響腎和胎盤血流量。對血小板凝聚有抑制性，達到促胎兒成熟目的。療效明顯、副作用少，安全性好，是中國高血壓指南推薦拉貝洛爾作為妊娠高血壓的常用藥物。

注：不推薦使用阿替洛爾和普萘洛爾。三、常用的治療藥物10（一）降壓三、常用的治療藥物102.中樞性降壓藥：甲基多巴主要通過興奮血管中樞的a受體，抑制外周交感神經，以降低舒張期血管阻力而不伴心率和心輸出量的改變，不影響子宮胎盤血流量。甲基多巴是最早用于妊娠期降壓治療的藥物，是目前唯一長期隨訪至兒童期（7.5年）并證明安全的藥物。甲基多巴因其安全性被大量指南推薦為妊娠期高血壓疾病降壓治療的一線藥物，可應用于急癥處理或長期口服。治療慢性高血壓的首選藥物。降壓效果溫和，通常需要其他藥物輔助。注：口服甲基多巴需用量達250-1000mg后4-8h才起作用，所以在急性重度高血壓患者中不被推薦使用。11113.鈣離子阻滯劑：硝苯地平、尼莫地平、尼卡地平。鈣通道阻滯劑可以阻滯Ca2+進入細胞內，降低細胞內Ca2+濃度，從而抑制了Ｃａ調節(jié)的細胞功能故而對心血管平滑肌產生舒張作用?？山档腿硌茏枇?，并通過增加腎血流量及抑制抗利尿激素釋放，增加尿量達到降壓目的。對血小板聚集和釋放也有一定的抑制作用。本品不降低子宮-胎盤灌注。抑制子宮平滑肌收縮而具有抗分娩、預防早產的作用。注：1.查閱相關文獻，硝苯地平長效制劑較短效制劑對妊娠高血壓治療臨床效果更加顯著，治療效果可長期維持，患者的順產率高，可有效提高新生兒的生產質量。123.鈣離子阻滯劑：硝苯地平、尼莫地平、尼卡地平。124.周圍血管擴張劑：代表藥物肼苯噠嗪作用機制：通過松弛血管平滑肌的作用，以擴張外周小動脈和/或小靜脈，以降低外周阻力達到快速降壓效果。不良反應：妊娠婦女（約50%）頭痛、惡心、嘔吐等類似子癇前期的癥狀。注：其不良反應容易在診斷和治療上給臨床醫(yī)生帶來困擾，靜脈應用肼苯噠嗪更易發(fā)生母親低血壓，臨床上不推薦使用。13135.硝普鈉作用機制：硝普鈉屬于速效和短時作用的強有力血管擴張藥，對動脈和靜脈平滑肌均有直接擴張作用，血管擴張使周圍血管阻力減低，該藥不僅能夠迅速減少回心血量，降低血壓和心臟前后負荷，還能改善心肌功能，糾正包括子宮血流量在內的身體各重要器官的缺氧、缺血狀態(tài)，維持宮內供氧環(huán)。注：妊娠期僅適用于其他降壓藥無效的高血壓危象孕婦。145.硝普鈉14（二）解痙硫酸鎂（首選藥物）鎂離子抑制運動神經末梢釋放乙酰膽堿，阻斷神經肌肉接頭間的信息傳導，使骨骼肌松弛；刺激血管內皮細胞合成前列環(huán)素，抑制內皮素合成，降低機體對血管緊張素Ⅱ的反應，從而緩解血管痙攣狀態(tài)；通過阻斷谷氨酸通道阻止鈣離子內流，解除血管痙攣、減少血管內皮損傷；提高孕婦及胎兒血紅蛋白的親和能力，改善氧代謝。用藥指針：控制子癇抽搐及防止再抽搐；預防重度子癇前期發(fā)展為子癇；子癇前期臨產前用藥預防抽搐。不良反應：靜脈注射硫酸鎂常引起潮紅、出汗、口干等癥狀，快速靜脈注射時可引起惡心、嘔吐、心慌、頭暈，個別出現(xiàn)肌肉興奮性受抑制，感覺反應遲鈍，膝腱反射消失，呼吸受抑制。15（二）解痙硫酸鎂（首選藥物）15（二）解痙硫酸鎂（首選藥物）注：1.血清鎂離子有效治療濃度為1.8～3.0mmol/L，超過3.5mmol/L即可出現(xiàn)中毒癥狀。使用硫酸鎂的必備條件：（1）膝腱反射存在；（2）呼吸≥16次/min；（3）尿量不少于25ml/h（4）備有10%葡萄糖酸鈣。鎂離子中毒時停用硫酸鎂并緩慢（5～10min）靜脈推注10%葡萄糖酸鈣10ml。如孕婦同時合并腎功能不全、心肌病、重癥肌無力等，或體質量較輕者，則硫酸鎂應慎用或減量使用。條件許可，用藥期間可監(jiān)測血清鎂離子濃度。2.建議早產孕婦使用硫酸鎂注射液治療不可超過５～７天，否則可能導致發(fā)育中的嬰兒或胎兒發(fā)生血鈣水平降低和骨骼異常，包括骨質發(fā)育不良和骨折。16（二）解痙硫酸鎂（首選藥物）16（三）鎮(zhèn)靜目的：是緩解孕產婦的精神緊張、焦慮癥狀、改善睡眠、預防并控制子癇。1.地西泮：2.5～5.0mg口服，2～3次/d，或者睡前服用；必要時地西泮10mg肌內注射或靜脈注射（>2min）。抽搐過程中不用，以免心臟驟停。2.苯巴比妥：鎮(zhèn)靜時口服劑量為30mg，3次/d?？刂谱影B時肌內注射0.1g。3.冬眠合劑：冬眠合劑由氯丙嗪（50mg）、哌替啶（100mg）和異丙嗪（50mg）3種藥物組成，通常以1/3～1/2量肌內注射，或以半量加入5%葡萄糖溶液250ml靜脈滴注。注：1.地西泮抽搐過程中不用，以免心臟驟停；2.冬眠合劑估計6h分娩者禁用。3.由于氯丙嗪可使血壓急劇下降，導致腎及胎盤血流量降低，而且對孕婦及胎兒肝臟有一定損害，也可抑制胎兒呼吸，故僅應用于硫酸鎂控制抽搐效果不佳者。17（三）鎮(zhèn)靜目的：是緩解孕產婦的精神緊張、焦慮癥狀、改善睡眠、（四）利尿劑的應用子癇前期孕婦不主張常規(guī)應用利尿劑，僅當孕婦出現(xiàn)全身性水腫、肺水腫、腦水腫、腎功能不全、急性心功能衰竭時，可酌情使用呋塞米等快速利尿劑。甘露醇主要用于腦水腫，甘油果糖適用于腎功能有損害的孕婦。18（四）利尿劑的應用子癇前期孕婦不主張常規(guī)應用利尿劑，僅當孕婦注意：硫酸鎂不可作為降壓藥使用。妊娠中晚期禁止使用血管緊張素轉換酶抑制（ACEI