胰十二指腸切除手術(shù)體會文稿教學(xué)課件

胰十二指腸切除手術(shù)體會文稿演示胰十二指腸切除手術(shù)體會文稿演示1肝膽胰病區(qū)工作總結(jié)及規(guī)劃目前有30張床，科室年完成四類肝膽胰大手術(shù)超過60例，常規(guī)開展腹腔鏡膽胰脾臟手術(shù)。新區(qū)規(guī)劃46張床，進(jìn)一步提升手術(shù)例數(shù)及手術(shù)范圍，擴大腹腔鏡手術(shù)開展，晚期肝膽胰腺腫瘤的綜合治療。學(xué)科優(yōu)勢所在，腹腔鏡開展范圍全廣，基礎(chǔ)雄厚，人才梯隊合理，大量高齡四類手術(shù)經(jīng)驗，消化科（ERCP），介入科（PTCD和TACE）開展廣泛，協(xié)同效應(yīng)。肝膽胰病區(qū)工作總結(jié)及規(guī)劃目前有30張床，科室年完成四類肝膽胰開展手術(shù)情況聯(lián)合半肝切除的肝門膽管癌根治術(shù)，精準(zhǔn)解剖半肝切除，胰十二指腸切除術(shù)（每年20例左右），膽囊癌根治術(shù)...腹腔鏡下膽總管探查取石術(shù)（2010年開始），腹腔鏡下脾切除術(shù)（2010年開始）腹腔鏡胰腺體尾部切除，膽囊癌根治術(shù)，腹腔鏡下膽總管囊腫切除術(shù)，腹腔鏡下困難膽囊切除術(shù)...開展手術(shù)情況聯(lián)合半肝切除的肝門膽管癌根治術(shù)，精準(zhǔn)解剖半肝切除精準(zhǔn)解剖的半肝切除精準(zhǔn)解剖的半肝切除聯(lián)合半肝切除肝門膽管癌根治術(shù)聯(lián)合半肝切除肝門膽管癌根治術(shù)復(fù)雜的膽總管囊腫切除復(fù)雜的膽總管囊腫切除腔鏡下膽總管囊腫及胰腺手術(shù)腔鏡下膽總管囊腫及胰腺手術(shù)腔鏡下的壞疽膽囊及脾臟手術(shù)腔鏡下的壞疽膽囊及脾臟手術(shù)胰十二指腸切除的適應(yīng)癥及禁忌癥胰腺頭部或頸部腫瘤十二指腸惡性腫瘤膽總管中下段癌慢性胰腺炎、胰管結(jié)石胰腺及十二指腸嚴(yán)重外傷

腫瘤全身轉(zhuǎn)移腫瘤侵犯局部重要血管腹腔廣泛轉(zhuǎn)移全身情況差、嚴(yán)重營養(yǎng)不良、重度梗阻性黃疸、重大器官功能衰退、不能耐受重大手術(shù)者

胰十二指腸切除的適應(yīng)癥及禁忌癥胰腺頭部或頸部腫瘤腫瘤全身轉(zhuǎn)移消化道重建方式

消化道重建方式淋巴結(jié)清掃范圍1.經(jīng)典的淋巴結(jié)清掃范圍2.擴大的淋巴結(jié)清掃范圍淋巴結(jié)清掃范圍1.經(jīng)典的淋巴結(jié)清掃范圍70例胰十二指腸切除術(shù)2009-2016年個人完成70例胰十二指腸切除術(shù)男42例，女28例，年齡52-80歲，中位年齡64.5歲胰頭癌11例，膽總管下段癌37例，十二指腸乳頭癌20例，十二指腸腺癌1例，胰頭部特殊型惡性腫瘤1例70例中68例采用傳統(tǒng)的wipple術(shù)式，2例為保留幽門。

70例胰十二指腸切除術(shù)2009-2016年個人完成70例胰十70例胰十二指腸切除術(shù)手術(shù)死亡1例，術(shù)后25天死于GDA出血肺部感染5例，切口感染2例，腹膜裂開1例。無胃腸吻合口瘺，膽瘺5例；胰瘺18例，分別A級10例，B級6例，C級2例術(shù)后平均住院時間21天（12-28天）70例胰十二指腸切除術(shù)手術(shù)死亡1例，術(shù)后25天死于GDA出血個人進(jìn)展一精于術(shù)前術(shù)后管理

術(shù)前著重觀察術(shù)前一些指標(biāo)的觀察，如：前白蛋白，血K水平，肝功能，膽紅素。

術(shù)前花費一到二周時間糾正營養(yǎng)狀態(tài)，監(jiān)控肝功能和前白蛋白水平及血K水平，如果患者納差，術(shù)前減黃。

術(shù)后監(jiān)控引流液淀粉酶情況，必要時及時沖洗，加強營養(yǎng)支持。個人進(jìn)展一精于術(shù)前術(shù)后管理個人進(jìn)展二手術(shù)中操作的精細(xì)和時間的縮短。

專門配了一套精細(xì)器械。

全層超聲刀的熟練使用。

可吸收線和無損傷線的使用。

新型負(fù)壓引流管的使用。

手術(shù)時間從5-6小時到現(xiàn)在的3-4小時。個人進(jìn)展二手術(shù)中操作的精細(xì)和時間的縮短。個人進(jìn)展三快速康復(fù)理念和術(shù)后并發(fā)癥的減少。

縮短放置胃管時間。

早期下床活動。早期腸內(nèi)腸外營養(yǎng)。

放置較為輕柔的引流管以利于術(shù)后病人的活動。

負(fù)壓引流預(yù)防積液。個人進(jìn)展三快速康復(fù)理念和術(shù)后并發(fā)癥的減少。胰十二指腸切除手術(shù)體會文稿教學(xué)課件一.術(shù)前膽道引流是否必要70%的胰頭癌和絕大部分壺腹部腫瘤具有膽道梗阻癥狀對于術(shù)前膽道引流不同單位意見不一優(yōu)勢：緩解膽管炎，改善肝功能缺點：可能導(dǎo)致更高的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率和圍手術(shù)期死亡率膽道引流患者膽道局部炎癥、水腫，可以導(dǎo)致胰腺組織充血壞死，增加了手術(shù)的難度。

我們的經(jīng)驗：術(shù)前發(fā)熱和營養(yǎng)極差時選擇膽道引流

一.術(shù)前膽道引流是否必要70%的胰頭癌和絕大部分壺腹部腫瘤具二.肝十二指腸韌帶的解剖體會術(shù)前明確血管有無變異及侵犯。術(shù)中以肝固有動脈為導(dǎo)向，明確左右肝動脈，肝總動脈，膽管以及門靜脈的走向。懸吊保護(hù)好上述管道后，充分清掃淋巴結(jié)締組織，骨骼化。二.肝十二指腸韌帶的解剖體會術(shù)前明確血管有無變異及侵犯。胰十二指腸切除手術(shù)體會文稿教學(xué)課件胰十二指腸切除手術(shù)體會文稿教學(xué)課件三.鉤突部位區(qū)域淋巴結(jié)清掃充分游離鉤突后方下腔靜脈前方間隙，要充分游離到下腔靜脈左側(cè)，以利于出血控制。完整切除鉤突。充分顯露腸系膜上靜脈，了解腸系膜上動脈的位置，清掃其左側(cè)超過180度淋巴結(jié)締組織。我們做的還只是標(biāo)準(zhǔn)的胰十二指腸切除術(shù)的淋巴結(jié)清掃。三.鉤突部位區(qū)域淋巴結(jié)清掃充分游離鉤突后方下腔靜脈前方間隙，移除標(biāo)本后移除標(biāo)本后胰十二指腸切除手術(shù)體會文稿教學(xué)課件四.胰腸吻合方法的選擇注意胰腺斷面的止血。注意胰腺導(dǎo)管的找尋，到其好發(fā)位置避免電刀的燒灼。吻合打結(jié)不要過緊，過密，以免胰腺缺血壞死和術(shù)后水腫的滲漏。我們現(xiàn)在選擇的方式是胰管-空腸端側(cè)吻合。胰腸吻合的方式有很多種，自己最熟練的是最好的。四.胰腸吻合方法的選擇注意胰腺斷面的止血。胰腸吻合方式胰腺空腸吻合VS.胰管空腸粘膜吻合09年1篇RCT比較兩種術(shù)式，共197例（97/100），胰瘺發(fā)生率無差異（p<0.05）11年Meta分析，包括3項RCT研究434例（215/219），胰瘺、死亡及再次手術(shù)率無差異（p<0.05）

BergerAC,etal.JAmCollSurg2009;208:738.

YangSH，etal.WorldJSurg2011;35(10):2209.胰腸吻合方式胰腺空腸吻合VS.胰管空腸粘膜吻合胰十二指腸切除手術(shù)體會文稿教學(xué)課件胰十二指腸切除手術(shù)體會文稿教學(xué)課件五.胰瘺漏及出血的處理合理熟練的吻合操作放置適合的通暢引流（沖洗）術(shù)中對GDA的保護(hù)和術(shù)畢肝園韌帶的包繞術(shù)后的嚴(yán)密觀察及早期發(fā)現(xiàn)術(shù)后介入科的配合，介入下的止血操作的熟練及經(jīng)驗的積累可以最大限度的減少患者術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。五.胰瘺漏及出血的處理合理熟練的吻合操作問題一：胰瘺，胰腺外科的陰影胰腸吻合是最具有挑戰(zhàn)性的消化道吻合，胰漏是困擾胰腺外科醫(yī)生的難題實質(zhì)性和空腔臟器的吻合：門當(dāng)戶不對，志同道不合胰腸吻合的種類多樣，皆不可避免胰漏，總體發(fā)生率在20%左右

問題一：胰瘺，胰腺外科的陰影