肺結(jié)核病課件

肺結(jié)核病此ppt下載后可自行編輯肺結(jié)核病此ppt下載后可自行編輯肺結(jié)核病此ppt下載后可自行編輯肺結(jié)核病此ppt下載后可自行肺結(jié)核病課件肺結(jié)核病課件一、概述

一、概述

一、概述

一、概述

肺結(jié)核病是由結(jié)核桿菌引起的一種肺部慢性傳染病。病理特點(diǎn)是結(jié)核結(jié)節(jié)、干酪樣壞死和空洞形成。臨床過(guò)程緩慢，少數(shù)可急性起病。常有低熱、消瘦、乏力、咳嗽和咯血等表現(xiàn)。肺結(jié)核病是由結(jié)核桿菌引起的一種肺部慢性肺結(jié)核病是由結(jié)核桿菌引起的一種肺部慢性二、流行病學(xué)

1、全球疫情約1/3人(20億)曾受結(jié)核桿菌感染2、我國(guó)疫情高感染率高患病率、死亡人數(shù)多高耐藥率中青年患病多地區(qū)患病率差異大

二、流行病學(xué)

1、全球疫情二、流行病學(xué)

1、全球疫情二、流行病學(xué)

1、全球三、病因及發(fā)病機(jī)理

三、病因及發(fā)病機(jī)理

三、病因及發(fā)病機(jī)理

三、病因及發(fā)病機(jī)理

結(jié)核菌——是引起各種結(jié)核的病因結(jié)核菌——是引起各種結(jié)核的病因結(jié)核菌——是引起各種結(jié)核的病因結(jié)核菌——是引起各種結(jié)核的病因1、結(jié)核菌特點(diǎn)

(1)屬分支桿菌、需O2、生長(zhǎng)緩慢

(2)抗酸性

(3)四種類(lèi)型——人、牛、非洲、鼠型人、牛型對(duì)人有致病性

(4)對(duì)外界環(huán)境抵抗力較強(qiáng)

(5)易產(chǎn)生耐藥性

(6)非典型分支桿菌1、結(jié)核菌特點(diǎn)1、結(jié)核菌特點(diǎn)1、結(jié)核菌特點(diǎn)

菌體結(jié)構(gòu)（1）類(lèi)脂質(zhì)：占菌體重50%~60%

疏水性、抗酸、抗堿、抗吞噬免疫反應(yīng)（2）蛋白質(zhì)：占菌體重過(guò)敏反應(yīng)（3）多糖類(lèi)：血清反應(yīng)

對(duì)外界環(huán)境抵抗力較強(qiáng)

灰塵中生存1~2周書(shū)籍中生存2個(gè)月0°C生存4~5個(gè)月陰濕處生存5個(gè)月干燥痰內(nèi)生存6~8個(gè)月人體內(nèi)存活多年一般消毒劑殺菌力不大,紫外線(xiàn)照射10min，烈日下2h，70%酒精2min60°C濕熱30min可將其殺死。對(duì)外界環(huán)境抵抗力較強(qiáng)

灰塵中生存1~2周對(duì)外界環(huán)境抵抗力較強(qiáng)

灰塵中生存1~2周對(duì)外界環(huán)境抵抗力較耐藥性（1）原發(fā)耐藥菌（自然變異）

100萬(wàn)條結(jié)核菌中有1條耐SM10萬(wàn)條結(jié)核菌中有1條耐INH（2）繼發(fā)耐藥菌（基因突變）非典型分支桿菌痰菌陽(yáng)性病人有5%為非典型分支桿菌耐藥性（1）原發(fā)耐藥菌（自然變異）非典型分支桿菌痰菌陽(yáng)性病人耐藥性（1）原發(fā)耐藥菌（自然變異）非典型分支桿菌痰菌陽(yáng)性病人2．傳染途徑

①呼吸道傳播：常見(jiàn)占80%②消化道傳播：

③其他途徑：少見(jiàn)皮膚、粘膜、生殖器官接觸

傳播方式飛沫塵埃2．傳染途徑傳播方式飛沫2．傳染途徑傳播方式飛沫2．傳染途徑傳播方式飛沫3．人體的反應(yīng)性(1)免疫力

①自然免疫力先天性、非特異性

②獲得性免疫力后天獲得、特異性3．人體的反應(yīng)性3．人體的反應(yīng)性3．人體的反應(yīng)性影響機(jī)體免疫的因素：

①

年齡

②并發(fā)疾病

③免疫抑制劑

④營(yíng)養(yǎng)不良過(guò)度疲勞

⑤妊娠分娩人是否感染：結(jié)核菌數(shù)量、毒力和機(jī)體變態(tài)反應(yīng)及免疫力影響機(jī)體免疫的因素：影響機(jī)體免疫的因素：影響機(jī)體免疫的因素：(2)變態(tài)反應(yīng)（過(guò)敏反應(yīng)）

初染TB菌4～8周敏感反應(yīng)（變態(tài)反應(yīng)）TB菌再染遲發(fā)型（Ⅳ）變態(tài)反應(yīng)致敏淋巴細(xì)胞免疫性T–LC——結(jié)核結(jié)節(jié)過(guò)敏性T–LC——變態(tài)反應(yīng)增強(qiáng)釋放炎性因子、LC毒素、皮膚反應(yīng)因子滲出，干酪樣壞死(2)變態(tài)反應(yīng)（過(guò)敏反應(yīng)）初染TB菌4～8周敏感反應(yīng)（變(2)變態(tài)反應(yīng)（過(guò)敏反應(yīng)）初染TB菌4～8周敏感反應(yīng)（變(3)變態(tài)反應(yīng)與免疫關(guān)系將一定量的結(jié)核菌注射豚鼠皮下

①局部反應(yīng)?。何葱纬勺儜B(tài)反應(yīng)

②10～15天后局部出現(xiàn)紅、腫、結(jié)節(jié)潰瘍，經(jīng)久不愈(結(jié)核菌大量繁殖)③結(jié)核菌通過(guò)淋巴管蔓延到局部淋巴結(jié)（肺門(mén)淋巴結(jié)腫大）

④2～3m后患全身結(jié)核死亡（血源播散）說(shuō)明：初次感染結(jié)核菌，無(wú)變態(tài)反應(yīng)亦無(wú)免疫力(3)變態(tài)反應(yīng)與免疫關(guān)系說(shuō)明：初次感染結(jié)核菌，無(wú)變態(tài)反應(yīng)(3)變態(tài)反應(yīng)與免疫關(guān)系說(shuō)明：初次感染結(jié)核菌，無(wú)變態(tài)反應(yīng)(給4～8周前感染過(guò)結(jié)核菌豚鼠（幸存者）接種結(jié)核菌（再染）

①2～3天后，局部反應(yīng)劇烈，紅、腫硬結(jié)、潰瘍、壞死、結(jié)痂、愈合

②局部淋巴結(jié)無(wú)反應(yīng)

③無(wú)全身播散（其他器官找不到結(jié)核菌），也不死亡此種結(jié)核菌對(duì)初染與再染不同反應(yīng)的現(xiàn)象稱(chēng)Koch（郭霍）氏現(xiàn)象給4～8周前感染過(guò)結(jié)核菌豚鼠（幸存者）接種結(jié)核菌（再染）給4～8周前感染過(guò)結(jié)核菌豚鼠（幸存者）接種結(jié)核菌（再染）豚鼠

再次感染局部反應(yīng)劇烈說(shuō)明機(jī)體產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)結(jié)核病灶局限，無(wú)全身播散說(shuō)明機(jī)體產(chǎn)生免疫力再次感染局部反應(yīng)劇烈說(shuō)明機(jī)體產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)結(jié)核病灶局限，無(wú)全身再次感染局部反應(yīng)劇烈說(shuō)明機(jī)體產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)結(jié)核病灶局限，無(wú)全身三、病理特征三、病理特征三、病理特征三、病理特征1．以滲出為主的病變2．以增殖為主的病變

3．以變質(zhì)為主的病變

1．以滲出為主的病變1．以滲出為主的病變1．以滲出為主的病變（1）以滲出為主的病變

*發(fā)生在變態(tài)反應(yīng)較強(qiáng)，免疫力低下者

*結(jié)核菌→

肺組織→

炎癥反應(yīng)

*漿液性或漿液纖維性炎（2）以增殖為主的病變

*發(fā)生在免疫力較強(qiáng)、變態(tài)反應(yīng)較弱者

*開(kāi)始炎癥滲出→

形成結(jié)核結(jié)節(jié)（3）以壞死為主的病變

*發(fā)生在變態(tài)反應(yīng)強(qiáng)烈，免疫力低下者

*上述病變繼發(fā)干酪樣壞死（1）以滲出為主的病變（1）以滲出為主的病變（1）以滲出為主的病變四、臨床表現(xiàn)

四、臨床表現(xiàn)

四、臨床表現(xiàn)

四、臨床表現(xiàn)

1．癥狀

(1)全身癥狀

①結(jié)核中毒癥狀：午后低熱，面頰潮紅，盜汗乏力，食欲減退，消瘦，消化不良等

②全身不適，心悸，煩躁，月經(jīng)不調(diào)，閉經(jīng)

(2)呼吸系統(tǒng)癥狀咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困難1．癥狀1．癥狀1．癥狀2．體征（1）輕者可無(wú)陽(yáng)性體征，或于肺尖聞濕性啰音

(2)病灶廣泛時(shí)，出現(xiàn)肺實(shí)變征呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，語(yǔ)顫增強(qiáng)，叩濁音可聞管狀呼吸音、混合呼吸音（3）廣泛肺纖維化，胸膜增厚粘連胸廓塌陷，肋間隙變窄

2．體征2．體征2．體征五、實(shí)驗(yàn)室檢查

五、實(shí)驗(yàn)室檢查

五、實(shí)驗(yàn)室檢查

五、實(shí)驗(yàn)室檢查

1．痰結(jié)核菌檢查意義：①陽(yáng)性者可確診

②考核療效

③流行病學(xué)方法：①直接涂片法：10萬(wàn)條/ml（＋）

②集菌法：1萬(wàn)條/ml（＋）

③培養(yǎng)：100條/ml（＋）

④動(dòng)物接種：10條/ml菌（＋）

1．痰結(jié)核菌檢查1．痰結(jié)核菌檢查1．痰結(jié)核菌檢查2．結(jié)核菌素（結(jié)素）試驗(yàn)

(1)種類(lèi)：OT、PPD*舊結(jié)素（OT）：人型結(jié)核菌的液體培養(yǎng)基，加熱100oC殺死結(jié)核菌，濾去死菌，蒸發(fā)濃縮至原液十分之一成份：結(jié)核蛋白、菌體代謝產(chǎn)物培養(yǎng)基成份

*結(jié)素純蛋白衍生物（PPD）提純結(jié)核菌培養(yǎng)液中的結(jié)核蛋白不含雜質(zhì)，不產(chǎn)生非特異性反應(yīng)2．結(jié)核菌素（結(jié)素）試驗(yàn)2．結(jié)核菌素（結(jié)素）試驗(yàn)2．結(jié)核菌素（結(jié)素）試驗(yàn)(2)方法：1:2000OT0.1ml（5萬(wàn)u）左前臂

內(nèi)側(cè)皮內(nèi)注射，72h看結(jié)果。(2)方法：1:2000OT0.1ml（5萬(wàn)u）左前臂(2)方法：1:2000OT0.1ml（5萬(wàn)u）左前臂(3)反應(yīng)

①局部硬結(jié)直徑≤4mm（－）

5～9mm（＋）

10～19mm（++）

≥20mm（+++）有水泡，周?chē)鷤巫悖馨凸苎祝?/p>

②病灶反應(yīng)

③全身反應(yīng)(3)反應(yīng)(3)反應(yīng)(3)反應(yīng)(4)意義測(cè)定人體是否受過(guò)結(jié)核菌感染●陽(yáng)性反應(yīng)

①(＋)～(++)曾受結(jié)核菌感染

②(+++)可能有活動(dòng)結(jié)核

③3歲以下兒童陽(yáng)性可提示活動(dòng)結(jié)核存在(4)意義(4)意義(4)意義●陰性反應(yīng)

①未感染過(guò)結(jié)核菌

②變態(tài)反應(yīng)前期（感染結(jié)核菌4～8W內(nèi)）

③用免疫抑制劑（激素、抗癌藥）

④營(yíng)養(yǎng)不良、老年人、急性傳染病、嚴(yán)重結(jié)核病

⑤免疫缺陷：T–LC功能低下

⑥技術(shù)問(wèn)題：注射過(guò)深、OT過(guò)期、量少

以上②～⑥為假陰性?！耜幮苑磻?yīng)●陰性反應(yīng)●陰性反應(yīng)3．X線(xiàn)（1）早期發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核（2）了解病變部位、性質(zhì)、范圍和發(fā)展（3）觀察病情：定期復(fù)查3．X線(xiàn)3．X線(xiàn)3．X線(xiàn)浸潤(rùn)性病變：淡薄、云霧狀、模糊干酪樣病變：密度高、濃密不一增殖性病變:條索狀、斑點(diǎn)狀，邊緣較清楚鈣化灶：高密度、邊緣銳利空洞：有環(huán)形邊界透光區(qū)浸潤(rùn)性病變：淡薄、云霧狀、模糊浸潤(rùn)性病變：淡薄、云霧狀、模糊浸潤(rùn)性病變：淡薄、云霧狀、模糊

4．血沉

5．纖維支氣管鏡檢查

6．肺功能檢查

7.其它血清特異性抗體測(cè)定

PCR檢測(cè)特異性DNA

六、臨床類(lèi)型

六、臨床類(lèi)型

六、臨床類(lèi)型

六、臨床類(lèi)型

（一）原發(fā)型肺結(jié)核占11%

特點(diǎn)

1．初次感染者，多見(jiàn)于兒童

2．機(jī)體抵抗力低，經(jīng)呼吸道感染

3．病灶多為單個(gè)，位于上葉底部、下葉上部，靠近胸膜處

4．肺X線(xiàn)可見(jiàn)啞鈴狀陰影——原發(fā)綜合征

5．癥狀輕：微熱，咳嗽，納差，體重↓6．轉(zhuǎn)歸：大多數(shù)自然愈合，少數(shù)引起播散（一）原發(fā)型肺結(jié)核占11%（一）原發(fā)型肺結(jié)核占11%（一）原發(fā)型肺結(jié)核（二）血行播散型肺結(jié)核占1.1%1．結(jié)核菌來(lái)源

(1)由原發(fā)性肺結(jié)核發(fā)展而來(lái)

(2)繼發(fā)于身體其他組織結(jié)核病灶（二）血行播散型肺結(jié)核占1.1%（二）血行播散型肺結(jié)核占1.1%（二）血行播散型肺2．類(lèi)型

(1)急性粟粒性肺結(jié)核

①

免疫力過(guò)低或感染菌量大、毒力強(qiáng)

②中毒癥狀明顯高熱、盜汗、氣急、頭痛

(60～70%引起結(jié)核性腦膜炎）

③胸片示：雙肺滿(mǎn)布均勻、等大粟粒狀陰影，約2～3mm小結(jié)節(jié)2．類(lèi)型2．類(lèi)型2．類(lèi)型(2)亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核

①機(jī)體有一定的免疫力，結(jié)核菌經(jīng)血管淋巴管多次、分批進(jìn)入肺

②癥狀輕，進(jìn)展慢

③胸片示粟粒病灶大小不均、新舊不一常對(duì)稱(chēng)分布在兩肺上、中部(2)亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核(2)亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核(2)亞急性或慢性血行（三）繼發(fā)型肺結(jié)核包括浸潤(rùn)性肺結(jié)核、空洞性肺結(jié)核、結(jié)核球、干酪性肺炎纖維空洞性肺結(jié)核（三）繼發(fā)型肺結(jié)核（三）繼發(fā)型肺結(jié)核（三）繼發(fā)型肺結(jié)核

浸潤(rùn)性肺結(jié)核占78%1．結(jié)核菌來(lái)源

(1)內(nèi)源性感染

(2)外源性感染2．病灶特點(diǎn)

(1)好發(fā)于肺上葉尖后段、下葉背段

(2)病變復(fù)雜多樣化

(3)臨床表現(xiàn)病情可輕可重

浸潤(rùn)性肺結(jié)核占78%浸潤(rùn)性肺結(jié)核占78%肺結(jié)核病課件肺結(jié)核病課件3．轉(zhuǎn)歸

浸潤(rùn)病灶炎癥——吸收（部分或全部），纖維化干酪樣變壞死→溶解→空洞空洞吸收張力性——引流支氣管不通暢無(wú)壁薄壁＜2mm厚壁＞2mm凈化——無(wú)壞死物質(zhì)，上皮細(xì)胞長(zhǎng)入洞內(nèi)壁（空洞開(kāi)放愈合）纖維組織增生不變空洞鈣化包裹性鈣化胸膜炎血行播散↓支氣管播散↓干酪樣肺炎3．轉(zhuǎn)歸浸潤(rùn)炎癥——吸收（部分或全部），纖維化干酪樣變壞死3．轉(zhuǎn)歸浸潤(rùn)炎癥——吸收（部分或全部），纖維化干酪樣變壞死纖維空洞性肺結(jié)核占7.7%

多由浸潤(rùn)型肺結(jié)核發(fā)展而來(lái)

(1)病程長(zhǎng)

(2)有纖維厚壁空洞（＞2mm）

(3)病灶修復(fù)、好轉(zhuǎn)與惡化交替出現(xiàn)

(4)常有反復(fù)支氣管播散

(5)有較廣泛纖維性病變（胸膜增厚氣管移位）及代償性肺氣腫

纖維空洞性肺結(jié)核占7.7%纖維空洞性肺結(jié)核占7.7%纖維空洞性肺結(jié)核肺結(jié)核病課件肺結(jié)核病課件(6)經(jīng)常排菌，是傳染源(7)臨床表現(xiàn)反復(fù)大咯血肺功能障礙

(8)X線(xiàn)表現(xiàn)(6)經(jīng)常排菌，是傳染源(6)經(jīng)常排菌，是傳染源(6)經(jīng)常排菌，是傳染源（四）結(jié)核性胸膜炎（占2.2%）包括結(jié)核性膿胸（五）其它肺外結(jié)核骨結(jié)核、腎結(jié)核、腸結(jié)核結(jié)核性腦膜炎（四）結(jié)核性胸膜炎（占2.2%）（四）結(jié)核性胸膜炎（占2.2%）（四）結(jié)核性胸膜炎（占2.2（六）菌陰肺結(jié)核

診斷標(biāo)準(zhǔn)

凃片陰性3次＋培養(yǎng)陰性1次＋下列條件（六）菌陰肺結(jié)核（六）菌陰肺結(jié)核（六）菌陰肺結(jié)核（1）典型肺結(jié)核臨床表現(xiàn)和X線(xiàn)表現(xiàn)

（2）抗結(jié)核治療有效

（3）臨床可排除其他非結(jié)核性肺部疾病

（4）PPD強(qiáng)陽(yáng)性，血清抗結(jié)核抗體陽(yáng)性

（5）痰結(jié)核菌PCR陽(yáng)性

（6）肺外組織病理示結(jié)核病變

（7）BAL液中檢出抗酸桿菌

（8）支氣管或肺部組織活檢示結(jié)核病變

（1）典型肺結(jié)核臨床表現(xiàn)和X線(xiàn)表現(xiàn)

（2）抗結(jié)核治療有效

（（1）典型肺結(jié)核臨床表現(xiàn)和X線(xiàn)表現(xiàn)

（2）抗結(jié)核治療有效

（七、診斷

七、診斷

七、診斷

七、診斷

☆診斷的記錄程序

1．臨床類(lèi)型、病灶部位

2．痰菌檢查：涂、集、培、無(wú)痰、未查

3．初治、復(fù)治

4．并發(fā)癥（自發(fā)性氣胸、肺不張）

5.并存病（矽肺、糖尿?。?/p>

6.手術(shù)（肺葉切除、胸廓形成術(shù)）☆診斷的記錄程序☆診斷的記錄程序☆診斷的記錄程序例：原發(fā)型肺結(jié)核右中涂（-），初治

繼發(fā)型肺結(jié)核（浸潤(rùn)性）雙上涂（+）

復(fù)治

血行播散型肺結(jié)核（急性）涂（+）

初治

繼發(fā)型肺結(jié)核（纖維空洞）雙上涂（+）

復(fù)治右自發(fā)性氣胸糖尿病例：原發(fā)型肺結(jié)核右中涂（-），初治

例：原發(fā)型肺結(jié)核右中涂（-），初治

八、鑒別診斷八、鑒別診斷八、鑒別診斷八、鑒別診斷1．大葉性肺炎（與干酪性肺炎鑒別)

支原體肺炎（與浸潤(rùn)型肺結(jié)核鑒別）2．慢性阻塞性肺病(慢支肺氣腫)3．支氣管擴(kuò)張4．肺癌5．慢性肺膿腫6．其他：傷寒、敗血癥、白血病等1．大葉性肺炎（與干酪性肺炎鑒別)1．大葉性肺炎（與干酪性肺炎鑒別)1．大葉性肺炎（與干酪性慢性阻塞性肺病(慢支肺氣腫)

（1）發(fā)病年齡較大（2）慢性咳、痰、喘、炎（3）體征：肺底濕啰音（4）痰菌檢查（5）X檢查慢性阻塞性肺病(慢支肺氣腫)慢性阻塞性肺病(慢支肺氣腫)慢性阻塞性肺病(慢支肺氣腫)

支氣管擴(kuò)張（1）中毒癥狀少（2）慢性咳嗽、咳痰、咯血（3）雙下肺固定濕啰音（4）X線(xiàn)、CT檢查支氣管擴(kuò)張支氣管擴(kuò)張

肺癌

（1）年齡較大

（2）咳嗽、咯血、胸痛、氣促

（3）PPD陰性

（4）痰癌找細(xì)胞陽(yáng)性

（5）X線(xiàn)胸片

（6）纖支鏡肺癌

（1）年齡較大

肺癌

（1）年齡較大

九、并發(fā)癥和并存病九、并發(fā)癥和并存病九、并發(fā)癥和并存病九、并發(fā)癥和并存病1．肺外結(jié)核

骨、淋巴結(jié)、腎、子宮內(nèi)膜

結(jié)核性腦膜炎

2．肺結(jié)核損害

肺纖維化、肺氣腫、肺心病、氣胸

3．并存病

糖尿病、矽肺、艾滋病1．肺外結(jié)核

骨、淋巴結(jié)、腎、子宮內(nèi)膜

1．肺外結(jié)核

骨、淋巴結(jié)、腎、子宮內(nèi)膜

十、治療

十、治療

十、治療

十、治療

慢快A、快速繁殖INH、SM、RFP、EMBB、半靜止(細(xì)胞內(nèi))PZA、RFP、INHC、半靜止(偶然繁殖)RFP、INHD、休眠菌藥物對(duì)不同代謝狀態(tài)結(jié)核菌的作用慢快A、快速繁殖B、半靜止(細(xì)胞內(nèi))C、半靜止(偶然繁殖)D慢快A、快速繁殖B、半靜止(細(xì)胞內(nèi))C、半靜止(偶然繁殖)D（一）一般治療（二）化學(xué)治療1．治療原則：早期、聯(lián)合、適量規(guī)律、全程2．抗結(jié)核藥物一線(xiàn)藥：指抗菌作用強(qiáng)而副作用小的主要藥物，用于結(jié)核初治（一）一般治療（一）一般治療（一）一般治療異煙肼（INHH）為全價(jià)殺菌藥抑制DNA合成及阻礙細(xì)胞壁合成用法：成人0.3qd（頓服）副作用：肝損害、末梢N炎、精神興奮

異煙肼（INHH）異煙肼（INHH）異煙肼（INHH）利福平（RFPR）全價(jià)殺菌劑抑制菌體RNA聚合酶阻礙mRNA合成用量

450～600mg/天，空腹頓服副作用肝功能損害,過(guò)敏反應(yīng),急性腎衰利福平（RFPR）利福平（RFPR）利福平（RFPR）吡嗪酰胺（PZAP）半價(jià)殺菌藥吡嗪酸抑菌,殺滅吞噬細(xì)胞內(nèi)、酸性環(huán)境中的結(jié)核菌用量

1.5～2.0/天，分三次副作用胃腸不適、肝功能損害、高尿酸血癥、關(guān)節(jié)痛吡嗪酰胺（PZAP）吡嗪酰胺（PZAP）吡嗪酰胺（PZAP）鏈霉素（SMS）半價(jià)殺菌劑干擾酶的活性阻礙蛋白合成用量

0.75～1.0/天IM(AST)

療程2～3個(gè)月副作用

(1)對(duì)第八對(duì)顱神經(jīng)損害

(2)腎功能損害鏈霉素（SMS）鏈霉素（SMS）鏈霉素（SMS）乙胺丁醇（EMBE）強(qiáng)有力的抑菌劑用量：0.75～1.0/日p.o

副作用：球后視神經(jīng)炎，腎功能損害乙胺丁醇（EMBE）乙胺丁醇（EMBE）乙胺丁醇（EMBE）二線(xiàn)藥：氨硫脲（TB1T）抑菌劑用量：75～100mg/天副作用：胃腸道不適，肝損害，骨髓抑制皮疹，腎功能損害

乙（丙）硫異菸胺（TH）抑菌劑用量：0.5~0.75/天分2~3次PO

副作用：胃腸道不適，肝損害等二線(xiàn)藥：二線(xiàn)藥：二線(xiàn)藥：卡那霉素（KMK）用量：0.75～1.0/天，分2次im

副作用：同鏈霉素卷曲霉素（CPMCp） 用量：0.75～1.0/天，分2次im

副作用：同卡那霉素

卡那霉素（KMK）卡那霉素（KMK）卡那霉素（KMK）氟嗪酸對(duì)耐藥結(jié)核菌有效

0.4g，分2次p.o紫霉素(vm)2-4g/W，1-2g/次，每周2次肌注環(huán)絲氨酸(cs)0.25g，每日2次p.o

（NS損害）氟嗪酸氟嗪酸氟嗪酸3．化療方案初治：新發(fā)現(xiàn)，未經(jīng)治療或治療＜1月者聯(lián)合用藥（二聯(lián)、三聯(lián)）至少1～2種殺菌劑

每日用藥方案

2HRZE/4HR

間歇用藥方案

2H3R3Z3E3/4H3R3

3．化療方案3．化療方案3．化療方案

復(fù)治：目前結(jié)核病中復(fù)治者占1/4(1)初治失?。阂?guī)律化療6月，痰菌仍（＋）

(2)不規(guī)則化療超過(guò)1個(gè)月者

(3)穩(wěn)定期肺結(jié)核又惡化或復(fù)發(fā)

原則

(1)按痰菌藥敏試驗(yàn)選用藥

(2)方案每日用藥方案：2HRZSE/4-6HR

間歇用藥方案：2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3復(fù)治：目前結(jié)核病中復(fù)治者占1/4復(fù)治：目前結(jié)核病中復(fù)治者占1/4復(fù)治：目前結(jié)核病中復(fù)（三）對(duì)癥治療1．中毒癥狀（發(fā)熱）

*PAS8～12givdrip*強(qiáng)的松5～10mgTid

適用于中毒癥狀明顯，滲出性胸膜炎結(jié)核性腦膜炎，急性粟粒性結(jié)核，干酪性肺炎2．咯血：少量＜100ml/天中等：100～500ml/天大量＞500ml/天少量：休息，小量鎮(zhèn)靜劑安絡(luò)血10mgimBid或5mgp.o

大量：體位?取患側(cè)臥位（三）對(duì)癥治療取患側(cè)臥位（三）對(duì)癥治療取患側(cè)臥位（三）對(duì)癥治療取患側(cè)臥位止血藥

(1)垂體后葉素副作用：惡心、嘔吐、腹痛、便意禁忌：高血壓、冠心病、孕婦

(2)1～2%普魯卡因

(3)6–氨基已酸

(4)止血芳酸*支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)止血藥止血藥止血藥左支氣管動(dòng)脈破裂處出血，栓塞后出血停止

左支氣管動(dòng)脈破裂處出血，栓塞后出血停止左支氣管動(dòng)脈破裂處出血，栓塞后出血停止左支氣管動(dòng)脈破裂處出3．窒息的搶救

(1)臥位，吸氧，煩躁者用鎮(zhèn)靜藥

(2)頭低腳高，45°俯臥位

(3)止血藥

(4)氣囊導(dǎo)管、人工氣腹、纖支鏡

(5)出血多可少量輸血

(6)外科手術(shù)咯血＞500ml/24h，＞200ml/次反復(fù)有窒息史

3．窒息的搶救3．窒息的搶救3．窒息的搶救十、結(jié)核病控制

策略與措施十、結(jié)核病控制

策略與措施十、結(jié)核病控制

策略與措施十、結(jié)核病控制

1.全程督導(dǎo)化學(xué)治療2.病例報(bào)告和轉(zhuǎn)診3.病例登記與歸口管理4.接種卡介苗1.全程督導(dǎo)化學(xué)治療1.全程督導(dǎo)化學(xué)治療1.全程督導(dǎo)化學(xué)治療接種卡介苗

卡介苗（BCG）是活的無(wú)毒力牛型結(jié)核菌疫苗，接種后，使人產(chǎn)生獲得性免疫力（1）對(duì)象

*未受感染的新生兒、兒童、青少年

*復(fù)種：城市和農(nóng)村中7歲兒童農(nóng)村中12歲兒童（2）方法左上臂三角肌外緣下端皮內(nèi)注射0.1ml接種卡介苗卡介苗（BCG）是活的無(wú)毒力牛型接種卡介苗卡介苗（BCG）是活的無(wú)毒力牛型小結(jié)

肺結(jié)核病是由結(jié)核桿菌引起的慢性呼吸道傳染病。臨床過(guò)程緩慢，表現(xiàn)結(jié)核中毒癥狀，咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困難等，胸部X線(xiàn)檢查和結(jié)核菌素試驗(yàn)有助診斷，確診有賴(lài)痰檢出結(jié)核菌。早期、聯(lián)合適量、規(guī)律、全程用藥可使病人完全治愈

小結(jié)

肺結(jié)核病是由結(jié)核桿菌引起的慢性呼吸道傳染病。小結(jié)

肺結(jié)核病是由結(jié)核桿菌引起的慢性呼吸道傳染病。思考題1.試述肺結(jié)核臨床分型和各型特點(diǎn)。2.診斷肺結(jié)核主要依據(jù)有哪些？3.肺結(jié)核常用化療方案有哪些？4.肺結(jié)核并大咯血如何處理？思考題1.試述肺結(jié)核臨床分型和各型特點(diǎn)。思考題1.試述肺結(jié)核臨床分型和各型特點(diǎn)。思考題1.試述肺結(jié)核病理（滲出）病理（滲出）病理（滲出）病理（滲出）病理（增殖）病理（增殖）病理（增殖）病理（增殖）

病理（變質(zhì)）病理（變質(zhì)）病理（變質(zhì)）病理（變質(zhì)）三種病變均有的胸片三種病變均有的胸片三種病變均有的胸片三種病變均有的胸片繼發(fā)型肺結(jié)核（空洞）有環(huán)形邊界透光區(qū)繼發(fā)型肺結(jié)核（空洞）有環(huán)形邊界透光區(qū)繼發(fā)型肺結(jié)核（空洞）有環(huán)形邊界透光區(qū)繼發(fā)型肺結(jié)核（空洞）有環(huán)慢性纖維空洞性肺結(jié)核慢性纖維空洞性肺結(jié)核慢性纖維空洞性肺結(jié)核慢性纖維空洞性肺結(jié)核繼發(fā)型肺結(jié)核淡薄、云霧狀、模糊繼發(fā)型肺結(jié)核淡薄、云霧狀、模糊繼發(fā)型肺結(jié)核淡薄、云霧狀、模糊繼發(fā)型肺結(jié)核淡薄、云霧狀、模糊急性與亞急性粟粒狀肺結(jié)核急性與亞急性粟粒狀肺結(jié)核急性與亞急性粟粒狀肺結(jié)核急性與亞急性粟粒狀肺結(jié)核原發(fā)綜合征原發(fā)綜合征原發(fā)綜合征原發(fā)綜合征原發(fā)性肺結(jié)核好發(fā)部位原發(fā)性肺結(jié)核好發(fā)部位原發(fā)性肺結(jié)核好發(fā)部位原發(fā)性肺結(jié)核好發(fā)部位繼發(fā)性肺結(jié)核好發(fā)部位繼發(fā)性肺結(jié)核好發(fā)部位繼發(fā)性肺結(jié)核好發(fā)部位繼發(fā)性肺結(jié)核好發(fā)部位肺門(mén)淋巴結(jié)結(jié)核與中央型肺癌的鑒別肺門(mén)淋巴結(jié)結(jié)核與中央型肺癌的鑒別肺門(mén)淋巴結(jié)結(jié)核與中央型肺癌的鑒別肺門(mén)淋巴結(jié)結(jié)核與中央型肺癌的結(jié)核球與周?chē)头伟┑蔫b別結(jié)核球與周?chē)头伟┑蔫b別結(jié)核球與周?chē)头伟┑蔫b別結(jié)核球與周?chē)头伟┑蔫b別細(xì)菌性肺炎與干酪性肺炎的鑒別細(xì)菌性肺炎與干酪性肺炎的鑒別細(xì)菌性肺炎與干酪性肺炎的鑒別細(xì)菌性肺炎與干酪性肺炎的鑒別肺膿腫與肺結(jié)核的鑒別肺膿腫與肺結(jié)核的鑒別肺膿腫與肺結(jié)核的鑒別肺膿腫與肺結(jié)核的鑒別肺野分區(qū)示意圖肺野分區(qū)示意圖肺野分區(qū)示意圖肺野分區(qū)示意圖結(jié)核菌素試驗(yàn)結(jié)核菌素試驗(yàn)結(jié)核菌素試驗(yàn)結(jié)核菌素試驗(yàn)全球及中國(guó)肺結(jié)核發(fā)病情況全球及中國(guó)肺結(jié)核發(fā)病情況全球及中國(guó)肺結(jié)核發(fā)病情況全球及中國(guó)肺結(jié)核發(fā)病情況大咯血搶救體位大咯血搶救體位大咯血搶救體位大咯血搶救體位干酪樣壞死病灶密度高、濃密不一干酪樣壞死病灶密度高、濃密不一干酪樣壞死病灶密度高、濃密不一干酪樣壞死病灶密度高、濃密不一增殖性病變

條索狀、斑點(diǎn)狀，邊緣較清楚增殖性病變條索狀、斑點(diǎn)狀，邊緣較清楚增殖性病變條索狀、斑點(diǎn)狀，邊緣較清楚增殖性病變條索狀、鈣化灶高密度，邊緣銳利鈣化灶高密度，邊緣銳利鈣化灶高密度，邊緣銳利鈣化灶高密度，邊緣銳利肺結(jié)核病課件肺結(jié)核病課件肺結(jié)核病課件肺結(jié)核病課件肺結(jié)核病課件肺結(jié)核病課件肺結(jié)核病課件肺結(jié)核病課件此ppt下載后可自行編輯謝謝大家此ppt下載后可自行編輯謝謝大家此ppt下載后可自行編輯謝謝大家此ppt下載后肺結(jié)核病課件肺結(jié)核病課件肺結(jié)核病此ppt下載后可自行編輯肺結(jié)核病此ppt下載后可自行編輯肺結(jié)核病此ppt下載后可自行編輯肺結(jié)核病此ppt下載后可自行肺結(jié)核病課件肺結(jié)核病課件一、概述

一、概述

一、概述

一、概述

肺結(jié)核病是由結(jié)核桿菌引起的一種肺部慢性傳染病。病理特點(diǎn)是結(jié)核結(jié)節(jié)、干酪樣壞死和空洞形成。臨床過(guò)程緩慢，少數(shù)可急性起病。常有低熱、消瘦、乏力、咳嗽和咯血等表現(xiàn)。肺結(jié)核病是由結(jié)核桿菌引起的一種肺部慢性肺結(jié)核病是由結(jié)核桿菌引起的一種肺部慢性二、流行病學(xué)

1、全球疫情約1/3人(20億)曾受結(jié)核桿菌感染2、我國(guó)疫情高感染率高患病率、死亡人數(shù)多高耐藥率中青年患病多地區(qū)患病率差異大

二、流行病學(xué)

1、全球疫情二、流行病學(xué)

1、全球疫情二、流行病學(xué)

1、全球三、病因及發(fā)病機(jī)理

三、病因及發(fā)病機(jī)理

三、病因及發(fā)病機(jī)理

三、病因及發(fā)病機(jī)理

結(jié)核菌——是引起各種結(jié)核的病因結(jié)核菌——是引起各種結(jié)核的病因結(jié)核菌——是引起各種結(jié)核的病因結(jié)核菌——是引起各種結(jié)核的病因1、結(jié)核菌特點(diǎn)

(1)屬分支桿菌、需O2、生長(zhǎng)緩慢

(2)抗酸性

(3)四種類(lèi)型——人、牛、非洲、鼠型人、牛型對(duì)人有致病性

(4)對(duì)外界環(huán)境抵抗力較強(qiáng)

(5)易產(chǎn)生耐藥性

(6)非典型分支桿菌1、結(jié)核菌特點(diǎn)1、結(jié)核菌特點(diǎn)1、結(jié)核菌特點(diǎn)

菌體結(jié)構(gòu)（1）類(lèi)脂質(zhì)：占菌體重50%~60%

疏水性、抗酸、抗堿、抗吞噬免疫反應(yīng)（2）蛋白質(zhì)：占菌體重過(guò)敏反應(yīng)（3）多糖類(lèi)：血清反應(yīng)

對(duì)外界環(huán)境抵抗力較強(qiáng)

灰塵中生存1~2周書(shū)籍中生存2個(gè)月0°C生存4~5個(gè)月陰濕處生存5個(gè)月干燥痰內(nèi)生存6~8個(gè)月人體內(nèi)存活多年一般消毒劑殺菌力不大,紫外線(xiàn)照射10min，烈日下2h，70%酒精2min60°C濕熱30min可將其殺死。對(duì)外界環(huán)境抵抗力較強(qiáng)

灰塵中生存1~2周對(duì)外界環(huán)境抵抗力較強(qiáng)

灰塵中生存1~2周對(duì)外界環(huán)境抵抗力較耐藥性（1）原發(fā)耐藥菌（自然變異）

100萬(wàn)條結(jié)核菌中有1條耐SM10萬(wàn)條結(jié)核菌中有1條耐INH（2）繼發(fā)耐藥菌（基因突變）非典型分支桿菌痰菌陽(yáng)性病人有5%為非典型分支桿菌耐藥性（1）原發(fā)耐藥菌（自然變異）非典型分支桿菌痰菌陽(yáng)性病人耐藥性（1）原發(fā)耐藥菌（自然變異）非典型分支桿菌痰菌陽(yáng)性病人2．傳染途徑

①呼吸道傳播：常見(jiàn)占80%②消化道傳播：

③其他途徑：少見(jiàn)皮膚、粘膜、生殖器官接觸

傳播方式飛沫塵埃2．傳染途徑傳播方式飛沫2．傳染途徑傳播方式飛沫2．傳染途徑傳播方式飛沫3．人體的反應(yīng)性(1)免疫力

①自然免疫力先天性、非特異性

②獲得性免疫力后天獲得、特異性3．人體的反應(yīng)性3．人體的反應(yīng)性3．人體的反應(yīng)性影響機(jī)體免疫的因素：

①

年齡

②并發(fā)疾病

③免疫抑制劑

④營(yíng)養(yǎng)不良過(guò)度疲勞

⑤妊娠分娩人是否感染：結(jié)核菌數(shù)量、毒力和機(jī)體變態(tài)反應(yīng)及免疫力影響機(jī)體免疫的因素：影響機(jī)體免疫的因素：影響機(jī)體免疫的因素：(2)變態(tài)反應(yīng)（過(guò)敏反應(yīng)）

初染TB菌4～8周敏感反應(yīng)（變態(tài)反應(yīng)）TB菌再染遲發(fā)型（Ⅳ）變態(tài)反應(yīng)致敏淋巴細(xì)胞免疫性T–LC——結(jié)核結(jié)節(jié)過(guò)敏性T–LC——變態(tài)反應(yīng)增強(qiáng)釋放炎性因子、LC毒素、皮膚反應(yīng)因子滲出，干酪樣壞死(2)變態(tài)反應(yīng)（過(guò)敏反應(yīng)）初染TB菌4～8周敏感反應(yīng)（變(2)變態(tài)反應(yīng)（過(guò)敏反應(yīng)）初染TB菌4～8周敏感反應(yīng)（變(3)變態(tài)反應(yīng)與免疫關(guān)系將一定量的結(jié)核菌注射豚鼠皮下

①局部反應(yīng)?。何葱纬勺儜B(tài)反應(yīng)

②10～15天后局部出現(xiàn)紅、腫、結(jié)節(jié)潰瘍，經(jīng)久不愈(結(jié)核菌大量繁殖)③結(jié)核菌通過(guò)淋巴管蔓延到局部淋巴結(jié)（肺門(mén)淋巴結(jié)腫大）

④2～3m后患全身結(jié)核死亡（血源播散）說(shuō)明：初次感染結(jié)核菌，無(wú)變態(tài)反應(yīng)亦無(wú)免疫力(3)變態(tài)反應(yīng)與免疫關(guān)系說(shuō)明：初次感染結(jié)核菌，無(wú)變態(tài)反應(yīng)(3)變態(tài)反應(yīng)與免疫關(guān)系說(shuō)明：初次感染結(jié)核菌，無(wú)變態(tài)反應(yīng)(給4～8周前感染過(guò)結(jié)核菌豚鼠（幸存者）接種結(jié)核菌（再染）

①2～3天后，局部反應(yīng)劇烈，紅、腫硬結(jié)、潰瘍、壞死、結(jié)痂、愈合

②局部淋巴結(jié)無(wú)反應(yīng)

③無(wú)全身播散（其他器官找不到結(jié)核菌），也不死亡此種結(jié)核菌對(duì)初染與再染不同反應(yīng)的現(xiàn)象稱(chēng)Koch（郭霍）氏現(xiàn)象給4～8周前感染過(guò)結(jié)核菌豚鼠（幸存者）接種結(jié)核菌（再染）給4～8周前感染過(guò)結(jié)核菌豚鼠（幸存者）接種結(jié)核菌（再染）豚鼠

再次感染局部反應(yīng)劇烈說(shuō)明機(jī)體產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)結(jié)核病灶局限，無(wú)全身播散說(shuō)明機(jī)體產(chǎn)生免疫力再次感染局部反應(yīng)劇烈說(shuō)明機(jī)體產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)結(jié)核病灶局限，無(wú)全身再次感染局部反應(yīng)劇烈說(shuō)明機(jī)體產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)結(jié)核病灶局限，無(wú)全身三、病理特征三、病理特征三、病理特征三、病理特征1．以滲出為主的病變2．以增殖為主的病變

3．以變質(zhì)為主的病變

1．以滲出為主的病變1．以滲出為主的病變1．以滲出為主的病變（1）以滲出為主的病變

*發(fā)生在變態(tài)反應(yīng)較強(qiáng)，免疫力低下者

*結(jié)核菌→

肺組織→

炎癥反應(yīng)

*漿液性或漿液纖維性炎（2）以增殖為主的病變

*發(fā)生在免疫力較強(qiáng)、變態(tài)反應(yīng)較弱者

*開(kāi)始炎癥滲出→

形成結(jié)核結(jié)節(jié)（3）以壞死為主的病變

*發(fā)生在變態(tài)反應(yīng)強(qiáng)烈，免疫力低下者

*上述病變繼發(fā)干酪樣壞死（1）以滲出為主的病變（1）以滲出為主的病變（1）以滲出為主的病變四、臨床表現(xiàn)

四、臨床表現(xiàn)

四、臨床表現(xiàn)

四、臨床表現(xiàn)

1．癥狀

(1)全身癥狀

①結(jié)核中毒癥狀：午后低熱，面頰潮紅，盜汗乏力，食欲減退，消瘦，消化不良等

②全身不適，心悸，煩躁，月經(jīng)不調(diào)，閉經(jīng)

(2)呼吸系統(tǒng)癥狀咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困難1．癥狀1．癥狀1．癥狀2．體征（1）輕者可無(wú)陽(yáng)性體征，或于肺尖聞濕性啰音

(2)病灶廣泛時(shí)，出現(xiàn)肺實(shí)變征呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，語(yǔ)顫增強(qiáng)，叩濁音可聞管狀呼吸音、混合呼吸音（3）廣泛肺纖維化，胸膜增厚粘連胸廓塌陷，肋間隙變窄

2．體征2．體征2．體征五、實(shí)驗(yàn)室檢查

五、實(shí)驗(yàn)室檢查

五、實(shí)驗(yàn)室檢查

五、實(shí)驗(yàn)室檢查

1．痰結(jié)核菌檢查意義：①陽(yáng)性者可確診

②考核療效

③流行病學(xué)方法：①直接涂片法：10萬(wàn)條/ml（＋）

②集菌法：1萬(wàn)條/ml（＋）

③培養(yǎng)：100條/ml（＋）

④動(dòng)物接種：10條/ml菌（＋）

1．痰結(jié)核菌檢查1．痰結(jié)核菌檢查1．痰結(jié)核菌檢查2．結(jié)核菌素（結(jié)素）試驗(yàn)

(1)種類(lèi)：OT、PPD*舊結(jié)素（OT）：人型結(jié)核菌的液體培養(yǎng)基，加熱100oC殺死結(jié)核菌，濾去死菌，蒸發(fā)濃縮至原液十分之一成份：結(jié)核蛋白、菌體代謝產(chǎn)物培養(yǎng)基成份

*結(jié)素純蛋白衍生物（PPD）提純結(jié)核菌培養(yǎng)液中的結(jié)核蛋白不含雜質(zhì)，不產(chǎn)生非特異性反應(yīng)2．結(jié)核菌素（結(jié)素）試驗(yàn)2．結(jié)核菌素（結(jié)素）試驗(yàn)2．結(jié)核菌素（結(jié)素）試驗(yàn)(2)方法：1:2000OT0.1ml（5萬(wàn)u）左前臂

內(nèi)側(cè)皮內(nèi)注射，72h看結(jié)果。(2)方法：1:2000OT0.1ml（5萬(wàn)u）左前臂(2)方法：1:2000OT0.1ml（5萬(wàn)u）左前臂(3)反應(yīng)

①局部硬結(jié)直徑≤4mm（－）

5～9mm（＋）

10～19mm（++）

≥20mm（+++）有水泡，周?chē)鷤巫悖馨凸苎祝?/p>

②病灶反應(yīng)

③全身反應(yīng)(3)反應(yīng)(3)反應(yīng)(3)反應(yīng)(4)意義測(cè)定人體是否受過(guò)結(jié)核菌感染●陽(yáng)性反應(yīng)

①(＋)～(++)曾受結(jié)核菌感染

②(+++)可能有活動(dòng)結(jié)核

③3歲以下兒童陽(yáng)性可提示活動(dòng)結(jié)核存在(4)意義(4)意義(4)意義●陰性反應(yīng)

①未感染過(guò)結(jié)核菌

②變態(tài)反應(yīng)前期（感染結(jié)核菌4～8W內(nèi)）

③用免疫抑制劑（激素、抗癌藥）

④營(yíng)養(yǎng)不良、老年人、急性傳染病、嚴(yán)重結(jié)核病

⑤免疫缺陷：T–LC功能低下

⑥技術(shù)問(wèn)題：注射過(guò)深、OT過(guò)期、量少

以上②～⑥為假陰性?！耜幮苑磻?yīng)●陰性反應(yīng)●陰性反應(yīng)3．X線(xiàn)（1）早期發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核（2）了解病變部位、性質(zhì)、范圍和發(fā)展（3）觀察病情：定期復(fù)查3．X線(xiàn)3．X線(xiàn)3．X線(xiàn)浸潤(rùn)性病變：淡薄、云霧狀、模糊干酪樣病變：密度高、濃密不一增殖性病變:條索狀、斑點(diǎn)狀，邊緣較清楚鈣化灶：高密度、邊緣銳利空洞：有環(huán)形邊界透光區(qū)浸潤(rùn)性病變：淡薄、云霧狀、模糊浸潤(rùn)性病變：淡薄、云霧狀、模糊浸潤(rùn)性病變：淡薄、云霧狀、模糊

4．血沉

5．纖維支氣管鏡檢查

6．肺功能檢查

7.其它血清特異性抗體測(cè)定

PCR檢測(cè)特異性DNA

六、臨床類(lèi)型

六、臨床類(lèi)型

六、臨床類(lèi)型

六、臨床類(lèi)型

（一）原發(fā)型肺結(jié)核占11%

特點(diǎn)

1．初次感染者，多見(jiàn)于兒童

2．機(jī)體抵抗力低，經(jīng)呼吸道感染

3．病灶多為單個(gè)，位于上葉底部、下葉上部，靠近胸膜處

4．肺X線(xiàn)可見(jiàn)啞鈴狀陰影——原發(fā)綜合征

5．癥狀輕：微熱，咳嗽，納差，體重↓6．轉(zhuǎn)歸：大多數(shù)自然愈合，少數(shù)引起播散（一）原發(fā)型肺結(jié)核占11%（一）原發(fā)型肺結(jié)核占11%（一）原發(fā)型肺結(jié)核（二）血行播散型肺結(jié)核占1.1%1．結(jié)核菌來(lái)源

(1)由原發(fā)性肺結(jié)核發(fā)展而來(lái)

(2)繼發(fā)于身體其他組織結(jié)核病灶（二）血行播散型肺結(jié)核占1.1%（二）血行播散型肺結(jié)核占1.1%（二）血行播散型肺2．類(lèi)型

(1)急性粟粒性肺結(jié)核

①

免疫力過(guò)低或感染菌量大、毒力強(qiáng)

②中毒癥狀明顯高熱、盜汗、氣急、頭痛

(60～70%引起結(jié)核性腦膜炎）

③胸片示：雙肺滿(mǎn)布均勻、等大粟粒狀陰影，約2～3mm小結(jié)節(jié)2．類(lèi)型2．類(lèi)型2．類(lèi)型(2)亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核

①機(jī)體有一定的免疫力，結(jié)核菌經(jīng)血管淋巴管多次、分批進(jìn)入肺

②癥狀輕，進(jìn)展慢

③胸片示粟粒病灶大小不均、新舊不一常對(duì)稱(chēng)分布在兩肺上、中部(2)亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核(2)亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核(2)亞急性或慢性血行（三）繼發(fā)型肺結(jié)核包括浸潤(rùn)性肺結(jié)核、空洞性肺結(jié)核、結(jié)核球、干酪性肺炎纖維空洞性肺結(jié)核（三）繼發(fā)型肺結(jié)核（三）繼發(fā)型肺結(jié)核（三）繼發(fā)型肺結(jié)核

浸潤(rùn)性肺結(jié)核占78%1．結(jié)核菌來(lái)源

(1)內(nèi)源性感染

(2)外源性感染2．病灶特點(diǎn)

(1)好發(fā)于肺上葉尖后段、下葉背段

(2)病變復(fù)雜多樣化

(3)臨床表現(xiàn)病情可輕可重

浸潤(rùn)性肺結(jié)核占78%浸潤(rùn)性肺結(jié)核占78%肺結(jié)核病課件肺結(jié)核病課件3．轉(zhuǎn)歸

浸潤(rùn)病灶炎癥——吸收（部分或全部），纖維化干酪樣變壞死→溶解→空洞空洞吸收張力性——引流支氣管不通暢無(wú)壁薄壁＜2mm厚壁＞2mm凈化——無(wú)壞死物質(zhì)，上皮細(xì)胞長(zhǎng)入洞內(nèi)壁（空洞開(kāi)放愈合）纖維組織增生不變空洞鈣化包裹性鈣化胸膜炎血行播散↓支氣管播散↓干酪樣肺炎3．轉(zhuǎn)歸浸潤(rùn)炎癥——吸收（部分或全部），纖維化干酪樣變壞死3．轉(zhuǎn)歸浸潤(rùn)炎癥——吸收（部分或全部），纖維化干酪樣變壞死纖維空洞性肺結(jié)核占7.7%

多由浸潤(rùn)型肺結(jié)核發(fā)展而來(lái)

(1)病程長(zhǎng)

(2)有纖維厚壁空洞（＞2mm）

(3)病灶修復(fù)、好轉(zhuǎn)與惡化交替出現(xiàn)

(4)常有反復(fù)支氣管播散

(5)有較廣泛纖維性病變（胸膜增厚氣管移位）及代償性肺氣腫

纖維空洞性肺結(jié)核占7.7%纖維空洞性肺結(jié)核占7.7%纖維空洞性肺結(jié)核肺結(jié)核病課件肺結(jié)核病課件(6)經(jīng)常排菌，是傳染源(7)臨床表現(xiàn)反復(fù)大咯血肺功能障礙

(8)X線(xiàn)表現(xiàn)(6)經(jīng)常排菌，是傳染源(6)經(jīng)常排菌，是傳染源(6)經(jīng)常排菌，是傳染源（四）結(jié)核性胸膜炎（占2.2%）包括結(jié)核性膿胸（五）其它肺外結(jié)核骨結(jié)核、腎結(jié)核、腸結(jié)核結(jié)核性腦膜炎（四）結(jié)核性胸膜炎（占2.2%）（四）結(jié)核性胸膜炎（占2.2%）（四）結(jié)核性胸膜炎（占2.2（六）菌陰肺結(jié)核

診斷標(biāo)準(zhǔn)

凃片陰性3次＋培養(yǎng)陰性1次＋下列條件（六）菌陰肺結(jié)核（六）菌陰肺結(jié)核（六）菌陰肺結(jié)核（1）典型肺結(jié)核臨床表現(xiàn)和X線(xiàn)表現(xiàn)

（2）抗結(jié)核治療有效

（3）臨床可排除其他非結(jié)核性肺部疾病

（4）PPD強(qiáng)陽(yáng)性，血清抗結(jié)核抗體陽(yáng)性

（5）痰結(jié)核菌PCR陽(yáng)性

（6）肺外組織病理示結(jié)核病變

（7）BAL液中檢出抗酸桿菌

（8）支氣管或肺部組織活檢示結(jié)核病變

（1）典型肺結(jié)核臨床表現(xiàn)和X線(xiàn)表現(xiàn)

（2）抗結(jié)核治療有效

（（1）典型肺結(jié)核臨床表現(xiàn)和X線(xiàn)表現(xiàn)

（2）抗結(jié)核治療有效

（七、診斷

七、診斷

七、診斷

七、診斷

☆診斷的記錄程序

1．臨床類(lèi)型、病灶部位

2．痰菌檢查：涂、集、培、無(wú)痰、未查

3．初治、復(fù)治

4．并發(fā)癥（自發(fā)性氣胸、肺不張）

5.并存?。ㄎ?、糖尿?。?/p>

6.手術(shù)（肺葉切除、胸廓形成術(shù)）☆診斷的記錄程序☆診斷的記錄程序☆診斷的記錄程序例：原發(fā)型肺結(jié)核右中涂（-），初治

繼發(fā)型肺結(jié)核（浸潤(rùn)性）雙上涂（+）

復(fù)治

血行播散型肺結(jié)核（急性）涂（+）

初治

繼發(fā)型肺結(jié)核（纖維空洞）雙上涂（+）

復(fù)治右自發(fā)性氣胸糖尿病例：原發(fā)型肺結(jié)核右中涂（-），初治

例：原發(fā)型肺結(jié)核右中涂（-），初治

八、鑒別診斷八、鑒別診斷八、鑒別診斷八、鑒別診斷1．大葉性肺炎（與干酪性肺炎鑒別)

支原體肺炎（與浸潤(rùn)型肺結(jié)核鑒別）2．慢性阻塞性肺病(慢支肺氣腫)3．支氣管擴(kuò)張4．肺癌5．慢性肺膿腫6．其他：傷寒、敗血癥、白血病等1．大葉性肺炎（與干酪性肺炎鑒別)1．大葉性肺炎（與干酪性肺炎鑒別)1．大葉性肺炎（與干酪性慢性阻塞性肺病(慢支肺氣腫)

（1）發(fā)病年齡較大（2）慢性咳、痰、喘、炎（3）體征：肺底濕啰音（4）痰菌檢查（5）X檢查慢性阻塞性肺病(慢支肺氣腫)慢性阻塞性肺病(慢支肺氣腫)慢性阻塞性肺病(慢支肺氣腫)

支氣管擴(kuò)張（1）中毒癥狀少（2）慢性咳嗽、咳痰、咯血（3）雙下肺固定濕啰音（4）X線(xiàn)、CT檢查支氣管擴(kuò)張支氣管擴(kuò)張

肺癌

（1）年齡較大

（2）咳嗽、咯血、胸痛、氣促

（3）PPD陰性

（4）痰癌找細(xì)胞陽(yáng)性

（5）X線(xiàn)胸片

（6）纖支鏡肺癌

（1）年齡較大

肺癌

（1）年齡較大

九、并發(fā)癥和并存病九、并發(fā)癥和并存病九、并發(fā)癥和并存病九、并發(fā)癥和并存病1．肺外結(jié)核

骨、淋巴結(jié)、腎、子宮內(nèi)膜

結(jié)核性腦膜炎

2．肺結(jié)核損害

肺纖維化、肺氣腫、肺心病、氣胸

3．并存病

糖尿病、矽肺、艾滋病1．肺外結(jié)核

骨、淋巴結(jié)、腎、子宮內(nèi)膜

1．肺外結(jié)核

骨、淋巴結(jié)、腎、子宮內(nèi)膜

十、治療

十、治療

十、治療

十、治療

慢快A、快速繁殖INH、SM、RFP、EMBB、半靜止(細(xì)胞內(nèi))PZA、RFP、INHC、半靜止(偶然繁殖)RFP、INHD、休眠菌藥物對(duì)不同代謝狀態(tài)結(jié)核菌的作用慢快A、快速繁殖B、半靜止(細(xì)胞內(nèi))C、半靜止(偶然繁殖)D慢快A、快速繁殖B、半靜止(細(xì)胞內(nèi))C、半靜止(偶然繁殖)D（一）一般治療（二）化學(xué)治療1．治療原則：早期、聯(lián)合、適量規(guī)律、全程2．抗結(jié)核藥物一線(xiàn)藥：指抗菌作用強(qiáng)而副作用小的主要藥物，用于結(jié)核初治（一）一般治療（一）一般治療（一）一般治療異煙肼（INHH）為全價(jià)殺菌藥抑制DNA合成及阻礙細(xì)胞壁合成用法：成人0.3qd（頓服）副作用：肝損害、末梢N炎、精神興奮

異煙肼（INHH）異煙肼（INHH）異煙肼（INHH）利福平（RFPR）全價(jià)殺菌劑抑制菌體RNA聚合酶阻礙mRNA合成用量

450～600mg/天，空腹頓服副作用肝功能損害,過(guò)敏反應(yīng),急性腎衰利福平（RFPR）利福平（RFPR）利福平（RFPR）吡嗪酰胺（PZAP）半價(jià)殺菌藥吡嗪酸抑菌,殺滅吞噬細(xì)胞內(nèi)、酸性環(huán)境中的結(jié)核菌用量

1.5～2.0/天，分三次副作用胃腸不適、肝功能損害、高尿酸血癥、關(guān)節(jié)痛吡嗪酰胺（PZAP）吡嗪酰胺（PZAP）吡嗪酰胺（PZAP）鏈霉素（SMS）半價(jià)殺菌劑干擾酶的活性阻礙蛋白合成用量

0.75～1.0/天IM(AST)

療程2～3個(gè)月副作用

(1)對(duì)第八對(duì)顱神經(jīng)損害

(2)腎功能損害鏈霉素（SMS）鏈霉素（SMS）鏈霉素（SMS）乙胺丁醇（EMBE）強(qiáng)有力的抑菌劑用量：0.75～1.0/日p.o

副作用：球后視神經(jīng)炎，腎功能損害乙胺丁醇（EMBE）乙胺丁醇（EMBE）乙胺丁醇（EMBE）二線(xiàn)藥：氨硫脲（TB1T）抑菌劑用量：75～100mg/天副作用：胃腸道不適，肝損害，骨髓抑制皮疹，腎功能損害

乙（丙）硫異菸胺（TH）抑菌劑用量：0.5~0.75/天分2~3次PO

副作用：胃腸道不適，肝損害等二線(xiàn)藥：二線(xiàn)藥：二線(xiàn)藥：卡那霉素（KMK）用量：0.75～1.0/天，分2次im

副作用：同鏈霉素卷曲霉素（CPMCp） 用量：0.75～1.0/天，分2次im

副作用：同卡那霉素

卡那霉素（KMK）卡那霉素（KMK）卡那霉素（KMK）氟嗪酸對(duì)耐藥結(jié)核菌有效

0.4g，分2次p.o紫霉素(vm)2-4g/W，1-2g/次，每周2次肌注環(huán)絲氨酸(cs)0.25g，每日2次p.o

（NS損害）氟嗪酸氟嗪酸氟嗪酸3．化療方案初治：新發(fā)現(xiàn)，未經(jīng)治療或治療＜1月者聯(lián)合用藥（二聯(lián)、三聯(lián)）至少1～2種殺菌劑

每日用藥方案

2HRZE/4HR

間歇用藥方案

2H3R3Z3E3/4H3R3

3．化療方案3．化療方案3．化療方案

復(fù)治：目前結(jié)核病中復(fù)治者占1/4(1)初治失敗：規(guī)律化療6月，痰菌仍（＋）

(2)不規(guī)則化療超過(guò)1個(gè)月者

(3)穩(wěn)定期肺結(jié)核又惡化或復(fù)發(fā)

原則

(1)按痰菌藥敏試驗(yàn)選用藥

(2)方案