復(fù)發(fā)性肝癌外科綜合治療

復(fù)發(fā)性肝癌外科綜合治療第1頁(yè)，課件共16頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月內(nèi)容介紹

什么是復(fù)發(fā)性肝癌？首次發(fā)現(xiàn)肝癌經(jīng)手術(shù)切除、局部消融或介入等方法治療后，經(jīng)過(guò)一個(gè)長(zhǎng)或短的時(shí)期在肝內(nèi)重新長(zhǎng)出新病灶，稱為復(fù)發(fā)性肝癌。qrzqrz第2頁(yè)，課件共16頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月內(nèi)容介紹

復(fù)發(fā)性肝癌有哪些外科治療辦法？同原發(fā)性肝癌一樣，復(fù)發(fā)性肝癌同樣可以再采取手術(shù)切除、肝移植、局部消融、肝動(dòng)脈栓塞化療、分子靶向化療、放療等方法繼續(xù)治療。

這里主要介紹外科相關(guān)治療辦法：再次肝切除術(shù)肝移植術(shù)局部消融術(shù)（主要是射頻熱毀損術(shù)）第3頁(yè)，課件共16頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月再次肝切除術(shù)適應(yīng)癥

適應(yīng)癥：（1）基本條件：①全身狀況可以耐受手術(shù)，無(wú)明顯心、肺、腎等重要臟器器質(zhì)性病變；②肝臟病灶可以切除；③預(yù)留肝臟功能可以充分代償，肝儲(chǔ)備功能(如ICGR15)基本在正常范圍以內(nèi)；④無(wú)不可切除的肝外轉(zhuǎn)移性腫瘤。（2）根治性肝切除的局部病變，必須滿足下列條件：①單發(fā)肝癌，表面光滑，周圍界限清楚或有假包膜，受腫瘤破壞肝組織<30%；或受腫瘤破壞的肝組織>30%，但無(wú)瘤側(cè)肝臟明顯代償性增大，達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)肝體積50%以上；②多發(fā)性腫瘤，結(jié)節(jié)<3個(gè)，局限在肝臟一段或一葉內(nèi)。qrzqrz第4頁(yè)，課件共16頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月再次肝切除術(shù)適應(yīng)癥（3）腹腔鏡肝切除術(shù)：孤立性癌灶，<5cm，位于2-6肝段。（4）姑息性肝切除的局部病變，必須符合下列條件：①3-5個(gè)多發(fā)性腫瘤，超越半肝范圍者，行多處局限性切除；②腫瘤局限于相鄰的2-3個(gè)肝段或半肝內(nèi)，無(wú)瘤肝組織明顯代償性增大，達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)肝體積50%以上；③肝中央?yún)^(qū)(中葉或Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段)肝癌，無(wú)瘤肝組織明顯代償性增大，達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)肝體積50%以上；④肝門部有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，切除腫瘤的同時(shí)行淋巴結(jié)清掃或術(shù)后治療；⑤周圍臟器受侵犯者一并切除。第5頁(yè)，課件共16頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月再次肝切除術(shù)禁忌癥禁忌癥：（1）心肺功能差或合并其他重要器官系統(tǒng)嚴(yán)重疾病，不能耐受手術(shù)者；（2）肝硬化嚴(yán)重，肝功能差Child-PughC級(jí)；（3）已經(jīng)存在肝外轉(zhuǎn)移。第6頁(yè)，課件共16頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月肝移植術(shù)適應(yīng)癥目前主要有米蘭(Milan)標(biāo)準(zhǔn)、美國(guó)加州大學(xué)舊金山分校(UCSF)標(biāo)準(zhǔn)和匹茲堡(Pittsburgh)改良TNM標(biāo)準(zhǔn)。（1）米蘭(Milan)標(biāo)準(zhǔn)：①單個(gè)腫瘤直徑不超過(guò)5cm；②多發(fā)腫瘤數(shù)目≤3個(gè)、最大直徑≤3cm；③不伴有血管及淋巴結(jié)的侵犯。（2）加州大學(xué)舊金山分校(UCSF)標(biāo)準(zhǔn)：①單個(gè)腫瘤直徑不超過(guò)6.5cm；②多發(fā)腫瘤數(shù)目≤3個(gè)、最大直徑≤4.5cm、總的腫瘤直徑≤8cm；③不伴有血管及淋巴結(jié)的侵犯。（3）匹茲堡(Pittsburgh)改良TNM:只將有大血管侵犯、淋巴結(jié)受累或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移這三者中出現(xiàn)任一項(xiàng)作為肝移植禁忌證，而不將腫瘤的大小、個(gè)數(shù)及分布作為排除的標(biāo)準(zhǔn)。第7頁(yè)，課件共16頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月肝移植術(shù)禁忌癥絕對(duì)禁忌：（1）存在難以控制的感染（包括細(xì)菌、真菌、病毒感染）者。（2）艾滋病病毒感染（HIV）者。（3）難以戒除的酗酒或藥物依賴者。（4）患有不可逆腦組織損害者。（5）肝外存在難以根治的惡性腫瘤。（6）有難以控制的心理障礙或神經(jīng)病。相對(duì)禁忌：（1）受體年齡≥65歲或<1歲。（2）存在外科解剖困難情況。（3）肝臟進(jìn)展期惡性腫瘤。（4）存在嚴(yán)重心、肺、腎等重要器官病變。（5）既往有精神病史。qrzqrz第8頁(yè)，課件共16頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月局部消融適應(yīng)癥局部消融包括射頻(RFA)、微波(MWA)、冷凍（Cryoablation）、無(wú)水乙醇(PEI)等治療；這里主要介紹射頻熱毀損。具有微創(chuàng)、安全、簡(jiǎn)便和易于多次施行的特點(diǎn)。影像引導(dǎo)包括超聲、CT和MRI，治療途徑有經(jīng)皮、經(jīng)腹腔鏡、經(jīng)開腹三種。

qrzqrz第9頁(yè)，課件共16頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月局部消融適應(yīng)癥適應(yīng)證:

①單發(fā)腫瘤，最大徑≤5cm；②多發(fā)腫瘤數(shù)目≤3個(gè)，且最大直徑≤3cm；③無(wú)血管、膽管和鄰近器官侵犯以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；④肝功能分級(jí)為Child-PughA或B級(jí)，或經(jīng)內(nèi)科護(hù)肝治療達(dá)到該標(biāo)準(zhǔn)。第10頁(yè)，課件共16頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月局部消融禁忌癥禁忌癥：①腫瘤巨大或彌漫型肝癌；②合并門脈主干至二級(jí)分支癌栓或肝靜脈癌栓、鄰近器官侵犯或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③位于肝臟臟面，其中1/3以上外裸的腫瘤；④肝功能分級(jí)為Child-PughC級(jí)，經(jīng)護(hù)肝治療無(wú)法改善者；⑤治療前１個(gè)月內(nèi)有食管胃底靜脈曲張破裂出血；⑥不可糾正的凝血功能障礙和明顯的血象異常，具有明顯出血傾向者；⑦頑固性大量腹水，惡液質(zhì)；⑧合并活動(dòng)性感染，尤其是膽管系統(tǒng)炎癥等；⑨肝腎、心肺和腦等重要臟器功能衰竭；⑩意識(shí)障礙或不能配合治療的患者。相對(duì)禁忌證：①第一肝門區(qū)腫瘤；②腫瘤緊貼膽囊、胃腸、膈肌或突出于肝包膜。第11頁(yè)，課件共16頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月肝切除術(shù)療效與風(fēng)險(xiǎn)（1）肝切除術(shù)基本原則:①?gòu)氐仔裕鹤畲笙薅韧暾谐[瘤，切緣無(wú)殘留；②安全性：最大限度保留正常肝組織，降低手術(shù)死亡率及并發(fā)癥。（2）肝功能（Child-Pugh）評(píng)分和吲哚氰綠15分鐘潴留率（ICG15）是常用的肝儲(chǔ)備功能評(píng)估方法。利用影像學(xué)技術(shù)估算預(yù)期切除后的余肝體積須占標(biāo)準(zhǔn)肝體積的40%以上，才可保證手術(shù)安全。（3）通常認(rèn)為，如果患者能夠耐受解剖性肝切除，應(yīng)首選外科切除，可以同時(shí)清除相應(yīng)肝段或肝葉的微小轉(zhuǎn)移灶，有效地防止術(shù)后復(fù)發(fā)。（4）腹腔鏡下肝切除具有創(chuàng)傷小、失血量和手術(shù)死亡率低的優(yōu)點(diǎn)。qrzqrzqrz第12頁(yè)，課件共16頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月肝移植術(shù)療效與風(fēng)險(xiǎn)（1）Milan標(biāo)準(zhǔn)逐漸成為世界上應(yīng)用最廣泛的肝癌肝移植篩選標(biāo)準(zhǔn)。優(yōu)點(diǎn)是療效肯定，僅需考慮腫瘤的大小和數(shù)量,便于臨床操作。但是Milan標(biāo)準(zhǔn)過(guò)于嚴(yán)格,使許多肝癌患者被拒之門外。Milan標(biāo)準(zhǔn)很難適用于活體供肝肝移植以及中晚期肝癌降期后進(jìn)行肝移植受體的篩選。

（2）UCSF標(biāo)準(zhǔn)擴(kuò)大了Milan標(biāo)準(zhǔn)的范圍，又不明顯降低術(shù)后生存率，因此近年應(yīng)用增多。但該標(biāo)準(zhǔn)提出的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤血管侵犯（特別是微血管侵犯）的情況在術(shù)前難以確診。（3）改良TNM顯著擴(kuò)大了肝癌肝移植適用范圍，但其總體生存率卻不高，并由此減少了可能獲得長(zhǎng)期生存的良性肝病患者獲得供肝的機(jī)會(huì)。第13頁(yè)，課件共16頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月射頻熱毀損療效與風(fēng)險(xiǎn)

射頻消融(adiofrequencyablation，RFA)是應(yīng)用最廣泛的肝癌微創(chuàng)熱消融手段。（1）優(yōu)點(diǎn)是操作方便，可以避免開腹手術(shù)，住院時(shí)間短，療效確切，花費(fèi)相對(duì)較低。對(duì)于小肝癌患者，RFA的遠(yuǎn)期療效與肝移植和肝切除相似，且優(yōu)于單純的TAE/TACE治療。而外科手術(shù)切除的優(yōu)勢(shì)是積累的經(jīng)驗(yàn)豐富、普及率高和復(fù)發(fā)率低，可切除同一解剖區(qū)域內(nèi)多病灶、微小灶及癌栓。<5cm單發(fā)肝癌的消融治療與手術(shù)切除生存率無(wú)明顯差別，但在無(wú)瘤生存期（DFS）和復(fù)發(fā)率方面，手術(shù)具有優(yōu)勢(shì)。（2）RFA治療的精髓是對(duì)腫瘤整體進(jìn)行精準(zhǔn)滅活并盡量減少正常肝組織損傷，其前提是對(duì)腫瘤浸潤(rùn)范圍和衛(wèi)星灶的確認(rèn)。因此十分強(qiáng)調(diào)治療前精確的影像學(xué)檢查，超聲是引導(dǎo)RFA治療的首選方法。第14頁(yè)，課件共16頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月射頻熱毀損療效與風(fēng)險(xiǎn)（3）射頻消融強(qiáng)調(diào)操作醫(yī)師全面充分評(píng)估患者全身狀況、病情、腫瘤生物學(xué)行為（預(yù)測(cè)可行性及效果，確定治療及聯(lián)合治療措施、步驟）和影像學(xué)情況，根據(jù)腫瘤大小、浸潤(rùn)范圍、位置等，制定完整治療方案和策略，保證足夠安全范圍，盡可能獲得一次性、適形的完全消融治療。消融范圍應(yīng)力求包括5mm的癌旁組織，以獲得“安全邊緣”。（4）RFA治療中晚期HCC主要有三大難題：大的腫瘤不易整體滅活；鄰近心膈面、胃腸、膽囊和肝門等外周區(qū)域的腫瘤安全范圍不足，易發(fā)生并發(fā)癥；侵犯鄰近大血管或