第五章曲霉病課件

第三節(jié)

曲霉病第三節(jié)曲霉病一、概述二、病原學(xué)三、流行病學(xué)四、發(fā)病機(jī)制與病理五、臨床表現(xiàn)一、概述二、病原學(xué)三、流行病學(xué)四、發(fā)病機(jī)制與病理五、臨床表現(xiàn)六、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查七、診斷八、治療九、預(yù)防六、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查七、診斷八、治療九、預(yù)防概述一概述一傳染病學(xué)（第9版）一、概述曲霉?。╝spergillosis）是由各種曲霉所致的一組疾病，主要包括變態(tài)反應(yīng)綜合征和侵襲性感染，可侵犯人體皮膚、黏膜、肺、腦、眼、耳等全身各組織器官，以肺和鼻竇最為常見。因免疫狀態(tài)不同，其臨床表現(xiàn)也各異，主要表現(xiàn)為過敏性、腐生性（或慢性）及侵襲性曲霉病三種臨床類型。傳染病學(xué)（第9版）一、概述曲霉?。╝spergillosis病原學(xué)二病原學(xué)二傳染病學(xué)（第9版）二、病原學(xué)曲霉屬絲狀真菌，引起人類疾病的曲霉有20余種，包括煙曲霉、黃曲霉、黑曲霉等，其中以煙曲霉最常見。傳染病學(xué)（第9版）二、病原學(xué)曲霉屬絲狀真菌，引起人類疾病的曲流行病學(xué)三流行病學(xué)三傳染病學(xué)（第9版）三、流行病學(xué)（一）傳染源曲霉菌廣泛分布于自然界，塵埃及土壤中的曲霉孢子是主要的傳染源。（二）傳播途徑主要通過呼吸道吸入大量含曲霉孢子的塵埃受染。部分通過皮膚創(chuàng)傷直接接觸感染。（三）人群易感性有嚴(yán)重慢性基礎(chǔ)疾病、長期大量使用廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、燒傷和器官移植等患者為主要的高危人群。艾滋病患者極易感染發(fā)病。（四）流行特征本病散發(fā)，呈世界性分布，近年發(fā)病率有增多趨勢。傳染病學(xué)（第9版）三、流行病學(xué)（一）傳染源發(fā)病機(jī)制與病理四發(fā)病機(jī)制與病理四（一）發(fā)病機(jī)制曲霉是條件致病菌。變態(tài)反應(yīng)和侵襲性致病是曲霉主要的兩種致病方式。免疫功能正常者，以非侵襲性曲霉病為主，免疫功能低下者，以侵襲性曲霉病為主。曲霉抗原可通過IgE和IgG介導(dǎo)的Ⅰ、Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)導(dǎo)致過敏性曲霉病。肺部有基礎(chǔ)疾病時(shí)，曲霉破壞周圍的肺組織，導(dǎo)致慢性炎癥性改變。免疫功能低下時(shí)，曲霉孢子大量繁殖產(chǎn)生菌絲并侵入組織，引起血管炎、血管周圍炎、血栓形成等，甚至導(dǎo)致血行播散，累及全身其他臟器。傳染病學(xué)（第9版）（一）發(fā)病機(jī)制曲霉是條件致病菌。變態(tài)反應(yīng)和侵襲性致病是曲霉主（二）病理特點(diǎn)曲霉菌最常侵犯支氣管和肺。侵襲性曲霉病在病變早期為彌漫性滲出性改變；晚期為壞死、化膿或肉芽腫形成。病灶內(nèi)可找到大量菌絲。傳染病學(xué)（第9版）（二）病理特點(diǎn)曲霉菌最常侵犯支氣管和肺。侵襲性曲霉病在病變早臨床表現(xiàn)五臨床表現(xiàn)五五、臨床表現(xiàn)（一）過敏性曲霉病1.過敏性支氣管肺曲霉病

可有哮喘、咳嗽、疲乏、胸痛等癥狀，體檢可聞及哮鳴音，胸部X線檢查可見節(jié)段性陰影，外周血及痰中嗜酸性粒細(xì)胞增加，血清IgE＞1000IU/ml。長期接觸曲霉者可發(fā)生過敏性肺炎、不可恢復(fù)的肺纖維化或肺組織肉芽腫。2.過敏性曲霉鼻竇炎

最為常見，表現(xiàn)為間歇性單側(cè)或雙側(cè)鼻塞、頭痛；鼻腔、鼻竇內(nèi)存在呈黃綠色、極其黏稠的分泌物，含變應(yīng)性黏蛋白；真菌涂片或培養(yǎng)陽性是該病的重要特征。傳染病學(xué)（第9版）五、臨床表現(xiàn)（一）過敏性曲霉病傳染病學(xué)（第9版）

（二）腐生性曲霉病包括慢性空洞型曲霉病和曲霉球。曲霉球（真菌球）是本病的特有類型。以肺部最為常見，也見于鼻竇。1.肺曲霉球多無全身癥狀，隨著肺曲霉球緩慢增大侵及血管，可出現(xiàn)刺激性咳嗽、咯血、胸痛、低熱。部分肺曲霉瘤不與氣管連通，不咳出菌塊，痰真菌檢查難以發(fā)現(xiàn)。X線胸片示在原有的慢性空洞內(nèi)有一團(tuán)球影，隨體位改變而在空腔內(nèi)移動。2.鼻竇曲霉球女性多見，病程較長，多單發(fā)，常有頭痛、鼻塞、流膿涕、鼻腔分泌物惡臭等，CT掃描見鼻腔內(nèi)有密度不均的結(jié)節(jié)狀或團(tuán)塊狀高密度影。傳染病學(xué)（第9版）（二）腐生性曲霉病傳染病學(xué)（第9版）傳染病學(xué)（第9版）（三）侵襲性曲霉病1.侵襲性肺曲霉病最常見類型，病情較兇險(xiǎn)。多為局限性肉芽腫或廣泛化膿性肺炎，伴膿腫形成。病灶呈急性凝固性壞死、壞死性血管炎、血栓及菌栓，甚至累及胸膜。癥狀以干咳、胸痛常見，部分患者有咯血，病變廣泛時(shí)出現(xiàn)氣急及呼吸困難，甚至呼吸衰竭。2.消化系統(tǒng)曲霉病以肝臟受累為多見，其次是小腸、胃、食管、舌和胰臟。實(shí)質(zhì)器官表現(xiàn)為膿腫或慢性纖維化，胃腸道可見潰瘍形成。3.心血管系統(tǒng)曲霉病累及心內(nèi)膜、心肌或心包，引起化膿、壞死或肉芽腫病變。曲霉常侵犯中小動脈，導(dǎo)致血管壁壞死或血栓。是僅次于念珠菌引起真菌性心內(nèi)膜炎的病因。曲霉感染性心內(nèi)膜炎預(yù)后差，病死率接近100%。傳染病學(xué)（第9版）（三）侵襲性曲霉病傳染病學(xué)（第9版）4.腦曲霉病

較少見，多表現(xiàn)為腦膿腫，臨床表現(xiàn)為癲癇發(fā)作或局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征。預(yù)后極差。5.泌尿生殖系統(tǒng)曲霉病

以腎為主，有時(shí)前列腺也可受累，生殖器曲霉病較少見。6.皮膚黏膜曲霉病

多繼發(fā)于播散性曲霉病。皮損表現(xiàn)為紅斑、丘疹、結(jié)節(jié)、膿腫及肉芽腫，嚴(yán)重可致潰瘍及壞死。7.曲霉敗血癥多繼發(fā)于肺曲霉病，通過血行播散而累及全身各組織及器官。臨床表現(xiàn)與念珠菌或革蘭陰性敗血癥極為相似，起病急驟，進(jìn)展迅速，病死率高。8.其他耳曲菌病大都為繼發(fā)性。眼曲菌病以角膜損害為最常見，主要由外傷引起。傳染病學(xué)（第9版）4.腦曲霉病較少見，多表現(xiàn)為腦膿腫實(shí)驗(yàn)室及其他檢查六實(shí)驗(yàn)室及其他檢查六傳染病學(xué)（第9版）（一）一般檢查曲霉敗血癥或侵襲性肺曲霉病時(shí)外周血白細(xì)胞總數(shù)增高，過敏性曲霉病時(shí)外周血嗜酸性粒細(xì)胞增高，血清IgE水平常增高。（二）病原學(xué)檢查1.直接鏡檢是診斷侵襲性曲霉病最簡單的方法之一，鏡下見45°分枝分隔曲霉菌絲。每種曲霉有各自的形態(tài)學(xué)特征。來自無菌部位的標(biāo)本涂片陽性，診斷價(jià)值才大。傳染病學(xué)（第9版）（一）一般檢查（二）病原學(xué)檢查傳染病學(xué)（第9版）黃曲霉菌鏡下形態(tài)

煙曲霉菌鏡下形態(tài)每種曲霉有各自的形態(tài)學(xué)特征傳染病學(xué)（第9版）黃曲霉菌鏡下形態(tài)傳染病學(xué)（第9版）（二）病原學(xué)檢查2.培養(yǎng)

曲霉在37℃的沙氏培養(yǎng)基上生長迅速，

菌落呈毛狀，黃綠色；鏡下可見分生孢子頭和足細(xì)胞等曲霉特征性結(jié)構(gòu)。3.PCR方法

可進(jìn)行菌種鑒定，但臨床尚未廣泛開展。

黃曲霉菌鏡下形態(tài)質(zhì)地絨毛狀，表面呈深綠色、煙綠色，背面蒼白色或淡黃色

黃曲霉菌鏡下形態(tài)菌落生長快，表面初為黃色，后變?yōu)辄S綠色或棕綠色，背面淡黃色傳染病學(xué)（第9版）（二）病原學(xué)檢查傳染病學(xué)（第9版）

（三）組織病理學(xué)深部曲霉感染常表現(xiàn)為組織壞死、出血、多發(fā)性膿腫或肉芽腫形成等，病灶邊緣可有小動脈栓塞，組織內(nèi)查見菌絲及孢子為診斷的金指標(biāo)。

肺穿刺組織液涂片直接鏡檢

肺組織病理學(xué)檢查肺組織中見真菌孢子和菌絲，菌絲為藕節(jié)狀改變，有45°成角傳染病學(xué)（第9版）（三）組織病理學(xué)肺穿刺組織液（四）血清學(xué)診斷1.曲霉抗原檢查G試驗(yàn)、GM試驗(yàn)可輔助診斷侵襲性曲霉病。（1）G試驗(yàn)：血清和BALF中的G試驗(yàn)可輔助診斷侵襲性曲霉病?？焖俸啽?，不具曲霉特異性，假陽性較高。（2）半乳甘露聚糖試驗(yàn)（GM試驗(yàn)）：GM抗原是廣泛存在于曲霉屬和青霉屬細(xì)胞壁中的一類多糖。高危成人患者1周檢測2次，連續(xù)2次＞0.5為陽性；對兒童，以GM連續(xù)2次＞0.8或單次＞1.5為陽性標(biāo)準(zhǔn)。約2/3肺曲霉病患者，血清GM試驗(yàn)陽性早于臨床癥狀、體征和影像學(xué)表現(xiàn)。血清和BALF中的GM抗原可作為早期診斷侵襲性曲霉感染的診斷指標(biāo)。2.曲霉抗體檢測

免疫功能正常者用于診斷過敏性曲霉病、肺曲霉球、慢性壞死性曲霉病及其他侵襲性曲霉感染。傳染病學(xué)（第9版）（四）血清學(xué)診斷傳染病學(xué)（第9版）

（五）影像學(xué)檢查1.X線檢查侵襲性肺曲霉病患者可見以胸膜為基底的多發(fā)楔形、結(jié)節(jié)、腫塊陰影或空洞。傳染病學(xué)（第9版）侵襲性肺曲霉病患者的X線胸片雙肺多發(fā)節(jié)結(jié)狀病灶，部分可見空洞征（五）影像學(xué)檢查傳染病學(xué)（第9版）侵襲性肺曲霉病患者的X線（五）影像學(xué)檢查

2.胸部CT檢查傳染病學(xué)（第9版）侵襲性肺曲霉病患者的胸部CT右上肺見團(tuán)塊狀高密度影，外緣有明顯暈輪征；病灶內(nèi)見不規(guī)則空洞，并見支氣管充氣征利于侵襲性肺曲霉病早期檢出病灶。早期表現(xiàn)為暈輪征，后期為新月體征。臨床疑診侵襲性肺曲霉病時(shí)，均應(yīng)行胸部CT檢查，當(dāng)結(jié)節(jié)或腫塊靠近大血管時(shí)，需行胸部增強(qiáng)CT。

除非患者病情惡化，一般在治療2周以后才復(fù)查CT以評估侵襲性肺曲霉病對治療的反應(yīng)。（五）影像學(xué)檢查傳染病學(xué)（第9版）侵襲性肺曲霉病患者的胸部C診斷七診斷七七、診斷對于高危人群，結(jié)合臨床典型癥狀、胸部影像學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行診斷。確診有賴于多次真菌鏡檢、培養(yǎng)和活體組織檢查。血清學(xué)試驗(yàn)陽性或非無菌體液分離出曲霉，僅可臨床診斷；從臨床無菌標(biāo)本分離出曲霉或在病理組織中發(fā)現(xiàn)曲霉菌絲可確診。傳染病學(xué)（第9版）七、診斷對于高危人群，結(jié)合臨床典型癥狀、胸部影像學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)治療八治療八傳染病學(xué)（第9版）（一）一般治療去除各種感染誘因、治療基礎(chǔ)疾病、增強(qiáng)機(jī)體免疫功能。（二）抗病原治療三唑類（伏立康唑、伊曲康唑、泊沙康唑）、多烯類（兩性霉素Ｂ及脂質(zhì)體）和棘白菌素類（卡泊芬凈、米卡芬凈）均可用于侵襲性曲霉菌病的治療，其中伏立康唑?yàn)槭走x治療藥物，療程至少6～12周。傳染病學(xué)（第9版）（一）一般治療（二）抗病原治療預(yù)防九預(yù)防