隱匿性乙型肝炎及其治療

隱匿性乙型肝炎及其治療摘要：在我國HBV感染率很高，是隱匿性乙型肝炎存在的基礎(chǔ)。HBsAg陰性的隱匿性HBV感染是很多不明原因肝癌的主要原因。治疔可以利用抗病毒藥物作用于cccDNA以下的復(fù)制期，目前不同藥物的聯(lián)合使用是有效的疔法，這樣能使不同藥物的優(yōu)勢(shì)效果得到疊加，彌補(bǔ)彼此的不足。關(guān)鍵詞：隱匿性乙型肝炎冶疔正文、1概述1978年Hoofnagle等首次報(bào)告抗-HBc陽性的供血者可導(dǎo)致受者HBV感染以來，大量丈獻(xiàn)報(bào)道證明這種現(xiàn)象確實(shí)存在,是臨床不明原因慢性肝炎的常見病因。早在1991年，駱抗先等應(yīng)用超敏感的PCR技術(shù)研究發(fā)現(xiàn),HBsAg陰性的HBV感染我國普遍存在，單純抗-HBc陽性人群中有30%?35%血清HBV-DNA陽性。隨著分子生物學(xué)技術(shù)在病毒檢測(cè)技術(shù)中的應(yīng)用,近年來多項(xiàng)研究表明，由于自限性、急性或慢性HBV感染或由于成功的抗HBV冶疔，一些病人HBsAg雖巳請(qǐng)除，但血清和肝組織中仍能測(cè)到低水平的HBV-DNA。有些復(fù)制水平較低的乙型肝炎病毒攜帶者血清中檢測(cè)不到HBsAg,其血請(qǐng)或肝組織中仍可檢測(cè)出低水平HBV-DNA(102?3copy/ml血請(qǐng)或0.01?0.1copy/肝細(xì)胞)，或肝組織中檢測(cè)出HBsAg或HBcAg，這種患者被稱為HBV隱匿性感染。HBsAg陰性的HBV感染丈獻(xiàn)常稱為隱匿性(occult)、沉默性(silent)或潛在性(latent)HBV感染。BrechotC等對(duì)不明原因慢性肝癌患者進(jìn)行肝組織及血清熒光定量PCR測(cè)HBVDNA，發(fā)現(xiàn)隱匿性乙型肝炎是不明原因肝癌的主要原因之一。我國的HBV感染率高達(dá)62.5%,是隱匿性HBV感染存在的基礎(chǔ)。HBsAg陰性的HBV感染與許多臨床情況有關(guān)，由于HBsAg陰性HBV感染難以用常規(guī)方法檢出，成為較復(fù)雜的流行病學(xué)和臨床問題。分為二類，其一，可檢出血請(qǐng)HBV標(biāo)志，包括抗-HBs(+)、抗-HBc(+)或抗-HBe(+);其二，所有HBV標(biāo)志物均陰性。因肝組織病理切片較臨床更準(zhǔn)確反映肝癌變，對(duì)血清HBV-DNA陰性的隱匿性乙型肝炎主張肝穿刺組織學(xué)檢查。有研究表明,肝組織HBV-DNA與血請(qǐng)的HBV-DNA陽性率之比為2.5，兩者差異顯著(P<0.05)雖然核酸測(cè)序表明，隱匿性HBV感染可能是由前S/S變異HBV株引起的，但絕大多數(shù)隱匿性HBV感染似乎是由一種野生型HBV感染引起的。在世界各地流行情況不同，與各國各地區(qū)的HBV感染總流行率有關(guān)。此類感染多發(fā)生在先前暴露于HBV的人群中，特別是在抗-HBc陽性者中更高，部分HBsAg陰轉(zhuǎn)的急性或慢性乙肝患者，及肝硬化中也占一定比例。診斷需用PCR法測(cè)定，對(duì)于隱匿乙肝病毒感染者是否需抗病毒冶疔，研究尚需時(shí)日。隱匿性HBV感染的發(fā)生機(jī)制隱匿性HBV感染的發(fā)生機(jī)制目前仍不十分清楚,可能與病毒復(fù)制和表達(dá)水平過低、病毒基因組變異或宿主方面等的因素有關(guān)。HBV低水平復(fù)制隱匿性乙型肝炎患者，雖然不能用常規(guī)血清學(xué)方法檢測(cè)到HBV,PCR擴(kuò)增法卻能檢出HBVDNA,尤以近年來檢測(cè)技術(shù)的進(jìn)步,對(duì)HBV的檢測(cè)水平可達(dá)10的一次方?10的二次方拷貝/ml。HBV基因變異HBsAg的第124?147位氨基酸序列相對(duì)保守，構(gòu)成“a”肽段,因半胱氨酸的二硫健作用而形成兩個(gè)單克隆抗體的結(jié)合位點(diǎn),具有完整的HBsAg抗原性。常見的是S基因第145位密碼子甘氨酸被丙氨酸替代，它雖仍在復(fù)制HBsAg,但有變異，S基因的變異導(dǎo)致HBsAg與單克隆抗體的親和力下降，從而導(dǎo)致現(xiàn)有試劑難以檢測(cè)出HBsAg,呈陰性反應(yīng)，但可出現(xiàn)其他乙肝病毒指標(biāo)，甚至抗-HBs也可陽性，其主要區(qū)別是HBV-DNA復(fù)制水平仍較高，ALT/AST升高。HBsAg的缺陷可造成HBV無癥狀攜帶者低水平的病毒復(fù)制。Takaguchi等報(bào)道,部分血請(qǐng)HBsAg陰性的病人，其HBV-DNA仍在肝臟內(nèi)繼續(xù)復(fù)制，這與X基因突變致使轉(zhuǎn)錄受抑制，HBsAg不能在血循環(huán)中查出有關(guān)。在人口中HBsAg陰性的HBV變異株流行率為1.9%?3.4%。HBV與宿主染色體整合HBV在宿主肝細(xì)胞內(nèi)復(fù)制時(shí)有一個(gè)逆轉(zhuǎn)錄過程,因此,HBVDNA復(fù)制時(shí)可以與宿主細(xì)胞染色體發(fā)生整合。研究發(fā)現(xiàn),部分HBV隱匿性感染病例，雖血清中HBsAg為陰性，肝組織中HBsAg、HBcAg也呈陰性，但有時(shí)在肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞中可查見完整的病毒序列，提示HBV整合到宿主染色體中,HBV-DNA的整合可導(dǎo)致DNA序列重排，進(jìn)而影響HBsAg的表達(dá)；而當(dāng)機(jī)體的免疫系統(tǒng)被抑制時(shí),HBsAg等免疫學(xué)標(biāo)志物可能再次出現(xiàn)。HBsAg的表達(dá)和分泌被抑制HBV復(fù)制及基因表達(dá)也可因肝細(xì)胞受到其他病原體重疊感染而受到抑制。丙型丁型肝炎病毒以及血吸蟲的重疊感染能抑制HBV復(fù)制，并巳得到體外試驗(yàn)的證實(shí)。最近研究顯示，導(dǎo)致DNA損傷的化學(xué)物質(zhì)能夠抑制HBV復(fù)制，這一過程是轉(zhuǎn)錄水平的P53蛋白依賴性的。巳有報(bào)道HCC發(fā)生早期的局灶性糖原過度儲(chǔ)積與胰島素受體底物-1的過度表達(dá)有關(guān)，可見，肝細(xì)胞的某些表型的改變也可抑制HBsAg合成，這些表型改變可能參與HCC發(fā)生。2.5宿主免疫應(yīng)答異常宿主免疫應(yīng)答異常也是HBV隱匿性感染的一個(gè)因素。一般認(rèn)為，有力的細(xì)胞免疫介導(dǎo)的免疫應(yīng)答是終止HBV病毒的主要機(jī)制，但在機(jī)體免疫功能底下或免疫耐受狀態(tài)下,可能無法清除低水平的病毒而出現(xiàn)隱匿性HBV感染。2.6國產(chǎn)試荊的靈敏度和質(zhì)量問題在我國，HBV血清學(xué)標(biāo)志檢測(cè)試劑的靈敏度較低可能是出現(xiàn)HBV隱匿性感染的原因之一。隱匿性乙型肝炎的治療cccDNA（共價(jià)閉領(lǐng)環(huán)狀DNA）是乙肝病毒復(fù)制的棋板，頑固地存在肝細(xì)胞核內(nèi)，它的半衰期很長，可隨著肝細(xì)胞的分裂進(jìn)入新的肝細(xì)胞，HBV不斷侵入肝細(xì)胞，形成新的核內(nèi)cccDNA，不斷增加cccDNA庫，所以隱匿性乙肝彳艮難根冶。至今尚無直接抗cccDNA的藥物?，F(xiàn)有的抗病毒藥物，主要作用于cccDNA以下的復(fù)制期，如干擾素、核苷類似物等。雖有報(bào)道某某藥能減少cccDNA,但多為間接作用。近來報(bào)道當(dāng)隱匿性乙肝少數(shù)患者HBsAg己請(qǐng)除，血請(qǐng)中HBV-DNA己不能測(cè)到，肝組織炎癥巳消失，但仍有37%的乙肝恢復(fù)者，肝組織內(nèi)尚有低水平的cccDNA表達(dá)，說明cccDNA的頑固性。當(dāng)前治疔只能抑制病毒復(fù)制，減輕肝臟損害，促進(jìn)修復(fù)，改善肝功。3.1抗病毒藥物治療可分為核苷酸類和非核苷酸類。3.1.1核尊酸類3.1.1.1核苷酸類以拉米夫定（賀普丁，LVD）為主化學(xué)名2歡30-雙脫氧硫代胞嘧啶的左旋鏡像體，口服吸收迅速，空腹口服1小時(shí)血漿即達(dá)峰值，生物利用度大于82%,吸收后分布組織廣泛，約70%以上以原型由腎排出，約10%由肝臟代謝，細(xì)胞內(nèi)的半衰期是17?19小時(shí)，所以1天只服1次，LVD進(jìn)入肝細(xì)胞內(nèi)經(jīng)磷酸化，成為三磷酸LVD,競(jìng)爭(zhēng)抑制HBV聚合酶，使HBV的前基因mRNA不能逆轉(zhuǎn)錄為負(fù)鏈DNA,同時(shí)又抑制負(fù)鏈向正鏈DNA復(fù)制，所以抑制了HBV-DNA復(fù)制，但它不能抑制mRNA復(fù)制HBV蛋白（HBeAg、HBsAg、HBcAg、HBxAg），所以臨床上HBV-DNA的下■降速度與HBeAg下'降不同步。LVD的臨床適應(yīng)癥是年齡大于12歲的慢性乙型肝炎病人(ALT升高，HBsAg陽性，HBeAg陽性或陰性，HBV-DNA定量>105cps/mL)°LVD的劑量為100mg/次，每天1次，療程1?2年，療程完成時(shí)隱匿性乙型肝炎HBV-DNA部分病例可轉(zhuǎn)陰，但長期治療易發(fā)生病毒變異及產(chǎn)生耐藥性，且發(fā)生率逐年增加。一般3?7天HBV-DNA下降大于75%,2周可下降95?99%,4周一般可達(dá)到血清HBV-DNA不能檢測(cè)到，短期用藥，停藥后1個(gè)月，HBV-DNA抑制消除，又回至治療前水平，ALT約在用藥3個(gè)月后逐漸復(fù)常，同時(shí)肝組織炎癥損害減輕，進(jìn)行性的肝纖維化也可減輕，而臨床不良反應(yīng)輕微，安全性好，服用方便是本藥的最大優(yōu)點(diǎn)。LVD抗病毒療效主要看HBeAg的陰轉(zhuǎn)和血清轉(zhuǎn)換為抗HBe陽性，治療前ALT高的轉(zhuǎn)換率高。最近在亞太胃腸周中Guan報(bào)道，LVD治療5年的觀察，其HBeAg血清轉(zhuǎn)換率從1?5年分別為22%、29%、43%、45%、50%。其中產(chǎn)生YMDD變異者轉(zhuǎn)換率較低，分別為10%、18%、28%、30%、38%。而無YMDD變異者中轉(zhuǎn)換率較高，分別為50%、56%、78%、78%、78%。LVD治療中HBVDNAP發(fā)生變異，主要為YMDD(酪氨酸-蛋氨酸-天門冬氨酸)段的蛋氨酸被其他氨基酸取代，有三種組合變異，一種是單純YMDD中M被I取代成為YIDD,第二種是YMDD中M被V取代成YVDD,第三種是YMDD變異為YLDD,同時(shí)有B區(qū)528密碼子L取代M,這三種是LVD治療中最常見的YMDD區(qū)變異。近來也有報(bào)道YMDD變異株引起肝炎加重者，應(yīng)引起臨床重視，及時(shí)改用其他抗病毒藥，不應(yīng)立即停用LDV,使野生株反彈而加重病情，如加用ADV等，應(yīng)聯(lián)合用藥2個(gè)月，待HBVDNA下降后再停LDV。目前發(fā)現(xiàn)有個(gè)別原來就耐LVD者，應(yīng)用LVD3?6個(gè)月HBVDNA定量無明顯影響，這類病人不必繼續(xù)用藥，可改其他藥物治療。泛普洛韋(Famciclovir牛FCV)系鳥嘌呤核苷類似物，可特異性干擾脫氧鳥苷三磷酸依靠轉(zhuǎn)錄步驟，其活性代謝產(chǎn)物尚可抑制HBV基因組在肝細(xì)胞內(nèi)形成共價(jià)閉領(lǐng)環(huán)狀結(jié)構(gòu)，即cccDNA。阿地福韋(adefovir，ADV)是一種新的核苷類抗病毒藥物，在體內(nèi)外實(shí)驗(yàn)中具有很強(qiáng)抑制HBV增殖的作用。它進(jìn)入肝細(xì)胞內(nèi)成ADV三磷酸鹽，與HBV-DNA聚合酶競(jìng)爭(zhēng)抑制，可阻止DNA復(fù)制，因每日30?100mg可引起腎衰竭，曾一度被否決，目前改為每日10mg對(duì)腎毒性很小，對(duì)LVD治療中出現(xiàn)YMDD變異者應(yīng)用ADV有效，但應(yīng)該和LVD聯(lián)合治療2個(gè)月后，視HBV-DNA巳有下'降后再停LVD?，F(xiàn)有報(bào)道，應(yīng)用ADV1年未發(fā)現(xiàn)耐藥變異，2年耐藥變異發(fā)生率為1.6%,3年為3.1%,主要耐藥變異在多聚酶D區(qū)236位的天門冬酰胺取代了蘇氨酸。ADV10mg/d1年無腎損發(fā)現(xiàn)，2年血清肌酐升高>0.5mg/dL為2.5%,—般癥處理能改善。恩替卡韋(entecavir，ECV)是環(huán)戊酰烏苷類似物，正在臨床試驗(yàn)，也是抑制HBV-DNA聚合酶，每日1mg即可使HBV-DNA顯著抑制，如應(yīng)用4周HBV-DNA載量下'降(log10cps/mL),ECV快速下降接近3個(gè)log;LVD100mg，每日1次，4周下■降接近2個(gè)log。應(yīng)用22周ECV下降4.31個(gè)log;LVD為3.36個(gè)log。提示抑制HBV-DNA此LVD強(qiáng)°ECV與LVD的作用位點(diǎn)不同，所以對(duì)LVD治療中YMDD變異者有效。ECV1mg/次/日，24周HBV-DNA載量下'降平均4.2個(gè)log,48周可達(dá)5個(gè)log,提示對(duì)LVD耐藥變異者有效。ECV治療慢性乙肝1年，未發(fā)現(xiàn)有耐藥變異，無明顯毒副作用。但ECV治疔LVD耐藥YMDD變異者中，1年發(fā)生耐藥變異5.8%。Telbivudine(LdT)化學(xué)名。-L-20-deoxythymidine(。-L-20-去氧胸腺嘧啶)：抑制HBV-DNA聚合酶去復(fù)制HBV-DNA,與LVD作用位點(diǎn)不同，臨床試驗(yàn)著，LdT400?600mg,每日1次和LVD100mg,每日1次，52周治療HBeAg陽性隱匿性乙肝病人,HBV-DNA載量下降(log10cps/mL)LVD為4.57,LdT為6.09,P<0.05,LdT下降率明顯高于LVDoALT復(fù)常率LVD63%,LdT86%;HBeAg轉(zhuǎn)陰率LVD28%,LdT33%;HBVDNA反彈率LVD21.1%,LdT為4.4%;在M204I的變異兩者各2例(LVD10.6%,LdT2.2%)，提示有交叉耐藥，LdT的耐藥變異發(fā)生率明顯低于LVDo3.1.1.6洛布卡韋(lobucavir)、環(huán)氧羥碳脫氧鳥苷(BMS2Z00475)均為鳥嘧啶核尊類似物，前者可抑制病毒HBV多聚酶和逆轉(zhuǎn)錄酶而具有抗HBV2DNA作用，后者在細(xì)胞內(nèi)磷酸化后成為三磷酸鹽發(fā)揮類似作用。3.1.2非核苷酸類3.1.2.1國內(nèi)巳有大量應(yīng)用的是單磷酸阿糖腺苷(Ara2AMP)，一般用量為體重》60kg者0.2g肌注，每日2次，<60kg者，頭10天0.2g肌注，每日2次,后20夭0.2g肌注，每日1次，如果在應(yīng)用過程中，患者無任何副反應(yīng)，在休息7?10天后可進(jìn)行第2個(gè)療程(30天)o膦甲酸鈉(foscarnet,PFA)有國產(chǎn)商品，是焦磷酸鹽類似物，通過非競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合而抑制聚合酶活性，從而抑制病毒復(fù)制。國外曾報(bào)道治療重型乙肝有效，靜脈應(yīng)用4周，能明顯降低HBVDNA，但停藥后和其它核苷類似藥相似，HBVDNA回升到原來水平。百賽諾(bicyclol)體外實(shí)驗(yàn)也能抑制HepG2.2.15細(xì)胞分泌HBsAg、HBeAg、HBVDNA,可保護(hù)細(xì)胞膜。臨床雙盲對(duì)照試驗(yàn)，口服25mg,每日3次，治療6個(gè)月和停藥3個(gè)月隨訪，ALT復(fù)常分別為53.5%、43.1%;AST復(fù)常48.7%、48.7%;HBeAg陰轉(zhuǎn)20.8%、29%;HBeAg血清轉(zhuǎn)換15.6%、20.1%，HBVDNA陰轉(zhuǎn)41.4%、49.4%;對(duì)治療前ALT>200u/L者HBeAg血清轉(zhuǎn)換為25.4%、38.1%。其對(duì)抗乙肝療效尚待進(jìn)一步臨床試驗(yàn)證實(shí)。3.2免疫調(diào)節(jié)劑梏療3.2.1胸康素、胸康素a1及國產(chǎn)胸康肽能調(diào)動(dòng)機(jī)體免疫，破壞受病毒感染的肝細(xì)胞，促進(jìn)病毒清除，但尚處于研究階段。胸腺素是最早發(fā)現(xiàn)能促進(jìn)T細(xì)胞成熟的胸腺因子，屬復(fù)合胸腺制劑；胸腺素a1是第一個(gè)從胸腺素F5中分離純化的含28個(gè)氨基酸的酸性多肽,為人工合成的胸腺素a原制劑，其能加強(qiáng)人體免疫系統(tǒng),目前認(rèn)為其作用機(jī)制可能和增強(qiáng)T細(xì)胞及天然殺傷細(xì)胞的應(yīng)答功能有關(guān),臨床應(yīng)用對(duì)隱匿性乙型肝炎HBV-DNA有一定的轉(zhuǎn)陰率；有的國產(chǎn)胸腺肽含有1%左右的胸腺素a1，所以大劑量應(yīng)用也有可能取得類似胸腺素a1的療效;胸腺血清因子、胸腺因子D、胸腺素原a(ProTa)亦有類似作用。3.2.2細(xì)胞因子巳獲準(zhǔn)臨床應(yīng)用有望試治的細(xì)胞因子(cytokine即CK)有IL21、IL22、IL212、IL215、IL210等。IL21能增強(qiáng)NK細(xì)胞殺傷病毒感染細(xì)胞并對(duì)免疫應(yīng)答起調(diào)節(jié)作用；IL22、IL215能促進(jìn)機(jī)體對(duì)HBV產(chǎn)生應(yīng)答以溶解受染的肝細(xì)胞,并能降低DNA多聚酶(DNAP)活性，抑制HBV復(fù)制；IL212能抑制病毒的復(fù)制,使HBV復(fù)制中間體完全消失而不引起或幾乎不引起炎癥改變；IL210能抑制淋巴細(xì)胞血管內(nèi)細(xì)胞粘附分子的表達(dá),從而抑制肝內(nèi)粒細(xì)胞介導(dǎo)的炎癥過程,減輕肝細(xì)胞的損傷。3.2.3過繼性細(xì)胞免疫治療(adoptivecellularimmunotherapy即ACl)是轉(zhuǎn)輸具有生物活性的效應(yīng)細(xì)胞，誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生特異性或非特異性的免疫應(yīng)答,打破免疫耐受,清除病毒?？蓪CI的生物活性效應(yīng)細(xì)胞分為二類：其一,非特異性效應(yīng)細(xì)胞:LAK、CD3AK、CIK、TIL等，其二，特異性效應(yīng)細(xì)胞:細(xì)胞毒T淋巴細(xì)胞(CTL)，腫瘤抗原活化的殺傷細(xì)胞(TAK),樹突狀細(xì)胞(dendriticcell即DC)等。3.3導(dǎo)向治疔可使肝細(xì)胞局部藥物濃度增高療效增加，而全身藥物濃度極低，使毒副作用減輕。用于導(dǎo)向治療的載體主要有脂質(zhì)體和半乳糖化白蛋白，選擇攜帶的藥物多為免疫調(diào)節(jié)劑和抗病毒藥物。脂質(zhì)體可直接鑲于病毒藥物與雙分子層中,細(xì)胞通過吞噬融合攝取。半乳糖化白蛋白能與肝細(xì)胞膜半乳糖受體特異性結(jié)合。導(dǎo)向治療正漸進(jìn)入基因水平,脂質(zhì)體與反義寡核苷酸結(jié)合導(dǎo)向肝內(nèi)是值得探索的新途徑。3.4基因落疔是將具有正常功能的基因置換或校正患者體內(nèi)缺陷或致病的基因，通過對(duì)個(gè)體細(xì)胞的基因進(jìn)行修飾，對(duì)基因表達(dá)進(jìn)行調(diào)控,從而達(dá)到治療疾病目的的一系列技術(shù)和方法。從基因水平阻斷、抑制、清除病毒是治療中非常重要的恩路,所用的技術(shù)包括反義寡核苷酸、核酶等。反義寡核苷酸包括反義寡聚脫氧核糖核苷酸(oligodeoxynucleoide即ODN)和反義RNA兩種;反義DNA巳成功地在體外實(shí)驗(yàn)系統(tǒng)抑制HBV的復(fù)制，反義RNA以堿基配對(duì)方式結(jié)合，阻斷其細(xì)胞內(nèi)的轉(zhuǎn)運(yùn),剪切加工，與核糖體結(jié)合，激活內(nèi)源性的核酸酶,將其分解，以抑制或阻新某一基因的表達(dá)和功能；核酶是一種具有酶催化作用，能使GUC等特定的核苷酸序列下游,切斷RNA分子的一類小RNA分子，核酶裂解底物RNA高度特異性，高效裂解RNA底物的性質(zhì)，作為抗病毒基因治療的新型分子，受到了廣泛的重視,核酶技術(shù)是基因治療重要的探索方向。中醫(yī)治療以辨證為主，目前研究較多、作用較為肯定的中藥有苦參、苦味葉下珠、山豆根、天花粉和虎杖等。3.5.1代表性藥物是苦參，氧化苦參堿注射液是其內(nèi)提取的一種有效成分。氧化苦參堿(oxymatrine,OM):是從苦參中提取的生物堿，在體外試驗(yàn)，應(yīng)用HBV基因轉(zhuǎn)染的HepG2.2.15細(xì)胞，經(jīng)加OM50?2000ng/mL時(shí)皆可抑制HBsAg、HBeAg的分泌，并與濃度/時(shí)間正相關(guān)，在62.5?1000ng/mL時(shí)可有抑制HBV-DNA分泌，體外試驗(yàn)有抗HBV作用。王勤環(huán)等報(bào)道，用博爾泰力(98%氧化苦參堿)對(duì)無明顯母嬰傳播史的慢性乙肝設(shè)隨機(jī)對(duì)照臨床治療研究，治療組每日肌注博爾泰力6mL,共24周，ALT復(fù)常36.5%,HBeAg轉(zhuǎn)陰36.5%,HBeAg血清轉(zhuǎn)換25%,HBVDNA轉(zhuǎn)陰42.3%,停藥隨訪6個(gè)月，療效鞏固，HBeAg陰性40.8%,HBeAg血清轉(zhuǎn)換26.5%,HBVDNA陰性41.7%。不良反應(yīng)輕微。因肌肉注射每次6mL和每日注射不易堅(jiān)持，目前巳有口服制劑，但療效是否和肌注相似，尚缺乏嚴(yán)格對(duì)照的研究報(bào)道?？辔度~下珠是近年來發(fā)現(xiàn)有顯著療效的天然藥用植物，其含有大量的生物活性成分，如三十烷醇、三十烷酸、。谷甾醇、正十八烷和槲皮素等,據(jù)報(bào)道其有較高的HBV2DNA轉(zhuǎn)陰率，但尚存在爭(zhēng)議，需臨床進(jìn)一步證實(shí)。山豆根注射液主要成分是山豆根及黃芪提取物，臨床應(yīng)用巳10余年,對(duì)HBV-DNA有明顯抑制作用,且長期應(yīng)用無明顯不良反應(yīng)。中藥復(fù)方是中醫(yī)治療肝病重要手段，如抗乙肝病毒膠囊由黃芪、丹參、柴切、首烏、白花蛇舌草、虎杖、柞蠶蛹提取物等中藥組成,每粒膠囊0133g,用法：口服每次5粒,1日3次,3個(gè)月為1療程，臨床觀察治療效果，將受試者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)和對(duì)照組,發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組HBV-DNA轉(zhuǎn)陰率為38.3%,對(duì)照組為6.6%，差異顯著(P<0.01)。3.6普通干擾素治疔隱匿性乙肝應(yīng)用干擾素a如果無禁忌，應(yīng)作為首選藥物之一，劑量每次5MIU,3次/周，皮下注射，療程6個(gè)月，可提高e抗原轉(zhuǎn)換率至30%?40%;如治療6個(gè)月，HBeAg和HBVDNA量有明顯下降或接近轉(zhuǎn)陰，療程可適當(dāng)延長。干擾素治療8周左右，有的在12周左右，ALT上升是免疫應(yīng)答效應(yīng)，應(yīng)繼續(xù)治療，如ALT過高，超過350u/L以上，可減量或暫停數(shù)次注射，待ALT稍下降后再繼續(xù)用藥至1個(gè)療程。干擾素a的不良反應(yīng)較多，如常見的流感樣綜合征，白血球、血小板下降，如白血球下降達(dá)3X109/L以下',中性多核細(xì)胞降至1X109/L以下，應(yīng)減量或暫停藥1周觀察，有上升可續(xù)用。其他如原有自身免疫性疾病會(huì)加重或顯露、精神抑郁癥、兒童長期應(yīng)用會(huì)影響生長發(fā)育等等。特別要提出的是肝儲(chǔ)備能力問題，因干擾素治療會(huì)增強(qiáng)免疫，去請(qǐng)除巳感染HBV的肝細(xì)胞，如肝損傷巳達(dá)維持人體代謝的臨界水平，可能會(huì)造成重癥肝炎。3.7聚乙二醇(PolyethyleneGlycol，PEG)和干擾素結(jié)合成聚乙二醇干擾紊a(peg-interferona)PEG和IFN分子結(jié)合，有線性或多點(diǎn)式捆邦結(jié)合，延長體內(nèi)半衰期，PEG與水分子結(jié)合，體積增大，形成保護(hù)“屏障"，保護(hù)IFN不被蛋白酶快速降解，減少腎小球?yàn)V過，延長藥效，減少免疫原性，普通INFa注射后半哀期4?6小時(shí)，峰值期3?8小時(shí)，24小時(shí)血請(qǐng)中巳不能測(cè)到，PEG與IFN結(jié)合，延長半衰期，有效峰值達(dá)1周，1周注射1次，持續(xù)抗病毒療效提高。PEG干擾素比普通干擾素抗病毒療效有顯著提高，e抗原血清轉(zhuǎn)換率提高10%?15%，不良反應(yīng)和普通干擾素相似?？偨Y(jié)：各種抗病毒藥物中，單獨(dú)治療慢性乙肝的藥物療效都十分有限，今后聯(lián)合治療應(yīng)是必、然趨勢(shì)，可有以下幾種組合:①IFNa和核苷類似物聯(lián)合應(yīng)用；②各種核苷類似藥聯(lián)合應(yīng)用；③IFNa或核苷類似物和免疫增強(qiáng)劑聯(lián)合應(yīng)用；④國產(chǎn)抗病毒藥和以上聯(lián)合應(yīng)用。近年拉米夫定與其他核苷類似物聯(lián)合治療是研究重點(diǎn)，其可降低變異率及耐藥性產(chǎn)生，更具意義的是短期內(nèi)可獲明顯相加性效益。如拉米夫定并不能清除肝細(xì)胞內(nèi)的cccDNA,但和另一類核苷類似物(如peniclover)并用卻可請(qǐng)除cccDNA;有報(bào)道a1胸腺素聯(lián)合拉米夫定的效果有協(xié)同性；山豆根注射液聯(lián)合拉米夫定治療的初步結(jié)果良好，但還需更大規(guī)模的研究；拉米夫定亦可與苦參堿注射液及中藥復(fù)方聯(lián)用,效果亦有疊加作用。從大量臨床實(shí)踐分析，干擾素如能完成療程,并獲得療效(如血清HBeAg轉(zhuǎn)換,HBVDNA<104拷貝/ml),停藥后復(fù)發(fā)率低，但其適應(yīng)證相對(duì)較窄，對(duì)肝硬化和嚴(yán)重的肝炎為禁忌，不良反應(yīng)多。拉米夫定療效穩(wěn)定,安全性高,但停藥后如未達(dá)HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換復(fù)發(fā)率高，長期應(yīng)用則會(huì)發(fā)生耐藥變異。阿德福韋的優(yōu)點(diǎn)是對(duì)拉米夫定耐藥的患者有效,可作為一種有效的補(bǔ)救辦法,其缺點(diǎn)是潛在腎毒性，停藥后可發(fā)生反彈,抑制病毒活力和治療后HBeAg血清轉(zhuǎn)換率略低于拉米夫定。目前傾向阿德福韋用于拉米夫定耐藥患者的治療,能否代替拉米夫定作為首選藥物有待進(jìn)一步研究。許多報(bào)道進(jìn)一步驗(yàn)證了聚乙二醇干擾素a22a治療慢性乙型肝炎的療效優(yōu)于普通干擾素，如國家藥品管理部門批準(zhǔn)，可納入共識(shí)，作為首選藥物之一。無論干擾素或核苷類似物的抗病毒治療,均能阻止或延緩隱匿性乙肝向肝硬化和肝癌的進(jìn)展。與隱匿性乙型肝炎相關(guān)的一些臨床后果HBV隱匿性感染不僅對(duì)患者本身的診斷和治療造成一定的困難,還可引發(fā)臨床一系列不良后果，包括HBV母嬰垂直傳播、輸血后肝炎、器官移植失敗等。4.1HBV垂直傳播HBsAg陽性孕婦生產(chǎn)嬰兒均要進(jìn)行主動(dòng)與被動(dòng)免疫，而HBsAg陰性孕婦生產(chǎn)嬰兒主要被動(dòng)免疫，有報(bào)道HBsAg陰性HBV自然感染孕婦也可發(fā)生宮內(nèi)感染，高達(dá)52167%。因此,HBV隱匿性感染者是HBV母嬰傳播途徑的重要傳染源。4.2輸血后HBV肝炎隱匿性HBV感染可通過輸血傳播HBV。自從篩除HBsAg陽性供血后,HBsAg陰性輸血后肝炎仍時(shí)有發(fā)生。在HBsAg陰性健康獻(xiàn)血員中,血清HBV-DNA檢出率高達(dá)8.8%，單一高滴度抗-HBc，以PCR檢出血清HBV-DNA陽性者(30-35)%；在HBsAg陰性HBV-DNA陽性的獻(xiàn)血員中，超過30%可檢出抗HBc，近70%HBVM全部陰性。4.3器官移植失敗肝移植是當(dāng)今肝癌治療的最熱門話題，植入HBV潛在感染的供體組織或巳是HBV感染的受者移植后接受大劑量的免疫抑制劑，可能導(dǎo)致同種異體移植肝HBV感染并使免疫功能低下病人的慢性乙肝急性惡化。4.4可導(dǎo)畋肝癌的發(fā)生，艮多研究發(fā)現(xiàn)，隱匿性HBV感染和肝細(xì)胞癌的發(fā)生呈正相關(guān)，尤其合并慢性HCV感染者。4.5隱匿性HBV感染在暴發(fā)型乙型肝炎和原因不明肝癌發(fā)病機(jī)制中是否起作用或是否影響慢性丙型肝炎的進(jìn)展和療效仍有爭(zhēng)議。4.6重疊HCV感染HBV與HCV均由胃腸道外途徑傳播，國內(nèi)外研究結(jié)果一致認(rèn)為，HBV/HCV重疊感染可使肝炎重癥化、慢性化，肝組織損傷加重，肝硬化發(fā)生率增加。病毒混合感染過程中出現(xiàn)相互干擾是眾所熟知的現(xiàn)象。隱匿性乙型肝炎重疊HCV感染時(shí)可抑制1BV-DNA復(fù)制，HBsAg清除率明顯提高。據(jù)某研究結(jié)果顯示，重疊HCV感染者血清HBV-DNA含量顯著低于單純HBV感染者，但HAI記分顯著高于單純HBV感染者(均P<0.01),與上述結(jié)論相符。同時(shí)他們也發(fā)現(xiàn)：血請(qǐng)1BV-DNA陽性者纖維化記分顯著高于陰性組，肝內(nèi)HBcAg表達(dá)陽性組HAI記分顯著高于表達(dá)陰性組。胞漿型分布者HAI^著高于核型分布者，均P<0.05。提示HCV對(duì)HBV復(fù)制的抑制作用是一過性的，重疊感染可加重肝組織損傷。遇到的問題與解決策略慢性隱匿性HBV感染在診斷、治療和控制傳播等方面均存在一定困難。目前不少大的醫(yī)療機(jī)構(gòu)巳經(jīng)開展了定性或定量PCR來檢測(cè)肝功能異常者外周血HBV或HCV的病毒載量,但對(duì)于檢測(cè)結(jié)果陰性者,仍不能排除體內(nèi)HBV的存在。研究顯示，免疫組織化學(xué)法檢測(cè)肝組織中HBV對(duì)于HBVM陰性或僅有HBV抗體陽性的肝功能異常者具有重要的診斷價(jià)值。由于無論是干擾素抑或拉米夫定，均將HBsAg、HBeAg和抗HBc陽性的慢性HBV感染作為抗病毒治療的指征,而對(duì)于HBsAg和HBeAg陰性的隱匿性HBV感染一般不作為抗病毒治療對(duì)象。目前認(rèn)為,HBVcccDNA是HBV不新復(fù)制的根源,HBV在肝細(xì)胞內(nèi)復(fù)制，其抗原在肝細(xì)胞表面表達(dá)后，激活HBV特異性T細(xì)胞,抑制HBV復(fù)制。HBV慢性持續(xù)感染狀態(tài)有兩方面因素:一是機(jī)體對(duì)HBV抗原識(shí)別、加工和遞呈環(huán)節(jié)存在障礙,二是病毒感染使宿主細(xì)胞免疫信息傳遞發(fā)生障礙，或病毒變異，使得免疫攻擊效應(yīng)減弱甚至喪失。因此，強(qiáng)化細(xì)胞免疫應(yīng)答，可能是治療慢性HBV隱匿感染的一條出路。強(qiáng)化細(xì)胞免疫應(yīng)答包括提高抗原呈遞細(xì)胞對(duì)病毒抗原的識(shí)別加工效率，啟動(dòng)免疫應(yīng)答過程；治療性疫苗的研究和應(yīng)用；采用抗原寡肽直接誘導(dǎo)T細(xì)胞活化;免疫潛能細(xì)胞體外誘導(dǎo)活化以及非特異性免疫促進(jìn)劑的應(yīng)用等。6.討論：就Conjeevaram所定義的“隱匿性HBV感染”概念:在HBsAg陰性的個(gè)體用PCR或基因擴(kuò)增等方法檢出HBV-DNA而言，其多見于HBV高流行區(qū)、HBV血清學(xué)抗-HBc陽性、伴或不伴抗-HBs陽性個(gè)體。但目前對(duì)其流行病學(xué)、臨床意義、檢測(cè)手段、診斷以及治療等尚需作進(jìn)一步的研究。而對(duì)臨床醫(yī)師而言，有必要對(duì)HBsAg陰性的HBVM模式作出重新評(píng)價(jià)，尤其是在伴有肝臟生化學(xué)異常同時(shí)又有HBV既往感染證據(jù)時(shí),在除外其它病毒性肝炎的同時(shí)，應(yīng)考慮到存在隱匿性HBV感染可能，這或許能夠?yàn)榕R床相當(dāng)一部分隱源性肝病提供病因?qū)W解釋。HBsAg陰性的形成原因主要在于：HBsAg滴度低，常規(guī)方法不能檢出；HBsAg陷匿于HBsA/抗-HBs復(fù)合物中；③病毒整合后S基因替代突變。HBsAg向抗-HBs轉(zhuǎn)換后，肝內(nèi)仍可存在HBV-DNA復(fù)制，與既往研究相符。HBcAg是HBV核心區(qū)基因產(chǎn)物，也是機(jī)體特異性細(xì)胞喜性T細(xì)胞(CTL)攻擊的主要靶抗原，依據(jù)肝內(nèi)HBcAg的表達(dá)來判斷慢性肝癌患者HBV呈低或無復(fù)制狀態(tài)時(shí)，胞漿型表達(dá)提示病毒復(fù)制活躍，核型表達(dá)多為整合狀態(tài)。病毒保持極低水平復(fù)制：HBV感染時(shí)細(xì)胞內(nèi)HBsAg的輸出與病毒復(fù)制呈正相關(guān),血清HBsAg水平與病毒活躍復(fù)制標(biāo)志物(HBVDNA、肝內(nèi)HBeAg)相一致，而與肝內(nèi)HBsAg含量呈負(fù)相關(guān)；隨著感染的慢性化，細(xì)胞內(nèi)HBsAg增加，而其血請(qǐng)水平與肝組織含量呈反比。血清HBV-DNA含量與肝纖維化關(guān)系密切，肝內(nèi)HBcAg表達(dá)與肝組織損傷程度關(guān)系密切，其原因可能在于：當(dāng)血清HBsAg陰性而HBV-DNA陽性時(shí)，機(jī)體長期處于免疫壓力下，病毒易于發(fā)現(xiàn)突然襲擊使肝內(nèi)HBcAg更易受到C