上消化道癌篩查和早診早治技術(shù)方案

上消化道癌篩查及早診早治技術(shù)方案（2021年試行版）上消化道癌癥要緊包括食管癌、賁門癌和胃癌。本技術(shù)方案適用于在我國上消化道癌癥多發(fā)地域進(jìn)行上消化道癌癥的篩查及早診早治。技術(shù)方案的核心內(nèi)容是：在上消化道癌癥多發(fā)地域，對高危人群進(jìn)行上消化道內(nèi)鏡檢查，對發(fā)覺的可疑病變進(jìn)行活體組織病理學(xué)檢查，在一次內(nèi)鏡檢查中可發(fā)覺上消化道不同部位的病變，使篩查及診斷一步完成。內(nèi)鏡檢查時必需祛除食管、胃及十二指腸內(nèi)粘液與氣泡。在檢查食管時，必需輔以碘染色及指示性活檢；對賁門癌多發(fā)位點（賁門脊根部黏膜胃體側(cè)區(qū)域，交壤限下2厘米內(nèi)，10點至3點處）認(rèn)真觀看，有任何形態(tài)學(xué)異樣時均須活檢；依次觀看胃內(nèi)的各個部位，必要時輔以靛胭脂染色，有任何形態(tài)學(xué)異樣時均須活檢。本技術(shù)方案的重點在于發(fā)覺可干與的癌前病變及初期癌，并及時予以醫(yī)治。篩查對象為上消化道癌多發(fā)地域40-69歲的人群。對發(fā)覺的食管重度異型增生/原位癌、賁門和胃高級別上皮內(nèi)腫瘤及癌患者進(jìn)行及時醫(yī)治；對其他癌前病變，或未能及時醫(yī)治的患者，應(yīng)按期進(jìn)行隨訪。所有病變的診斷及轉(zhuǎn)歸的判定均以組織病理學(xué)檢查為依據(jù)。技術(shù)方案的工作目標(biāo)為：任務(wù)完成率±100%,檢出率達(dá)到相應(yīng)地域的估算值，早診率±70%,醫(yī)治率±85%,如有隨訪任務(wù)，隨訪率±70%。注：1.任務(wù)完成率=實際篩查人數(shù)/任務(wù)人數(shù)X100%；檢出率=（食管重度異型增生/原位癌+食管癌+賁門高級別上皮內(nèi)腫瘤+賁門癌+胃高級別上皮內(nèi)腫瘤+胃癌）三實際篩查人數(shù)X100%。檢出率由專家組估算確信；早診率=（食管重度異型增生/原位癌+初期食管癌+賁門高級別上皮內(nèi)腫瘤+初期賁門癌+胃高級別上皮內(nèi)腫瘤+初期胃癌）三（食管重度異型增生、賁門高級別上皮內(nèi)腫瘤、胃高級別上皮內(nèi)腫瘤及其以上病變）X100%；醫(yī)治率=實際醫(yī)治例數(shù)三應(yīng)醫(yī)治例數(shù)X100%；初期癌：初期食管癌包括食管黏膜內(nèi)癌及黏膜下癌，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)；初期賁門癌包括賁門黏膜內(nèi)癌及黏膜下癌，不管有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)；初期胃癌包括胃黏膜內(nèi)癌及黏膜下癌，不管有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)；6?隨訪率=實際隨訪人數(shù)三應(yīng)隨訪人數(shù)X100%。7.食管、賁門和胃三個部位的區(qū)分：食管入口至齒狀線為食管部位，齒狀線以下兩厘米內(nèi)為賁門部位，齒狀線以下兩厘米至幽門為胃的部位。第一節(jié)篩查人群一、篩查人群的選擇采取整群抽樣的方式，確信食管癌、賁門癌和胃癌發(fā)病率較高的鄉(xiāng)或村作為篩查人群，完成全人口注冊記錄。開展食管癌、賁門癌和胃癌健康知識宣傳，提高食管癌、賁門癌和胃癌健康知識的知曉率及高危人群的參與率。依照以往工作體會，40-69歲的高危人群約占總?cè)丝诘?7%，依照參加率為70%計算，如每一年篩查2000人，3年6000人，篩查組覆蓋人群為：6000F70%F37%=23166人，劃定目標(biāo)人群約2.5萬人即可。二、適應(yīng)證軀體健康，無心、腦、肺、肝、腎等重要臟器疾患者。正在服用抗凝血藥物者須停藥一周后檢查出凝血功能正常者方可進(jìn)行內(nèi)鏡檢查。三、禁忌證（一）嚴(yán)峻心臟病，心力衰竭；（二）重癥呼吸道疾病，呼吸困難，哮喘持續(xù)狀態(tài)；（三）咽后壁膿腫，嚴(yán)峻脊柱畸形，或主動脈瘤患者；（四） 軀體虛弱不能耐受內(nèi)鏡檢查，或難以鎮(zhèn)定自控者；（五） 上消化道侵蝕性炎癥急性期，或疑為上消化道穿孔者；（六） 大量腹水、嚴(yán)峻腹脹，或有重度食管靜脈曲張者；（七）懷胎期婦女；（八）有碘過敏史者；（九）有出血偏向者（出凝血功能不正常）。第二節(jié)知情同意書姓名： ID號：隨訪：否是第次上消化道癌篩查及早診早治知情同意書在您決定是不是參加該篩查（或隨訪）之前，請認(rèn)真閱讀以下內(nèi)容。您能夠和您的親屬、朋友一路討論，或請醫(yī)生給予說明，然后做出決定。一、項目開展的背景和目的癌癥是嚴(yán)峻要挾人民生命和健康的疾病，也是我國因病死亡的要緊緣故之一。目前因顯現(xiàn)臨床病癥就醫(yī)者，多為中晚期病人，醫(yī)治費用昂貴而且成效不佳，造成病人痛楚和家庭經(jīng)濟(jì)繁重負(fù)擔(dān)。醫(yī)學(xué)研究和臨床實踐證明,癌癥是慢性疾病，發(fā)生進(jìn)展有一個進(jìn)程，在此期間能夠通過科學(xué)有效的技術(shù)方式對人群進(jìn)行篩查，及時發(fā)覺癌前病變及初期癌。經(jīng)有效醫(yī)治，能夠阻斷癌前病變的進(jìn)展和治愈癌癥。早診早治不僅病人痛楚小，經(jīng)濟(jì)花費少，而且病人能夠?qū)ｉT快恢復(fù)健康，與健康人一樣工作生活。早診早治是目前操縱癌癥的有效方法。本項目是由國家財政撥付?？?，由政府組織，并指定具體醫(yī)療單位負(fù)責(zé)實施的社會公益項目。本次篩查是免費的，項目資金將支付您參加本次篩查的相關(guān)費用，但不包括醫(yī)治費用。醫(yī)治費用由您所參加的“新農(nóng)合”或其他醫(yī)療保險和個人分擔(dān)。本項目將在 醫(yī)院進(jìn)行。二、篩查進(jìn)程咱們邀請年齡在40-69歲的本地居民，參加內(nèi)鏡檢查。在內(nèi)鏡檢查前有專門醫(yī)師進(jìn)行大體信息問卷調(diào)查及一樣體魄檢查，了解您軀體的大體情形，以確信是不是適宜進(jìn)行內(nèi)鏡檢查。在內(nèi)鏡檢查時除肉眼觀看，還要用碘液或/和靛胭脂染色，并從病變處取幾塊組織用以準(zhǔn)確診斷。若是發(fā)覺患有食管癌、賁門癌和胃癌或癌前病變（如重度異型增生/原位癌、高級別上皮內(nèi)腫瘤），將按每一個人的不同病況，安排相應(yīng)的醫(yī)治?；贾囟犬愋驮錾?原位癌、高級別上皮內(nèi)腫瘤和黏膜內(nèi)癌癥者可行內(nèi)鏡下微創(chuàng)醫(yī)治。其它癌癥患者可行手術(shù)或放、化療。三、參加篩查可能的受益若是您參加檢查，可全面了解您的食管、賁門和胃的情形。關(guān)于本次篩查出的食管、賁門和胃的重度異型增生/原位癌、高級別上皮內(nèi)腫瘤、初期癌及癌患者，將會取得及時和優(yōu)先醫(yī)治。咱們將負(fù)責(zé)為您提供醫(yī)治的便利和相關(guān)信息。四、哪些人不宜參加篩查具有以下情形者的，不宜參加篩查：①嚴(yán)峻心臟病，心力衰竭；②重癥呼吸道疾病，呼吸困難，哮喘持續(xù)狀態(tài)，有嚴(yán)峻腦部疾病者；；③咽后壁膿腫，嚴(yán)峻脊柱畸形，或主動脈瘤患者；④軀體虛弱不能耐受內(nèi)鏡檢查，或難以鎮(zhèn)定自控者；⑤上消化道侵蝕性炎癥急性期，或疑為上消化道穿孔者；⑥大量腹水、嚴(yán)峻腹脹，或有重度食管靜脈曲張者；⑦有出血偏向者（出凝血功能不正常），或正在服用抗凝血藥物者，后者須停藥一周后檢查出凝血功能正常方可進(jìn)行內(nèi)鏡檢查；⑧懷胎期婦女；⑨有碘過敏史者等。五、 參加篩查可能帶來的不適與不便內(nèi)鏡檢查和醫(yī)治時一樣很平安。但也罕有檢查和醫(yī)治進(jìn)程中發(fā)生食管或胃出血、穿孔及藥物反映（如碘過敏）等。對這些情形醫(yī)生都有專門好的預(yù)防方法和應(yīng)急預(yù)案，即便發(fā)生罕有危及生命。若是您想進(jìn)一步了解情形，請與檢查小組的醫(yī)生聯(lián)系。六、 保密原那么您的所有個人資料將是保密的，由承擔(dān)該項目的 醫(yī)院妥帖保留。任何有關(guān)本項目的公布報告將可不能披露您的個人信息。咱們將在法律許諾的范圍內(nèi)，盡一切盡力愛惜您的隱私。咱們將保留本項目所采取的標(biāo)本資料，并可能在以后的研究中利用，標(biāo)本上貼有帶編碼的標(biāo)簽，可不能顯現(xiàn)您的姓名，您的所有信息將會保密。七、 志愿原那么是不是參加本篩查項目完全取決于您的志愿。您能夠拒絕參加本項目，或隨時退出本項目，您即便不參加或退出本項目也可不能阻礙您的醫(yī)療或其他方面的利益。若是您選擇參加本項目，咱們希望您能堅持完成全數(shù)篩查進(jìn)程。八、 如何取得更多的信息若是您對本篩查項目有任何疑問，能夠與 醫(yī)院 醫(yī)生聯(lián)系。地址： ：九、 自我申明我已閱讀或聽懂本知情同意書的講解，明白得了全數(shù)情形。一些問題已與相關(guān)人員討論，并取得中意解決，我同意參加這次篩查。十、證明人聲明我已向受檢對象宣讀和說明了本知情同意書，受檢本人已經(jīng)明白得并同意參加本項目。證明人簽字：日期：年月日第三節(jié)篩查程序一、知情同意所有參加本項篩查的群眾都必需參加知情同意程序，該程序分兩步進(jìn)行。第一召集參加篩查的群眾，集中宣講篩查的目的、意義和參加篩查的獲益和可能的危險，宣讀知情同意書，回答群眾的問題。然后由專人單獨向每一個參加篩查的群眾說明篩查的相關(guān)情形，進(jìn)一步回答不明白的問題，最后在志愿的原那么下簽署知情同意書。不管第一次參加篩查，仍是隨訪檢查，都應(yīng)簽署知情同意書。二、大體信息調(diào)查簽署了知情同意書的群眾同意大體信息調(diào)查，并填寫大體信息調(diào)查表（表1）。大體信息調(diào)查包括個人大體信息、生活方式、消化道病史及腫瘤家族史等。同時要進(jìn)行一些大體的臨床問診和體檢以排除內(nèi)鏡檢查禁忌證的患者,并填寫臨床檢查表（表2）。隨訪者仍用第一次篩查記錄時的D號，并要寫明第幾回隨訪。三、 內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡檢查的詳細(xì)操作流程見第五節(jié)。同時填寫內(nèi)鏡檢查記錄表（表3）。四、 活檢病理檢查（一） 若是在食管黏膜、賁門區(qū)黏膜和胃黏膜發(fā)覺任何陽性或可疑病灶，應(yīng)在相應(yīng)區(qū)域別離咬取活檢，咬取活檢的塊數(shù)，視病灶大小及多少而定?；顧z標(biāo)本處置后，送病理檢查，同時填寫病理診斷表（表4）。 （二）若是經(jīng)內(nèi)鏡觀看和碘染色后食管未發(fā)覺任何碘染色不著色區(qū)域，不取活檢。對賁門脊根部黏膜和胃大小彎與前后壁黏膜認(rèn)真觀看后，如未發(fā)覺任何可疑形態(tài)學(xué)改變，可不取活檢。五、 臨床醫(yī)治與隨訪依照臨床醫(yī)治及隨訪原那么，對患者進(jìn)行醫(yī)治及隨訪?；颊咄馀R床醫(yī)治后應(yīng)填寫醫(yī)治情形記錄表（表6）。所有篩查對象的檢查項目都要通過質(zhì)量操縱表反映出來（表5）。應(yīng)該醫(yī)治的患者若是拒絕臨床醫(yī)治，請他簽署拒絕醫(yī)治知情同意書（附

錄四）錄四）第四節(jié)篩查流程圖注冊登記40-69歲居民]集體宣教、單獨交談，簽署知情同意書基本信息調(diào)查及一般體格檢查內(nèi)鏡檢查及病理檢查食管輕度和中度異型增生；賁門、低級別上皮內(nèi)腫瘤；重度食管重度異型增生/原位癌食管輕度和中度異型增生；賁門、低級別上皮內(nèi)腫瘤；重度食管重度異型增生/原位癌及黏膜內(nèi)癌；賁門、胃高食管黏膜下癌及以上病變；賁門、胃黏膜下癌及EMR/ESD/MBM/RFA手術(shù)、放化食管輕度異型增生3年隨訪1次；食管中度異型增生每年隨訪1次。賁門、胃低級別上皮內(nèi)腫瘤及重度萎縮性胃EMR/ESD/MBM/RFA手術(shù)、放化圖1上消化道癌篩查及早診早治流程圖注：EMR:內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)；ESD:內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù);MBM:多環(huán)套扎黏膜切除術(shù)；RFA:射頻消融術(shù)。第五節(jié)內(nèi)鏡檢查技術(shù)說明一、內(nèi)鏡檢查前預(yù)備（一）應(yīng)充分向受檢者說明內(nèi)鏡檢查的重要性，和操作進(jìn)程中可能的不適和配合的方式。（二）詳細(xì)詢問病史和服藥史，判定有無禁忌證或相對禁忌證。（三）檢查前受檢者禁食、禁水6小時以上。（四）檢查前20分鐘口服祛泡劑及祛粘液劑（如西甲硅油、二甲硅油及鏈霉蛋白酶等），以去除上消化道內(nèi)粘液與氣泡。二、麻醉選擇（一） 檢查前5分鐘給予1%利多卡因5ml（或利多卡因膠漿10ml）含服，或咽部噴霧麻醉。（二） 有條件的地域,在麻醉師配合下能夠利用鎮(zhèn)定麻醉下內(nèi)鏡檢查（無痛胃鏡）。三、消毒內(nèi)鏡消毒程序為水洗、酶洗、清洗、2%堿性戊二醛浸泡消毒和清洗干燥五個步驟，應(yīng)嚴(yán)格依照衛(wèi)生部醫(yī)發(fā)[2004]100號文件規(guī)定的《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)（2004年版）》（附錄三）進(jìn)行。其它附件如噴管和牙墊等亦需通過清洗和消毒才可利用?；顧z鉗等配件必需滅菌后方可利用，或利用一次性物品。四、 內(nèi)鏡檢查受檢者左側(cè)臥位，醫(yī)生同受檢者簡短而親切地交談，安撫和鼓舞受檢者，以期配合檢查。然后經(jīng)口緩慢插入內(nèi)鏡。從距門齒16cm開始，慢慢地推動內(nèi)鏡，認(rèn)真觀看每1cm的食管黏膜狀態(tài)。觀看未經(jīng)內(nèi)鏡摩擦的正常黏膜和黏膜病灶的原始狀態(tài)，謂之“進(jìn)鏡觀看”。內(nèi)鏡進(jìn)入賁門時，必然要對賁門癌的多發(fā)位點（賁門脊根部黏膜胃體側(cè)區(qū)域，交壤限下2厘米內(nèi)，10點至1點處）黏膜狀態(tài)進(jìn)行認(rèn)真的觀看。胃黏膜要注意觀看黏膜色澤、滑膩度、粘液、蠕動及內(nèi)腔的形狀等。再推動內(nèi)鏡至十二指腸降部后緩慢退出，邊退邊看，認(rèn)真觀看整個上消化道黏膜，謂之，“退鏡觀看”。如發(fā)覺病變那么需確信病變的具體部位、范圍及形態(tài)，并詳細(xì)描述，同時拍照記錄。五、 食管觀看從食管入口到食管胃交壤限處，食管黏膜病灶有以下幾種狀態(tài)：①紅區(qū)，即邊界清楚的紅色灶區(qū)，底部平坦；②糜爛灶，多為邊界清楚、稍凹陷的紅色糜爛狀病灶；③斑塊，多為類白色、邊界清楚、稍隆起的斑塊狀病灶；④結(jié)節(jié)，直徑在lcm之內(nèi)，隆起的表面黏膜粗糙或糜爛狀的結(jié)節(jié)病灶；⑤黏膜粗糙，指局部黏膜粗糙不規(guī)那么、無明確邊界的狀態(tài)；⑥局部黏膜上皮增厚的病灶，常常遮蓋其下的血管紋理，顯示黏膜血管網(wǎng)紊亂、缺失或截斷等特點。六、 碘液染色當(dāng)“進(jìn)鏡觀看”和“退鏡觀看”完成后，將內(nèi)鏡置于距門齒20cm左右處。從活檢管道插入噴管，緩慢進(jìn)鏡，同時由助手從噴管注入.2%~1.5%典液20ml（附錄一），使碘液均勻噴灑在全食管黏膜上（一樣也能夠自下向上噴灑）。噴完碘液后當(dāng)即用10ml清水沖洗食管壁，沖洗和吸凈食管內(nèi)殘留的碘液和粘液，觀看食管黏膜，若是染色不中意，可再注入10ml碘液，強(qiáng)化染色。食管碘染色是碘與食管鱗狀上皮細(xì)胞內(nèi)的糖原結(jié)合后的表現(xiàn)。正常食管黏膜被染成棕褐色（稱之為著色）；病變處黏膜因異型增生細(xì)胞內(nèi)糖原被不同程度地消耗，與碘結(jié)合減少，呈現(xiàn)不同程度的黃色（稱之為不著色）；而含有大量糖原細(xì)胞的黏膜白斑被染成深棕色（即過染）。對碘染色后的食管黏膜，應(yīng)認(rèn)真觀看，尤其注意邊界清楚的不著色區(qū)。不著色區(qū)的黃色程度從淡黃到深黃不等，這取決于病灶的異型程度（參考《中華腫瘤雜志》2004年26卷6期342頁）。詳細(xì)記錄不著色區(qū)距門齒的距離、大小、時鐘方位和狀態(tài)。然后，依照病灶的大小對不著色區(qū)域進(jìn)行多點活檢。七、 賁門觀看內(nèi)鏡達(dá)賁門時，必然要對賁門癌的多發(fā)位點進(jìn)行認(rèn)真的觀看，觀看該處胃黏膜狀態(tài)。異樣黏膜表現(xiàn)要緊為充血、出血、粗糙、不規(guī)那么、皺縮、糜爛、凹陷和斑塊狀等。所有病例均須進(jìn)行內(nèi)鏡反轉(zhuǎn)觀看賁門，即內(nèi)鏡進(jìn)入胃內(nèi)反轉(zhuǎn)內(nèi)鏡從胃內(nèi)逆向觀看賁門，較容易發(fā)覺和暴露賁門病灶。須詳細(xì)記錄賁門病灶距齒狀線的距離、時鐘方位、大小和形態(tài)。前視位和反轉(zhuǎn)位都可進(jìn)行賁門部位的活檢，視術(shù)者適應(yīng)而定，重要的是，可疑病灶處進(jìn)行準(zhǔn)確活檢。八、 胃部觀看插入胃腔后，內(nèi)鏡直視下對胃體、胃竇、幽門、十二指腸球部及部份降部依次全面觀看，尤其是胃壁的大彎、小彎、前壁及后壁，認(rèn)真觀看黏膜色澤、滑膩度、粘液、蠕動及內(nèi)腔的形狀等。觀看時可應(yīng)用反轉(zhuǎn)和旋轉(zhuǎn)鏡身等方式。胃鏡檢查正常部位的觀看及拍照記錄請參照正常胃部內(nèi)鏡所見及標(biāo)準(zhǔn)照片。九、胃部內(nèi)鏡診斷輔助技術(shù)（一）靛胭脂染色常規(guī)胃鏡檢查完成后，如發(fā)覺可疑病變，進(jìn)鏡至胃竇部位，從活檢管道插入噴管，用注射器抽取20ml的0.2%靛胭脂（附錄二），由胃竇至胃體、賁門依次噴灑，進(jìn)行染色輔助觀看。染色前應(yīng)注意清洗胃黏膜表面粘液，噴灑時盡可能使染色劑在胃黏膜上涂布均勻，沖洗后進(jìn)行觀看。正常胃黏膜的小區(qū)清楚可見，胃底腺黏膜小區(qū)呈現(xiàn)為：規(guī)那么、厚、有光澤、淡紅色。幽門腺黏膜小區(qū)呈現(xiàn)為：不規(guī)那么、薄、暗淡黃色。異樣胃黏膜區(qū)域，染色劑將顯現(xiàn)異樣沉積，使得該部位染色加重，著色區(qū)呈現(xiàn)不均勻轉(zhuǎn)變（即陽性所見），病變區(qū)域與周圍正常組織境遇明顯。當(dāng)視野不清或病變部位染色成效不佳時，能夠即刻沖洗后再次染色，以取得理想的染色成效。對病變部位進(jìn)行拍照記錄后，活檢。操作終止前吸凈殘留靛胭脂。（二）放大內(nèi)鏡（有條件者可利用）放大內(nèi)鏡直接觀看胃黏膜表面形態(tài)，依照胃小凹形狀及表面血管形態(tài)可進(jìn)一步辨別病變良惡性，指導(dǎo)活檢，與染色劑配合利用成效更好。十、初期胃癌內(nèi)鏡下表現(xiàn)及分型（一）初期胃癌內(nèi)鏡下分型依照2002年巴黎分型，初期胃癌即type-0型胃癌，依照病變的形態(tài)特點可分為息肉狀及非息肉狀兩大類。息肉狀病變在內(nèi)鏡中表現(xiàn)為形態(tài)隆起高于其周圍黏膜，手術(shù)標(biāo)本顯示其隆起高度超過周圍黏膜厚度的兩倍（＞2.5mm）。此型尚可分為有蒂及無蒂兩類，通常以0-Ip及0-Is表示。非息肉狀病變可分為平坦型和凹陷型兩大類，別離以0-11和0TII表示，依照病變與周圍黏膜的高低不同0TI型可進(jìn)一步區(qū)分為：0TIa,平坦隆起型；0-IIb,平坦型；0-IIc,平坦凹陷型。另外，還有混合型，女如）-IIa+IIc等。依照日本國立癌中心數(shù)據(jù)，臨床常見的初期胃癌多表現(xiàn)為0-11型，而0-11型中又以0-IIc及0-IIc為主的混合型最為多見（78%）,而0-IIa與0-IIb少見（17%）,而0-1型與0TII型最少見（別離占3%與5%）。0-I型與0TIa型的區(qū)別在于病變隆起的高度不同，大致能夠依照活檢鉗閉合時的厚度進(jìn)行判定。O-IIc型與O-III型的區(qū)別需要依照手術(shù)標(biāo)本進(jìn)行病理診斷才能準(zhǔn)確判定，但內(nèi)鏡下可依照病變的凹陷狀態(tài)進(jìn)行大致判定，當(dāng)上皮層顯現(xiàn)明顯的斷裂時，可判定病變已滲透黏膜肌層即為-II型初期胃癌。（二）初期胃癌內(nèi)鏡下表現(xiàn)依照內(nèi)鏡下觀看，一樣將初期胃癌分為隆起型胃癌與凹陷型胃癌兩大類。隆起型初期胃癌（0-I型、OTIa型）內(nèi)鏡下表現(xiàn)：①多為單發(fā)境遇明顯的隆起性病變；②亞蒂或無蒂，有蒂者較少見；③表面黏膜充血、發(fā)紅，表面黏膜粗糙，凹凸不平，呈顆粒狀或結(jié)節(jié)狀改變，表面黏膜的改變是診斷隆起性初期胃癌的要點；④判定病變浸潤深度：據(jù)日本學(xué)者統(tǒng)計，1cm以下病灶100%是黏膜內(nèi)癌，而1-3cn之間80%為黏膜內(nèi)癌；直徑較大的病變可依照病灶的側(cè)面和非癌黏膜間的角度和表面形態(tài)進(jìn)行輔助診斷，角度越銳其浸潤深度越淺，而角度越鈍其浸潤深度越深；病變浸潤較深時，其活動性較差，即伸展性差（可在胃內(nèi)反復(fù)充氣、抽氣進(jìn)行病變部位空氣動力學(xué)觀看判定）。凹陷型初期胃癌（0-IIc型、0-III型）內(nèi)鏡下表現(xiàn)：①病變凹陷面內(nèi)黏膜粗糙、糜爛，正常胃黏膜結(jié)構(gòu)消失，呈顆粒狀或結(jié)節(jié)狀表現(xiàn)，部份病變可見凹陷面中央有散在的正常胃黏膜結(jié)構(gòu)，而這種表現(xiàn)往往預(yù)示為分化差的癌；②凹陷表面黏膜可表現(xiàn)為充血、發(fā)紅，亦可表現(xiàn)為黏膜褪色，或紅白相間，偶而有出血；③病變部位僵硬，伸展性較差。④病變周圍黏膜凹凸不平，可有“蠶食樣改變”，周圍黏膜可有隆起，隆起周圍黏膜皺襞肥大，中斷乃至融合。十一、慢性胃炎內(nèi)鏡下表現(xiàn)參考“中國慢性胃炎共識意見”（2006，上海）。第六節(jié)標(biāo)本處置與病理診斷一、 食管活檢標(biāo)本處置與病理診斷（一）標(biāo)本處置標(biāo)本前期處置：活檢標(biāo)本離體后，當(dāng)即將活檢組織展平，使黏膜的基底層面貼附在濾紙上。標(biāo)本固定：置于10%T3%福爾馬林緩沖液中；包埋前固按時刻需在6?48小時內(nèi)。石蠟包埋：去除濾紙，將組織片垂直定向包埋。HE制片標(biāo)準(zhǔn)：修整蠟塊，要求持續(xù)切6到8個組織面，撈取在同一張載玻片上；常規(guī)HE染色，封片。（二）病理診斷標(biāo)準(zhǔn)詳細(xì)的病理診斷表及其編碼說明見表1-3。要緊的病理診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：基內(nèi)幕胞增生上皮基內(nèi)幕胞層增生厚度三上皮全層的15%,細(xì)胞核增大，但細(xì)胞核無顯著異型性，細(xì)胞排列無極向紊亂。輕度異型增生異型增生的細(xì)胞要緊散布在上皮的基底層或W上皮全層的1/3。中度異型增生異型增生的細(xì)胞達(dá)到上皮中層或W上皮全層的2/3。重度異型增生/原位癌上皮全層或幾乎全層被異型增生細(xì)胞所取代，上皮基底膜結(jié)構(gòu)完整清楚。重度異型增生/原位癌仍屬于癌前病變，即非浸潤性高級別上皮內(nèi)腫瘤。黏膜內(nèi)癌即黏膜內(nèi)浸潤癌：癌細(xì)胞侵入黏膜固有層，局限于黏膜肌層之內(nèi)。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為1%-5%。黏膜下癌黏膜內(nèi)浸潤癌繼續(xù)向深層浸潤，侵透黏膜肌層，達(dá)到黏膜基層，未侵及食管固有肌層。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為10%-35%。7.初期食管癌（T1N0M0）包括黏膜內(nèi)浸潤癌和黏膜下浸潤癌，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)。二、賁門活檢標(biāo)本處置與病理診斷（一） 標(biāo)本處置同食管活檢標(biāo)本（二） 病理診斷標(biāo)準(zhǔn)低級別上皮內(nèi)腫瘤（輕度或中度異型增生）黏膜內(nèi)腺體結(jié)構(gòu)及細(xì)胞學(xué)形態(tài)呈輕度或中度異型性，與周圍正常腺體比較腺體排列密集，腺管細(xì)胞顯現(xiàn)假復(fù)層，無或極少粘液，細(xì)胞核染色濃重，顯現(xiàn)核割裂象。高級別上皮內(nèi)腫瘤（重度異型增生）黏膜內(nèi)腺體結(jié)構(gòu)及細(xì)胞學(xué)形態(tài)呈重度異型性（腺上皮原位癌），腺管密集，腺管細(xì)胞排列和極向顯著紊亂，在低級別上皮內(nèi)腫瘤的基礎(chǔ)上進(jìn)一步顯現(xiàn)共壁乃至篩狀結(jié)構(gòu)，缺乏粘液分泌，核割裂象活躍，可見灶狀壞死，但無間質(zhì)浸潤。3.黏膜內(nèi)癌即黏膜內(nèi)浸潤癌，異型腺上皮細(xì)胞團(tuán)巢或孤立的腺上皮細(xì)胞浸潤黏膜固有層間質(zhì)，局限于黏膜肌層之內(nèi)。4.黏膜下癌黏膜內(nèi)浸潤癌繼續(xù)向深層浸潤，侵透黏膜肌層達(dá)到黏膜基層，未侵及固有肌層。5.初期賁門癌（T1N0/1M0包括黏膜內(nèi)浸潤癌和黏膜下浸潤癌，不管有無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)。三、胃活檢標(biāo)本處置與病理診斷（一）標(biāo)本處置同食管活檢標(biāo)本（二）上皮內(nèi)腫瘤（異型增生）的診斷和分級上皮內(nèi)腫瘤原稱異型增生（Dysplasia）,大體形態(tài)可呈扁平形、息肉樣或輕度凹陷狀。扁平狀病變在內(nèi)窺鏡下可能缺少特點性轉(zhuǎn)變，但內(nèi)窺鏡染色方式可表現(xiàn)出不規(guī)那么外觀。病變呈隆起型者,用腺瘤一詞來表示。腺瘤在組織形態(tài)上可為管狀（最多見）、管狀絨毛狀或絨毛狀。大部份腺瘤上皮為腸型,有些具有胃小凹上皮特點。上皮內(nèi)腫瘤（異型增生）能夠源自胃上皮自身或腸化的胃上皮。幽門腺腺瘤是上皮內(nèi)腫瘤的一種形式,源于胃黏膜自身。與胃上皮內(nèi)腫瘤診斷有關(guān)的問題包括：如何區(qū)別活動性炎癥所伴隨的反映性或再生性改變,和如何區(qū)別上皮內(nèi)腫瘤和浸潤性癌。1.低級別上皮內(nèi)腫瘤（輕度或中度異型增生）表現(xiàn)為黏膜結(jié)構(gòu)輕度的改變,包括芽狀或分支狀的管狀結(jié)構(gòu),管腔內(nèi)可見乳頭,隱窩延長呈鋸齒狀,并有囊性變。腺體由增大的柱狀細(xì)胞組成,無或有極少粘液。相同藍(lán)染的胞質(zhì),圓形或卵圓形的核常排列成假復(fù)層,位于粘膜增生帶的淺表部。高級別上皮內(nèi)腫瘤（重度異型增生）腺體密集且扭曲增多，細(xì)胞有明顯不典型性。腺管形態(tài)不規(guī)那么，?？梢姺种Ш驼郫B。粘液分泌缺乏或僅有極少量。細(xì)胞核形態(tài)多樣、深染或顯示為假復(fù)層的細(xì)胞核。高級別上皮內(nèi)腫瘤可見于整個上皮層，但無間質(zhì)浸潤。3.腺瘤腺瘤是一種良性局限性的病變，由管狀和（或）絨毛狀結(jié)構(gòu)組成，表現(xiàn)為上皮內(nèi)腫瘤。惡變頻率與腺瘤的大小和組織學(xué)分級有關(guān)。V2cm的腺瘤惡變率大約為2%,>2cm的腺瘤惡變率為40%-50%。扁平狀腺瘤較易進(jìn)展成癌。4.腺瘤癌變胃腺瘤,當(dāng)異型的腺上皮細(xì)胞浸潤粘膜固有層就能夠夠診斷為癌變。當(dāng)對“浸潤性”病變的組織學(xué)標(biāo)準(zhǔn)還存在疑問時,可表述為“可疑浸潤”。但關(guān)于篩查的病例,應(yīng)通過持續(xù)切片盡可能確診是不是存在癌變；必要時建議重復(fù)活檢確證。上皮內(nèi)腫瘤的發(fā)生與腸化范圍大小有關(guān)，也和腸化黏膜（III型腸上皮化生）的硫酸粘液分泌表型有關(guān),這兩個因素與進(jìn)展為癌的危險性增加有關(guān)。（三） 初期胃癌的病理診斷初期胃癌是指癌組織僅限于黏膜層和或黏膜基層，不管淋巴結(jié)是不是有轉(zhuǎn)移。對無病癥患者進(jìn)行篩查的胃癌多發(fā)國家，其初期胃癌的檢出率為30%-50%，西方國家那么較少，為16%-24%。對異型增生病變進(jìn)行隨訪可增加初期胃癌的檢出率。隆起型癌呈紅色乳頭狀、顆粒狀或結(jié)節(jié)狀，常為高或中分化腺管狀或乳頭狀腺癌，可伴有腸型特點。呈扁平狀及凹陷型的低分化癌可能還有殘余的或再生的黏膜島。潰瘍型病變可能是腸型也可能是彌漫型。深度僅局限于黏膜層的腺癌可分成小癌（Vlcm）和淺表擴(kuò)散癌（>4cm）二個亞型。二者均嚴(yán)格限定于黏膜層（小黏膜M和淺表M）或灶狀浸潤黏膜基層（小黏膜SM和淺表SM）。在穿鑿亞型（包括2個亞型：PenA和PenB）,浸潤黏膜基層的范圍比上面提到的兩個亞型更普遍。PenA型的浸潤前沿呈擠壓狀，它比PenB少見，PenB呈多點滲透黏膜肌層。PenA癌的預(yù)后差（與結(jié)腸腺癌相反，結(jié)腸癌若是邊緣呈擠壓式那么預(yù)后較好）。上述的多種方式共存者為混合型。（四）萎縮性胃炎、腸化生的病理診斷及分級慢性萎縮性胃炎的診斷及分級⑴慢性萎縮性胃炎的概念胃固有腺體減少，組織學(xué)上有兩種類型：①化生性萎縮，胃固有腺體被腸化腺體或假幽門腺化生腺體替代；②非化生性萎縮，胃固有腺體被纖維組織或肌性組織替代或炎性細(xì)胞浸潤，引發(fā)固有腺體數(shù)量減少。胃竇部黏膜顯現(xiàn)少量淋巴濾泡，不能診斷萎縮性胃炎，但胃體部黏膜層顯現(xiàn)淋巴濾泡要考慮萎縮性胃炎。⑵慢性萎縮性胃炎伴活動性炎慢性胃炎（包括萎縮性胃炎）背景中有中性粒細(xì)胞浸潤。⑶慢性萎縮性胃炎的分級輕度：固有腺體數(shù)量的減少不超過原有腺體的1/3，大部份腺體仍保留；中度：固有腺體數(shù)量減少超過1/3但未超過2/3，殘余腺體散布不規(guī)那么；重度：固有腺體數(shù)量減少超過2/3，仍殘留少量腺體或完全消失；活檢標(biāo)本取材過淺，未達(dá)黏膜肌層者不能診斷萎縮性胃炎，亦不能分級。2.腸上皮化生的診斷及分級⑴概念：腸化腺體取代胃固有腺體。⑵分級：腸化腺體占胃黏膜腺體和表面上皮總面積的1/3以下為輕度；1/3-2/3為中度；2/3以上為重度。（五） 胃癌的診斷胃癌病人的臨床診斷參見第五節(jié)初期胃癌內(nèi)鏡下表現(xiàn)及分型和上述病理學(xué)診斷（表4）。第七節(jié)醫(yī)治原那么一、食管癌前病變及初期食管癌的醫(yī)治（一）重度異型增生/原位癌和黏膜內(nèi)癌原那么上應(yīng)采納內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)（EMR）、內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）、多環(huán)套扎黏膜切除術(shù)（MBM）或射頻消融術(shù)（RFA）進(jìn)行醫(yī)治。EMR或ESD后，病理報告有以下情形之一者，需追加食管切除術(shù)：①病變浸潤深度超過黏膜基層的上1/3；②有脈管浸潤；③分化較差；④切緣1mm內(nèi)有病變累及。（二） 黏膜下癌原那么上應(yīng)實施食管切除術(shù)。（三） 中晚期食管癌可依照病情選擇常規(guī)醫(yī)治手腕（手術(shù)、放療及化療等）。二、 賁門癌前病變及初期賁門癌的醫(yī)治（一） 高級別上皮內(nèi)腫瘤原那么上應(yīng)采納EMR或ESD。（二） 黏膜內(nèi)癌臨床處置方式與腺癌的組織學(xué)類型和分化程度緊密相關(guān)。高分化、中分化腺癌，可行EMR或ESD。此種情形伴有必然比例的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率，因此，內(nèi)鏡醫(yī)治前應(yīng)系統(tǒng)全面檢查，如有任何臨床轉(zhuǎn)移依據(jù)，建議行根治手術(shù)。內(nèi)鏡醫(yī)治后除按期復(fù)查局部創(chuàng)面外，也應(yīng)同時系統(tǒng)全面檢查。印戒細(xì)胞癌、低分化腺癌，不適合行EMR或ESD等微創(chuàng)醫(yī)治，應(yīng)行外科根治手術(shù)。（三） 黏膜下癌原那么上需行外科根治手術(shù)。三、 胃癌前病變及初期胃癌的醫(yī)治（一） 胃高級別上皮內(nèi)腫瘤原那么上應(yīng)采納EMR或ESD。術(shù)后視黏膜切除標(biāo)本基底切緣及側(cè)切緣的情形決定是不是需要進(jìn)一步的根治手術(shù)。（二） 黏膜內(nèi)癌臨床處置方式與腺癌的組織學(xué)類型和分化程度緊密相關(guān)。（1） 高分化、中分化腺癌，可行EMR或ESD,術(shù)后視黏膜切除標(biāo)本基底切緣及側(cè)切緣的情形決定是不是需要進(jìn)一步的根治手術(shù)。（2） 黏膜內(nèi)癌如為印戒細(xì)胞癌或低分化腺癌者，那么不適合行黏膜切除術(shù)等微創(chuàng)醫(yī)治，應(yīng)行根治手術(shù)。（3）初期胃癌伴有必然的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率，因此，內(nèi)鏡醫(yī)治前應(yīng)系統(tǒng)全面檢查，如有任何臨床轉(zhuǎn)移證據(jù)，建議行根治手術(shù)。內(nèi)鏡醫(yī)治后除按期復(fù)查切除局部外，也應(yīng)按期系統(tǒng)全面檢查。（三）黏膜下癌原那么上需行外科根治手術(shù)。第八節(jié)隨訪原那么一、食管癌前病變的隨訪輕度異型增生每3年隨訪一次。中度異型增生每一年隨訪一次。重度異型增生/原位癌應(yīng)進(jìn)行臨床醫(yī)治，拒絕醫(yī)治者每一年至少隨訪一次。隨訪仍然采納內(nèi)鏡碘染色檢查，并行指示性活檢及病理診斷。二、賁門癌前病變的隨訪低級別上皮內(nèi)腫瘤每一年至少隨訪一次。高級別上皮內(nèi)腫瘤應(yīng)進(jìn)行臨床醫(yī)治，拒絕醫(yī)治者每半年隨訪一次。三、胃癌前病變的隨訪診斷為重度萎縮性胃炎，或重度腸上皮化生，或低級別上皮內(nèi)腫瘤者，每一年至少隨訪一次。拒絕醫(yī)治的高級別上皮內(nèi)腫瘤患者，每半年應(yīng)隨訪一次。第九節(jié)并發(fā)癥及處置一、內(nèi)鏡篩查進(jìn)程中的并發(fā)癥及處置（一）活檢后出血活檢后出血是內(nèi)鏡檢查常見并發(fā)癥，多發(fā)生在賁門黏膜活檢后。內(nèi)鏡檢查時，碰到食管靜脈曲張和血管瘤等病變時切忌活檢。對有出血偏向和凝血功能異樣者,檢查前需檢查出凝血功能,正常者方可考慮活檢。一、賁門黏膜活檢出血緣故（1）賁門區(qū)黏膜暴露不充分、圖像不穩(wěn)固，專門是多發(fā)位點顯露較困難。因此活檢鉗與黏膜常呈斜面（即切面）相交，在此位置上活檢，易造成黏膜撕裂傷。（2）賁門區(qū)活檢時，空間定位不太準(zhǔn)確，加上腺上皮黏膜柔軟，常易致使活檢較深。（3）柱狀上皮黏膜較脆。（4）賁門區(qū)黏膜下血管豐碩。二、賁門黏膜活檢出血的預(yù)防（1）活檢時，活檢鉗與擬咬取活檢的黏膜區(qū)位置關(guān)系很重要?；顧z前應(yīng)設(shè)法調(diào)整好活檢鉗與黏膜的位置?；顧z時應(yīng)注意打開后的活檢鉗一樣要與活檢處黏膜平行。也可通過旋轉(zhuǎn)內(nèi)鏡，將病灶旋轉(zhuǎn)到5點鐘方位，在此位置活檢一樣比較容易。（2）活檢不宜過深。第二次活檢不得重復(fù)前次活檢點，以避免過深。（3）活檢時，活檢鉗伸出短一點較好，幸免揪起黏膜成傘狀，如此易致使黏膜撕裂。（4）要在直視下活檢，不要盲目活檢。第一應(yīng)看準(zhǔn)欲咬活檢的黏膜位置，咬住后不要當(dāng)即抽出活檢鉗,第一要核實活檢鉗咬取病變的情形（位置，大小），明確咬取的位置和大小適合后,然后再快速抽出活檢鉗，活檢后內(nèi)鏡不要離開活檢位置，立刻檢查活檢后局部傷口的情形，有無黏膜撕裂出血等跡象。上述連續(xù)串技術(shù)性動作，事實上在幾秒鐘內(nèi)完成，內(nèi)鏡醫(yī)生應(yīng)熟練把握該技術(shù)，直至養(yǎng)成適應(yīng)。3、賁門活檢后上消化道出血的診斷內(nèi)鏡檢查及活檢后極少發(fā)生上消化道出血?；顧z的后的出血絕大多數(shù)不必處置均能自凝。內(nèi)鏡檢查后發(fā)生的上消化道出血通常指內(nèi)鏡檢查活檢后4-8小時內(nèi)顯現(xiàn)嘔血或便血。臨床檢查要緊表現(xiàn)為脈搏100次/分以上，收縮壓＜100mmHg,血色素和紅血球下降，全身情形不佳，黏膜慘白等病癥，并有進(jìn)行性進(jìn)展的跡象。顯現(xiàn)以上情形可診斷為上消化道出血。4、賁門活檢后出血的處置（1） 內(nèi)鏡檢查術(shù)中,活檢出血通常數(shù)秒鐘后自動停止。若是不斷止可在出血點局部注射腎上腺素鹽水，和采取APC或電凝等方法進(jìn)行止血。（2） 確診為上消化道出血后,依照非靜脈曲張上消化道出血醫(yī)治原那么處置?；顧z致使的出血，一樣傷口小，系微小血管損傷，經(jīng)及時標(biāo)準(zhǔn)處置后多專門快止血。一樣2-3天即可康復(fù)，極少發(fā)生持續(xù)出血現(xiàn)象。若是24小時以后仍有繼續(xù)出血病癥，應(yīng)住院醫(yī)治。（3） 如病人一樣狀態(tài)許諾，可再次進(jìn)行內(nèi)鏡檢查，尋覓出血緣故和出血點，如發(fā)覺出血點可采納前述內(nèi)鏡下止血方式處置。但上消化道出血有時常因食管和胃內(nèi)充滿血塊無法吸除阻礙觀看及內(nèi)鏡下醫(yī)治。五、胃活檢后出血多發(fā)生在賁門、胃底及胃竇部。預(yù)防：①活檢時，活檢鉗與擬咬取活檢的黏膜區(qū)位置關(guān)系很重要?；顧z前應(yīng)設(shè)法調(diào)整好活檢鉗與對應(yīng)黏膜的位置。由于胃底與胃竇血管網(wǎng)較豐碩，必然要躲開可疑有血管的部位進(jìn)行活檢。關(guān)于部份胃底及賁門區(qū)域，能夠采納反轉(zhuǎn)位進(jìn)行活檢。②活檢不宜過深。③活檢時，活檢鉗伸出短一點較好，幸免拉起黏膜成帳篷狀，極易撕裂。④要在直視下活檢，不要盲目活檢。第一應(yīng)看準(zhǔn)欲咬活檢的黏膜位置，咬住后要核實咬住的情形(位置，大小)，然后抽出活檢鉗，活檢鉗抽出的動作要迅速，利用鉗子與活檢管道的剪切力使活檢組織與胃壁分離，能夠減小對胃壁的損傷，活檢動作完成后內(nèi)鏡不要離開，立刻檢查活檢后局部傷口的情形，觀看有無撕裂出血跡象。診斷：①內(nèi)鏡檢查術(shù)中，活檢出血通常數(shù)秒鐘后自動停止。若是有持續(xù)性出血，可用冷卻的腎上腺素生理鹽水沖洗出血點，必要時可采納注射針于出血點處注射腎上腺素生理鹽水、止血夾鉗夾閉出血點、內(nèi)鏡下氬離子凝固(APC)或電燒等方法止血。②內(nèi)鏡檢查術(shù)及活檢后內(nèi)出血，通常指活檢后4-8小時內(nèi)顯現(xiàn)嘔血或便血。脈搏100次/分以上，收縮壓VlOOmmHg,未稍血血色素和血球下降，全身情形不佳，黏膜慘白等病癥。并有進(jìn)行性進(jìn)展的跡象。顯現(xiàn)以上情形可診斷消化道出血。③如條件許諾，可再進(jìn)行內(nèi)鏡檢查，尋覓出血緣故和出血點，如發(fā)覺出血點可采納前述止血方式處置。但常因食管和胃內(nèi)充滿血塊無法觀看。處置：確診后應(yīng)靜脈補(bǔ)液，加入止血劑，臥床休息，禁食。因活檢出血，傷口小，微小血管損傷，經(jīng)及時處置可專門快止血，一樣2-3天即可康復(fù)。極少發(fā)生持續(xù)出血現(xiàn)象，若是24小時以后仍有繼續(xù)出血病癥，應(yīng)住院醫(yī)治。(二)嘔吐造成賁門和食管下段黏膜撕裂出血這種現(xiàn)象可發(fā)生于內(nèi)鏡檢查進(jìn)程中和終止后，多由于胃內(nèi)氣體和液體過量且病人猛烈惡心、嘔吐所致，致使賁門和食管下段突然膨脹、黏膜撕裂出血。這種損傷嘔血量一樣較大。一樣須按非靜脈曲張上消化道出血醫(yī)治原那么處置。如進(jìn)鏡檢查后證明為黏膜撕裂，可內(nèi)鏡下應(yīng)用止血夾封鎖撕裂處黏膜，一樣都可止血。這種損傷通常發(fā)生在賁門或食管下段黏膜。為幸免賁門和食管下段黏膜撕裂出血，術(shù)者應(yīng)在內(nèi)鏡檢查時和終止前，隨時注意吸凈胃內(nèi)殘留液體和氣體。（三）食管黏膜活檢后出血食管黏膜活檢后出血比較少見。若是發(fā)生，處置原那么大體相同。二、關(guān)于碘過敏反映最近幾年來國內(nèi)外較為普遍地開展食管黏膜碘染色，以初期發(fā)覺食管病變。到目前為止，還未見到碘過敏反映的確切報告。一些內(nèi)鏡醫(yī)生在臨床工作中曾碰到一些情形，如碘染色后顯現(xiàn)食管痙攣、胃黏膜水腫和皮疹等，但尚需進(jìn)一步觀看和積存體會。但當(dāng)?shù)馊旧笫彻茱@現(xiàn)痙攣時，切忌強(qiáng)行退出內(nèi)鏡，以避免損傷黏膜；現(xiàn)在應(yīng)采取注入溫水等方法，待食管痙攣減緩后再退出內(nèi)鏡。三、心腦血管意外等個別受檢者，內(nèi)鏡檢查進(jìn)程中或檢查后，發(fā)生心、腦血管意外，即心梗、腦溢血等突發(fā)病癥。這些患者大多有高血壓、心臟病等基礎(chǔ)病史，內(nèi)鏡檢查進(jìn)程中受檢者由于過度的緊張、反映明顯等因素致使血壓升高可能為誘因之一。因此，術(shù)前詢問高血壓、心腦血管疾病史和測量血壓十分必要，由此能夠評判受檢者可否經(jīng)受內(nèi)鏡檢查。如有相關(guān)病史，檢查者可在檢查進(jìn)程中通過語言安慰或助手輕撫患者肩膀與手臂，分散受檢者注意力，盡可能幸免受檢者過度緊張，第二檢查者的動作必然要輕柔，盡可能降低病人的反映，另外醫(yī)生對受檢者及家眷交待內(nèi)鏡檢查可能存在的風(fēng)險也是十分必要的。四、內(nèi)鏡醫(yī)治相關(guān)并發(fā)癥及其處置內(nèi)鏡黏膜切除（EMR）術(shù)進(jìn)程中，有1%左右發(fā)生食管穿孔，10%左右小動脈出血。術(shù)前宜檢查有無手術(shù)禁忌證，以防意外。（一）食管穿孔食管穿孔有三種情形，分述如下。一、 食管全層及胸膜均被切除此型穿孔很少發(fā)生。病情特點：食管腔與胸腔穿通，顯現(xiàn)張力性氣胸病癥，進(jìn)行性皮下氣腫，呼吸困難、紫紺、心率過速、血壓下降乃至呈休克狀態(tài)。處置：立刻行胸腔減壓，床旁胸腔引流（肋間插入引流管，接密封水瓶），然后急診食管切除手術(shù)。該組病人一經(jīng)確診，應(yīng)迅速手術(shù)，萬萬不可拖延。二、 食管全層切除，未傷及胸膜。絕大部份穿孔屬此型。病情特點：因胸膜完整未受損傷，穿孔處食管腔只與縱膈相通，臨床病癥為前胸和頸部皮下氣腫，無明顯全身病癥或病癥較輕。因此，該組病人預(yù)防縱膈感染是醫(yī)治的關(guān)鍵。診斷方式：如發(fā)覺切除的黏膜標(biāo)本內(nèi)面有肌肉組織，內(nèi)鏡觀查黏膜切除的創(chuàng)傷面不是粉紅色平整的肌層傷面，而是一個較深的黑洞，認(rèn)真觀看，洞底可見胸膜（識別方式：可見胸膜下含有黑色碳末的肺組織隨呼吸活動），同時有皮下氣腫，能夠診斷為穿孔。處置方法：預(yù)防縱膈感染的關(guān)鍵是避免唾液和氣體經(jīng)穿孔處進(jìn)入縱膈。在食管腔穿孔上方3-5cm處放置一胃管，持續(xù)負(fù)壓吸引。同時放置第2支胃管于胃內(nèi)，持續(xù)負(fù)壓吸引。同時禁食、禁水、靜脈營養(yǎng)、抗生素醫(yī)治等。術(shù)后第10天內(nèi)鏡檢查，觀看食管穿孔局部愈合情形，決定何時進(jìn)食。預(yù)防方式：黏膜切除是一項微創(chuàng)技術(shù)，隨著體會積存、操作熟練，并發(fā)癥將會減少。依照黏膜切除操作流程，為幸免穿孔，有兩點需要注意：①黏膜下注射鹽水時，要充分浮起病灶范圍的黏膜，并要超出病灶周圍邊緣至少約為0.5cm。如此，吸入套帽內(nèi)的黏膜應(yīng)充分游離于固有肌層的黏膜，幸免帶入固有肌層組織。②依照病灶大小，選擇不同型號的透明帽。因為透明帽的大小即透明帽內(nèi)的容量，決定吸入的黏膜量。吸入透明帽內(nèi)的黏膜適量，將會幸免由于吸入黏膜過量，造成挾帶肌層的可能。3、隱性穿孔即黏膜和部份內(nèi)環(huán)肌層被切除。但食管縱肌層保留完好。在無黏膜愛惜的狀態(tài)下，若是食管腔內(nèi)氣壓太高，那么縱肌層的肌纖維膨脹成柵欄狀，氣體有可能從肌纖維間隙被擠壓至縱膈。現(xiàn)在，在X線照片上可見食管周圍有氣泡狀影像，但現(xiàn)在病人一樣無臨床病癥。隱性穿孔一樣不需處置。若是X線片上氣泡影較多，可放置一胃管在食管腔內(nèi)，持續(xù)吸引，降低食管腔內(nèi)氣壓，幸免氣體繼續(xù)外溢。禁食、禁水48小時一樣都可治愈。（二）黏膜切除術(shù)后食管狹小如切除病變范圍小于食管全周的3/4，術(shù)后食管很少發(fā)生狹小，無吞咽困難等病癥，更不必擴(kuò)張。如切除病變范圍大于食管全周的3/4，75%的患者術(shù)后食管發(fā)生狹小，且有不同程度的吞咽困難，這些病人需要術(shù)后擴(kuò)張，術(shù)后2個月開始擴(kuò)張，每兩周一次，擴(kuò)張3-4次后一樣狹小均明顯減緩，可正常進(jìn)食。（四）腹痛腹痛是ESD術(shù)后典型病癥，常為輕、中度，醫(yī)治要緊為口服常規(guī)劑量質(zhì)子泵抑制劑（PPI）,2次/天，共8周。術(shù)后第1天禁食，第2天進(jìn)全流食，然后持續(xù)3天進(jìn)軟食。（五）出血出血發(fā)生率約為7%，是最多見的并發(fā)癥，多為少量出血，出血量大且需輸血者僅占極少比例。出血分為術(shù)中出血和延遲出血。術(shù)中出血（1） 預(yù)防：術(shù)中出血多因操作中觸及黏膜下血管所致使。因此，操作中的預(yù)防方法關(guān)于避免術(shù)中出血是極為必要的，包括黏膜下注射液中加入腎上腺素生理鹽水收縮血管，術(shù)中關(guān)于可疑血管部位利用熱活檢鉗提早進(jìn)行鉗夾結(jié)扎處置，也能夠術(shù)前肌注立止血等藥物預(yù)防出血等。術(shù)后應(yīng)常規(guī)給與口服標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI,2次/天，持續(xù)8周，術(shù)后禁食水24小時，術(shù)后第2天進(jìn)流食，第3天進(jìn)軟食。（2） 診斷：由于在內(nèi)鏡直視下，術(shù)中出血診斷并無困難，內(nèi)鏡下觀看到持續(xù)的溢血和/或滲血即可做出診斷。（3） 處置：此種出血應(yīng)當(dāng)之內(nèi)鏡下止血為要緊處置手腕，止血時應(yīng)當(dāng)注意認(rèn)真觀看出血部位，有條件者能夠采納附有送水功能的內(nèi)鏡進(jìn)行噴水沖洗觀看，可有更好的視野和更為確切的止血成效。發(fā)覺出血部位后內(nèi)鏡下止血的方式有：①內(nèi)鏡下噴灑腎上腺素生理鹽水（1:100,000）；②黏膜下注射腎上腺素生理鹽水（1:500,000）；③內(nèi)鏡下氬離子凝固（APC）止血；④電活檢鉗止血；⑤止血夾止血等。能夠依照情形選擇最正確的止血方式。關(guān)于少量滲血，內(nèi)鏡噴灑腎上腺素生理鹽水即可有效，而大量的滲血那么可酌情選用內(nèi)鏡黏膜下注射腎上腺素生理鹽水，或采納電活檢鉗鉗夾止血和PC止血，也能夠用止血夾夾閉出血部位進(jìn)行止血。延遲出血（術(shù)后30天內(nèi)消化道出血）（1）診斷：患者有嘔血，黑便或暈厥等病癥（一樣出血量＞50-70ml即可顯現(xiàn)柏油樣便，胃內(nèi)儲血量〉250—3000ml即可顯現(xiàn)嘔血），并伴有血壓下降大于20mmHg，或脈率增快大于20次/分鐘。實驗室檢查：①初期血象可無轉(zhuǎn)變，假設(shè)出血持續(xù)3-4天，那么顯現(xiàn)外周血紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積持續(xù)降低等貧血的表現(xiàn)。假設(shè)發(fā)覺血紅蛋白下降大于20g/L,那么高度疑心有延遲性出血，加上臨床嘔血、黑便等病癥即可確診。②患者可有高氮質(zhì)血癥，監(jiān)測血尿素氮的轉(zhuǎn)變是判定出血是不是停止的一項有效指標(biāo)。胃鏡檢查是診斷上消化道出血重要的方式之一，可在出血后的24?48小時內(nèi)行緊急胃鏡檢查，以確信食管、胃或十二指腸有無出血性病變，其陽性率可達(dá)95%左右。診斷為遲發(fā)性出血后，第一進(jìn)行失血量的判定。一樣出血量在1000ml以上或血容量減少20%以上，為大量出血。常伴急性循環(huán)衰竭，需輸血糾正?？杀憩F(xiàn)為顯性出血（嘔血或黑便,不伴循環(huán)衰竭）和隱性出血（糞隱血實驗陽性）。血壓和心率是關(guān)鍵指標(biāo)，需進(jìn)行動態(tài)觀看，綜合其他相關(guān)指標(biāo)加以判定。若是患者由平臥位改成坐位時顯現(xiàn)血壓下降（下降幅度大于15-20mmHg）、心率加速（上升幅度大于10次/分鐘），已提示血容量明顯不足，是緊急輸血的指征。如收縮壓V90mmHg、心率＞120次/分鐘，伴有面色慘白、四肢濕冷、煩躁不安或神志不清那么已進(jìn)入休克狀態(tài)，屬嚴(yán)峻大量出血，需踴躍搶救。（2） 處置：確診為延遲性出血后應(yīng)在24?48小時內(nèi)進(jìn)行急診內(nèi)鏡檢查，內(nèi)鏡檢查是延遲性出血最有效的醫(yī)治手腕，檢查同時備好止血藥物和器械，相關(guān)處置方式參見前述內(nèi)鏡下止血方式。關(guān)于大量失血有內(nèi)鏡檢查禁忌證者那么不宜作此項檢查:如心率＞120次/分鐘，收縮壓V90mmHg或較基礎(chǔ)收縮壓降低＞30mmHg、血紅蛋白＜50g/L等,此類患者應(yīng)當(dāng)即成立快速靜脈通道補(bǔ)液或血漿糾正循環(huán)衰竭，血紅蛋白上升至70g/L后再行檢查。危重患者內(nèi)鏡檢查時應(yīng)進(jìn)行血氧飽和度和心電、血壓監(jiān)護(hù)。內(nèi)鏡止血醫(yī)治后轉(zhuǎn)為內(nèi)科保守醫(yī)治，應(yīng)用抑酸藥物質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑80mg靜脈注射，以后8mg/小時，持續(xù)靜滴72小時。生長抑素（思他寧）250ug在3—5分鐘內(nèi)靜脈推注，然后以250ug/小時的滴速，持續(xù)靜滴3天，以鞏固療效。必要時可加用止血藥物立止血或止血敏等。除止血藥之外，還可依照需要利用思他寧等藥物。（3） 手術(shù)指征：經(jīng)上述多種方式醫(yī)治后12個小時內(nèi)不能止血者，或止血后又反復(fù)出血，內(nèi)鏡檢查發(fā)覺潰瘍底有暴露大血管出血或較為嚴(yán)峻的動脈出血，可考慮行外科手術(shù)醫(yī)治。第十節(jié)質(zhì)量操縱現(xiàn)場每一個篩查對象的檢查項目都要通過質(zhì)量操縱表反映出來，質(zhì)量操縱表及其填寫要求見（表5）。第十一節(jié)小結(jié)我國為食管癌、賁門癌和胃癌的多發(fā)國家，其危害在多發(fā)地域尤甚。對食管癌、賁門癌和胃癌的防治雖經(jīng)數(shù)十年的盡力，醫(yī)治成效并非睬想。這要緊由于食管癌、賁門癌和胃癌初期很少有病癥，因病癥而就醫(yī)者已多屬于中晚期，而中晚期癌癥的臨床醫(yī)治成效不佳且花費大。因此，在高危人群中開展篩查和早診早治是改善食管癌、賁門癌和胃癌防治現(xiàn)狀的重要策略。大量的篩查實踐及臨床觀看都支持在食管癌、賁門癌和胃癌多發(fā)區(qū)的高危人群中開展食管癌、賁門癌和胃癌的篩查，以初期發(fā)覺癌前病變和初期癌。本篩查方式直接應(yīng)用內(nèi)鏡檢查方式對食管、賁門和胃進(jìn)行全面檢查，是提高本錢效益的篩查方案。食管用內(nèi)鏡下碘染色及指示性活檢，賁門和胃那么在癌多發(fā)位點認(rèn)真觀看，可疑病變處進(jìn)行活檢。該方式靈敏度高，特異型強(qiáng)，技術(shù)要求較高，但成效好，可同時完成篩查及診斷，能夠查出不同程度的癌前病變和初期的食管癌、賁門癌和胃癌，很少漏診。內(nèi)鏡檢查是技術(shù)性比較強(qiáng)的操作，技術(shù)的把握及培訓(xùn)需要較長的時刻，篩查方案的實施也需要流行病學(xué)、內(nèi)鏡、病理等多學(xué)科協(xié)作。因此，目前該方案只適用于食管癌、賁門癌和胃癌多發(fā)區(qū)的高危險人群。食管癌、賁門癌和胃癌的篩查普遍開展的困難在于缺乏簡易的初篩方式，目前的各類研究尚處于探討時期。在鼓舞探討的同時，應(yīng)強(qiáng)調(diào)不斷對本篩查方案的科學(xué)評判，以便增進(jìn)食管癌、賁門癌及胃癌篩查和早診早治技術(shù)的健康進(jìn)展。第十五節(jié)附錄附錄一1.2%碘液配方碘12克，碘化鉀24克，蒸餾水1000ml,混勻。用前以8層紗布過濾。附錄二0.2%靛胭脂配方靛胭脂1克加500ml蒸餾水，振蕩搖勻，使之充分溶解。靛胭脂易氧化，配制后應(yīng)盡快利用，幸免長期寄存。附錄三內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)（2004年版）第一章總那么第一條為標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)鏡清洗消毒工作，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療平安，制定本標(biāo)準(zhǔn)。第二條本標(biāo)準(zhǔn)適用于開展內(nèi)鏡診療工作的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。第三條開展內(nèi)鏡診療工作的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)將內(nèi)鏡的清洗消毒工作納入醫(yī)療質(zhì)量治理，增強(qiáng)監(jiān)測和監(jiān)督。第四條各級地址衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)鏡清洗消毒工作的監(jiān)督治理。第二章大體要求第五條開展內(nèi)鏡診療工作的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定和完善內(nèi)鏡室治理的各項規(guī)章制度，并認(rèn)真落實。第六條從事內(nèi)鏡診療和內(nèi)鏡清洗消毒工作的醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)當(dāng)具有內(nèi)鏡清洗消毒方面的知識，同意相關(guān)的醫(yī)院感染治理知識培訓(xùn)，嚴(yán)格遵守有關(guān)規(guī)章制度。第七條內(nèi)鏡的清洗消毒應(yīng)當(dāng)與內(nèi)鏡的診療工作分開進(jìn)行，分設(shè)單獨的清洗消毒室和內(nèi)鏡診療室，清洗消毒室應(yīng)當(dāng)保證通風(fēng)良好。內(nèi)鏡診療室應(yīng)當(dāng)設(shè)有診療床、吸引器、醫(yī)治車等大體設(shè)施。第八條不同部位內(nèi)鏡的診療工作應(yīng)當(dāng)分室進(jìn)行；上消化道、下消化道內(nèi)鏡的診療工作不能分室進(jìn)行的，應(yīng)當(dāng)分時刻段進(jìn)行；不同部位內(nèi)鏡的清洗消毒工作的設(shè)備應(yīng)當(dāng)分開。第九條滅菌內(nèi)鏡的診療應(yīng)當(dāng)在達(dá)得手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的區(qū)域內(nèi)進(jìn)行，并依照手術(shù)區(qū)域的要求進(jìn)行治理。第十條工作人員清洗消毒內(nèi)鏡時，應(yīng)當(dāng)穿著必要的防護(hù)用品，包括工作服、防滲透圍裙、口罩、帽子、手套等。第十一條依照工作需要，依照以下要求配備相應(yīng)內(nèi)鏡及清洗消毒設(shè)備：一、內(nèi)鏡及附件：其數(shù)量應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院規(guī)模和接診病人數(shù)相適應(yīng),以保證所用器械在利用前能達(dá)到相應(yīng)的消毒、滅菌合格的要求，保障病人平安。二、大體清洗消毒設(shè)備：包括專用流動水清洗消毒槽（四槽或五槽）、負(fù)壓吸引器、超聲清洗器、高壓水槍、干燥設(shè)備、計時器、通風(fēng)設(shè)施，與所采納的消毒、滅菌方式相適應(yīng)的必備的消毒、滅菌器械，50毫升注射器、各類刷子、紗布、棉棒等消耗品。三、清洗消毒劑：多酶洗液、適用于內(nèi)鏡的消毒劑、75%乙醇。第十二條內(nèi)鏡及附件的清洗、消毒或滅菌必需遵循以下原那么：一、凡進(jìn)入人體無菌組織、器官或經(jīng)外科切口進(jìn)入人體無菌腔室的內(nèi)鏡及附件，如腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、腦室鏡、膀胱鏡、宮腔鏡等，必需滅菌。二、凡穿破黏膜的內(nèi)鏡附件，如活檢鉗、高頻電刀等，必需滅菌。三、凡進(jìn)入人體消化道、呼吸道等與黏膜接觸的內(nèi)鏡，如喉鏡、氣管鏡、支氣管鏡、胃鏡、腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡、直腸鏡等，應(yīng)當(dāng)依照《消毒技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)》的要求進(jìn)行高水平消毒。四、內(nèi)鏡及附件用后應(yīng)當(dāng)當(dāng)即清洗、消毒或滅菌。五、醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用的消毒劑、消毒器械或其它消毒設(shè)備，必需符合《消毒治理方法》的規(guī)定。六、內(nèi)鏡及附件的清洗、消毒或滅菌時刻應(yīng)當(dāng)利用計時器操縱。七、禁止利用非流動水對內(nèi)鏡進(jìn)行清洗。第十三條內(nèi)鏡室應(yīng)當(dāng)做好內(nèi)鏡清洗消毒的記錄工作，記錄內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括，就醫(yī)病人姓名、利用內(nèi)鏡的編號、清洗時刻、消毒時刻和操作人員姓名等事項。第十四條醫(yī)院感染治理部門應(yīng)當(dāng)依照本標(biāo)準(zhǔn)，負(fù)責(zé)對本機(jī)構(gòu)內(nèi)鏡利用和清洗消毒質(zhì)量的監(jiān)督治理。第三章軟式內(nèi)鏡的清洗與消毒第十五條軟式內(nèi)鏡利用后應(yīng)當(dāng)當(dāng)即用濕紗布擦去外表面污物，并反復(fù)送氣與送水至少10秒鐘，取下內(nèi)鏡并裝好防水蓋，置適合的容器中送清洗消毒室。清洗步驟、方式及要點包括：一、水洗（一）將內(nèi)鏡放入清洗槽內(nèi)：一、在流動水下完全沖洗，用紗布反復(fù)擦洗鏡身，同時將操作部清洗干凈；二、取下活檢入口閥門、吸引器按鈕和送氣送水按鈕，用清潔毛刷完全刷洗活檢孔道和導(dǎo)光軟管的吸引器管道，刷洗時必需兩頭見刷頭，并洗凈刷頭上的污物；3、安裝全管道灌流器、管道插塞、防水帽和吸引器，用吸引器反復(fù)抽吸活檢孔道；4、全管道灌流器接50毫升注射器，吸清水注入送氣送水管道；五、用吸引器吸干活檢孔道的水分并擦干鏡身。（二）將取下的吸引器按鈕、送水送氣按鈕和活檢入口閥用清水沖洗干凈并擦干。（三）內(nèi)鏡附件如活檢鉗、細(xì)胞刷、切開刀、導(dǎo)絲、碎石器、網(wǎng)籃、造影導(dǎo)管、異物鉗等利用后，先放入清水中，用小刷刷洗鉗瓣內(nèi)面和關(guān)節(jié)處，清洗后并擦干。（四）清洗紗布應(yīng)當(dāng)采納一次性利用的方式，清洗刷應(yīng)當(dāng)一用一消毒。二、酶洗（一）多酶洗液的配置和浸泡時刻依照產(chǎn)品說明書。（二）將擦干后的內(nèi)鏡置于酶洗槽中，用注射器抽吸多酶洗液100毫升，沖洗送氣送水管道，用吸引器將含酶洗液吸入活檢孔道，操作部用多酶洗液擦拭。（三）擦干后的附件、各類按鈕和閥門用多酶洗液浸泡，附件還需在超聲清洗器內(nèi)清洗5?10分鐘。（四）多酶洗液應(yīng)當(dāng)每清洗1條內(nèi)鏡后改換。三、清洗（一） 多酶洗液浸泡后的內(nèi)鏡，用水槍或注射器完全沖洗各管道，以去除管道內(nèi)的多酶洗液及松脫的污物，同時沖洗內(nèi)鏡的外表面。（二） 用50毫升的注射器向各管道沖氣，排出管道內(nèi)的水分，以避免稀釋消毒劑。第十六條軟式內(nèi)鏡采納化學(xué)消毒劑進(jìn)行消毒或滅菌時，應(yīng)當(dāng)依照利用說明進(jìn)行，并進(jìn)行化學(xué)監(jiān)測和生物學(xué)監(jiān)測。第十七條采納2%堿性戊二醛浸泡消毒或滅菌時，應(yīng)當(dāng)將清洗擦干后的內(nèi)鏡置于消毒槽并全數(shù)浸沒在消毒液中，各孔道用注射器灌滿消毒液。非全浸式內(nèi)鏡的操作部，必需用清水擦拭后再用75%乙醇擦拭消毒。第十八條需要消毒的內(nèi)鏡采納2%堿性戊二醛滅菌時，浸泡時刻為：（一） 胃鏡、腸鏡、十二指腸鏡浸泡很多于10分鐘；（二） 支氣管鏡浸泡很多于20分鐘；（三） 結(jié)核桿菌、其他分枝桿菌等特殊感染患者利用后的內(nèi)鏡浸泡很多于45分鐘。第十九條需要滅菌的內(nèi)鏡采納2%堿性戊二醛滅菌時，必需浸泡10小時。第二十條當(dāng)日再也不繼續(xù)利用的胃鏡、腸鏡、十二指腸鏡、支氣管鏡等需要消毒的內(nèi)鏡采納2%堿性戊二醛消毒時，應(yīng)當(dāng)延長消毒時刻至30分鐘。第二十一條采納其它消毒劑、自動清洗消毒器械或其他消毒器械時，必需符合本標(biāo)準(zhǔn)第十二條第五款的規(guī)定，并嚴(yán)格依照利用說明進(jìn)行操作。在利用器械進(jìn)行清洗消毒之前，必需先依照第十五條的規(guī)定對內(nèi)鏡進(jìn)行清洗。第二十二條軟式內(nèi)鏡消毒后，應(yīng)當(dāng)依照以下方式、步驟進(jìn)行沖洗和干燥：一、內(nèi)鏡從消毒槽掏出前，清洗消毒人員應(yīng)當(dāng)改換手套，用注射器向各管腔注入空氣，以去除消毒液。二、將內(nèi)鏡置入沖洗槽，流動水下用紗布清洗內(nèi)鏡的外表面，反復(fù)抽吸清水沖洗各孔道。三、用紗布擦干內(nèi)鏡外表面，將各孔道的水分抽吸干凈。取下清洗時的各類專用管道和按鈕，換上診療用的各類附件，方可用于下一病人的診療。四、支氣管鏡經(jīng)上述操作后，還需用75%的乙醇或干凈緊縮空氣等方式進(jìn)行干燥。第二十三條采納化學(xué)消毒劑浸泡滅菌的內(nèi)鏡，利用前必需用無菌水完全沖洗，去除殘留消毒劑。第二十四條內(nèi)鏡附件的消毒與滅菌方式及要點包括：一、活檢鉗、細(xì)胞刷、切開刀、導(dǎo)絲、碎石器、網(wǎng)籃、造影導(dǎo)管、異物鉗等內(nèi)鏡附件必需一用一滅菌。首選方式是壓力蒸汽滅菌，也可用環(huán)氧乙烷、2%堿性戊二醛浸泡10小時滅菌，或選用符合本標(biāo)準(zhǔn)第十二條第五款規(guī)定的適用于內(nèi)鏡消毒的消毒劑、消毒器械進(jìn)行滅菌，具體操作方式遵循利用說明。二、彎盤、敷料缸等應(yīng)當(dāng)采納壓力蒸汽滅菌；非一次性利用的口圈可采納高水平化學(xué)消毒劑消毒，如用有效氯含量為OOmg/L的含氯消毒劑或2000mg/L的過氧乙酸浸泡消毒30分鐘。消毒后，用水完全沖凈殘留消毒液，干燥備用；注水瓶及連接管采納高水平以上無侵蝕性化學(xué)消毒劑浸泡消毒，消毒后用無菌水完全沖凈殘留消毒液，干燥備用。注水瓶內(nèi)的用水應(yīng)為無菌水，天天改換。第二十五條滅菌后的附件應(yīng)當(dāng)按無菌物品貯存要求進(jìn)行貯存。第二十六條每日診療工作終止，用75%的乙醇對消毒后的內(nèi)鏡各管道進(jìn)行沖洗、干燥，貯存于專用干凈柜或鏡房內(nèi)。鏡體應(yīng)懸掛，彎角固定鈕應(yīng)置于自由位儲柜內(nèi)表面或鏡房墻壁內(nèi)表面應(yīng)滑膩、無裂縫、便于清潔，每周清潔消毒一次。第二十七條每日診療工作終止，必需對吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、沖洗槽進(jìn)行清洗消毒，具體方式及要點包括：一、 吸引瓶、吸引管經(jīng)清洗后，用有效氯含量為500mg/I的含氯消毒劑或2000mg/L的過氧乙酸浸泡消毒0分鐘，刷洗干凈，干燥備用。二、 清洗槽、酶洗槽、沖洗槽經(jīng)充分刷洗后，用有效氯含量為500mg/L的含氯消毒劑或2000