上消化道癌篩查和早診早治技術方案

上消化道癌篩查及早診早治技術方案（2021年試行版）上消化道癌癥要緊包括食管癌、賁門癌和胃癌。本技術方案適用于在我國上消化道癌癥多發(fā)地域進行上消化道癌癥的篩查及早診早治。技術方案的核心內容是：在上消化道癌癥多發(fā)地域，對高危人群進行上消化道內鏡檢查，對發(fā)覺的可疑病變進行活體組織病理學檢查，在一次內鏡檢查中可發(fā)覺上消化道不同部位的病變，使篩查及診斷一步完成。內鏡檢查時必需祛除食管、胃及十二指腸內粘液與氣泡。在檢查食管時，必需輔以碘染色及指示性活檢；對賁門癌多發(fā)位點（賁門脊根部黏膜胃體側區(qū)域，交壤限下2厘米內，10點至3點處）認真觀看，有任何形態(tài)學異樣時均須活檢；依次觀看胃內的各個部位，必要時輔以靛胭脂染色，有任何形態(tài)學異樣時均須活檢。本技術方案的重點在于發(fā)覺可干與的癌前病變及初期癌，并及時予以醫(yī)治。篩查對象為上消化道癌多發(fā)地域40-69歲的人群。對發(fā)覺的食管重度異型增生/原位癌、賁門和胃高級別上皮內腫瘤及癌患者進行及時醫(yī)治；對其他癌前病變，或未能及時醫(yī)治的患者，應按期進行隨訪。所有病變的診斷及轉歸的判定均以組織病理學檢查為依據。技術方案的工作目標為：任務完成率±100%,檢出率達到相應地域的估算值，早診率±70%,醫(yī)治率±85%,如有隨訪任務，隨訪率±70%。注：1.任務完成率=實際篩查人數/任務人數X100%；檢出率=（食管重度異型增生/原位癌+食管癌+賁門高級別上皮內腫瘤+賁門癌+胃高級別上皮內腫瘤+胃癌）三實際篩查人數X100%。檢出率由專家組估算確信；早診率=（食管重度異型增生/原位癌+初期食管癌+賁門高級別上皮內腫瘤+初期賁門癌+胃高級別上皮內腫瘤+初期胃癌）三（食管重度異型增生、賁門高級別上皮內腫瘤、胃高級別上皮內腫瘤及其以上病變）X100%；醫(yī)治率=實際醫(yī)治例數三應醫(yī)治例數X100%；初期癌：初期食管癌包括食管黏膜內癌及黏膜下癌，無淋巴結轉移證據；初期賁門癌包括賁門黏膜內癌及黏膜下癌，不管有無淋巴結轉移證據；初期胃癌包括胃黏膜內癌及黏膜下癌，不管有無淋巴結轉移證據；6?隨訪率=實際隨訪人數三應隨訪人數X100%。7.食管、賁門和胃三個部位的區(qū)分：食管入口至齒狀線為食管部位，齒狀線以下兩厘米內為賁門部位，齒狀線以下兩厘米至幽門為胃的部位。第一節(jié)篩查人群一、篩查人群的選擇采取整群抽樣的方式，確信食管癌、賁門癌和胃癌發(fā)病率較高的鄉(xiāng)或村作為篩查人群，完成全人口注冊記錄。開展食管癌、賁門癌和胃癌健康知識宣傳，提高食管癌、賁門癌和胃癌健康知識的知曉率及高危人群的參與率。依照以往工作體會，40-69歲的高危人群約占總人口的37%，依照參加率為70%計算，如每一年篩查2000人，3年6000人，篩查組覆蓋人群為：6000F70%F37%=23166人，劃定目標人群約2.5萬人即可。二、適應證軀體健康，無心、腦、肺、肝、腎等重要臟器疾患者。正在服用抗凝血藥物者須停藥一周后檢查出凝血功能正常者方可進行內鏡檢查。三、禁忌證（一）嚴峻心臟病，心力衰竭；（二）重癥呼吸道疾病，呼吸困難，哮喘持續(xù)狀態(tài)；（三）咽后壁膿腫，嚴峻脊柱畸形，或主動脈瘤患者；（四） 軀體虛弱不能耐受內鏡檢查，或難以鎮(zhèn)定自控者；（五） 上消化道侵蝕性炎癥急性期，或疑為上消化道穿孔者；（六） 大量腹水、嚴峻腹脹，或有重度食管靜脈曲張者；（七）懷胎期婦女；（八）有碘過敏史者；（九）有出血偏向者（出凝血功能不正常）。第二節(jié)知情同意書姓名： ID號：隨訪：否是第次上消化道癌篩查及早診早治知情同意書在您決定是不是參加該篩查（或隨訪）之前，請認真閱讀以下內容。您能夠和您的親屬、朋友一路討論，或請醫(yī)生給予說明，然后做出決定。一、項目開展的背景和目的癌癥是嚴峻要挾人民生命和健康的疾病，也是我國因病死亡的要緊緣故之一。目前因顯現臨床病癥就醫(yī)者，多為中晚期病人，醫(yī)治費用昂貴而且成效不佳，造成病人痛楚和家庭經濟繁重負擔。醫(yī)學研究和臨床實踐證明,癌癥是慢性疾病，發(fā)生進展有一個進程，在此期間能夠通過科學有效的技術方式對人群進行篩查，及時發(fā)覺癌前病變及初期癌。經有效醫(yī)治，能夠阻斷癌前病變的進展和治愈癌癥。早診早治不僅病人痛楚小，經濟花費少，而且病人能夠專門快恢復健康，與健康人一樣工作生活。早診早治是目前操縱癌癥的有效方法。本項目是由國家財政撥付專款，由政府組織，并指定具體醫(yī)療單位負責實施的社會公益項目。本次篩查是免費的，項目資金將支付您參加本次篩查的相關費用，但不包括醫(yī)治費用。醫(yī)治費用由您所參加的“新農合”或其他醫(yī)療保險和個人分擔。本項目將在 醫(yī)院進行。二、篩查進程咱們邀請年齡在40-69歲的本地居民，參加內鏡檢查。在內鏡檢查前有專門醫(yī)師進行大體信息問卷調查及一樣體魄檢查，了解您軀體的大體情形，以確信是不是適宜進行內鏡檢查。在內鏡檢查時除肉眼觀看，還要用碘液或/和靛胭脂染色，并從病變處取幾塊組織用以準確診斷。若是發(fā)覺患有食管癌、賁門癌和胃癌或癌前病變（如重度異型增生/原位癌、高級別上皮內腫瘤），將按每一個人的不同病況，安排相應的醫(yī)治?；贾囟犬愋驮錾?原位癌、高級別上皮內腫瘤和黏膜內癌癥者可行內鏡下微創(chuàng)醫(yī)治。其它癌癥患者可行手術或放、化療。三、參加篩查可能的受益若是您參加檢查，可全面了解您的食管、賁門和胃的情形。關于本次篩查出的食管、賁門和胃的重度異型增生/原位癌、高級別上皮內腫瘤、初期癌及癌患者，將會取得及時和優(yōu)先醫(yī)治。咱們將負責為您提供醫(yī)治的便利和相關信息。四、哪些人不宜參加篩查具有以下情形者的，不宜參加篩查：①嚴峻心臟病，心力衰竭；②重癥呼吸道疾病，呼吸困難，哮喘持續(xù)狀態(tài)，有嚴峻腦部疾病者；；③咽后壁膿腫，嚴峻脊柱畸形，或主動脈瘤患者；④軀體虛弱不能耐受內鏡檢查，或難以鎮(zhèn)定自控者；⑤上消化道侵蝕性炎癥急性期，或疑為上消化道穿孔者；⑥大量腹水、嚴峻腹脹，或有重度食管靜脈曲張者；⑦有出血偏向者（出凝血功能不正常），或正在服用抗凝血藥物者，后者須停藥一周后檢查出凝血功能正常方可進行內鏡檢查；⑧懷胎期婦女；⑨有碘過敏史者等。五、 參加篩查可能帶來的不適與不便內鏡檢查和醫(yī)治時一樣很平安。但也罕有檢查和醫(yī)治進程中發(fā)生食管或胃出血、穿孔及藥物反映（如碘過敏）等。對這些情形醫(yī)生都有專門好的預防方法和應急預案，即便發(fā)生罕有危及生命。若是您想進一步了解情形，請與檢查小組的醫(yī)生聯系。六、 保密原那么您的所有個人資料將是保密的，由承擔該項目的 醫(yī)院妥帖保留。任何有關本項目的公布報告將可不能披露您的個人信息。咱們將在法律許諾的范圍內，盡一切盡力愛惜您的隱私。咱們將保留本項目所采取的標本資料，并可能在以后的研究中利用，標本上貼有帶編碼的標簽，可不能顯現您的姓名，您的所有信息將會保密。七、 志愿原那么是不是參加本篩查項目完全取決于您的志愿。您能夠拒絕參加本項目，或隨時退出本項目，您即便不參加或退出本項目也可不能阻礙您的醫(yī)療或其他方面的利益。若是您選擇參加本項目，咱們希望您能堅持完成全數篩查進程。八、 如何取得更多的信息若是您對本篩查項目有任何疑問，能夠與 醫(yī)院 醫(yī)生聯系。地址： ：九、 自我申明我已閱讀或聽懂本知情同意書的講解，明白得了全數情形。一些問題已與相關人員討論，并取得中意解決，我同意參加這次篩查。十、證明人聲明我已向受檢對象宣讀和說明了本知情同意書，受檢本人已經明白得并同意參加本項目。證明人簽字：日期：年月日第三節(jié)篩查程序一、知情同意所有參加本項篩查的群眾都必需參加知情同意程序，該程序分兩步進行。第一召集參加篩查的群眾，集中宣講篩查的目的、意義和參加篩查的獲益和可能的危險，宣讀知情同意書，回答群眾的問題。然后由專人單獨向每一個參加篩查的群眾說明篩查的相關情形，進一步回答不明白的問題，最后在志愿的原那么下簽署知情同意書。不管第一次參加篩查，仍是隨訪檢查，都應簽署知情同意書。二、大體信息調查簽署了知情同意書的群眾同意大體信息調查，并填寫大體信息調查表（表1）。大體信息調查包括個人大體信息、生活方式、消化道病史及腫瘤家族史等。同時要進行一些大體的臨床問診和體檢以排除內鏡檢查禁忌證的患者,并填寫臨床檢查表（表2）。隨訪者仍用第一次篩查記錄時的D號，并要寫明第幾回隨訪。三、 內鏡檢查內鏡檢查的詳細操作流程見第五節(jié)。同時填寫內鏡檢查記錄表（表3）。四、 活檢病理檢查（一） 若是在食管黏膜、賁門區(qū)黏膜和胃黏膜發(fā)覺任何陽性或可疑病灶，應在相應區(qū)域別離咬取活檢，咬取活檢的塊數，視病灶大小及多少而定?；顧z標本處置后，送病理檢查，同時填寫病理診斷表（表4）。 （二）若是經內鏡觀看和碘染色后食管未發(fā)覺任何碘染色不著色區(qū)域，不取活檢。對賁門脊根部黏膜和胃大小彎與前后壁黏膜認真觀看后，如未發(fā)覺任何可疑形態(tài)學改變，可不取活檢。五、 臨床醫(yī)治與隨訪依照臨床醫(yī)治及隨訪原那么，對患者進行醫(yī)治及隨訪?；颊咄馀R床醫(yī)治后應填寫醫(yī)治情形記錄表（表6）。所有篩查對象的檢查項目都要通過質量操縱表反映出來（表5）。應該醫(yī)治的患者若是拒絕臨床醫(yī)治，請他簽署拒絕醫(yī)治知情同意書（附

錄四）錄四）第四節(jié)篩查流程圖注冊登記40-69歲居民]集體宣教、單獨交談，簽署知情同意書基本信息調查及一般體格檢查內鏡檢查及病理檢查食管輕度和中度異型增生；賁門、低級別上皮內腫瘤；重度食管重度異型增生/原位癌食管輕度和中度異型增生；賁門、低級別上皮內腫瘤；重度食管重度異型增生/原位癌及黏膜內癌；賁門、胃高食管黏膜下癌及以上病變；賁門、胃黏膜下癌及EMR/ESD/MBM/RFA手術、放化食管輕度異型增生3年隨訪1次；食管中度異型增生每年隨訪1次。賁門、胃低級別上皮內腫瘤及重度萎縮性胃EMR/ESD/MBM/RFA手術、放化圖1上消化道癌篩查及早診早治流程圖注：EMR:內鏡黏膜切除術；ESD:內鏡黏膜下剝離術;MBM:多環(huán)套扎黏膜切除術；RFA:射頻消融術。第五節(jié)內鏡檢查技術說明一、內鏡檢查前預備（一）應充分向受檢者說明內鏡檢查的重要性，和操作進程中可能的不適和配合的方式。（二）詳細詢問病史和服藥史，判定有無禁忌證或相對禁忌證。（三）檢查前受檢者禁食、禁水6小時以上。（四）檢查前20分鐘口服祛泡劑及祛粘液劑（如西甲硅油、二甲硅油及鏈霉蛋白酶等），以去除上消化道內粘液與氣泡。二、麻醉選擇（一） 檢查前5分鐘給予1%利多卡因5ml（或利多卡因膠漿10ml）含服，或咽部噴霧麻醉。（二） 有條件的地域,在麻醉師配合下能夠利用鎮(zhèn)定麻醉下內鏡檢查（無痛胃鏡）。三、消毒內鏡消毒程序為水洗、酶洗、清洗、2%堿性戊二醛浸泡消毒和清洗干燥五個步驟，應嚴格依照衛(wèi)生部醫(yī)發(fā)[2004]100號文件規(guī)定的《內鏡清洗消毒技術操作標準（2004年版）》（附錄三）進行。其它附件如噴管和牙墊等亦需通過清洗和消毒才可利用。活檢鉗等配件必需滅菌后方可利用，或利用一次性物品。四、 內鏡檢查受檢者左側臥位，醫(yī)生同受檢者簡短而親切地交談，安撫和鼓舞受檢者，以期配合檢查。然后經口緩慢插入內鏡。從距門齒16cm開始，慢慢地推動內鏡，認真觀看每1cm的食管黏膜狀態(tài)。觀看未經內鏡摩擦的正常黏膜和黏膜病灶的原始狀態(tài)，謂之“進鏡觀看”。內鏡進入賁門時，必然要對賁門癌的多發(fā)位點（賁門脊根部黏膜胃體側區(qū)域，交壤限下2厘米內，10點至1點處）黏膜狀態(tài)進行認真的觀看。胃黏膜要注意觀看黏膜色澤、滑膩度、粘液、蠕動及內腔的形狀等。再推動內鏡至十二指腸降部后緩慢退出，邊退邊看，認真觀看整個上消化道黏膜，謂之，“退鏡觀看”。如發(fā)覺病變那么需確信病變的具體部位、范圍及形態(tài)，并詳細描述，同時拍照記錄。五、 食管觀看從食管入口到食管胃交壤限處，食管黏膜病灶有以下幾種狀態(tài)：①紅區(qū)，即邊界清楚的紅色灶區(qū)，底部平坦；②糜爛灶，多為邊界清楚、稍凹陷的紅色糜爛狀病灶；③斑塊，多為類白色、邊界清楚、稍隆起的斑塊狀病灶；④結節(jié)，直徑在lcm之內，隆起的表面黏膜粗糙或糜爛狀的結節(jié)病灶；⑤黏膜粗糙，指局部黏膜粗糙不規(guī)那么、無明確邊界的狀態(tài)；⑥局部黏膜上皮增厚的病灶，常常遮蓋其下的血管紋理，顯示黏膜血管網紊亂、缺失或截斷等特點。六、 碘液染色當“進鏡觀看”和“退鏡觀看”完成后，將內鏡置于距門齒20cm左右處。從活檢管道插入噴管，緩慢進鏡，同時由助手從噴管注入.2%~1.5%典液20ml（附錄一），使碘液均勻噴灑在全食管黏膜上（一樣也能夠自下向上噴灑）。噴完碘液后當即用10ml清水沖洗食管壁，沖洗和吸凈食管內殘留的碘液和粘液，觀看食管黏膜，若是染色不中意，可再注入10ml碘液，強化染色。食管碘染色是碘與食管鱗狀上皮細胞內的糖原結合后的表現。正常食管黏膜被染成棕褐色（稱之為著色）；病變處黏膜因異型增生細胞內糖原被不同程度地消耗，與碘結合減少，呈現不同程度的黃色（稱之為不著色）；而含有大量糖原細胞的黏膜白斑被染成深棕色（即過染）。對碘染色后的食管黏膜，應認真觀看，尤其注意邊界清楚的不著色區(qū)。不著色區(qū)的黃色程度從淡黃到深黃不等，這取決于病灶的異型程度（參考《中華腫瘤雜志》2004年26卷6期342頁）。詳細記錄不著色區(qū)距門齒的距離、大小、時鐘方位和狀態(tài)。然后，依照病灶的大小對不著色區(qū)域進行多點活檢。七、 賁門觀看內鏡達賁門時，必然要對賁門癌的多發(fā)位點進行認真的觀看，觀看該處胃黏膜狀態(tài)。異樣黏膜表現要緊為充血、出血、粗糙、不規(guī)那么、皺縮、糜爛、凹陷和斑塊狀等。所有病例均須進行內鏡反轉觀看賁門，即內鏡進入胃內反轉內鏡從胃內逆向觀看賁門，較容易發(fā)覺和暴露賁門病灶。須詳細記錄賁門病灶距齒狀線的距離、時鐘方位、大小和形態(tài)。前視位和反轉位都可進行賁門部位的活檢，視術者適應而定，重要的是，可疑病灶處進行準確活檢。八、 胃部觀看插入胃腔后，內鏡直視下對胃體、胃竇、幽門、十二指腸球部及部份降部依次全面觀看，尤其是胃壁的大彎、小彎、前壁及后壁，認真觀看黏膜色澤、滑膩度、粘液、蠕動及內腔的形狀等。觀看時可應用反轉和旋轉鏡身等方式。胃鏡檢查正常部位的觀看及拍照記錄請參照正常胃部內鏡所見及標準照片。九、胃部內鏡診斷輔助技術（一）靛胭脂染色常規(guī)胃鏡檢查完成后，如發(fā)覺可疑病變，進鏡至胃竇部位，從活檢管道插入噴管，用注射器抽取20ml的0.2%靛胭脂（附錄二），由胃竇至胃體、賁門依次噴灑，進行染色輔助觀看。染色前應注意清洗胃黏膜表面粘液，噴灑時盡可能使染色劑在胃黏膜上涂布均勻，沖洗后進行觀看。正常胃黏膜的小區(qū)清楚可見，胃底腺黏膜小區(qū)呈現為：規(guī)那么、厚、有光澤、淡紅色。幽門腺黏膜小區(qū)呈現為：不規(guī)那么、薄、暗淡黃色。異樣胃黏膜區(qū)域，染色劑將顯現異樣沉積，使得該部位染色加重，著色區(qū)呈現不均勻轉變（即陽性所見），病變區(qū)域與周圍正常組織境遇明顯。當視野不清或病變部位染色成效不佳時，能夠即刻沖洗后再次染色，以取得理想的染色成效。對病變部位進行拍照記錄后，活檢。操作終止前吸凈殘留靛胭脂。（二）放大內鏡（有條件者可利用）放大內鏡直接觀看胃黏膜表面形態(tài)，依照胃小凹形狀及表面血管形態(tài)可進一步辨別病變良惡性，指導活檢，與染色劑配合利用成效更好。十、初期胃癌內鏡下表現及分型（一）初期胃癌內鏡下分型依照2002年巴黎分型，初期胃癌即type-0型胃癌，依照病變的形態(tài)特點可分為息肉狀及非息肉狀兩大類。息肉狀病變在內鏡中表現為形態(tài)隆起高于其周圍黏膜，手術標本顯示其隆起高度超過周圍黏膜厚度的兩倍（＞2.5mm）。此型尚可分為有蒂及無蒂兩類，通常以0-Ip及0-Is表示。非息肉狀病變可分為平坦型和凹陷型兩大類，別離以0-11和0TII表示，依照病變與周圍黏膜的高低不同0TI型可進一步區(qū)分為：0TIa,平坦隆起型；0-IIb,平坦型；0-IIc,平坦凹陷型。另外，還有混合型，女如）-IIa+IIc等。依照日本國立癌中心數據，臨床常見的初期胃癌多表現為0-11型，而0-11型中又以0-IIc及0-IIc為主的混合型最為多見（78%）,而0-IIa與0-IIb少見（17%）,而0-1型與0TII型最少見（別離占3%與5%）。0-I型與0TIa型的區(qū)別在于病變隆起的高度不同，大致能夠依照活檢鉗閉合時的厚度進行判定。O-IIc型與O-III型的區(qū)別需要依照手術標本進行病理診斷才能準確判定，但內鏡下可依照病變的凹陷狀態(tài)進行大致判定，當上皮層顯現明顯的斷裂時，可判定病變已滲透黏膜肌層即為-II型初期胃癌。（二）初期胃癌內鏡下表現依照內鏡下觀看，一樣將初期胃癌分為隆起型胃癌與凹陷型胃癌兩大類。隆起型初期胃癌（0-I型、OTIa型）內鏡下表現：①多為單發(fā)境遇明顯的隆起性病變；②亞蒂或無蒂，有蒂者較少見；③表面黏膜充血、發(fā)紅，表面黏膜粗糙，凹凸不平，呈顆粒狀或結節(jié)狀改變，表面黏膜的改變是診斷隆起性初期胃癌的要點；④判定病變浸潤深度：據日本學者統計，1cm以下病灶100%是黏膜內癌，而1-3cn之間80%為黏膜內癌；直徑較大的病變可依照病灶的側面和非癌黏膜間的角度和表面形態(tài)進行輔助診斷，角度越銳其浸潤深度越淺，而角度越鈍其浸潤深度越深；病變浸潤較深時，其活動性較差，即伸展性差（可在胃內反復充氣、抽氣進行病變部位空氣動力學觀看判定）。凹陷型初期胃癌（0-IIc型、0-III型）內鏡下表現：①病變凹陷面內黏膜粗糙、糜爛，正常胃黏膜結構消失，呈顆粒狀或結節(jié)狀表現，部份病變可見凹陷面中央有散在的正常胃黏膜結構，而這種表現往往預示為分化差的癌；②凹陷表面黏膜可表現為充血、發(fā)紅，亦可表現為黏膜褪色，或紅白相間，偶而有出血；③病變部位僵硬，伸展性較差。④病變周圍黏膜凹凸不平，可有“蠶食樣改變”，周圍黏膜可有隆起，隆起周圍黏膜皺襞肥大，中斷乃至融合。十一、慢性胃炎內鏡下表現參考“中國慢性胃炎共識意見”（2006，上海）。第六節(jié)標本處置與病理診斷一、 食管活檢標本處置與病理診斷（一）標本處置標本前期處置：活檢標本離體后，當即將活檢組織展平，使黏膜的基底層面貼附在濾紙上。標本固定：置于10%T3%福爾馬林緩沖液中；包埋前固按時刻需在6?48小時內。石蠟包埋：去除濾紙，將組織片垂直定向包埋。HE制片標準：修整蠟塊，要求持續(xù)切6到8個組織面，撈取在同一張載玻片上；常規(guī)HE染色，封片。（二）病理診斷標準詳細的病理診斷表及其編碼說明見表1-3。要緊的病理診斷標準如下：基內幕胞增生上皮基內幕胞層增生厚度三上皮全層的15%,細胞核增大，但細胞核無顯著異型性，細胞排列無極向紊亂。輕度異型增生異型增生的細胞要緊散布在上皮的基底層或W上皮全層的1/3。中度異型增生異型增生的細胞達到上皮中層或W上皮全層的2/3。重度異型增生/原位癌上皮全層或幾乎全層被異型增生細胞所取代，上皮基底膜結構完整清楚。重度異型增生/原位癌仍屬于癌前病變，即非浸潤性高級別上皮內腫瘤。黏膜內癌即黏膜內浸潤癌：癌細胞侵入黏膜固有層，局限于黏膜肌層之內。淋巴結轉移率為1%-5%。黏膜下癌黏膜內浸潤癌繼續(xù)向深層浸潤，侵透黏膜肌層，達到黏膜基層，未侵及食管固有肌層。淋巴結轉移率為10%-35%。7.初期食管癌（T1N0M0）包括黏膜內浸潤癌和黏膜下浸潤癌，無淋巴結轉移證據。二、賁門活檢標本處置與病理診斷（一） 標本處置同食管活檢標本（二） 病理診斷標準低級別上皮內腫瘤（輕度或中度異型增生）黏膜內腺體結構及細胞學形態(tài)呈輕度或中度異型性，與周圍正常腺體比較腺體排列密集，腺管細胞顯現假復層，無或極少粘液，細胞核染色濃重，顯現核割裂象。高級別上皮內腫瘤（重度異型增生）黏膜內腺體結構及細胞學形態(tài)呈重度異型性（腺上皮原位癌），腺管密集，腺管細胞排列和極向顯著紊亂，在低級別上皮內腫瘤的基礎上進一步顯現共壁乃至篩狀結構，缺乏粘液分泌，核割裂象活躍，可見灶狀壞死，但無間質浸潤。3.黏膜內癌即黏膜內浸潤癌，異型腺上皮細胞團巢或孤立的腺上皮細胞浸潤黏膜固有層間質，局限于黏膜肌層之內。4.黏膜下癌黏膜內浸潤癌繼續(xù)向深層浸潤，侵透黏膜肌層達到黏膜基層，未侵及固有肌層。5.初期賁門癌（T1N0/1M0包括黏膜內浸潤癌和黏膜下浸潤癌，不管有無區(qū)域淋巴結轉移證據。三、胃活檢標本處置與病理診斷（一）標本處置同食管活檢標本（二）上皮內腫瘤（異型增生）的診斷和分級上皮內腫瘤原稱異型增生（Dysplasia）,大體形態(tài)可呈扁平形、息肉樣或輕度凹陷狀。扁平狀病變在內窺鏡下可能缺少特點性轉變，但內窺鏡染色方式可表現出不規(guī)那么外觀。病變呈隆起型者,用腺瘤一詞來表示。腺瘤在組織形態(tài)上可為管狀（最多見）、管狀絨毛狀或絨毛狀。大部份腺瘤上皮為腸型,有些具有胃小凹上皮特點。上皮內腫瘤（異型增生）能夠源自胃上皮自身或腸化的胃上皮。幽門腺腺瘤是上皮內腫瘤的一種形式,源于胃黏膜自身。與胃上皮內腫瘤診斷有關的問題包括：如何區(qū)別活動性炎癥所伴隨的反映性或再生性改變,和如何區(qū)別上皮內腫瘤和浸潤性癌。1.低級別上皮內腫瘤（輕度或中度異型增生）表現為黏膜結構輕度的改變,包括芽狀或分支狀的管狀結構,管腔內可見乳頭,隱窩延長呈鋸齒狀,并有囊性變。腺體由增大的柱狀細胞組成,無或有極少粘液。相同藍染的胞質,圓形或卵圓形的核常排列成假復層,位于粘膜增生帶的淺表部。高級別上皮內腫瘤（重度異型增生）腺體密集且扭曲增多，細胞有明顯不典型性。腺管形態(tài)不規(guī)那么，常可見分支和折疊。粘液分泌缺乏或僅有極少量。細胞核形態(tài)多樣、深染或顯示為假復層的細胞核。高級別上皮內腫瘤可見于整個上皮層，但無間質浸潤。3.腺瘤腺瘤是一種良性局限性的病變，由管狀和（或）絨毛狀結構組成，表現為上皮內腫瘤。惡變頻率與腺瘤的大小和組織學分級有關。V2cm的腺瘤惡變率大約為2%,>2cm的腺瘤惡變率為40%-50%。扁平狀腺瘤較易進展成癌。4.腺瘤癌變胃腺瘤,當異型的腺上皮細胞浸潤粘膜固有層就能夠夠診斷為癌變。當對“浸潤性”病變的組織學標準還存在疑問時,可表述為“可疑浸潤”。但關于篩查的病例,應通過持續(xù)切片盡可能確診是不是存在癌變；必要時建議重復活檢確證。上皮內腫瘤的發(fā)生與腸化范圍大小有關，也和腸化黏膜（III型腸上皮化生）的硫酸粘液分泌表型有關,這兩個因素與進展為癌的危險性增加有關。（三） 初期胃癌的病理診斷初期胃癌是指癌組織僅限于黏膜層和或黏膜基層，不管淋巴結是不是有轉移。對無病癥患者進行篩查的胃癌多發(fā)國家，其初期胃癌的檢出率為30%-50%，西方國家那么較少，為16%-24%。對異型增生病變進行隨訪可增加初期胃癌的檢出率。隆起型癌呈紅色乳頭狀、顆粒狀或結節(jié)狀，常為高或中分化腺管狀或乳頭狀腺癌，可伴有腸型特點。呈扁平狀及凹陷型的低分化癌可能還有殘余的或再生的黏膜島。潰瘍型病變可能是腸型也可能是彌漫型。深度僅局限于黏膜層的腺癌可分成小癌（Vlcm）和淺表擴散癌（>4cm）二個亞型。二者均嚴格限定于黏膜層（小黏膜M和淺表M）或灶狀浸潤黏膜基層（小黏膜SM和淺表SM）。在穿鑿亞型（包括2個亞型：PenA和PenB）,浸潤黏膜基層的范圍比上面提到的兩個亞型更普遍。PenA型的浸潤前沿呈擠壓狀，它比PenB少見，PenB呈多點滲透黏膜肌層。PenA癌的預后差（與結腸腺癌相反，結腸癌若是邊緣呈擠壓式那么預后較好）。上述的多種方式共存者為混合型。（四）萎縮性胃炎、腸化生的病理診斷及分級慢性萎縮性胃炎的診斷及分級⑴慢性萎縮性胃炎的概念胃固有腺體減少，組織學上有兩種類型：①化生性萎縮，胃固有腺體被腸化腺體或假幽門腺化生腺體替代；②非化生性萎縮，胃固有腺體被纖維組織或肌性組織替代或炎性細胞浸潤，引發(fā)固有腺體數量減少。胃竇部黏膜顯現少量淋巴濾泡，不能診斷萎縮性胃炎，但胃體部黏膜層顯現淋巴濾泡要考慮萎縮性胃炎。⑵慢性萎縮性胃炎伴活動性炎慢性胃炎（包括萎縮性胃炎）背景中有中性粒細胞浸潤。⑶慢性萎縮性胃炎的分級輕度：固有腺體數量的減少不超過原有腺體的1/3，大部份腺體仍保留；中度：固有腺體數量減少超過1/3但未超過2/3，殘余腺體散布不規(guī)那么；重度：固有腺體數量減少超過2/3，仍殘留少量腺體或完全消失；活檢標本取材過淺，未達黏膜肌層者不能診斷萎縮性胃炎，亦不能分級。2.腸上皮化生的診斷及分級⑴概念：腸化腺體取代胃固有腺體。⑵分級：腸化腺體占胃黏膜腺體和表面上皮總面積的1/3以下為輕度；1/3-2/3為中度；2/3以上為重度。（五） 胃癌的診斷胃癌病人的臨床診斷參見第五節(jié)初期胃癌內鏡下表現及分型和上述病理學診斷（表4）。第七節(jié)醫(yī)治原那么一、食管癌前病變及初期食管癌的醫(yī)治（一）重度異型增生/原位癌和黏膜內癌原那么上應采納內鏡黏膜切除術（EMR）、內鏡黏膜下剝離術（ESD）、多環(huán)套扎黏膜切除術（MBM）或射頻消融術（RFA）進行醫(yī)治。EMR或ESD后，病理報告有以下情形之一者，需追加食管切除術：①病變浸潤深度超過黏膜基層的上1/3；②有脈管浸潤；③分化較差；④切緣1mm內有病變累及。（二） 黏膜下癌原那么上應實施食管切除術。（三） 中晚期食管癌可依照病情選擇常規(guī)醫(yī)治手腕（手術、放療及化療等）。二、 賁門癌前病變及初期賁門癌的醫(yī)治（一） 高級別上皮內腫瘤原那么上應采納EMR或ESD。（二） 黏膜內癌臨床處置方式與腺癌的組織學類型和分化程度緊密相關。高分化、中分化腺癌，可行EMR或ESD。此種情形伴有必然比例的淋巴結轉移率，因此，內鏡醫(yī)治前應系統全面檢查，如有任何臨床轉移依據，建議行根治手術。內鏡醫(yī)治后除按期復查局部創(chuàng)面外，也應同時系統全面檢查。印戒細胞癌、低分化腺癌，不適合行EMR或ESD等微創(chuàng)醫(yī)治，應行外科根治手術。（三） 黏膜下癌原那么上需行外科根治手術。三、 胃癌前病變及初期胃癌的醫(yī)治（一） 胃高級別上皮內腫瘤原那么上應采納EMR或ESD。術后視黏膜切除標本基底切緣及側切緣的情形決定是不是需要進一步的根治手術。（二） 黏膜內癌臨床處置方式與腺癌的組織學類型和分化程度緊密相關。（1） 高分化、中分化腺癌，可行EMR或ESD,術后視黏膜切除標本基底切緣及側切緣的情形決定是不是需要進一步的根治手術。（2） 黏膜內癌如為印戒細胞癌或低分化腺癌者，那么不適合行黏膜切除術等微創(chuàng)醫(yī)治，應行根治手術。（3）初期胃癌伴有必然的淋巴結轉移率，因此，內鏡醫(yī)治前應系統全面檢查，如有任何臨床轉移證據，建議行根治手術。內鏡醫(yī)治后除按期復查切除局部外，也應按期系統全面檢查。（三）黏膜下癌原那么上需行外科根治手術。第八節(jié)隨訪原那么一、食管癌前病變的隨訪輕度異型增生每3年隨訪一次。中度異型增生每一年隨訪一次。重度異型增生/原位癌應進行臨床醫(yī)治，拒絕醫(yī)治者每一年至少隨訪一次。隨訪仍然采納內鏡碘染色檢查，并行指示性活檢及病理診斷。二、賁門癌前病變的隨訪低級別上皮內腫瘤每一年至少隨訪一次。高級別上皮內腫瘤應進行臨床醫(yī)治，拒絕醫(yī)治者每半年隨訪一次。三、胃癌前病變的隨訪診斷為重度萎縮性胃炎，或重度腸上皮化生，或低級別上皮內腫瘤者，每一年至少隨訪一次。拒絕醫(yī)治的高級別上皮內腫瘤患者，每半年應隨訪一次。第九節(jié)并發(fā)癥及處置一、內鏡篩查進程中的并發(fā)癥及處置（一）活檢后出血活檢后出血是內鏡檢查常見并發(fā)癥，多發(fā)生在賁門黏膜活檢后。內鏡檢查時，碰到食管靜脈曲張和血管瘤等病變時切忌活檢。對有出血偏向和凝血功能異樣者,檢查前需檢查出凝血功能,正常者方可考慮活檢。一、賁門黏膜活檢出血緣故（1）賁門區(qū)黏膜暴露不充分、圖像不穩(wěn)固，專門是多發(fā)位點顯露較困難。因此活檢鉗與黏膜常呈斜面（即切面）相交，在此位置上活檢，易造成黏膜撕裂傷。（2）賁門區(qū)活檢時，空間定位不太準確，加上腺上皮黏膜柔軟，常易致使活檢較深。（3）柱狀上皮黏膜較脆。（4）賁門區(qū)黏膜下血管豐碩。二、賁門黏膜活檢出血的預防（1）活檢時，活檢鉗與擬咬取活檢的黏膜區(qū)位置關系很重要?；顧z前應設法調整好活檢鉗與黏膜的位置。活檢時應注意打開后的活檢鉗一樣要與活檢處黏膜平行。也可通過旋轉內鏡，將病灶旋轉到5點鐘方位，在此位置活檢一樣比較容易。（2）活檢不宜過深。第二次活檢不得重復前次活檢點，以避免過深。（3）活檢時，活檢鉗伸出短一點較好，幸免揪起黏膜成傘狀，如此易致使黏膜撕裂。（4）要在直視下活檢，不要盲目活檢。第一應看準欲咬活檢的黏膜位置，咬住后不要當即抽出活檢鉗,第一要核實活檢鉗咬取病變的情形（位置，大?。?，明確咬取的位置和大小適合后,然后再快速抽出活檢鉗，活檢后內鏡不要離開活檢位置，立刻檢查活檢后局部傷口的情形，有無黏膜撕裂出血等跡象。上述連續(xù)串技術性動作，事實上在幾秒鐘內完成，內鏡醫(yī)生應熟練把握該技術，直至養(yǎng)成適應。3、賁門活檢后上消化道出血的診斷內鏡檢查及活檢后極少發(fā)生上消化道出血?；顧z的后的出血絕大多數不必處置均能自凝。內鏡檢查后發(fā)生的上消化道出血通常指內鏡檢查活檢后4-8小時內顯現嘔血或便血。臨床檢查要緊表現為脈搏100次/分以上，收縮壓＜100mmHg,血色素和紅血球下降，全身情形不佳，黏膜慘白等病癥，并有進行性進展的跡象。顯現以上情形可診斷為上消化道出血。4、賁門活檢后出血的處置（1） 內鏡檢查術中,活檢出血通常數秒鐘后自動停止。若是不斷止可在出血點局部注射腎上腺素鹽水，和采取APC或電凝等方法進行止血。（2） 確診為上消化道出血后,依照非靜脈曲張上消化道出血醫(yī)治原那么處置?；顧z致使的出血，一樣傷口小，系微小血管損傷，經及時標準處置后多專門快止血。一樣2-3天即可康復，極少發(fā)生持續(xù)出血現象。若是24小時以后仍有繼續(xù)出血病癥，應住院醫(yī)治。（3） 如病人一樣狀態(tài)許諾，可再次進行內鏡檢查，尋覓出血緣故和出血點，如發(fā)覺出血點可采納前述內鏡下止血方式處置。但上消化道出血有時常因食管和胃內充滿血塊無法吸除阻礙觀看及內鏡下醫(yī)治。五、胃活檢后出血多發(fā)生在賁門、胃底及胃竇部。預防：①活檢時，活檢鉗與擬咬取活檢的黏膜區(qū)位置關系很重要?；顧z前應設法調整好活檢鉗與對應黏膜的位置。由于胃底與胃竇血管網較豐碩，必然要躲開可疑有血管的部位進行活檢。關于部份胃底及賁門區(qū)域，能夠采納反轉位進行活檢。②活檢不宜過深。③活檢時，活檢鉗伸出短一點較好，幸免拉起黏膜成帳篷狀，極易撕裂。④要在直視下活檢，不要盲目活檢。第一應看準欲咬活檢的黏膜位置，咬住后要核實咬住的情形(位置，大小)，然后抽出活檢鉗，活檢鉗抽出的動作要迅速，利用鉗子與活檢管道的剪切力使活檢組織與胃壁分離，能夠減小對胃壁的損傷，活檢動作完成后內鏡不要離開，立刻檢查活檢后局部傷口的情形，觀看有無撕裂出血跡象。診斷：①內鏡檢查術中，活檢出血通常數秒鐘后自動停止。若是有持續(xù)性出血，可用冷卻的腎上腺素生理鹽水沖洗出血點，必要時可采納注射針于出血點處注射腎上腺素生理鹽水、止血夾鉗夾閉出血點、內鏡下氬離子凝固(APC)或電燒等方法止血。②內鏡檢查術及活檢后內出血，通常指活檢后4-8小時內顯現嘔血或便血。脈搏100次/分以上，收縮壓VlOOmmHg,未稍血血色素和血球下降，全身情形不佳，黏膜慘白等病癥。并有進行性進展的跡象。顯現以上情形可診斷消化道出血。③如條件許諾，可再進行內鏡檢查，尋覓出血緣故和出血點，如發(fā)覺出血點可采納前述止血方式處置。但常因食管和胃內充滿血塊無法觀看。處置：確診后應靜脈補液，加入止血劑，臥床休息，禁食。因活檢出血，傷口小，微小血管損傷，經及時處置可專門快止血，一樣2-3天即可康復。極少發(fā)生持續(xù)出血現象，若是24小時以后仍有繼續(xù)出血病癥，應住院醫(yī)治。(二)嘔吐造成賁門和食管下段黏膜撕裂出血這種現象可發(fā)生于內鏡檢查進程中和終止后，多由于胃內氣體和液體過量且病人猛烈惡心、嘔吐所致，致使賁門和食管下段突然膨脹、黏膜撕裂出血。這種損傷嘔血量一樣較大。一樣須按非靜脈曲張上消化道出血醫(yī)治原那么處置。如進鏡檢查后證明為黏膜撕裂，可內鏡下應用止血夾封鎖撕裂處黏膜，一樣都可止血。這種損傷通常發(fā)生在賁門或食管下段黏膜。為幸免賁門和食管下段黏膜撕裂出血，術者應在內鏡檢查時和終止前，隨時注意吸凈胃內殘留液體和氣體。（三）食管黏膜活檢后出血食管黏膜活檢后出血比較少見。若是發(fā)生，處置原那么大體相同。二、關于碘過敏反映最近幾年來國內外較為普遍地開展食管黏膜碘染色，以初期發(fā)覺食管病變。到目前為止，還未見到碘過敏反映的確切報告。一些內鏡醫(yī)生在臨床工作中曾碰到一些情形，如碘染色后顯現食管痙攣、胃黏膜水腫和皮疹等，但尚需進一步觀看和積存體會。但當碘染色后食管顯現痙攣時，切忌強行退出內鏡，以避免損傷黏膜；現在應采取注入溫水等方法，待食管痙攣減緩后再退出內鏡。三、心腦血管意外等個別受檢者，內鏡檢查進程中或檢查后，發(fā)生心、腦血管意外，即心梗、腦溢血等突發(fā)病癥。這些患者大多有高血壓、心臟病等基礎病史，內鏡檢查進程中受檢者由于過度的緊張、反映明顯等因素致使血壓升高可能為誘因之一。因此，術前詢問高血壓、心腦血管疾病史和測量血壓十分必要，由此能夠評判受檢者可否經受內鏡檢查。如有相關病史，檢查者可在檢查進程中通過語言安慰或助手輕撫患者肩膀與手臂，分散受檢者注意力，盡可能幸免受檢者過度緊張，第二檢查者的動作必然要輕柔，盡可能降低病人的反映，另外醫(yī)生對受檢者及家眷交待內鏡檢查可能存在的風險也是十分必要的。四、內鏡醫(yī)治相關并發(fā)癥及其處置內鏡黏膜切除（EMR）術進程中，有1%左右發(fā)生食管穿孔，10%左右小動脈出血。術前宜檢查有無手術禁忌證，以防意外。（一）食管穿孔食管穿孔有三種情形，分述如下。一、 食管全層及胸膜均被切除此型穿孔很少發(fā)生。病情特點：食管腔與胸腔穿通，顯現張力性氣胸病癥，進行性皮下氣腫，呼吸困難、紫紺、心率過速、血壓下降乃至呈休克狀態(tài)。處置：立刻行胸腔減壓，床旁胸腔引流（肋間插入引流管，接密封水瓶），然后急診食管切除手術。該組病人一經確診，應迅速手術，萬萬不可拖延。二、 食管全層切除，未傷及胸膜。絕大部份穿孔屬此型。病情特點：因胸膜完整未受損傷，穿孔處食管腔只與縱膈相通，臨床病癥為前胸和頸部皮下氣腫，無明顯全身病癥或病癥較輕。因此，該組病人預防縱膈感染是醫(yī)治的關鍵。診斷方式：如發(fā)覺切除的黏膜標本內面有肌肉組織，內鏡觀查黏膜切除的創(chuàng)傷面不是粉紅色平整的肌層傷面，而是一個較深的黑洞，認真觀看，洞底可見胸膜（識別方式：可見胸膜下含有黑色碳末的肺組織隨呼吸活動），同時有皮下氣腫，能夠診斷為穿孔。處置方法：預防縱膈感染的關鍵是避免唾液和氣體經穿孔處進入縱膈。在食管腔穿孔上方3-5cm處放置一胃管，持續(xù)負壓吸引。同時放置第2支胃管于胃內，持續(xù)負壓吸引。同時禁食、禁水、靜脈營養(yǎng)、抗生素醫(yī)治等。術后第10天內鏡檢查，觀看食管穿孔局部愈合情形，決定何時進食。預防方式：黏膜切除是一項微創(chuàng)技術，隨著體會積存、操作熟練，并發(fā)癥將會減少。依照黏膜切除操作流程，為幸免穿孔，有兩點需要注意：①黏膜下注射鹽水時，要充分浮起病灶范圍的黏膜，并要超出病灶周圍邊緣至少約為0.5cm。如此，吸入套帽內的黏膜應充分游離于固有肌層的黏膜，幸免帶入固有肌層組織。②依照病灶大小，選擇不同型號的透明帽。因為透明帽的大小即透明帽內的容量，決定吸入的黏膜量。吸入透明帽內的黏膜適量，將會幸免由于吸入黏膜過量，造成挾帶肌層的可能。3、隱性穿孔即黏膜和部份內環(huán)肌層被切除。但食管縱肌層保留完好。在無黏膜愛惜的狀態(tài)下，若是食管腔內氣壓太高，那么縱肌層的肌纖維膨脹成柵欄狀，氣體有可能從肌纖維間隙被擠壓至縱膈?，F在，在X線照片上可見食管周圍有氣泡狀影像，但現在病人一樣無臨床病癥。隱性穿孔一樣不需處置。若是X線片上氣泡影較多，可放置一胃管在食管腔內，持續(xù)吸引，降低食管腔內氣壓，幸免氣體繼續(xù)外溢。禁食、禁水48小時一樣都可治愈。（二）黏膜切除術后食管狹小如切除病變范圍小于食管全周的3/4，術后食管很少發(fā)生狹小，無吞咽困難等病癥，更不必擴張。如切除病變范圍大于食管全周的3/4，75%的患者術后食管發(fā)生狹小，且有不同程度的吞咽困難，這些病人需要術后擴張，術后2個月開始擴張，每兩周一次，擴張3-4次后一樣狹小均明顯減緩，可正常進食。（四）腹痛腹痛是ESD術后典型病癥，常為輕、中度，醫(yī)治要緊為口服常規(guī)劑量質子泵抑制劑（PPI）,2次/天，共8周。術后第1天禁食，第2天進全流食，然后持續(xù)3天進軟食。（五）出血出血發(fā)生率約為7%，是最多見的并發(fā)癥，多為少量出血，出血量大且需輸血者僅占極少比例。出血分為術中出血和延遲出血。術中出血（1） 預防：術中出血多因操作中觸及黏膜下血管所致使。因此，操作中的預防方法關于避免術中出血是極為必要的，包括黏膜下注射液中加入腎上腺素生理鹽水收縮血管，術中關于可疑血管部位利用熱活檢鉗提早進行鉗夾結扎處置，也能夠術前肌注立止血等藥物預防出血等。術后應常規(guī)給與口服標準劑量PPI,2次/天，持續(xù)8周，術后禁食水24小時，術后第2天進流食，第3天進軟食。（2） 診斷：由于在內鏡直視下，術中出血診斷并無困難，內鏡下觀看到持續(xù)的溢血和/或滲血即可做出診斷。（3） 處置：此種出血應當之內鏡下止血為要緊處置手腕，止血時應當注意認真觀看出血部位，有條件者能夠采納附有送水功能的內鏡進行噴水沖洗觀看，可有更好的視野和更為確切的止血成效。發(fā)覺出血部位后內鏡下止血的方式有：①內鏡下噴灑腎上腺素生理鹽水（1:100,000）；②黏膜下注射腎上腺素生理鹽水（1:500,000）；③內鏡下氬離子凝固（APC）止血；④電活檢鉗止血；⑤止血夾止血等。能夠依照情形選擇最正確的止血方式。關于少量滲血，內鏡噴灑腎上腺素生理鹽水即可有效，而大量的滲血那么可酌情選用內鏡黏膜下注射腎上腺素生理鹽水，或采納電活檢鉗鉗夾止血和PC止血，也能夠用止血夾夾閉出血部位進行止血。延遲出血（術后30天內消化道出血）（1）診斷：患者有嘔血，黑便或暈厥等病癥（一樣出血量＞50-70ml即可顯現柏油樣便，胃內儲血量〉250—3000ml即可顯現嘔血），并伴有血壓下降大于20mmHg，或脈率增快大于20次/分鐘。實驗室檢查：①初期血象可無轉變，假設出血持續(xù)3-4天，那么顯現外周血紅細胞計數、血紅蛋白、紅細胞壓積持續(xù)降低等貧血的表現。假設發(fā)覺血紅蛋白下降大于20g/L,那么高度疑心有延遲性出血，加上臨床嘔血、黑便等病癥即可確診。②患者可有高氮質血癥，監(jiān)測血尿素氮的轉變是判定出血是不是停止的一項有效指標。胃鏡檢查是診斷上消化道出血重要的方式之一，可在出血后的24?48小時內行緊急胃鏡檢查，以確信食管、胃或十二指腸有無出血性病變，其陽性率可達95%左右。診斷為遲發(fā)性出血后，第一進行失血量的判定。一樣出血量在1000ml以上或血容量減少20%以上，為大量出血。常伴急性循環(huán)衰竭，需輸血糾正?？杀憩F為顯性出血（嘔血或黑便,不伴循環(huán)衰竭）和隱性出血（糞隱血實驗陽性）。血壓和心率是關鍵指標，需進行動態(tài)觀看，綜合其他相關指標加以判定。若是患者由平臥位改成坐位時顯現血壓下降（下降幅度大于15-20mmHg）、心率加速（上升幅度大于10次/分鐘），已提示血容量明顯不足，是緊急輸血的指征。如收縮壓V90mmHg、心率＞120次/分鐘，伴有面色慘白、四肢濕冷、煩躁不安或神志不清那么已進入休克狀態(tài)，屬嚴峻大量出血，需踴躍搶救。（2） 處置：確診為延遲性出血后應在24?48小時內進行急診內鏡檢查，內鏡檢查是延遲性出血最有效的醫(yī)治手腕，檢查同時備好止血藥物和器械，相關處置方式參見前述內鏡下止血方式。關于大量失血有內鏡檢查禁忌證者那么不宜作此項檢查:如心率＞120次/分鐘，收縮壓V90mmHg或較基礎收縮壓降低＞30mmHg、血紅蛋白＜50g/L等,此類患者應當即成立快速靜脈通道補液或血漿糾正循環(huán)衰竭，血紅蛋白上升至70g/L后再行檢查。危重患者內鏡檢查時應進行血氧飽和度和心電、血壓監(jiān)護。內鏡止血醫(yī)治后轉為內科保守醫(yī)治，應用抑酸藥物質子泵抑制劑奧美拉唑80mg靜脈注射，以后8mg/小時，持續(xù)靜滴72小時。生長抑素（思他寧）250ug在3—5分鐘內靜脈推注，然后以250ug/小時的滴速，持續(xù)靜滴3天，以鞏固療效。必要時可加用止血藥物立止血或止血敏等。除止血藥之外，還可依照需要利用思他寧等藥物。（3） 手術指征：經上述多種方式醫(yī)治后12個小時內不能止血者，或止血后又反復出血，內鏡檢查發(fā)覺潰瘍底有暴露大血管出血或較為嚴峻的動脈出血，可考慮行外科手術醫(yī)治。第十節(jié)質量操縱現場每一個篩查對象的檢查項目都要通過質量操縱表反映出來，質量操縱表及其填寫要求見（表5）。第十一節(jié)小結我國為食管癌、賁門癌和胃癌的多發(fā)國家，其危害在多發(fā)地域尤甚。對食管癌、賁門癌和胃癌的防治雖經數十年的盡力，醫(yī)治成效并非睬想。這要緊由于食管癌、賁門癌和胃癌初期很少有病癥，因病癥而就醫(yī)者已多屬于中晚期，而中晚期癌癥的臨床醫(yī)治成效不佳且花費大。因此，在高危人群中開展篩查和早診早治是改善食管癌、賁門癌和胃癌防治現狀的重要策略。大量的篩查實踐及臨床觀看都支持在食管癌、賁門癌和胃癌多發(fā)區(qū)的高危人群中開展食管癌、賁門癌和胃癌的篩查，以初期發(fā)覺癌前病變和初期癌。本篩查方式直接應用內鏡檢查方式對食管、賁門和胃進行全面檢查，是提高本錢效益的篩查方案。食管用內鏡下碘染色及指示性活檢，賁門和胃那么在癌多發(fā)位點認真觀看，可疑病變處進行活檢。該方式靈敏度高，特異型強，技術要求較高，但成效好，可同時完成篩查及診斷，能夠查出不同程度的癌前病變和初期的食管癌、賁門癌和胃癌，很少漏診。內鏡檢查是技術性比較強的操作，技術的把握及培訓需要較長的時刻，篩查方案的實施也需要流行病學、內鏡、病理等多學科協作。因此，目前該方案只適用于食管癌、賁門癌和胃癌多發(fā)區(qū)的高危險人群。食管癌、賁門癌和胃癌的篩查普遍開展的困難在于缺乏簡易的初篩方式，目前的各類研究尚處于探討時期。在鼓舞探討的同時，應強調不斷對本篩查方案的科學評判，以便增進食管癌、賁門癌及胃癌篩查和早診早治技術的健康進展。第十五節(jié)附錄附錄一1.2%碘液配方碘12克，碘化鉀24克，蒸餾水1000ml,混勻。用前以8層紗布過濾。附錄二0.2%靛胭脂配方靛胭脂1克加500ml蒸餾水，振蕩搖勻，使之充分溶解。靛胭脂易氧化，配制后應盡快利用，幸免長期寄存。附錄三內鏡清洗消毒技術操作標準（2004年版）第一章總那么第一條為標準醫(yī)療機構內鏡清洗消毒工作，保障醫(yī)療質量和醫(yī)療平安，制定本標準。第二條本標準適用于開展內鏡診療工作的醫(yī)療機構。第三條開展內鏡診療工作的醫(yī)療機構，應當將內鏡的清洗消毒工作納入醫(yī)療質量治理，增強監(jiān)測和監(jiān)督。第四條各級地址衛(wèi)生行政部門負責轄區(qū)內醫(yī)療機構內鏡清洗消毒工作的監(jiān)督治理。第二章大體要求第五條開展內鏡診療工作的醫(yī)療機構應當制定和完善內鏡室治理的各項規(guī)章制度，并認真落實。第六條從事內鏡診療和內鏡清洗消毒工作的醫(yī)務人員，應當具有內鏡清洗消毒方面的知識，同意相關的醫(yī)院感染治理知識培訓，嚴格遵守有關規(guī)章制度。第七條內鏡的清洗消毒應當與內鏡的診療工作分開進行，分設單獨的清洗消毒室和內鏡診療室，清洗消毒室應當保證通風良好。內鏡診療室應當設有診療床、吸引器、醫(yī)治車等大體設施。第八條不同部位內鏡的診療工作應當分室進行；上消化道、下消化道內鏡的診療工作不能分室進行的，應當分時刻段進行；不同部位內鏡的清洗消毒工作的設備應當分開。第九條滅菌內鏡的診療應當在達得手術標準的區(qū)域內進行，并依照手術區(qū)域的要求進行治理。第十條工作人員清洗消毒內鏡時，應當穿著必要的防護用品，包括工作服、防滲透圍裙、口罩、帽子、手套等。第十一條依照工作需要，依照以下要求配備相應內鏡及清洗消毒設備：一、內鏡及附件：其數量應當與醫(yī)院規(guī)模和接診病人數相適應,以保證所用器械在利用前能達到相應的消毒、滅菌合格的要求，保障病人平安。二、大體清洗消毒設備：包括專用流動水清洗消毒槽（四槽或五槽）、負壓吸引器、超聲清洗器、高壓水槍、干燥設備、計時器、通風設施，與所采納的消毒、滅菌方式相適應的必備的消毒、滅菌器械，50毫升注射器、各類刷子、紗布、棉棒等消耗品。三、清洗消毒劑：多酶洗液、適用于內鏡的消毒劑、75%乙醇。第十二條內鏡及附件的清洗、消毒或滅菌必需遵循以下原那么：一、凡進入人體無菌組織、器官或經外科切口進入人體無菌腔室的內鏡及附件，如腹腔鏡、關節(jié)鏡、腦室鏡、膀胱鏡、宮腔鏡等，必需滅菌。二、凡穿破黏膜的內鏡附件，如活檢鉗、高頻電刀等，必需滅菌。三、凡進入人體消化道、呼吸道等與黏膜接觸的內鏡，如喉鏡、氣管鏡、支氣管鏡、胃鏡、腸鏡、乙狀結腸鏡、直腸鏡等，應當依照《消毒技術標準》的要求進行高水平消毒。四、內鏡及附件用后應當當即清洗、消毒或滅菌。五、醫(yī)療機構利用的消毒劑、消毒器械或其它消毒設備，必需符合《消毒治理方法》的規(guī)定。六、內鏡及附件的清洗、消毒或滅菌時刻應當利用計時器操縱。七、禁止利用非流動水對內鏡進行清洗。第十三條內鏡室應當做好內鏡清洗消毒的記錄工作，記錄內容應當包括，就醫(yī)病人姓名、利用內鏡的編號、清洗時刻、消毒時刻和操作人員姓名等事項。第十四條醫(yī)院感染治理部門應當依照本標準，負責對本機構內鏡利用和清洗消毒質量的監(jiān)督治理。第三章軟式內鏡的清洗與消毒第十五條軟式內鏡利用后應當當即用濕紗布擦去外表面污物，并反復送氣與送水至少10秒鐘，取下內鏡并裝好防水蓋，置適合的容器中送清洗消毒室。清洗步驟、方式及要點包括：一、水洗（一）將內鏡放入清洗槽內：一、在流動水下完全沖洗，用紗布反復擦洗鏡身，同時將操作部清洗干凈；二、取下活檢入口閥門、吸引器按鈕和送氣送水按鈕，用清潔毛刷完全刷洗活檢孔道和導光軟管的吸引器管道，刷洗時必需兩頭見刷頭，并洗凈刷頭上的污物；3、安裝全管道灌流器、管道插塞、防水帽和吸引器，用吸引器反復抽吸活檢孔道；4、全管道灌流器接50毫升注射器，吸清水注入送氣送水管道；五、用吸引器吸干活檢孔道的水分并擦干鏡身。（二）將取下的吸引器按鈕、送水送氣按鈕和活檢入口閥用清水沖洗干凈并擦干。（三）內鏡附件如活檢鉗、細胞刷、切開刀、導絲、碎石器、網籃、造影導管、異物鉗等利用后，先放入清水中，用小刷刷洗鉗瓣內面和關節(jié)處，清洗后并擦干。（四）清洗紗布應當采納一次性利用的方式，清洗刷應當一用一消毒。二、酶洗（一）多酶洗液的配置和浸泡時刻依照產品說明書。（二）將擦干后的內鏡置于酶洗槽中，用注射器抽吸多酶洗液100毫升，沖洗送氣送水管道，用吸引器將含酶洗液吸入活檢孔道，操作部用多酶洗液擦拭。（三）擦干后的附件、各類按鈕和閥門用多酶洗液浸泡，附件還需在超聲清洗器內清洗5?10分鐘。（四）多酶洗液應當每清洗1條內鏡后改換。三、清洗（一） 多酶洗液浸泡后的內鏡，用水槍或注射器完全沖洗各管道，以去除管道內的多酶洗液及松脫的污物，同時沖洗內鏡的外表面。（二） 用50毫升的注射器向各管道沖氣，排出管道內的水分，以避免稀釋消毒劑。第十六條軟式內鏡采納化學消毒劑進行消毒或滅菌時，應當依照利用說明進行，并進行化學監(jiān)測和生物學監(jiān)測。第十七條采納2%堿性戊二醛浸泡消毒或滅菌時，應當將清洗擦干后的內鏡置于消毒槽并全數浸沒在消毒液中，各孔道用注射器灌滿消毒液。非全浸式內鏡的操作部，必需用清水擦拭后再用75%乙醇擦拭消毒。第十八條需要消毒的內鏡采納2%堿性戊二醛滅菌時，浸泡時刻為：（一） 胃鏡、腸鏡、十二指腸鏡浸泡很多于10分鐘；（二） 支氣管鏡浸泡很多于20分鐘；（三） 結核桿菌、其他分枝桿菌等特殊感染患者利用后的內鏡浸泡很多于45分鐘。第十九條需要滅菌的內鏡采納2%堿性戊二醛滅菌時，必需浸泡10小時。第二十條當日再也不繼續(xù)利用的胃鏡、腸鏡、十二指腸鏡、支氣管鏡等需要消毒的內鏡采納2%堿性戊二醛消毒時，應當延長消毒時刻至30分鐘。第二十一條采納其它消毒劑、自動清洗消毒器械或其他消毒器械時，必需符合本標準第十二條第五款的規(guī)定，并嚴格依照利用說明進行操作。在利用器械進行清洗消毒之前，必需先依照第十五條的規(guī)定對內鏡進行清洗。第二十二條軟式內鏡消毒后，應當依照以下方式、步驟進行沖洗和干燥：一、內鏡從消毒槽掏出前，清洗消毒人員應當改換手套，用注射器向各管腔注入空氣，以去除消毒液。二、將內鏡置入沖洗槽，流動水下用紗布清洗內鏡的外表面，反復抽吸清水沖洗各孔道。三、用紗布擦干內鏡外表面，將各孔道的水分抽吸干凈。取下清洗時的各類專用管道和按鈕，換上診療用的各類附件，方可用于下一病人的診療。四、支氣管鏡經上述操作后，還需用75%的乙醇或干凈緊縮空氣等方式進行干燥。第二十三條采納化學消毒劑浸泡滅菌的內鏡，利用前必需用無菌水完全沖洗，去除殘留消毒劑。第二十四條內鏡附件的消毒與滅菌方式及要點包括：一、活檢鉗、細胞刷、切開刀、導絲、碎石器、網籃、造影導管、異物鉗等內鏡附件必需一用一滅菌。首選方式是壓力蒸汽滅菌，也可用環(huán)氧乙烷、2%堿性戊二醛浸泡10小時滅菌，或選用符合本標準第十二條第五款規(guī)定的適用于內鏡消毒的消毒劑、消毒器械進行滅菌，具體操作方式遵循利用說明。二、彎盤、敷料缸等應當采納壓力蒸汽滅菌；非一次性利用的口圈可采納高水平化學消毒劑消毒，如用有效氯含量為OOmg/L的含氯消毒劑或2000mg/L的過氧乙酸浸泡消毒30分鐘。消毒后，用水完全沖凈殘留消毒液，干燥備用；注水瓶及連接管采納高水平以上無侵蝕性化學消毒劑浸泡消毒，消毒后用無菌水完全沖凈殘留消毒液，干燥備用。注水瓶內的用水應為無菌水，天天改換。第二十五條滅菌后的附件應當按無菌物品貯存要求進行貯存。第二十六條每日診療工作終止，用75%的乙醇對消毒后的內鏡各管道進行沖洗、干燥，貯存于專用干凈柜或鏡房內。鏡體應懸掛，彎角固定鈕應置于自由位儲柜內表面或鏡房墻壁內表面應滑膩、無裂縫、便于清潔，每周清潔消毒一次。第二十七條每日診療工作終止，必需對吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、沖洗槽進行清洗消毒，具體方式及要點包括：一、 吸引瓶、吸引管經清洗后，用有效氯含量為500mg/I的含氯消毒劑或2000mg/L的過氧乙酸浸泡消毒0分鐘，刷洗干凈，干燥備用。二、 清洗槽、酶洗槽、沖洗槽經充分刷洗后，用有效氯含量為500mg/L的含氯消毒劑或2000