臨床藥物治療學(xué)

臨床藥物治療學(xué)CLINICALPHARMACO-THERAPEUSIS河北醫(yī)科大學(xué)藥理教研室朱忠寧2023/7/291第一章臨床藥物治療學(xué)緒論2023/7/292臨床藥物治療學(xué)簡介藥物治療學(xué)(pharmacotherapeutics)是研究藥物治療疾病的理論和方法的一門學(xué)科。藥物治療是疾病臨床治療中應(yīng)用最廣泛的基本手段。任務(wù)

是運(yùn)用藥學(xué)相關(guān)學(xué)科(如藥理學(xué)、臨床藥理學(xué)、生物藥劑學(xué)等)基礎(chǔ)知識(shí)，針對(duì)疾病的病因和臨床發(fā)展過程，結(jié)合患者的病理、生理、心理和遺傳特征，研究疾病臨床治療實(shí)踐中藥物合理應(yīng)用的策略。目的

對(duì)患特定疾病的特定病人，制定和實(shí)施合理的個(gè)體化藥物治療方案，以獲得最佳的治療效果并承受最低的治療風(fēng)險(xiǎn)。2023/7/293藥物相互作用疾病對(duì)臨床用藥的影響特殊人群的藥物治療神經(jīng)系統(tǒng)常見病的藥物治療心血管系統(tǒng)常見病的藥物治療呼吸系統(tǒng)常見病的藥物治療消化系統(tǒng)疾病的藥物治療血液系統(tǒng)疾病的藥物治療內(nèi)分泌及代謝性疾病的藥物治療其他主要授課內(nèi)容2023/7/294藥物治療學(xué)的發(fā)展藥物治療學(xué)是應(yīng)臨床用藥實(shí)踐的需求發(fā)展起來的。近年來新藥大量涌現(xiàn)，其對(duì)人體的有效性和安全性還需要在治療過程中作進(jìn)一步的評(píng)價(jià)。治療用藥不合理造成的危害：如細(xì)菌對(duì)抗生素的抗藥性、不良反應(yīng)和藥源性疾病、藥物資源的浪費(fèi)等，已成為全球性的社會(huì)問題。在臨床用藥實(shí)踐中，現(xiàn)仍較偏重于依賴臨床經(jīng)驗(yàn)用藥，還沒能全面正確地運(yùn)用流行病學(xué)、病理學(xué)、病理生理學(xué)、臨床藥理學(xué)、生物藥劑學(xué)等知識(shí)科學(xué)指導(dǎo)合理用藥。2023/7/295在我國現(xiàn)行的醫(yī)療體制下，多數(shù)醫(yī)生對(duì)疾病的了解比較透徹，但對(duì)藥物的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)、作用機(jī)制、體內(nèi)過程等信息的掌握遠(yuǎn)不能滿足臨床合理用藥的需求，需要藥師的協(xié)助。藥師能掌握藥物的理化性質(zhì)和藥理作用，但面對(duì)千變?nèi)f化的病情和千差萬別的個(gè)體，如何合理選用藥物并實(shí)施個(gè)體化治療，在醫(yī)療實(shí)踐中還沒有絕對(duì)的發(fā)言權(quán)。藥物治療學(xué)系統(tǒng)地闡述藥物治療的基本理論和方法，對(duì)臨床用藥實(shí)踐有重要指導(dǎo)意義，有助于提高醫(yī)生和藥師臨床藥物治療的科學(xué)水平，保證病人得到合理的藥物治療。2023/7/296現(xiàn)在的藥物治療學(xué)已不再是僅僅憑臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)癥下藥，藥理學(xué)、臨床藥理學(xué)、病理學(xué)、病理生理學(xué)都是實(shí)施正確藥物治療的重要基礎(chǔ)。臨床上經(jīng)常出現(xiàn)這樣一種現(xiàn)象：兩個(gè)病人診斷相同，一般癥狀相同，用同一藥物治療，血藥濃度也相同，而療效卻大相徑庭，這用傳統(tǒng)的藥代動(dòng)力學(xué)原理是無法解釋的。出現(xiàn)這種情況的原因只能解釋為個(gè)體差異或者遺傳多態(tài)性，即與藥物轉(zhuǎn)運(yùn)或作用相關(guān)的位點(diǎn)(如載體、受體、離子通道、藥物代謝酶等)發(fā)生了變異。藥物作用相關(guān)位點(diǎn)的變異可能發(fā)生在基因上，也可能發(fā)生在轉(zhuǎn)錄和轉(zhuǎn)錄后剪接、翻譯和翻譯后修飾等過程中。基因的變異相對(duì)穩(wěn)定，也比較容易鑒定，與藥物效應(yīng)的差異更具相關(guān)性。2023/7/297乙酰化是磺胺類、異煙肼、普魯卡因胺和肼苯噠嗪等許多藥物的主要代謝途徑。乙酰化有快代謝型和慢代謝型兩種，主要由遺傳因子控制。黃種人快代謝型較多，白種人慢代謝型較多。2023/7/298慢代謝型者如長期服用異煙肼，約有23%的病人引起多發(fā)性外周神經(jīng)炎等A型不良反應(yīng)。異煙肼的肝損害作用，也與乙酰化快慢有關(guān)，肝損害的80%以上發(fā)生在快代謝型者。2023/7/299藥物基因組學(xué)(Pharmacogenomics)就是研究遺傳變異與藥物反應(yīng)關(guān)系的科學(xué)，因此，藥物基因組學(xué)也是未來臨床合理用藥的基礎(chǔ)。將功能基因的信息用于合理用藥，利用藥物基因組學(xué)的技術(shù)和方法增加藥物治療的有效性和安全性，減少不良反應(yīng)，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化用藥，這就是藥物基因組學(xué)的研究目的。藥物基因組學(xué)來源于藥物治療學(xué)，又服務(wù)于藥物治療學(xué)。

2023/7/2910藥物治療學(xué)在傳統(tǒng)的藥理學(xué)和醫(yī)學(xué)之間起銜接作用。其主要任務(wù)是幫助臨床醫(yī)師和藥師依據(jù)疾病的病因和發(fā)病機(jī)制、患者的個(gè)體差異、藥物的作用特點(diǎn)和藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)原理，對(duì)患者實(shí)施合理用藥。2023/7/2911藥物治療學(xué)與其它相關(guān)學(xué)科的關(guān)系2023/7/2912藥物治療學(xué)不同于藥理學(xué)，不同于臨床藥理學(xué)，不同于藥物學(xué)。藥理學(xué)是研究藥物和機(jī)體相互作用規(guī)律的一門科學(xué)，其中藥物對(duì)機(jī)體的作用包括藥效學(xué)和毒理學(xué)兩大分支，主要研究藥物對(duì)機(jī)體的作用、不良反應(yīng)及其產(chǎn)生機(jī)制；機(jī)體對(duì)藥物的作用主要指藥動(dòng)學(xué)，研究的是藥物在機(jī)體內(nèi)的吸收、轉(zhuǎn)運(yùn)、代謝、消除動(dòng)態(tài)變化的規(guī)律。藥物學(xué)闡述的是藥物的理化性質(zhì)、體內(nèi)過程、作用(包括藥物之間的相互作用)和作用機(jī)制、用途和不良反應(yīng)等基本內(nèi)容。藥理學(xué)和藥物學(xué)都是根據(jù)藥物對(duì)機(jī)體的作用將藥物進(jìn)行分類。2023/7/2913藥物治療學(xué)不僅關(guān)注藥物還關(guān)注疾病，它以疾病為綱，在闡述疾病的病因和發(fā)病機(jī)制、藥物的作用和作用機(jī)制基礎(chǔ)上，根據(jù)病人特定的病理、生理、心理狀況和遺傳特征，結(jié)合藥物的經(jīng)濟(jì)學(xué)特點(diǎn)，闡明如何給病人選用合適的藥物、合適的劑量、合適的用藥時(shí)間和療程，以期取得良好的治療效果，避免不良藥物反應(yīng)和不良藥物相互作用。2023/7/2914藥物治療學(xué)關(guān)注疾病，但有別于內(nèi)科學(xué)。后者在闡述疾病的病因、病理變化、發(fā)病機(jī)制的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)關(guān)注的是疾病的臨床表現(xiàn)、診斷(包括診斷措施和診斷標(biāo)準(zhǔn)等)、鑒別診斷和治療原則。臨床表現(xiàn)包括疾病的癥狀、體征、物理和生化檢查的改變、疾病的分類或分型等。治療原則包括介入或手術(shù)治療、物理治療，當(dāng)然也包括藥物治療，但對(duì)千變?nèi)f化的疾病和千差萬別的個(gè)體，如何正確地選擇和使用藥物，則關(guān)注不夠。多數(shù)發(fā)達(dá)國家的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對(duì)疾病的藥物治療，是由臨床醫(yī)師和藥師共同負(fù)責(zé)的，醫(yī)師更關(guān)注分析疾病，藥師更關(guān)注合理用藥。我國目前多數(shù)醫(yī)院還沒有設(shè)置臨床藥師的崗位，在體制和知識(shí)儲(chǔ)備上，使多數(shù)藥師還不能做到與醫(yī)師共同負(fù)責(zé)對(duì)病人的藥物治療。2023/7/2915第二章合理用藥2023/7/2916Giverightdrugtotherightpatientintherightdosebytherightrouteattherighttime 一、合理用藥2023/7/2917合理用藥概述一、合理用藥的概念以當(dāng)代藥物和疾病的系統(tǒng)知識(shí)和理論為基礎(chǔ)，安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)?shù)厥褂盟幬铩?023/7/2918二、合理用藥的基本要素（一）安全性獲得單位效果所承受的風(fēng)險(xiǎn)（風(fēng)險(xiǎn)/效果）應(yīng)盡可能小。（二）有效性

1根除致病原，治愈疾病

2延緩疾病進(jìn)程

3緩解臨床癥狀

4預(yù)防疾病發(fā)生

5避免某種不良反應(yīng)

6調(diào)節(jié)人的生理功能判斷有效指標(biāo)：治愈率、顯效率、好轉(zhuǎn)率、發(fā)生率等。2023/7/2919（三）經(jīng)濟(jì)性獲得單位用藥效果所投入的成本（成本/效果）應(yīng)盡可能低（四）適當(dāng)性根據(jù)用藥對(duì)象選擇適當(dāng)?shù)乃幤?，在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間，以適當(dāng)?shù)膭┝?、途徑和療程，達(dá)到適當(dāng)?shù)闹委熌繕?biāo)。

1適當(dāng)?shù)挠盟帉?duì)象

2適當(dāng)?shù)乃幬?/p>

3適當(dāng)?shù)臅r(shí)間

4適當(dāng)?shù)膭┝?/p>

5適當(dāng)?shù)耐緩?/p>

6適當(dāng)?shù)闹委熌繕?biāo)2023/7/29201適當(dāng)?shù)挠盟帉?duì)象1.1遵循對(duì)癥用藥的原則，對(duì)于需要用藥的病人，即使經(jīng)濟(jì)條件較差，也應(yīng)當(dāng)從人道主義的立場(chǎng)出發(fā)盡量滿足其基本醫(yī)療用藥。1.2強(qiáng)調(diào)老年人、兒童、妊娠期和哺乳期婦女、肝功能不良者、過敏體質(zhì)者和遺傳缺陷者等特殊人群的用藥禁忌。2023/7/29212適當(dāng)?shù)乃幬锢垢忻八幍倪x擇2023/7/29222.1區(qū)分幾個(gè)概念感冒流感上感2023/7/2923感冒即普通感冒主要癥狀呼吸道卡他癥狀，即打噴嚏、鼻塞、流鼻涕、咽喉部不適、乏力等，但不發(fā)熱病因由多種病毒引起的一種呼吸道常見病，其中30～50%是由某種血清型的鼻病毒引起。好發(fā)季節(jié)多發(fā)于初冬，但春天、夏天也可發(fā)生，不同季節(jié)的感冒的致病病毒并非完全一樣。病例特點(diǎn)分布是散發(fā)性的，不引起流行。治療抗病毒、對(duì)癥治療。2023/7/2924流感即流行性感冒突出癥狀：起病急、寒顫、高熱、渾身肌肉酸痛，頭疼癥狀也很突出，但上呼吸道卡他癥狀相對(duì)比較輕。流感合并咽喉、扁桃腺、副鼻竇、支氣管、肺的細(xì)菌感染的發(fā)生率比起普通感冒高得多，甚至可導(dǎo)致少數(shù)病人死亡。最主要特點(diǎn)：流行，可引起區(qū)域性的、全國性，甚至世界性的大流行，因此流行是臨床醫(yī)師診斷流感的主要根據(jù)。2023/7/2925病因：由流行性感冒病毒引起的，其中最常見為甲型流感病毒。流感病毒的特點(diǎn)是非常容易發(fā)生變異，因此每一年發(fā)生的流感的病毒株，或病毒血清型往往是不同的。

好發(fā)季節(jié)：晚秋或初冬。傳播方式：可通過人與人之間的密切接觸、空氣飛沫傳播。治療：抗病毒、若引起細(xì)菌感染抗菌、對(duì)癥治療。2023/7/2926上感即上呼吸道感染病因：病原體可以是細(xì)菌，也可以是病毒。區(qū)別：普通感冒和流感都是全呼吸道的炎癥，即都可以引起上呼吸道的鼻、咽喉、副鼻竇的炎癥，又可引起下呼吸道的急性支氣管炎。流感病毒本身還可引起流感病毒肺炎。治療：抗病毒、若引起細(xì)菌感染抗菌、對(duì)癥治療。2023/7/29272.2西藥復(fù)方抗感冒藥的成分、作用解熱鎮(zhèn)痛藥抗過敏藥減輕鼻粘膜充血的藥物止咳藥2023/7/2928解熱鎮(zhèn)痛藥常用成分：阿司匹林、布洛芬、雙氯芬酸和撲熱息痛（對(duì)乙酰氨基酚）等。主要作用：解熱鎮(zhèn)痛，治療感冒或流感伴發(fā)熱、頭痛和關(guān)節(jié)痛、肌肉疼痛等。藥物特點(diǎn)：對(duì)乙酰氨基酚解熱作用與阿司匹林相似，鎮(zhèn)痛作用較其弱，但胃腸道反應(yīng)較輕。2023/7/2929抗過敏藥常用成分：撲爾敏、氯雷他定、苯海拉明等主要作用：抗過敏、中樞鎮(zhèn)靜、減輕卡他癥狀藥物特點(diǎn)：撲爾敏嗜睡的不良反應(yīng)比較明顯，不適于汽車司機(jī)、高空作業(yè)等職業(yè)患者服用。苯海拉明抗過敏、鎮(zhèn)靜催眠、加強(qiáng)鎮(zhèn)咳藥的作用。氯雷他定是比較新的抗過敏藥，作用強(qiáng)且基本沒有嗜睡的不良反應(yīng)。主用于緩解過敏性鼻炎的癥狀，如打噴嚏、流涕和鼻癢及眼部過敏性瘙癢和燒灼感。也可用緩解蕁麻疹及其它過敏性疾病。2023/7/2930減輕鼻粘膜充血的藥物常用成分：偽麻黃堿，麻黃堿主要作用：都屬于擬腎上腺素類藥物。具有收縮血管，舒張支氣管，中樞神經(jīng)興奮作用。藥物特點(diǎn)：偽麻黃堿：選擇性較高，收縮鼻粘膜血管作用較強(qiáng)，使鼻塞減輕，清鼻涕減少，較少刺激心臟引起心悸和收縮外周血管引起血壓升高的不良反應(yīng)。麻黃堿：止咳、升壓、中樞興奮作用較強(qiáng)。2023/7/2931止咳藥常用成分：右美沙芬主要作用：中樞性止咳藥，鎮(zhèn)咳、平喘藥物特點(diǎn)：鎮(zhèn)咳作用強(qiáng)于可待因，長期服用無成癮性或耐藥性，同等劑量下，鎮(zhèn)咳作用較可待因時(shí)間長，可用于夜間止咳，以保證睡眠，無呼吸抑制作用，無止痛作用。2023/7/29322023/7/2933常用感冒藥

（1）康必得：對(duì)乙酰氨基酚+葡萄糖酸鋅+鹽酸二氧丙嗪+板蘭根浸膏粉

（2）銀得菲：對(duì)乙酰氨基酚+鹽酸偽麻黃堿+馬來酸氯苯那敏

（3）泰諾：對(duì)乙酰氨基酚+鹽酸偽麻黃堿+氫溴酸右美沙芬+馬來酸氯苯那敏

（4）快克：對(duì)乙酰氨基酚+鹽酸金剛烷胺+馬來酸氯苯那敏+人工牛黃+咖啡因

（5）感康：對(duì)乙酰氨基酚+鹽酸金剛烷胺+人工牛黃+咖啡因+馬來酸氯苯那敏

（6）氨咖黃敏膠囊：對(duì)乙酰氨基酚+咖啡因+馬來酸氯苯那敏+人工牛黃

（7）感冒通：雙氯芬酸鈉+人工牛黃+撲爾敏

（8）新速效傷風(fēng)膠囊：對(duì)乙酰氨基酚+人工牛黃+撲爾敏+咖啡因

2023/7/2934（9）新速效感冒片：對(duì)乙酰氨基酚+,鹽酸金剛烷胺+咖啡因+人工牛黃+馬來酸氯苯那敏

（10）白加黑：對(duì)乙酰氨基酚+鹽酸偽麻黃堿+氫溴酸右美沙芬+鹽酸苯海拉明（11）臣功再欣：葡萄糖酸鋅+布洛芬+撲爾敏

（12）麗珠感樂：對(duì)乙酰氨基酚+特非那丁+鹽酸偽麻黃堿（13）新康泰克：鹽酸偽麻黃堿+馬來酸氯苯那敏(撲爾敏）

（14）必達(dá)康：對(duì)乙酰氨基酚+咖啡因+馬來酸氯苯那敏+人工牛黃（15）貝達(dá)寧：對(duì)乙酰氨基酚+馬來酸氯苯那敏+人工牛黃（16）日夜百服嚀:

對(duì)乙酰氨基酚+氫溴酸右美沙芬+鹽酸偽麻黃堿

（17）必理通：對(duì)乙酰氨基酚2023/7/2935根據(jù)上列分析，我們發(fā)現(xiàn)市場(chǎng)上的常用感冒藥其成分為：

（1）對(duì)乙酰氨基酚（撲熱息痛）：具有解熱鎮(zhèn)痛作用。

（2）鹽酸偽麻黃堿：選擇性的收縮上呼吸道毛細(xì)血管，消除鼻咽部黏膜充血、腫脹、減輕鼻塞癥狀。

（3）馬來酸氯苯那敏（撲爾敏）：用于鼻粘膜水腫、充血、鼻塞、鼻癢、噴嚏，大量鼻粘液分泌等癥狀。

（4）鹽酸金剛烷胺：用于防治A型流感病毒所引起的呼吸道感染。

（5）人工牛黃：牛黃具有清熱、解毒、止咳、平喘等作用

2023/7/2936（6）咖啡因：有祛除疲勞、興奮神經(jīng)

（7）氫溴酸右美沙芬：為中樞性鎮(zhèn)咳藥，可抑制延腦咳嗽中樞而產(chǎn)生鎮(zhèn)咳作用。

（8）葡萄糖酸鋅：主要用于傷口愈合。

（9）鹽酸二氧丙嗪：用于鎮(zhèn)咳，平喘。

（10）雙氯芬酸鈉：鎮(zhèn)痛藥。

（11）鹽酸苯海拉明：通過抑制中樞神經(jīng)，達(dá)到鎮(zhèn)痛，麻醉作用

（12）布洛芬：是有效的PG合成酶抑制劑，具有解熱鎮(zhèn)痛及抗炎作用。

（13）特非那丁：抗過敏藥。

（14）板蘭根浸膏粉：性寒，味苦。具清熱解毒、涼血利咽之功能。2023/7/29372.3合理選用抗感冒藥在對(duì)因治療的基礎(chǔ)上，進(jìn)行對(duì)癥治療。打噴嚏、鼻塞、流鼻涕而無發(fā)熱、肌肉痛、頭痛等癥狀，原則上不主張使用含解熱鎮(zhèn)痛藥的抗感冒藥，以免引起過敏等不良反應(yīng)。對(duì)復(fù)方制劑中某種成分過敏者，避免使用含有該成分的抗感冒藥。如對(duì)乙酰氨基酚過敏者，避免使用所有含有對(duì)乙酰氨基酚的抗感冒藥。2023/7/2938避免含有相同組分的抗感冒藥的合用。如：多種感冒藥中均含有對(duì)乙酰氨基酚成分，應(yīng)避免合用。如美國一項(xiàng)研究顯示，同時(shí)使用含對(duì)乙酰氨基酚的多種抗感冒藥是美國急性肝衰竭的主要原因。該藥用量不能超過4g/d。避免商品名不同，但組方完全相同的感冒藥的合用。如感康膠囊和快克膠囊組方完全相同，應(yīng)告知患者只服一種即可。有咳嗽癥狀者，應(yīng)選用含止咳成分的感冒藥。2023/7/2939心臟病、高血壓患者避免使用含有麻黃堿和偽麻黃堿的感冒藥。糖尿病患者避免使用含有糖漿劑的感冒藥高空作業(yè)者、司機(jī)等患者避免服用含有有中樞抑制作用抗過敏成分的感冒藥。對(duì)于患者病情較重，應(yīng)建議患者就醫(yī)。對(duì)于經(jīng)治療2-3天癥狀未改善或加重者建議患者就醫(yī)。2023/7/29403適當(dāng)?shù)臅r(shí)間遵循具體藥物的藥物動(dòng)力學(xué)和時(shí)辰藥理學(xué)的原理，依據(jù)藥物在體內(nèi)作用的規(guī)律，設(shè)計(jì)給藥時(shí)間和間隔。按照治療學(xué)原則，規(guī)定藥物治療的周期。例常用口服藥物給藥時(shí)間：

A一日一次服用的藥物

B一日數(shù)次服用的藥物2023/7/2941

A一日服用一次的藥物：需早上服用的藥物：糖皮質(zhì)激素腎上腺皮質(zhì)分泌糖皮質(zhì)激素的高峰是上午8時(shí)左右在血中達(dá)峰值，中午開始下降，午夜零時(shí)降至最低。臨床研究發(fā)現(xiàn)：將其傳統(tǒng)的每日分次給藥方案改為每晨7～8時(shí)1次給藥，藥物對(duì)下丘腦-垂體-腎上腺軸的抑制作用最輕，副作用最小，可提高療效，減少不良反應(yīng)。而且長期用藥者突然停藥，也很少發(fā)生停藥危象。2023/7/2942降壓藥高血壓疾病有明顯的晝夜節(jié)律性特點(diǎn)，白天血壓高于夜間，治療高血壓時(shí)將白天過高的血壓降至正常。故1天服用1次的降壓藥多在7:00左右服用，常用藥物有吲達(dá)帕胺，非洛地平緩釋片，氨氯地平，依那普利，拉西地平(若1日2次用藥宜早上7時(shí)，下午4時(shí)，不可臨睡前服用，以免夜間血壓下降，清晨日間血壓波動(dòng)的現(xiàn)象)。2023/7/2943鹽類瀉藥如硫酸鈉、硫酸鎂等口服后應(yīng)多飲水使藥物迅速入腸發(fā)揮作用，服后4～5h致瀉。2023/7/2944需晚上服用的藥物：他汀類調(diào)血脂藥近年來研究發(fā)現(xiàn)，人體內(nèi)的膽固醇合成有晝夜節(jié)律性；在午夜至清晨之間合成最旺盛，故對(duì)于調(diào)血脂藥物如洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、阿伐他汀等，采用每日睡前頓服，代替每日3次服藥效果最佳。2023/7/2945抗哮喘藥據(jù)統(tǒng)計(jì)哮喘在睡眠時(shí)的發(fā)作率是白天的100倍。哮喘多在夜間凌晨發(fā)作，晚上服用氨茶堿與白天服用相比較，有較低的血藥峰濃度和較長的藥物峰值時(shí)間。氨茶堿的療效結(jié)果比較顯示，每晚8時(shí)口服1次的平喘效果顯著優(yōu)于每日2次給藥方案。因哮喘多在夜間凌晨發(fā)作，故1日服用1次的抗哮喘藥多在睡前半小時(shí)口服。常用藥物有：氨茶堿緩釋片、長效β2受體激動(dòng)藥、班布特羅、福莫特羅、沙美特羅等、白三烯受體拮抗藥、孟魯司特等。2023/7/2946催眠藥起效快的如水合氯醛，需臨睡時(shí)服用，起效慢的如苯二氮卓類的勞拉西泮，需睡前半小時(shí)服用。輕瀉藥治便秘的溫和瀉藥如比沙可啶、酚酞、液狀石蠟等，服用后8～10h見效，均需在睡前半小時(shí)服用，次日早晨排便。2023/7/2947

H2受體拮抗劑(抗酸藥)

西咪替丁、法莫替丁、奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑等，均有極強(qiáng)的抑制胃腸分泌的作用。它們不僅能緩解因潰瘍引起的疼痛，而且可制止因潰瘍引起的上消化道出血。所以在疾病的急性期早晚各服1次，待疾病緩解穩(wěn)定后，改為每晚服用1次維持量。近年來，國內(nèi)外學(xué)者多主張采用全天量睡前頓服的療法，因?yàn)槲杆岬姆置谟袝兩僖苟嗟囊?guī)律(人體胃酸的分泌從中午開始緩慢升高；夜間20時(shí)急劇升高，22時(shí)左右達(dá)高峰)。臨床研究顯示本類藥物睡前頓服與分次療效相同或更優(yōu)，不僅方便患者，而且減少不良反應(yīng)。2023/7/2948阿片類鎮(zhèn)痛藥二氫埃托啡、美沙酮、曲馬朵用于癌癥病人的止痛，以夜晚臨睡前服用為好，因?yàn)槿说耐从X以上午最為遲鈍，而午夜至凌晨最為敏感，這與腦中存在的內(nèi)源性腦啡肽等止痛物質(zhì)有關(guān)。2023/7/2949其他類①抗結(jié)核藥：異煙肼晚間頓服較早晨頓服抗結(jié)核效果好，血藥濃度測(cè)定表明，晚間服藥后1h高峰期，遠(yuǎn)比早上服藥1h高峰期要高，半衰期由早上2～5h延長到晚上4h。(早上使腦垂體-腎上腺軸和廣泛的交感腎上腺能系統(tǒng)興奮,，促進(jìn)了體內(nèi)代謝轉(zhuǎn)化和排泄速度，而晚上各組織器官松弛，激素水平較低，對(duì)異煙肼的代謝相對(duì)減慢，故異煙肼晚上頓服有利于增強(qiáng)抗結(jié)核作用)。2023/7/2950②α受體阻滯藥：特拉唑嗪，亦須睡前服用，以免引起體位性低血壓。③氟桂利嗪，有嗜睡副作用，需在睡前半小時(shí)服用。④鐵劑，宜在晚上7時(shí)服用。⑤降膽固醇藥，宜在晚餐時(shí)服用。這是因?yàn)槿梭w內(nèi)的膽固醇和其他血脂的產(chǎn)生是在晚上增加的。2023/7/2951B一日服用數(shù)次的藥物應(yīng)根據(jù)藥物的半衰期，決定服藥時(shí)間，t1/2

長的藥物一般每日1～2次，t1/2短的藥物，一般每日3～4次；根據(jù)病情和藥物作用機(jī)理的特點(diǎn)，每種藥物服用時(shí)間應(yīng)選擇適宜的時(shí)間。每日3次服藥時(shí)間，應(yīng)按24h來計(jì)算，盡可能每8h服藥1次，不應(yīng)按白天的12h計(jì)算，每日2次按12h服1次，只有這樣才能保證藥物體內(nèi)的血藥濃度的穩(wěn)定。2023/7/2952餐前服用的藥物：降血糖藥為了控制餐后高血糖，降血糖藥需在餐前半小時(shí)服用，如格列齊特、格列吡嗪、格列喹酮等，1日服用1次的降糖藥，如格列吡嗪控釋片、格列美脲、羅格列酮等，則宜在早餐前半小時(shí)服用。2023/7/2953消化系統(tǒng)藥物如促胃腸動(dòng)力藥多潘立酮、甲氧普胺、西沙比利大多在餐前服用；胃腸解痙藥如顛茄合劑、溴丙胺太林；助消化藥如多酶片、乳酸菌素等；胃黏膜保護(hù)劑硫糖鋁、膠體果膠鉍、膠體次枸櫞酸鉍等。另外還有大黃、蘇打、丙谷胺、奧美拉唑等均需餐前服用。2023/7/2954抗菌藥物青霉素類阿莫西林，頭孢菌素頭孢拉定、頭孢克洛等，喹諾酮類諾氟沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星等，大環(huán)內(nèi)酯類、羅紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素等，空腹服用生物利用度高吸收迅速，應(yīng)餐前服。另外需空腹服用的藥物：泛昔洛韋、卡托普利、阿斯咪唑、異煙肼、利福平等，腸溶片均需空腹服用。2023/7/2955餐后服用的藥物：刺激性藥物如阿斯匹林、吲哚美辛、萘普生、硫酸亞鐵等避免對(duì)胃腸產(chǎn)生刺激；組胺H1受體阻斷藥異丙嗪、苯海拉明、特非那丁等；鐵劑補(bǔ)血藥富馬酸亞鐵、硫酸亞鐵；化痰平喘藥氨溴索、氯化銨、氨茶堿等；中和胃酸的藥物鋁碳酸鎂、蓋胃平等亦需餐后服用，因進(jìn)食可引起胃酸分泌增多。2023/7/2956因餐后食物可使其生物利用度增加的藥物:

普萘洛爾、苯妥英鈉、螺內(nèi)酯、氫氯噻嗪、維生素B2等(隨食物緩慢進(jìn)入小腸以利于吸收)需餐后服用。總而言之，苦味健胃藥、增效藥、抗酸藥、胃腸解痙藥、腸道抗感染藥、利膽藥多為飯前服；驅(qū)蟲藥、鹽類瀉藥多空腹或半空腹時(shí)服；催眠藥、緩瀉藥多睡前服；除此以外，其余都可以在飯后服。2023/7/29574適當(dāng)?shù)膭┝拷o藥個(gè)體化：以醫(yī)藥典籍推薦的給藥劑量為基礎(chǔ)，按照病人的體重或體表面積，以及病情輕重，確定適宜的用藥劑量。對(duì)于兒童、肝腎功能不全者，應(yīng)當(dāng)按實(shí)際體重和肝腎功能計(jì)算出合適的劑量。2023/7/2958

“漸進(jìn)達(dá)標(biāo)”的治療策略

2023/7/2959案例1一位82歲老先生，因鼻出血來急診，醫(yī)生查體發(fā)現(xiàn)血壓220/110毫米汞柱。經(jīng)五官科做鼻腔填塞止血后收入心內(nèi)科病房。住院期中同時(shí)使用了5-6種降壓藥，血壓降至120/80毫米汞柱，醫(yī)生感到滿意，但病人頭暈、視物模糊、腿軟，不能走路減藥，血壓回升至140/90毫米汞柱，癥狀消失出院為什么這樣？2023/7/2960一種疾病的發(fā)生，總是由于機(jī)體某處的結(jié)構(gòu)或功能發(fā)生了異常的改變醫(yī)生的任務(wù)就是要千方百計(jì)地使它盡可能恢復(fù)到正常狀態(tài)2023/7/2961原則上應(yīng)該是：早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療對(duì)一些急重病癥特別是：猝死、心跳驟停需要爭分奪秒因?yàn)?，腦血流循環(huán)停止3秒---頭暈

循環(huán)停止10-20秒---暈厥、抽搐

循環(huán)停止30-60秒---瞳孔散大

循環(huán)停止4-6分---腦細(xì)胞死亡心臟：冠脈阻斷2分即可室速室顫2023/7/2962急癥，緊急處理急性心肌梗死、顱腦創(chuàng)傷、腦血管意外、重癥心律失常、休克、大量出血、復(fù)雜骨折、急重感染……也需盡快處理2023/7/2963一方面是病人對(duì)疾病的態(tài)度，另一方面是病人機(jī)體內(nèi)部的實(shí)際情況其中，有些是醫(yī)生通過詢問、觀察、查體和特殊檢測(cè)手段能夠了解或判斷的但是，了解病人的情況是一個(gè)重要環(huán)節(jié)2023/7/2964但還有一些情況，如病人機(jī)體對(duì)疾病狀況的自身調(diào)節(jié)能力、對(duì)某種治療方式的應(yīng)答程度、對(duì)不同機(jī)體內(nèi)部有病器官和無病器官產(chǎn)生的實(shí)際后果，則事先往往難以完全掌握?！t(yī)學(xué)的不確定性！2023/7/2965由于病人機(jī)體存在多方面不同的功能狀況和個(gè)體差異性，使醫(yī)生在實(shí)施治療前很難預(yù)料實(shí)際上，同一療法或藥物的同一劑量，在不同機(jī)體甚至同一機(jī)體的不同狀態(tài)下，可能產(chǎn)生不同的效應(yīng)，致使臨床醫(yī)療工作總是帶著探索的色彩2023/7/2966為了避免由于處理失當(dāng)對(duì)病人機(jī)體造成的危害，即使確認(rèn)正確的處理，在施行過程中也應(yīng)嚴(yán)密觀察監(jiān)測(cè)，探索前進(jìn)戰(zhàn)略上：積極；戰(zhàn)術(shù)上：穩(wěn)步現(xiàn)通過以下事例，討論在治療過程中的探索性和“漸進(jìn)達(dá)標(biāo)”的實(shí)用意義2023/7/2967１，高血壓治療因?yàn)橐延斜姸嘤行Ы祲核?，醫(yī)生常愿病人在一次就診后血壓即恢復(fù)正常醫(yī)生可以根據(jù)病人的性別、年齡、收縮/舒張血壓值、心率等數(shù)據(jù)考慮選用藥物種類但事實(shí)上，由于不同機(jī)體對(duì)藥物的反應(yīng)可能存在差異，同樣劑量的藥既可能療效不滿意，也可能降壓過多2023/7/2968高血壓并非短期形成，機(jī)體為了防止增高的血壓對(duì)重要器官內(nèi)動(dòng)脈的沖擊，已通過自身調(diào)節(jié)產(chǎn)生一定的適應(yīng)性，如末梢小動(dòng)脈的收縮、痙攣……或已有血管壁增厚，管腔狹窄這些病理生理反應(yīng)或病理性改變，使高血壓患者重要器官的血流量，保持在相對(duì)平衡的范圍2023/7/2969如果一次給予足量降壓藥，即使并未使血壓過低，也無藥物本身的毒副作用，僅僅因?yàn)橛盟巹┝科螅矔?huì)因突然血壓降低較多，引起病人重要器官血流灌注減少而產(chǎn)生頭暈無力等不適病人自覺癥狀比不用藥反而多些，因而不愿繼續(xù)用藥有可能使醫(yī)患關(guān)系終止！2023/7/2970若先給予單藥較小劑量，使血壓有所降低，再根據(jù)情況調(diào)節(jié)用藥劑量，逐漸達(dá)到理想血壓，則在降壓過程中病人癥狀比治療前減輕，至少是未因治療而增加不適，容易體會(huì)到治療的好處2023/7/2971特別是，對(duì)血壓急劇升高的高血壓急癥，醫(yī)生不宜立即使之降到120/80以下，應(yīng)該在血壓脫離危險(xiǎn)范圍（如160/90）后穩(wěn)定一段時(shí)期，然后視實(shí)際情況逐漸降低血壓因?yàn)檫@種突然降壓可能導(dǎo)致某些重要器官高度缺血，甚至因而發(fā)生難以逆轉(zhuǎn)的失明或癱瘓等嚴(yán)重后果2023/7/2972值得注意的是，由于高齡老人多有不同程度的動(dòng)脈硬化，使心、腦、腎等重要器官的血液灌注量原已有所減低，血壓隨年齡增加是一種代償，因而所謂120/80為“標(biāo)準(zhǔn)血壓”的概念對(duì)他們并不一定適用

2023/7/29732心絞痛硝酸酯類（硝酸甘油、消心痛、欣康……等）是抗心絞痛的經(jīng)典有效藥物。當(dāng)前常見的誤區(qū)是，一旦發(fā)生過心絞痛，就成年累月地持續(xù)用藥本類藥品的重要缺點(diǎn)是“快速耐藥（tachyphylaxis）”對(duì)此……2023/7/2974早有實(shí)驗(yàn)證明，消心痛10毫克每天4次14天，有70%病人已無效；硝酸甘油靜滴3天，療效已明顯減退。正確的用法應(yīng)該是：對(duì)偶發(fā)心絞痛者，備而不用；對(duì)穩(wěn)定性心絞痛者，在預(yù)計(jì)可能勞累激動(dòng)前預(yù)防性使用；對(duì)一段時(shí)期內(nèi)頻繁發(fā)作者，持續(xù)用藥1-2周即試行停藥，如再發(fā)，應(yīng)換其他藥。2023/7/2975硝酸酯類雖然耐藥發(fā)生很快，但消失也快，實(shí)驗(yàn)證明僅16-20小時(shí)即可恢復(fù)療效。因而，在西方國家，對(duì)勞動(dòng)時(shí)易發(fā)心絞痛的工人，主張?jiān)纭⑽绺饔盟幰淮?，晚間及周末不用藥。欣康、德明、易樂定等為消心痛的長效部分（5-單硝基異山梨醇）療效持續(xù)時(shí)間較長，但因血藥濃度持續(xù)時(shí)間久，故從理論上說更易發(fā)生耐藥，值得注意。2023/7/29763早搏早搏雖然屬于一種病理情況，但大多無器質(zhì)性病理基礎(chǔ)。其治療的必要性主要依靠幾方面，即基本病因、早搏性質(zhì)、頻率及病人的主觀癥狀。如無器質(zhì)性病因，早搏次數(shù)不太多，病人無明顯不適，可以不處理；如早搏雖然不太多，但病人癥狀明顯，則應(yīng)適當(dāng)治療。2023/7/2977治療目標(biāo)是使早搏在一定程度減少，到癥狀不明顯即可，而并非全部消失。基本處理：適當(dāng)休息，消除誘因（勞累、激動(dòng)、煙酒、飽餐、電解質(zhì)失衡……）。藥物：對(duì)心率偏快者，可用β阻滯劑；血壓高者，可用降壓藥；激動(dòng)和睡眠不佳者，可用鎮(zhèn)靜解焦慮藥。通常補(bǔ)充鉀、鎂對(duì)減少早搏有幫助。2023/7/2978若療效不滿意，可用心律平、慢心律或莫雷西嗪；對(duì)頑固重癥才考慮用胺碘酮，見效后減至最小維持量，逐漸停藥。對(duì)一般室性早搏，不宜用利多卡因。注意治心律失常藥可能存在的致心律失常作用。防止藥物的毒副作用超過早搏本身的危害性。2023/7/29794,心力衰竭案例2：78歲女性，因突發(fā)心慌憋氣一小時(shí)來急診查體：不能平臥，血壓110/60，心率140/分，完全不整，中下肺野細(xì)濕羅音。診斷：心房纖顫。西地蘭0.4毫克小壺滴入，3次后，轉(zhuǎn)為竇律帶藥：地高辛0.25毫克，2次/日5天后，因心慌憋氣，再來急診心電圖：竇緩，頻發(fā)室早

是何原因？

2023/7/2980此病例，用西地蘭雖然有效，問題在于后續(xù)治療老年人洋地黃制劑耐受差，特別是在用西地蘭基礎(chǔ)上，劑量難估計(jì)地高辛0.125-0.25毫克/每日，觀察原無慢性心衰者，復(fù)律后可用β阻滯劑＋鉀鎂制劑，觀察2023/7/29815，糖尿病治療案例3：男性68歲，體重指數(shù)25，糖尿病史8年，長期控制不達(dá)標(biāo)。就診時(shí)空腹血糖11.4mmol/L，餐后2h15.8mmol/L，尿素氮、肌酐正常。按計(jì)算值給予長效胰島素36單位，第5天空腹血糖5.0mmol/L，餐后2h11.2mmol/L。但患者出現(xiàn)浮腫，尿量僅600毫升/日，尿素氮、肌酐顯著升高將胰島素減為24單位后，空腹血糖7.8mmol/L，餐后2h13.8mmol/L，浮腫消失，尿量復(fù)常，尿素氮及肌酐恢復(fù)入院時(shí)水平什么機(jī)理？2023/7/2982對(duì)需要胰島素治療的病人，醫(yī)生通常根據(jù)血糖數(shù)值按公式計(jì)算所需劑量給藥，使血糖盡快達(dá)到正常水平。應(yīng)該說，這種處理對(duì)一般病例是正確的但是，對(duì)某些病程較長，長期血糖控制不達(dá)標(biāo)，并可能存在靶器官損害或其他伴行癥的老年患者，則有可能并不合適2023/7/2983例如：隨著血糖迅速恢復(fù)正常而出現(xiàn)胸悶、心悸、浮腫、腹水以及血肌酐、尿素氮升高等反映心、腎功能損害的表現(xiàn)其原因是高血糖導(dǎo)致血漿滲透壓較高，客觀上有一定的利尿作用，使原本存在而臨床表現(xiàn)不明顯的潛在性心、腎功能損害得以代償2023/7/2984快速降糖使機(jī)體突然失去這種代償機(jī)制，是引起那些不良反應(yīng)的主要原因據(jù)此，采用減少胰島素劑量的方法，使血糖下降較緩慢，即避免了那種情況發(fā)生。從而提出“分段治療”或“漸進(jìn)達(dá)標(biāo)”的治療建議，以避免上述不良反應(yīng)2023/7/29856，消化道出血案例4：52歲男性患者，因潰瘍病、消化道大量出血急癥收入病房。醫(yī)生按教科書給予止血藥氨基己酸6克加入5%葡萄糖鹽水100毫升靜滴，氨甲苯酸0.3克以生理鹽水10毫升靜脈內(nèi)緩慢推注病人在出血停止后隨即發(fā)生了偏癱失語，且雖經(jīng)長期治療，半年后仍無好轉(zhuǎn)。從這個(gè)病例看，可以說，雖然醫(yī)生的治療基本正確，但卻導(dǎo)致了不良后果，且其后果比較嚴(yán)重2023/7/2986消化道出血時(shí)，醫(yī)生希望用止血藥使出血迅速停止，這種動(dòng)機(jī)無疑是良好的但出血和凝血是兩種對(duì)立統(tǒng)一的復(fù)雜機(jī)制一方面是病人臨床表現(xiàn)取決于出血的量和速度，另一方面，其后病情發(fā)展的趨勢(shì)，又與病人機(jī)體內(nèi)部促凝血和抗纖維溶解系統(tǒng)的功能狀態(tài)有密切關(guān)系而這些卻是醫(yī)生在急診治療中難以確切掌握的情況2023/7/2987分析原因：醫(yī)生對(duì)出血時(shí)患者機(jī)體的促凝血功能高估計(jì)不足，藥物導(dǎo)致外源性高凝狀態(tài)而誘發(fā)腦血栓形成事后討論，如果急診處理時(shí)適當(dāng)減少止血藥用量，根據(jù)病情需要再補(bǔ)充給藥，也許可能避免這種嚴(yán)重后果2023/7/29887，甲狀腺功能減低的糾正案例5：54歲男性，因發(fā)現(xiàn)甲狀腺包塊經(jīng)同位素甲狀腺掃描檢查為冷結(jié)節(jié)，不能除外惡性病變，故做次全切除活檢證明為良性，但術(shù)后半年出現(xiàn)畏寒、乏力、遲鈍現(xiàn)象，甲狀腺功能檢查證實(shí)T3、T4降低，TSH明顯升高，診斷甲狀腺功能減退給予甲狀腺片10毫克/日。2月后病人感心悸，心電圖示竇性心動(dòng)過速，偶有室性早搏，甲狀腺功能檢查接近正常，但出現(xiàn)可疑心絞痛，未引起重視某日，突發(fā)持續(xù)胸悶憋氣、出汗心電圖證實(shí)為急性前壁心肌梗死2023/7/2989對(duì)確診甲狀腺功能減低的患者，原則上應(yīng)補(bǔ)充甲狀腺制劑醫(yī)生和患者都希望盡快恢復(fù)正常但在這種替代療法過程中，有時(shí)會(huì)由于給藥劑量過多、糾正過快，而產(chǎn)生心悸、多汗、心律失常等可疑甲亢的現(xiàn)象2023/7/2990甚至因而誘發(fā)心肌梗死這是因?yàn)榧谞钕俟δ軠p低患者常有高脂血癥致使血黏度升高，心肌的黏液水腫又致使其收縮阻力增大致心臟作功量/耗氧量↑這些異常原本在甲狀腺功能低下、基礎(chǔ)代謝降低的情況下得以代償2023/7/2991如果替代用藥劑量過多，使新陳代謝迅速增高，心臟及全身氧耗量進(jìn)一步增大，而高脂血癥及心肌黏液水腫尚未被消除，就可能出現(xiàn)心肌甚至全身需氧和供氧之間的矛盾尖銳化小劑量緩慢糾正，容許機(jī)體自身逐漸調(diào)節(jié)，就可以避免上述損害發(fā)生2023/7/29928，腫瘤化療案例6：男性74歲，因痰中帶血經(jīng)胸部X片及CT證明為右上肺癌手術(shù)切除后開始進(jìn)行化療。一月后CT復(fù)查認(rèn)為情況良好，經(jīng)治醫(yī)生認(rèn)為可以終止化療但家屬不放心，希望增加化療劑量，未獲同意，遂自動(dòng)轉(zhuǎn)他院，求熟悉的醫(yī)生加量經(jīng)繼續(xù)化療一周后，病人白細(xì)胞及血小板迅速降低，情況急劇惡化，死亡2023/7/2993化療是治療腫瘤的有效手段之一，化療藥物殺傷腫瘤細(xì)胞雖然有一定的選擇性，但不可避免地也會(huì)殺傷正常細(xì)胞，產(chǎn)生毒副作用，因而劑量十分重要，一般要求按體重/體表面積算，并分次給予。除考慮瘤細(xì)胞的生物活動(dòng)周期外，其總劑量應(yīng)既能最大限度殺滅腫瘤細(xì)胞，又盡可能減少對(duì)正常細(xì)胞的損傷2023/7/2994從這個(gè)角度看，分次給予也是為了觀察療效和毒副反應(yīng)。特別是在接近總劑量時(shí)要謹(jǐn)慎權(quán)衡利弊。為此，“漸進(jìn)達(dá)標(biāo)”也是可取的策略老年人腫瘤有特點(diǎn)勉強(qiáng)增加劑量的結(jié)果適得其反對(duì)腫瘤

是“趕盡殺絕”還是“帶瘤生存”？2023/7/2995因此應(yīng)知總劑量都是一個(gè)范圍分次給予也是為了觀察---療效、毒副反應(yīng)接近總劑量時(shí)要謹(jǐn)慎權(quán)衡利弊---漸進(jìn)達(dá)標(biāo)2023/7/29969，酸鹼平衡及水電解質(zhì)平衡失調(diào)案例7：男性31歲，糖尿病8年，用胰島素治療。因突發(fā)寒戰(zhàn)、嘔吐、左胸痛數(shù)小時(shí)入院神志清楚，血壓110/70，心率140/分，呼吸30/分，快而深，體溫36度，左肺粗羅音血紅蛋白138g/L,白細(xì)胞14680/mm3,中性80%血生化：

Na140mmol/L,K4.5mmol/L,Cl97mmol/L,

Urea9.6mmol/L,Cr203.3mmol/L,Glu32.54mmol/L,pH6.89

尿糖＋＋＋＋，血清酮體1：16（＋）診斷：糖尿病酮癥酸中毒（誘因：感染）2023/7/2997處理原則補(bǔ)液：先用生理鹽水，血糖降至250毫克/升再用5%葡萄糖胰島素：5（1-12）單位/小時(shí)電解質(zhì)：先用NaHCO3,pH至7.10后可加KCl糾正酸中毒：先將pH糾正至7.10-7.20，不宜立即將pH糾正至正常2023/7/2998酸鹼平衡及水電解質(zhì)平衡失調(diào)超過一定限度，在臨床上大多屬于危急狀態(tài)為糾正這些情況，在治療處理上早有一套嚴(yán)格按生化原理制定的計(jì)算公式，但是均注明在實(shí)際應(yīng)用時(shí)，先按計(jì)算值的1/2或1/3劑量給予醫(yī)生應(yīng)該理解“分段給藥”的用意2023/7/2999原因是，一方面檢測(cè)結(jié)果可能存在誤差，另一方面各個(gè)患者機(jī)體本身的調(diào)節(jié)能力不完全相同即使初次劑量未能達(dá)到完全糾正，可以根據(jù)臨床表現(xiàn)及檢驗(yàn)結(jié)果繼續(xù)補(bǔ)充給藥反之，若劑量過多則可能走向另一極端，使病情復(fù)雜化其中體現(xiàn)的也是“漸進(jìn)達(dá)標(biāo)”的原則2023/7/29100值得記取的教訓(xùn)一例老年糖尿病酮癥酸中毒昏迷患者積極治療病人持續(xù)昏迷，最后死亡尸體解剖時(shí)取心腔血查糖，20毫克%！胰島素使用過量血糖過高→血糖過低！2023/7/2910110，免疫功能失常的調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)主要具備防御、監(jiān)視和自穩(wěn)三方面的功能，是清除異己、保護(hù)自身的重要機(jī)構(gòu)因而它的識(shí)別和處理能力的強(qiáng)度和靈敏度都十分重要免疫功能過強(qiáng)（失常）導(dǎo)致自身免疫疾病，過弱導(dǎo)致免疫缺陷?。òǜ腥尽⒛[瘤和艾滋?。?023/7/29102從某種意義說，免疫就像軍隊(duì)、警察那樣，應(yīng)該兼?zhèn)洹按驌魯橙恕焙汀氨Ｗo(hù)人民”的雙重功能必須首先能嚴(yán)格地分清“敵我”，才能做到“穩(wěn)、準(zhǔn)、狠”據(jù)此可知，免疫功能并非愈強(qiáng)愈好，它的最佳狀態(tài)是平衡和穩(wěn)定因而，在實(shí)際工作中應(yīng)用免疫增強(qiáng)劑時(shí)，試探性給藥，使之“漸進(jìn)達(dá)標(biāo)”，具有重要意義2023/7/29103“過猶不及”對(duì)紅斑狼瘡或腎病綜合征使用激素

過量可致感染、引發(fā)腫瘤……為增強(qiáng)免疫給予免疫球蛋白

可能削弱身體本身免疫系統(tǒng)的應(yīng)答能力2023/7/2910411，大量心包積液、胸、腹水對(duì)大量胸水、腹水或心包積液患者，抽液過快、過急、過多，也可引起某些不良反應(yīng)，表明：為了防止處理過頭，“漸進(jìn)達(dá)標(biāo)”也較穩(wěn)妥穿刺抽液時(shí)

速度不宜過快

不必求一次抽盡

以免對(duì)血壓及循環(huán)發(fā)生重大影響

以免刺傷臨近器官2023/7/29105案例8報(bào)載：一位88歲老太太因下腹痛，排不出尿帶著導(dǎo)尿管到腎內(nèi)科就診。檢查有重度貧血（血紅蛋白3克），導(dǎo)尿管滴出血尿外院B超檢查見膀胱內(nèi)拳頭大包塊診斷：腫瘤，建議手術(shù)2023/7/29106其后，醫(yī)生了解到3日前外院醫(yī)生曾為患者“一次導(dǎo)出半盆尿”，警惕到有其他異常雙合診檢查，有血塊從尿道排出復(fù)查B超，包塊消失診斷：膀胱內(nèi)血腫原因是導(dǎo)尿過快、過急，膀胱內(nèi)壓突然降低引起毛細(xì)管滲血，形成血腫2023/7/29107類似的情況為防止抗心律失常藥致心律失常的問題，降糖藥致低血糖的問題等，適當(dāng)注意“漸進(jìn)達(dá)標(biāo)”也可有助于避免治療上的失誤對(duì)存在多種疾病，特別是老年患者，在處理上應(yīng)分清輕重緩急，并顧及針對(duì)某一病的治療措施對(duì)其他病有無不良影響2023/7/29108案例9女性82歲，患有高血壓、糖尿病及高脂血癥因口唇及左上肢麻木感，神經(jīng)內(nèi)科懷疑腦血管病，囑：腸溶阿司匹林0.1每日出現(xiàn)胃痛、返酸、皮下淤斑既往有潰瘍病史改為腸溶阿司匹林0.05每日不良反應(yīng)消失2023/7/29109案例10男性86歲，因手抖，外院神經(jīng)科診斷帕金森綜合征，給予左旋多巴治療病人服后有劇烈腹痛，來門診既往有大腸扭轉(zhuǎn)，手術(shù)后粘連檢查：病人步態(tài)及發(fā)音基本正常停藥帕金森綜合征的用藥時(shí)機(jī)？2023/7/29110“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；無毒治病，十去其九……”

《內(nèi)經(jīng).素問》

主要的是指首次用藥時(shí)宜適當(dāng)留有余地。這種提示，實(shí)際上反映了古代醫(yī)生在治療過程中的謹(jǐn)慎態(tài)度——現(xiàn)代醫(yī)生仍須謹(jǐn)慎！2023/7/29111某些危重病情要求醫(yī)生立即給予果斷處理。但愈是在這種情況下，醫(yī)生愈應(yīng)牢記：“真理越過一步就成了謬誤”各種治療措施都可能是“雙刃劍”——既可能產(chǎn)生療效，也可能造成危害2023/7/29112特別是在應(yīng)用某些效用顯著的治療手段時(shí)，必須冷靜分析，酌情處理在一些病情復(fù)雜或醫(yī)生對(duì)病勢(shì)發(fā)展難以估量的情況下，“漸進(jìn)達(dá)標(biāo)”不失為避免誤診誤治的策略之一2023/7/29113除以上所述較典型的情況外，對(duì)于一些慢性病患者，糾正他們的不良生活方式時(shí)，“漸進(jìn)達(dá)標(biāo)”也是值得重視的治療策略因?yàn)椋瑢?duì)病人來說，從原本沒有接受治療到接受治療；從不正規(guī)的治療到全方位的規(guī)范化管理，也有一個(gè)逐漸理解和適應(yīng)的過程改變生活方式十分重要，

但也是最困難的2023/7/29114如果不了解這一點(diǎn)，醫(yī)生容易急于求成，在初次接診時(shí)就對(duì)病人飲食、工作、運(yùn)動(dòng)等方面提出過多過高的要求；病人則會(huì)因醫(yī)生的要求對(duì)他原有生活方式干預(yù)過多而難以接受，以致雙方的信心都受影響這是當(dāng)前慢病管理中經(jīng)常碰到的一個(gè)難點(diǎn)2023/7/29115在這種情況下，如果醫(yī)生認(rèn)識(shí)“漸進(jìn)達(dá)標(biāo)”的意義，起初只向病人提出標(biāo)準(zhǔn)較低的、最基本的期望等待他們真正做到后，再逐漸“加碼”以期最后達(dá)到理想目標(biāo)這無疑也是一種為提高病人遵醫(yī)程度較為可取和有效的方式2023/7/29116

5適當(dāng)?shù)耐緩骄C合考慮用藥目的、藥物性質(zhì)、病人身體狀況以及安全、經(jīng)濟(jì)、簡便等因素，選擇適當(dāng)?shù)慕o藥途徑。一般而言，口服給藥既便利，又經(jīng)濟(jì)，而且病人少受痛苦。靜脈滴注給藥應(yīng)當(dāng)掌握好適應(yīng)癥，不宜輕易采用。2023/7/29117例控制心絞痛藥物的選擇穩(wěn)定型心絞痛，一個(gè)月前發(fā)病，病史和各種檢查無其他異常。治療目標(biāo)：盡快終止發(fā)作發(fā)病機(jī)制：冠狀動(dòng)脈部分狹窄，勞累時(shí)心肌耗氧增多時(shí)供氧不能相應(yīng)增加。治療方案：降低心肌前負(fù)荷、降低心肌收縮力、減慢心率和降低心肌后負(fù)荷可供選擇的藥物：硝酸酯類、β-受體拮抗劑和鈣拮抗劑2023/7/29118三組治療心絞痛藥物的作用比較藥物類別降低前負(fù)荷降低收縮力減慢心率降低后負(fù)荷硝酸酯++--++β-受體拮抗劑+++++++鈣拮抗劑+++++++2023/7/29119三組藥物的快速起效劑型的比較快速起效劑型有效性安全性經(jīng)濟(jì)性方便性硝酸酯（舌下含片）+±+++β-受體拮抗劑（注射劑）+±--鈣拮抗劑（注射劑）+±--2023/7/29120口服藥的服用方法

2023/7/291211藥物服用相關(guān)名詞定義

“飯前服用”則是指此藥需要飯前30分鐘服用，以利于藥物吸收。“飯后服用”則是指飽腹(餐后半小時(shí))時(shí)服藥。“空腹”則是指清晨至早飯前。“餐間服”則是指飯后片刻或進(jìn)食少許后服藥。“睡前服”則是指臨睡前15—30分鐘。2023/7/291221藥物服用相關(guān)名詞定義

“必要時(shí)服”多為胃腸解痙藥和退熱藥；“即刻服”則是指疾病發(fā)作時(shí)馬上服用，如硝酸甘油含片；“定時(shí)服”則是指每隔一定時(shí)間給藥；“半空腹服”則是指在兩餐之間服用；“晨服”則是指清晨起來服用；2023/7/291232服藥的注意事項(xiàng)

2．1口服藥使用前應(yīng)注意

患者在服藥前應(yīng)首先看清藥品是否在有效期內(nèi)，以免誤服失效藥品。還有應(yīng)檢查藥品是否有霉變、蟲蛀、變色、潮解等現(xiàn)象。2023/7/29124服藥的注意事項(xiàng)

2．2注意飯前與飯后

前與后雖一字之別，臨床上大多不注意該藥是飯前還是飯后，但服藥的效果卻不同，達(dá)不到臨床治療目的，延長了患者的疾病治愈時(shí)間，有時(shí)反而增加了藥品的不良反應(yīng)。2023/7/291252服藥的注意事項(xiàng)

2．3注意吞服與嚼服及含服

吞服是完整的藥物用溫開水送服到胃，讓藥物在胃中或腸中吸收。嚼服是藥物經(jīng)口腔咀嚼，讓藥物在口腔、胃中迅速吸收。含服是藥物通過舌下腺或口腔黏膜吸收起全身作用或在口腔中溶解覆蓋在口腔黏膜上起作用。2023/7/291262服藥的注意事項(xiàng)2．4注意同服與分服

同服與分服應(yīng)嚴(yán)格加以區(qū)別，如培菲康為活菌制劑，如果把培菲康和抗生素同時(shí)服用，培菲康就不能發(fā)揮藥效。若讓患者飯前1小時(shí)服用抗生素，飯后1小時(shí)服用培菲康，這樣分服就能更好地發(fā)揮藥效。西沙比利和維生素B2同服，因西沙比利是胃動(dòng)力藥，促進(jìn)胃和十二指腸的排空，而維生素B2主要在十二指腸吸收，食物又促進(jìn)藥物的吸收。所以兩者不能同服。2023/7/291272服藥的注意事項(xiàng)2．5忌煙

服藥后的30分鐘內(nèi)都不能吸煙。香煙煙霧中含有大量煙堿(尼古丁)，能增強(qiáng)肝臟氧化酶的活性,加速藥物在肝臟的代謝和清除,使藥效降低或副作用增強(qiáng)。吸煙使抗心絞痛藥物、β受體阻滯劑、氨茶堿、鎮(zhèn)靜劑等藥降低療效。2023/7/291282服藥的注意事項(xiàng)2．6酒會(huì)增加和誘發(fā)多種藥物的毒副作用乙醇在中醫(yī)理論中能驅(qū)風(fēng)濕，增進(jìn)脂溶性成分的溶出，增強(qiáng)藥物作用，但乙醇還有具抑制中樞、擴(kuò)張血管、增強(qiáng)肝藥酶活性的作用，乙醇本身又是一種藥酶誘導(dǎo)劑，因此它在和中西藥并用時(shí)往往會(huì)帶來一些不良反應(yīng)，乙醇不但包括單純的飲酒，還包括一些酊劑和藥酒，以及其他含醇制劑等。本院含有乙醇的口服制劑：復(fù)方甘草合劑、霍香正氣水。2023/7/291292服藥的注意事項(xiàng)2．7送服時(shí)需要的水量也不盡相同。2．7．1中藥沖劑用150毫升水沖服

中藥沖劑是在中醫(yī)湯藥的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的，用水沖開后即相當(dāng)于煎好的湯劑，所以我們需要參照煎制湯藥的方法。煎藥時(shí)，每付中藥煎兩次，每次煎150—200毫升，混在一起分兩次服下。所以，飲用中藥沖劑每次用水150毫升就可以了。2023/7/291302．7送服時(shí)需要的水量也不盡相同。

2．7．2膠囊至少300毫升水

一般的口服劑型，例如大部分片劑，通常用150—200毫升水送服即可。用水太多會(huì)稀釋胃液，加速胃排空，反而不利于藥物的吸收。膠囊是由膠質(zhì)制成的，遇水會(huì)變軟變黏，服用后易附著在食道壁上，造成損傷甚至潰瘍，所以送服膠囊時(shí)要多喝水，以保證藥物確實(shí)被送達(dá)胃部，因此飲水量應(yīng)不少于300毫升。并且，咽下時(shí)應(yīng)稍稍低頭，膠囊會(huì)更順利地服下。2023/7/291312．7送服時(shí)需要的水量也不盡相同。

2．7．3特殊藥物需水量更大

另外，一些對(duì)消化道有刺激的藥物，例如四環(huán)素類藥物等，不論劑型如何，均要加大送服的水量，以減輕對(duì)消化道的刺激。還有些藥物的代謝過程比較特殊，服用期間也需要飲用較多的水。2023/7/291322服藥的注意事項(xiàng)2．8五類藥不宜碰熱水

用白開水送服藥物是個(gè)常識(shí)，但有些人喜歡用50—60攝氏度以上的熱水服藥。殊不知，部分藥品遇熱后會(huì)發(fā)生物理或化學(xué)反應(yīng)，進(jìn)而影響療效。

2023/7/291332．8五類藥不宜碰熱水

2．8．1助消化類

如胃蛋白酶合劑、胰蛋白酶、多酶片、酵母片等，均含有助消化的酶類。酶是一種活性蛋白質(zhì)，遇熱后會(huì)凝固變性。

2023/7/291342．8五類藥不宜碰熱水

2．8．2維生素類

例如其中的維生素C不穩(wěn)定，遇熱后易被還原、破壞，而失去藥效。2023/7/291352．8五類藥不宜碰熱水

2．8．3止咳糖漿類

急支糖漿、復(fù)方甘草合劑、蜜煉川貝枇杷膏等，是將止咳化痰成分溶于糖漿或用浸膏配制而成的一類藥物?；颊叻煤螅菨{或浸膏覆蓋在病變的咽部黏膜表面形成一層保護(hù)膜，便于快速控制咳嗽，緩解癥狀。如果用熱水沖服，更易降低糖漿的黏稠度，影響保護(hù)膜的療效。2023/7/291362．8五類藥不宜碰熱水

2．8．4活疫苗

如小兒麻痹癥糖丸，含有脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗，服用時(shí)應(yīng)當(dāng)用涼開水送服，否則疫苗滅活，不能起到免疫機(jī)體、預(yù)防傳染病的作用。2023/7/291372．8五類藥不宜碰熱水2．8．5含活性菌類

乳酶生含有乳酸活性桿菌，整腸生含有地衣芽孢桿菌，媽咪愛含有糞鏈球菌和枯草桿菌，培菲康含有嗜酸乳酸桿菌、糞鏈球菌和雙歧桿菌。此外，酵母片、麗珠腸樂等藥物均含有用于防病治病的活性菌。遇熱后活性菌會(huì)被破壞。2023/7/291383錯(cuò)誤的服藥方法口服給藥是常用的給藥途徑之一。要想使藥物順利到達(dá)胃腸道，發(fā)揮藥物的療效，應(yīng)糾正以下幾種錯(cuò)誤的服藥方法。2023/7/291393錯(cuò)誤的服藥方法3．1干吞強(qiáng)咽藥物

服藥時(shí)不用開水送，干吞強(qiáng)咽，可能會(huì)粘附在食管壁上或滯留在食管的生理狹窄處，食管內(nèi)的粘液可使藥片的表面而部份溶解，以致藥物在某一局部濃度過高，對(duì)粘膜組織產(chǎn)生刺激和腐蝕作用。2023/7/291403錯(cuò)誤的服藥方法3．2躺在床上服藥

躺在床上服藥，不論喝多少水，都只有一部分藥片進(jìn)胃內(nèi)，多半在食管中溶解，既對(duì)食管有害，又不能完全發(fā)揮藥效。3．3捏鼻子喂藥

很多家長常用捏孩子鼻子迫其張口的方法喂藥，患兒的鼻子被捏，只用嘴巴呼吸，這時(shí)藥物容易嗆進(jìn)氣管和支氣管，輕則引起劇烈咳嗽，重則發(fā)生吸入性肺炎或藥片堵塞呼吸道引起窒息，危及生命。2023/7/291413錯(cuò)誤的服藥方法3．4緩釋、控釋制劑（片、膠囊、雙層片）咀嚼或研碎或掰開或溶于水后服用緩釋、控釋制劑一般含量較大，藥物突然大量釋放，易造成毒副作用；破壞藥物的長效目的。2023/7/291423錯(cuò)誤的服藥方法3．5將膠囊劑拆開服用

如果將膠囊內(nèi)的藥物倒出后服用，就可能出現(xiàn)由于藥物味苦、難聞，或刺激口腔粘膜、胃粘膜而引起惡心、嘔吐、腹痛、食欲不振等現(xiàn)象，或者藥物被胃酸破壞，需要腸溶的藥物卻在胃中溶解，不能很好地被吸收，達(dá)不到預(yù)期的治療效果。2023/7/291433錯(cuò)誤的服藥方法3．6糖衣片、腸溶片等—研碎服、分割服或溶于水后服用不合理原因：造成包衣破壞，達(dá)不到包衣目的；有些腸溶藥物在胃中釋放遭破壞，療效降低；有些腸溶藥物在胃中釋放，對(duì)胃有刺激性。2023/7/291443錯(cuò)誤的服藥方法3．7口含片吞服或溶于水后服用

如華素片吞服治療咽喉炎，硝酸甘油含片吞服治療心絞痛。不合理原因：大多數(shù)口含片在胃腸道吸收緩慢或不吸收；有些藥物有首過效應(yīng)，吞服后，造成血藥濃度下降；病變部位藥物濃度大大下降，療效降低。2023/7/291453錯(cuò)誤的服藥方法3．8用果汁、茶水或牛奶送服藥

果汁中含有酸性物質(zhì)，可使許多藥物提前分解，或使糖衣提前溶化，不利于胃腸吸收。有些藥物在酸性環(huán)境中副反應(yīng)增強(qiáng)。某些堿性藥物更不能與果汁同時(shí)服用，因?yàn)樗釅A中和會(huì)使藥性大減。茶葉中含有咖啡因、茶堿、鞣酸等，這些物質(zhì)可與藥中成分發(fā)生反應(yīng)，使藥物失效，產(chǎn)生不良后果。牛奶中含蛋白質(zhì)、脂肪酸較多，可在藥片周圍形成薄膜將藥物包裹起來，影響機(jī)體對(duì)藥物的吸收。同時(shí)，牛奶及其制品中含有較多的鈣、磷酸鹽等，這些物質(zhì)可與某些藥物生成難溶性鹽類，影響療效。2023/7/29146

6適當(dāng)?shù)闹委熌繕?biāo)受現(xiàn)階段醫(yī)療和藥物發(fā)展水平的限制，醫(yī)藥衛(wèi)生人員對(duì)有些疾病的藥物治療只起到減輕癥狀或延緩病情發(fā)展的作用。而病人遭受基本折磨，往往希望藥到病除，徹底根治疾病，或者不切實(shí)際地要求使用沒有毒副作用的藥物。2023/7/29147合理用藥的一般原則凡屬心理療法和物理療法能治好的疾病，決不依賴藥物凡一種藥能治好的，不用多種藥口服藥能解決的，不用注射劑一線藥能解決的，不用二線藥孕婦用藥更要謹(jǐn)慎2023/7/29148不合理用藥可分為藥品不良反應(yīng)(ADR)和用藥錯(cuò)誤(Medicationerror)ADR指藥品在正常用法用量情況下，出現(xiàn)對(duì)人體有害或意外的反應(yīng)用藥錯(cuò)誤指醫(yī)師處方書寫、用藥劑量與方法、調(diào)配與發(fā)藥中的任何錯(cuò)誤，是潛在的和可避免的錯(cuò)誤用藥不合理用藥(IrrationalUseofDrugs)2023/7/29149醫(yī)院面臨合理用藥的問題形勢(shì)很嚴(yán)峻；不合理用藥問題很嚴(yán)重；影響不合理用藥問題的原因很復(fù)雜；促進(jìn)合理用藥的工作難度很大；促進(jìn)合理用藥的工作很有意義。概述：2023/7/29150一、醫(yī)院面臨合理用藥的問題形勢(shì)嚴(yán)峻

8月31日，《北京晚報(bào)》、《京華時(shí)報(bào)》和《法制晚報(bào)》等媒體分別報(bào)道海軍總醫(yī)院因發(fā)生一起一級(jí)甲等醫(yī)療事故，被法院判決賠償死者家屬10余萬元的消息。海軍總醫(yī)院用藥不當(dāng)治死人孤兒寡母獲賠10萬

2004年9月1日11:14

東方網(wǎng)9月1日消息：因用藥不當(dāng)致患者死亡，海軍總醫(yī)院的治療被市醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定為一級(jí)甲等事故。昨天，海淀法院判決醫(yī)院賠償死者妻兒損失10萬余元。

很2023/7/29151醫(yī)院面臨合理用藥的問題形勢(shì)嚴(yán)峻

北京市第一中級(jí)人民法院受理患者的起訴后，委托北京市醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定。

鑒定為事故的主要依據(jù)：

從海軍總醫(yī)院以下三點(diǎn)過失判定為一級(jí)甲等醫(yī)療事故：一是對(duì)高血壓多年的老年患者輸液過快，誘發(fā)心衰，且對(duì)心衰治療不及時(shí)、不得當(dāng)；二是未按東菱克栓酶使用說明書的有關(guān)規(guī)定用藥，而是在大劑量使用阿司匹林的同時(shí)應(yīng)用該藥，違反了該藥的臨床用藥原則；三是對(duì)病情變化觀察不細(xì)致，處理不及時(shí)，違反了神經(jīng)內(nèi)科的診療護(hù)理常規(guī)。

很2023/7/29152醫(yī)院面臨合理用藥的問題形勢(shì)嚴(yán)峻

據(jù)2004年7月28日《成都商報(bào)》報(bào)道，2004年7月，吳女士因身體不適來到成都市第一人民醫(yī)院輸液治療。一名醫(yī)生給她開了“注射用甲黃酸培氟沙星”、“氯化鈉注射液”等藥物，輸液后她感覺頭暈、手腳發(fā)抖。吳女士的丈夫發(fā)現(xiàn)“培氟沙星”說明書第五條強(qiáng)調(diào)“稀釋不能用氯化鈉或其它含氯離子溶液”。隨后醫(yī)生聞?dòng)嵹s來停止輸液。事發(fā)后，院方立即對(duì)病人進(jìn)行了等一系列檢查和觀察。經(jīng)雙方協(xié)商，院方退還了吳女士就醫(yī)的一切費(fèi)用，并書面承諾“愿意承擔(dān)此次用錯(cuò)稀釋溶液而引發(fā)的后遺癥”。很2023/7/29153醫(yī)院面臨合理用藥的問題形勢(shì)嚴(yán)峻

2004年，某病人在江蘇省某醫(yī)院進(jìn)行輸液抗感染治療，輸液藥物中有“左氧氟沙星注射液”，病人在輸液時(shí)翻閱該藥的說明書，發(fā)現(xiàn)在說明書中有這樣一條內(nèi)容：“本制劑不宜與其他藥物同瓶混合靜脈滴注，或在同一根靜脈輸液管內(nèi)進(jìn)行靜脈滴注”，該病人猛然想起剛才前一組藥物輸完后換“左氧氟沙星注射液”時(shí)，雖然是一個(gè)獨(dú)立的包裝，但與進(jìn)入靜脈的輸液針頭相連的輸液軟管并未更換，該病人擔(dān)心上一組藥物殘留在輸液軟管中，會(huì)與左氧氟沙星注射液發(fā)生反應(yīng)，給自己帶來不可預(yù)知的身體損害，因此與醫(yī)院發(fā)生糾紛。很2023/7/29154醫(yī)院面臨合理用藥的問題形勢(shì)嚴(yán)峻

某三等甲級(jí)醫(yī)院在使用肝得健（易善力）時(shí)，用0.9%的生理鹽水作溶媒。肝得健的說明書中，給藥說明：必須以無電解質(zhì)注射液稀釋使用，可用糖溶液作稀釋劑。醫(yī)生在使用時(shí)，未按給藥說明使用，導(dǎo)致醫(yī)療糾紛。很2023/7/29155醫(yī)院面臨合理用藥的問題形勢(shì)嚴(yán)峻很2023/7/29156很醫(yī)院不合理用藥問題

嚴(yán)重

某院2003年1～5月139例死亡病例死因分析

病歷總數(shù)（139例）注：％指占死亡病例的百分比

存在不良問題的（46例33.09％）飲食有關(guān)1例，操作有關(guān)1例

與用藥有關(guān)的問題44例（31.65％）非醫(yī)療因素4例與醫(yī)療有關(guān)的40例（28.8％）未發(fā)生明顯不良事件的12例藥物不良事件28例（20.14％）藥品不良反應(yīng)7例(占5.0%，占ADE25%)

嚴(yán)重ADE25例(17.98％)藥品不良反應(yīng)4例(占死亡人數(shù)的2.9%)

用藥差錯(cuò)引起21例（占死亡人數(shù)的15.1％，占ADE75%）

直接致死的4例（占死亡人數(shù)的2.87％）2023/7/29157例1：70歲，有低氧血癥，在三個(gè)小時(shí)內(nèi)用了120mg的安定，結(jié)果造成呼吸抑制，死亡；例2：87歲老人，患阻塞性肺病合并感染，在成功救治準(zhǔn)備出院時(shí)因失眠給予安定10mg，結(jié)果造成中毒性腦病。對(duì)藥物的使用禁忌和不良反應(yīng)不了解，是選藥錯(cuò)誤的主要原因。2023/7/29158美國醫(yī)療差錯(cuò)類型分析手術(shù)差錯(cuò)47.7%

傷口感染13.6

手術(shù)中差錯(cuò)12.9

以后發(fā)現(xiàn)的差錯(cuò)10.6

手術(shù)失敗3.6

其他7.0非手術(shù)差錯(cuò)52.3%

用藥錯(cuò)誤19.4

診斷錯(cuò)誤8.1

治療失誤7.5

處置失誤7.0

其他10.3

合計(jì)100.02023/7/29159每年至少有4.4萬---9.8萬美國人死于醫(yī)療差錯(cuò)。

1997年有3.36億美國人住院治療。醫(yī)療差錯(cuò)致死人數(shù)也已超過了人類八大死亡原因中排位第八的數(shù)量。同年，死于醫(yī)療差錯(cuò)的人數(shù)多于：機(jī)動(dòng)車事故（43458人）乳腺癌（42297人）或艾滋?。?6516人）

如此的差錯(cuò)率，相當(dāng)于航空公司每個(gè)工作日有一架滿載的波音747客機(jī)人機(jī)盡毀。

2023/7/29160

1.一技之差；

2.一念之差；

3.醫(yī)德之差。個(gè)人因素（知識(shí)、技術(shù)、道德因素）2023/7/29161喹諾酮類抗菌藥物中，有一個(gè)叫左旋氧氟沙星藥，口服片劑，日本的商品名叫可樂必妥0.1一片，每天2-4片，分兩次口服，10.32元-20.64元，雙鶴制藥0.1一片，每天2-4片，分兩次口服，6.43元-12.86元。如果靜脈給藥，相同的用量，新昌的來立信(28.9/支)需要57.8元-115.6元；雙鶴的立復(fù)星(51.5/支)需要102元-204元；日本的可樂必妥需要118元-236元。此藥口服吸收100%，與靜脈給藥相同。日本國內(nèi)沒有注射劑，為了商業(yè)利益，日本正在研制生產(chǎn)0.3的注射劑，專供中國人使用。2023/7/29162系統(tǒng)原因醫(yī)療系統(tǒng)是一個(gè)復(fù)雜而又特殊的系統(tǒng)，目前的這個(gè)系統(tǒng)存在著諸多不安全的問題。毋庸置疑，醫(yī)生、藥師、護(hù)士是任何行業(yè)中受教育程度最高、事業(yè)心最強(qiáng)的高級(jí)專業(yè)人員。問題不是出在醫(yī)務(wù)人員身上。一方面醫(yī)療系統(tǒng)復(fù)雜而又特殊，一方面保健系統(tǒng)本身確實(shí)需要加強(qiáng)安全。

2023/7/29163纈沙坦抗高血壓長期應(yīng)用評(píng)價(jià)（VALUE)VALUE研究的目的與設(shè)計(jì)是證明一種假設(shè)，即在心血管高危的高血壓患者達(dá)到同等血壓控制時(shí)，纈沙坦減少心臟事件的作用優(yōu)于鈣通道阻滯劑氨氯地平。當(dāng)時(shí)已有許多研究表明ARB在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、心肌肥厚和纖維化的發(fā)病機(jī)制中有促進(jìn)作用。由此才形成VALUE研究所要證實(shí)的假設(shè)。這項(xiàng)雙盲、平行組、隨機(jī)對(duì)照研究納入了15245例心血管、高血壓患者。2023/7/29164纈沙坦抗高血壓長期應(yīng)用評(píng)價(jià)（VALUE)結(jié)果顯示，氨氯地平比纈沙坦的血壓控制作用更強(qiáng)。這是我們頓悟，血壓控制決定治療收益，而與治療方案無關(guān)。認(rèn)為CCBs比其他類抗高血壓藥在預(yù)防致死性心梗方面作用弱，不是事實(shí)。在治療開始的一個(gè)月，氨氯地平組單藥治療（5mg)比纈沙坦組（80mg)收縮壓多降4mmHg(p<0.0001)。在纈沙坦抗高血壓長期應(yīng)用評(píng)價(jià)研究（VALUE)中，氨氯地平組較纈沙坦組心梗事件減少19%(p<0.02)，卒中危險(xiǎn)降低15%（p<0.08)，心衰住院和所有原因死亡兩組沒有顯著差異。2023/7/29165腦外傷后使用皮質(zhì)類固醇有危險(xiǎn)

使用皮質(zhì)類固醇治療嚴(yán)重顱腦外傷，在世界上已沿用多年。１