心搏驟停與心肺復(fù)蘇-課件

第三篇心搏驟停與心肺復(fù)蘇2006年7月10日，河南電視臺都市頻道女記者曹愛文赴山區(qū)現(xiàn)場采訪落水兒童事件，在120急救車未抵達(dá)現(xiàn)場之前，現(xiàn)場圍觀的當(dāng)?shù)卮迕駸o人懂得急救知識的情況下，對小女孩實(shí)施急救，但因施救不得當(dāng)最終未能挽回女孩的生命。

主要教學(xué)內(nèi)容3心搏驟停

1死亡的識別2心肺復(fù)蘇

(CPR)第一章心搏驟停概論心搏驟停

心搏驟停是指各種原因引起的、在未能預(yù)計的時間內(nèi)心臟突然停止搏動，從而導(dǎo)致有效心泵功能和有效循環(huán)突然中止，引起全身組織嚴(yán)重缺血、缺氧和代謝障礙，如不及時搶救可危及生命。心搏驟停不同于任何慢性病終末期的心臟停搏，若及時采取正確有效的復(fù)蘇措施，病人有可能康復(fù)。心搏驟停的原因心源性心搏驟停心搏驟停的原因非心源性心搏驟停(一)心源性心搏驟停因心臟本身的病變所致冠心?。ㄌ貏e是急性心肌梗死早期或急性冠狀動脈供血不足）急性心肌炎心肌病(以肥厚型多見，擴(kuò)張型次之)心臟瓣膜病先天性心臟病原發(fā)性電生理紊亂(二)非心源性心搏驟停1．呼吸衰竭或呼吸停止2．嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)3．藥物中毒和過敏反應(yīng)4．電擊或雷擊5．手術(shù)、治療操作和麻醉意外非心源性心搏驟停原因心搏驟停的類型心室顫動心室靜止心電—機(jī)械分離心搏驟停時，心臟雖然喪失了有效泵血功能，但并非心電和心臟活動完全停止。根據(jù)心電圖特征及心臟活動情況心搏驟停可分為以下3種類型：心搏驟停的類型(一)心室顫動心室肌發(fā)生快速而極不規(guī)則、不協(xié)調(diào)的連續(xù)顫動。心電圖表現(xiàn)為QRS波群消失，代之以不規(guī)則的連續(xù)的室顫波，頻率為200～500次／分，這種心搏驟停是最常見的類型，約占80％，復(fù)蘇成功率最高。(二)心室靜止心室肌完全喪失了收縮活動，呈靜止?fàn)顟B(tài)。心電圖表現(xiàn)呈一直線或僅有心房波，多在心搏驟停3～5min時出現(xiàn)。心臟停搏和心電—機(jī)械分離(三)心電—機(jī)械分離此種情況也就是緩慢而無效的心室自主節(jié)律。心室肌可斷續(xù)出現(xiàn)緩慢而極微弱的不完整的收縮。心電圖表現(xiàn)為間斷出現(xiàn)逐步增寬的QRS波群，頻率多為20～30次／分以下。由于心臟無有效泵血功能，聽診無心音，周圍動脈也捫不到搏動。此型多為嚴(yán)重心肌損傷的后果，最后以心室靜止告終，復(fù)蘇較困難。心臟喪失有效泵血功能外周血管收縮腦組織細(xì)胞不可逆損害

代謝性酸中毒急性腎小管壞死、肝小葉中心性壞死室顫閾降低心肌不可逆損傷導(dǎo)致循環(huán)驟停臨床特點(diǎn)與識別心臟驟停典型表現(xiàn)

意識突然喪失呼吸停止大動脈搏動消失瞳孔散大抽搐和大小便失禁面色蒼白或紫紺停搏3～5秒5～10秒10～15秒20～30秒頭暈和黑朦意識喪失

阿—斯綜合征全身性抽搐大小便失禁

呼吸斷續(xù)及停止面色蒼白或紫紺瞳孔散大60秒急救與處理

對于心搏驟停的病人，在診斷確立后，應(yīng)立即就地?fù)尵龋杆俨扇∮行Ч麛啻胧?，?shí)施心肺復(fù)蘇術(shù)(詳見本篇第三章)。第二章死亡的識別死亡是指機(jī)體整體功能的永久性停止。傳統(tǒng)的概念認(rèn)為，心跳和呼吸完全停止，不能再使其恢復(fù)時，即可判斷機(jī)體已死亡。根據(jù)這一概念，歷來都是按心跳停止和呼吸停止發(fā)生的先后，而將其劃分為心源性死亡和肺源性死亡(又稱呼吸性死亡)。心跳停止和呼吸停止并不表明機(jī)體的必然死亡。心肺功能得到人工維持也并不意味著必然存活。當(dāng)前對死亡的概念在認(rèn)識上產(chǎn)生了不一致和爭議器官移植的開展，要求對死亡標(biāo)志作重新探討。4123對死亡標(biāo)志的進(jìn)一步探討和重新確定，是擺在社會各界和人們面前迫切需要解決的一個重要問題。(二)肺源性死亡(又稱呼吸性死亡)指呼吸先于心跳停止所引起的死亡。主要見于各種機(jī)械性窒息、肺水腫、肺實(shí)變、肺氣腫、氣胸、血胸、肺梗死、麻醉過深、電擊、延腦損傷、呼吸肌麻痹等情況。(一)心源性死亡指心跳先予呼吸停止所引起的死亡。主要見于心臟原發(fā)性疾病、心臟損傷、高碳酸血癥、低鉀血癥或強(qiáng)烈刺激引起的迷走神經(jīng)反射及電擊等情況。第一節(jié)腦死亡(三)腦死亡主要見于腦組織的嚴(yán)重?fù)p傷、出血、炎癥、腫瘤、腦水腫、腦疝或繼發(fā)于心或肺功能障礙。

腦死亡指包括大腦、小腦和腦干在內(nèi)的全腦功能不可逆轉(zhuǎn)性完全喪失。1．腦死亡的診斷標(biāo)準(zhǔn)腦循環(huán)停止大腦反應(yīng)消失腦反射消失無自主呼吸平波腦電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)腦死亡診斷腦死亡靜脈注射阿托品1～5mg，同時做心電圖觀察5-15min，若心率比原來平均增加20％～40％為陽性，腦死亡者為陰性。向外耳道灌注冰水，觀察眼球有無震顫，腦死亡者因腦干前庭通路完全破壞，無眼球震顫為陰性反應(yīng)。在除外藥物中毒、代謝性酸中毒或低溫等情況后，平波腦電圖表明腦死亡。

腦超聲波檢查時不顯示腦動脈搏動的反射波為腦死亡。阿托品試驗(yàn)變溫試驗(yàn)?zāi)X電圖腦超聲圖2．診斷腦死亡的幾種檢查方法(四)關(guān)于腦死亡的法律科學(xué)地確定人的死亡時間，對認(rèn)定醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療質(zhì)量和責(zé)任具有非常重要的意義。診斷腦死亡并作為宣布死亡依據(jù)以及從死者摘取器官必須得到法律的允許和保障。世界上有少數(shù)國家已有正式法律條文，承認(rèn)腦死亡是宣布死亡的依據(jù)。我國目前尚無明確法律規(guī)定，有待于醫(yī)學(xué)、法學(xué)專家結(jié)合中國國情作進(jìn)一步研討。第二節(jié)死亡的過程意識模糊或喪失、生理反射減弱或遲鈍血壓下降、心跳和呼吸減弱或出現(xiàn)周期性呼吸數(shù)秒鐘至數(shù)小時迅速積極搶救，可使此過程逆轉(zhuǎn)心跳和呼吸停止、瞳孔散大和固定及各種反射消失。持續(xù)時間長短取決于大腦對缺氧的耐受時間降溫可明顯減少腦組織耗氧量而使臨床死亡期延長達(dá)1小時或更久全身各組織細(xì)胞的新陳代謝全部停止，并出現(xiàn)不可逆的變化，整個機(jī)體的復(fù)蘇已不可能。尸冷、尸斑、尸僵等早期尸體現(xiàn)象相繼出現(xiàn)。

瀕死期生物學(xué)死亡期臨床死亡期假死人體的生命功能處于極度微弱的狀態(tài)，從外表觀察似乎已經(jīng)死亡，但并未真正死亡，如能積極救治，能暫時地或長久地復(fù)蘇，這種狀態(tài)稱為假死。假死通常見于迷走神經(jīng)反射性抑制、各種機(jī)械性窒息、電擊、中毒、顱腦損傷、低溫治療、凍僵、日射病、缺氧及重度脫水等。新生兒，尤其是未成熟兒也容易發(fā)生假死。切勿將處于假死狀態(tài)的病人誤認(rèn)為真正死亡，特別在遇到常見假死的疾病進(jìn)行死亡判斷時，尤應(yīng)謹(jǐn)慎。第三節(jié)醫(yī)生在死亡報告中的作用衡量和評價一個地區(qū)的居民健康狀況和衛(wèi)生狀況，通常有以下3類指標(biāo)：①生長發(fā)育和營養(yǎng)狀況；②疾病的發(fā)生發(fā)展及其規(guī)律；③疾病死亡的類型及其相關(guān)指標(biāo)。由于死因統(tǒng)計的原始資料是臨床醫(yī)生填寫的“死亡醫(yī)學(xué)證明書”，統(tǒng)計人員根據(jù)臨床醫(yī)生填寫的死亡原因再進(jìn)行編碼統(tǒng)計，故臨床醫(yī)生在死因報告中的作用至關(guān)重要。一般情況下，負(fù)責(zé)治療病人的臨床醫(yī)生是最后面對死者的醫(yī)務(wù)人員，因此臨床醫(yī)生最有資格和責(zé)任對造成死亡的一系列疾病或情況進(jìn)行綜合判斷后給予報告。

如果病人到達(dá)醫(yī)院時已經(jīng)死亡則可由負(fù)責(zé)接診的醫(yī)生通過詢問死者家屬或其他陪送人員，將了解到的死者的有關(guān)疾病或情況進(jìn)行整理后實(shí)事求是地填寫，不能只根據(jù)家屬或來者的要求而隨意填寫，因?yàn)椤八劳鲠t(yī)學(xué)證明書”本身具有法律證據(jù)效力。填寫項(xiàng)目要逐項(xiàng)寫清楚，不能漏缺，并須有醫(yī)生簽名和單位蓋章。

醫(yī)生在填寫“死亡醫(yī)學(xué)證明書”時，不要將死亡機(jī)制當(dāng)成死亡原因，如填寫：循環(huán)衰竭。實(shí)際上循環(huán)衰竭是死亡機(jī)制，死亡原因應(yīng)寫導(dǎo)致死亡的疾病、損傷或中毒，許多不同的死亡原因可以導(dǎo)致相同的死亡機(jī)制。第三章心肺復(fù)蘇心肺腦復(fù)蘇CPR心肺復(fù)蘇(Cardio-pulmonaryResuscitationCPR.)是搶救生命最基本的醫(yī)療技術(shù)和方法。包括開放氣道、人工通氣、胸外按壓、電除顫糾正VF/VT，及藥物治療等。目的是使患者自主循環(huán)恢復(fù)和自主呼吸心肺腦復(fù)蘇(Cardio-Pulmonary-CerebralResuscitation，CPCR.)。心肺腦復(fù)蘇CPRCardio-pulmonaryResuscitation包括三部分:BLS(basiclifesupport)ALS(advancedlifesupport)PLS(prolongedlifesupport)基本生命支持（basiclifesupport，BLS）包括人工呼吸、胸外按壓和早期電除顫等基本搶救技術(shù)和方法，其歸納為初級A、B、C、DBLS包含生存鏈“早期識別、求救；早期CPR；早期電除顫和早期高級生命支持”中的前三個環(huán)節(jié)

A(airway)開放氣道

B(breathing)人工呼吸

C(circulation)胸外按壓

D(defibrillation)電除顫第一節(jié)基礎(chǔ)生命支持心肺復(fù)蘇的協(xié)作體系---“生命鏈”四早（E）：

早期呼救早期除顫早期復(fù)蘇早期高級生命支持實(shí)施心肺復(fù)蘇的緊迫性大腦一旦缺血缺氧4～6分鐘，腦組織即發(fā)生不可恢復(fù)的損害黃金搶救時間----“4”分鐘主要教學(xué)內(nèi)容

判斷反應(yīng)1啟動EMSS

2開放氣道和檢查呼吸3人工呼吸4檢查脈搏5胸外按壓6電除顫7CPR流程一、判斷反應(yīng)輕拍重喊判斷患者意識通過動作或聲音刺激，如拍患者肩部或呼叫，觀察患者有無語音或動作反應(yīng)二、啟動EMSS單人急救者發(fā)現(xiàn)患者對刺激無反應(yīng)、無呼吸、無脈搏，應(yīng)撥打急救電話啟動EMSS，囑攜帶除顫器，立刻返回患者身邊行CPR兩個以上急救人員在場，一位立刻行CPR，另一位啟動EMSS

BLS(basiclifesupport)復(fù)蘇體位恢復(fù)復(fù)蘇體位復(fù)蘇ABCBLS(A、B、C)A（airway）三、開放氣道及檢查呼吸1．仰頭舉頦法

注意：在開放氣道同時應(yīng)用手指挖出病人口中異物或嘔吐物，有假牙者應(yīng)取出假牙。2．仰頭抬頸法3．雙下頜上提法開放氣道（airwayＡ）檢查呼吸一、聽

二、看三、感覺不超過10秒鐘四、人工呼吸B（breathing）

判斷病人呼吸停止后，應(yīng)在現(xiàn)場立即給予人工呼吸救護(hù)措施：口對口、口對鼻、人工呼吸口對口鼻吹氣口對面罩吹氣五、檢查脈搏成人應(yīng)觸診頸動脈示指、中指指腹觸及喉結(jié)，然后向外側(cè)輕輕滑動2-3厘米六、胸外按壓胸外按壓是通過增加胸腔內(nèi)壓力和（或）直接按壓心臟驅(qū)動血流，有效胸外按壓能產(chǎn)生60～80mmHg動脈壓C(Circulation)胸外心臟按壓按壓部位：胸骨下1/3處即乳頭連線與胸骨交界處

胸外心臟擠壓的操作胸外按壓幅度約4～5cm頻率為100次／分按壓與放松時間相同放松時手掌不離開胸壁應(yīng)用力、快速按壓擠壓、放松示意圖兒童擠壓法（單手）嬰兒擠壓定位通氣比例按壓/通氣比(compression-ventilationratio)

《2005國際心肺復(fù)蘇指南》推薦使用按壓/通氣的比例為30︰2，每個周期為5組30︰2的CPR，時間大約2分鐘胸外心臟擠壓要點(diǎn)觸摸頸動脈，用5～10秒鐘判斷有無心跳若無脈搏，立即胸外心臟擠壓1正確擠壓定位，正確操作2每分100次的速率，胸部下壓4～5厘米3成人30次擠壓，人工吹氣2次，4每3～4分鐘，停止CPR，檢查呼吸與循環(huán)56避免出現(xiàn)的錯誤１避免曲肘２避免搖擺３避免交叉４避免滿掌５避免彈跳心肺復(fù)蘇有效表現(xiàn)

1．面色、口唇由蒼白、紫紺變紅潤

2．恢復(fù)可以探知的脈搏搏動、自主呼吸

3．瞳孔由大變小，對光反射存在

4．病人眼球能活動，手腳抽動，呻吟終止心肺復(fù)蘇的時間

有人接替1復(fù)蘇成功230分鐘以上，復(fù)蘇無效首席醫(yī)生宣布。

3胸外扣擊七、電除顫VF/VT應(yīng)立即電除顫，只做1次電擊,之后做5組CPR，再檢查心律單相波除顫首次電擊能量選擇360J雙相波除顫首次能量選擇為150～200J早期除顫的重要性

每延遲1分鐘除顫，復(fù)蘇成功率即減少7%-10%

自動體外除顫器自動體外除顫器AED使用于成人及8歲以上兒童進(jìn)一步生命支持(advancedlifesupport，ALS)又稱二期復(fù)蘇或高級生命維護(hù)，主要是在BLS基礎(chǔ)上應(yīng)用器械和藥物，建立和維持有效的通氣和循環(huán)，識別及控制心律失常，直流電