醫(yī)療質量自查報告及整改措施（3篇）

第醫(yī)療質量自查報告及整改措施（3篇）

醫(yī)療質量自查報告及整改措施（精選3篇）

醫(yī)療質量自查報告及整改措施篇1

根據醫(yī)療機構醫(yī)療質量安全整頓活動的要求，我院對重點科室、重點部門進行了全面的檢查。現(xiàn)就自查結果及整改意見、措施和具體整改責任落實匯報如下：

一、我院醫(yī)療質量、安全管理基本情況回顧：

（一）我院有健全的安全管理體系，職責明確，責任到人。我們制定了醫(yī)療質量及安全管理方案與考核標準，健全完善了各項醫(yī)療管理制度職責。醫(yī)療質量管理按照管理方案和考核標準的要求，定期深入科室進行監(jiān)督檢查，督促核心制度的落實，檢查結果以質量分的形式與醫(yī)院績效考核方案掛鉤，有效地促進了醫(yī)療質量和醫(yī)療安全管理的持續(xù)改進。

（二）加強了醫(yī)療質量和醫(yī)療安全教育，醫(yī)務人員的安全意識不斷提高。

我們通過安全大會的形式，對全員進行質量安全教育，并與各科室有關人員簽定安全責任書。加強了法律、法規(guī)及規(guī)章制度的培訓和考核。舉辦了“醫(yī)療質量安全”等培訓。安全檢查檢查結束后，院質量控制科召開會議，認真研究分析檢查中發(fā)現(xiàn)的問題和糾紛隱患，找出核心問題和整改措施，然后召開科長、護士長、業(yè)務骨干會議進行質量講評，有效促進了醫(yī)療質量的提高。

加強三基、三嚴的培訓與考核，按照年初三基培訓考核計劃，各科室每季度必須考核一次，醫(yī)務科、護理部每半年必須舉辦一次全院性的三基考核，參考率、合格率務必達95%以上。

（三）健全了防范醫(yī)療事故糾紛、防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的預案，建立了醫(yī)療糾紛防范和處理機制。

（四）護理管理方面

（1）護理管理組織

能夠嚴格按照《護士條例》規(guī)定實施護理管理工作，組織護士長及護理人員認真學習了《護士條例》，確保做到知法、守法、依法執(zhí)業(yè)。

（2）護理人力資源管理

每年制定護士在職培訓計劃，包括三基學習、業(yè)務講座、護理查房等。按計劃認真執(zhí)行完成。

（3）臨床護理管理

樹立人性化服務理念，確保將患者知情同意落到實處。對圍手術期患者實施術前訪視和術后回訪，設計了規(guī)范的計劃。各科室高度重視健康教育工作，制定了健康教育內容。

（五）、醫(yī)院感染管理

（1）建立健全了醫(yī)院感染管理組織

根據國家《醫(yī)院感染管理辦法》，我院建立和完善了醫(yī)院感染控制小組。業(yè)務院長擔任醫(yī)院感染管理辦公室主任，

（2）醫(yī)院感染控制管理組織的工作職責得到了落實

我院根據實際情況和任務要求，每年制定醫(yī)院感染管理工作計劃，做到組織落實、責任到人。每年召開醫(yī)院感染管理會議，總結近期醫(yī)院感染管理工作情況，解決日常工作中發(fā)現(xiàn)的帶有普遍性的問題，布置下一時期的工作重點。

（3）加強了醫(yī)院感染管理知識的培訓，不斷提高醫(yī)護人員的醫(yī)院感染控制和消毒隔離意識

（4）認真開展了醫(yī)院感染控制與消毒隔離監(jiān)測工作，降低了醫(yī)院感染率，從未發(fā)生醫(yī)院感染爆發(fā)流行現(xiàn)象。加強了一次性使用用品的管理。各科室嚴格執(zhí)行“一次性使用無菌醫(yī)療用品管理辦法”，一次性使用醫(yī)療、衛(wèi)生用品由設備科統(tǒng)一購進、儲存和發(fā)放，“三證”齊全。各科室按需領取，做到先領先用，有效期內使用。一次性使用用品用后，由專人集中回收，禁止重復使用和回流市場。

二、存在問題：

（一）某些醫(yī)療管理制度還有落實不夠的地方。

個別醫(yī)務人員質量安全意識不夠高，對首診醫(yī)師負責制、病例討論制度等核心制度有時不能很好的落實，病例討論還有應付的情況?；颊卟∏樵u估制度不健全，對手術病人的風險評估，僅限于術前討論或術前小結中，還沒建立起書面的風險評估制度。

（二）抗菌藥物的應用仍存在不合理的想象。

個別醫(yī)務人員抗菌藥物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；外科圍手術期預防用藥不合理，抗生素應用檔次過高，時間過長。

（三）住院病歷書寫中還存在不少問題。

1、病程記錄中對修改的醫(yī)囑、陽性化驗結果缺少分析，查房內容分析少，有的象記流水帳。

2、存在知情同意書漏簽字、自費用藥未簽知情同意書。

三、整改措施：

（一）進一步加強質量安全教育，提高醫(yī)務人員的安全、質量意識。

醫(yī)務人員普遍存在重視專業(yè)知識而輕視質量管理知識的學習，質量管理知識缺乏，質量意識不強，這樣就不能自覺地、主動地將質量要求應用與日常醫(yī)療工作中，就很難保證質量目標的實現(xiàn)。質量管理是一門學科，要想提高醫(yī)療質量，不但要學習醫(yī)學理論、醫(yī)療技術，還要學習質量管理的基本知識，不斷更新質量管理理念，適應社會的需求。只有使醫(yī)務人員樹立起正確的質量管理意識，掌握質量管理方法，才能變被動的質量控制為主動的自我質量控制。因此，培訓全體醫(yī)務人員質量管理知識，增強質量意識是提高醫(yī)療質量的基礎工作之一。首先要加強醫(yī)療相關法律、法規(guī)、規(guī)章制度、各級人員職責的培訓。我院花大力氣進行了制度建設，匯編了各種法律法規(guī)、制度及各級人員職責。要認真組織學習《醫(yī)院工作人員崗位職責》、《醫(yī)院常用法律法規(guī)選編》、《醫(yī)療質量與安全管理手冊》，醫(yī)務人員務必掌握相關法律法規(guī)、核心制度、人員職責，20__年3月份組織一次全員醫(yī)技、法規(guī)、制度、職責等有關知識的考核，成績記入個人檔案。加強醫(yī)務人員的質量管理基本知識的學習，提高醫(yī)務人員的質量意識、安全意識與防范意識。

（二）加大監(jiān)督檢查力度，保證核心制度的落實。

1、醫(yī)務科要進一步加強質量查房和運行病歷檢查工作，這項工作對于提高醫(yī)療質量是很好的措施，但是要注重實效，不能流于形式，對查到的問題除了當面講解以外，對屢犯的一定要通過經濟處罰，給予懲戒。

2、要加強三基訓練與考核，要不斷完善考核辦法，嚴肅考核紀律，注重考核的實效，不能流于形式。科室負責人要重視三基訓練，要經常對醫(yī)務人員講三基學習的重要性，這對提高醫(yī)務人員的技術水平至關重要。

3、加強病案質量的管理。

要進一步健全相關制度及病歷檢查標準，以制定獎懲辦法，保證住院病歷的及時歸檔和安全流轉。

4、進一步加強醫(yī)院感染的監(jiān)控。

要進一步在醫(yī)院感染病例監(jiān)測、消毒滅菌效果監(jiān)測、環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測等工作上下大功夫，嚴格執(zhí)行各項醫(yī)院感染管理制度，要將工作做細，不能應付。要進一步加大醫(yī)院感染知識的培訓和宣傳力度，讓每個醫(yī)務人員都要認識到醫(yī)院感染控制的重要性，自覺遵守無菌操作技術，做好個人控制環(huán)節(jié)。發(fā)揮科室醫(yī)院感染控制小組的職責，配合院感辦積極開展工作，杜絕醫(yī)院感染事件的漏報。

5、進一步加強抗菌藥物的使用管理。

根據衛(wèi)生部《進一步加強抗菌藥物臨床應用的管理》通知精神，制定我院具體實施辦法及獎懲制度，注重監(jiān)控圍手術期預防用藥情況。要進一步落實抗菌藥物分級管理制度，在門診工作站設置處方權限，保證制度的落實。提高細菌培養(yǎng)、藥敏試驗率，保證合理使用抗。

（三）進一步加強職業(yè)道德教育，切實提高醫(yī)務人員的服務水平。

1、根據衛(wèi)生部《醫(yī)務人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法》的要求，對醫(yī)務人員進行醫(yī)德教育。讓醫(yī)務人員明確：“醫(yī)家首在立品”，醫(yī)德是醫(yī)務人員從業(yè)的行為規(guī)范和自律操守。要樹立全心全意為人民服務的理念，培養(yǎng)謙虛謹慎，不驕不傲的工作作風，立志做一個醫(yī)德高尚，受人尊敬的醫(yī)務人員。每位醫(yī)師都要熟記《醫(yī)師嚴格自律與誠信服務公約的`內容》，要真正樹立起“以人為本”、“以病人為中心”的理念，要真正做到將病人當成自己的親人，不謀私利。

2、院辦已制定獎懲措施，保證醫(yī)務人員在醫(yī)院執(zhí)業(yè)時要有好的服務態(tài)度。態(tài)度決定一切，只有端正態(tài)度，才能認準出發(fā)點。要時時刻刻謹記我們是為了治病救人，病人的利益高于一切。決不允許在診療工作中找任何借口對病人采取冷漠、推諉、粗暴等不負責任的態(tài)度。無論什么時候，什么場合，不管什么情況下，發(fā)生什么事情，都不要帶不良情緒與病人打交道。要善于調節(jié)自我，始終保持良好精神狀態(tài)上崗，把自己陽光的一面充分地展現(xiàn)給患者。

（四）滿足患者心理需要，密切醫(yī)患關系，減少糾紛發(fā)生，營造和諧就診環(huán)境。

患者在醫(yī)院內的心理是十分復雜的，他們需要被關懷，被尊重，被接納，需要了解他的診斷、治療信息，需要安全感并渴望早日康復，同時他們還會有對今后家庭、工作等社會問題的種種憂慮。這些都需要醫(yī)護人員很好地了解，予以解決或滿足。首先，醫(yī)護人員在接診時必須著裝整齊、態(tài)度和藹、精力充沛，主動向患者介紹自己是其分管的醫(yī)生或護士，使患者得到一個良好的印象，對醫(yī)護人員產生信任感和有所依托感，使患者情緒穩(wěn)定，家屬滿意放心，在診治過程中才能主動配合，建立起主動合作型的醫(yī)患關系。患者和家屬在治療過程中，可能會迫切地要求醫(yī)護人員及時為他們傳達診斷治療信息，這也是患者和家屬的權利。所以醫(yī)護人員必須及時和他們溝通，征求他們的意見，使患者及家屬能主動配合，達到預期的目的。如果不能和患者及家屬經常交流病情和治療計劃，對他們需要了解的不能滿足，也會造成誤解甚至引起醫(yī)療糾紛。

醫(yī)療質量自查報告及整改措施篇2

為認真貫徹落實好中央改進工作作風、密切聯(lián)系群眾的“八項規(guī)定”、省委省政府21條措施和州委州政府17條措施，我局按照《海北州政府辦公室關于對周政府系統(tǒng)貫徹落實中央八項規(guī)定進行督查的通》（第20號）文件要求，結合本局工作實際認真開展工作，現(xiàn)將我局自查報告如下：

一、工作開展及執(zhí)行情況

一是統(tǒng)一思想，落實責任。為了強化中央“八項規(guī)定”及省州相關文件的學習，領會其精神實質，州安監(jiān)局將中央的“八項規(guī)定”、省委省政府21條措施和州委州政府17條措施印發(fā)至每位黨員部，作為局黨組中心組學習的主要內容，多次組織全體黨員進行系統(tǒng)學習。局領導班子成員下基層調研，每季度安排不少于10天，調研主要著眼于掌握基層真實情況。結合安監(jiān)工作的職責，先后就貫徹落實《青海省安全生產監(jiān)督管理辦法》及“十三五”規(guī)劃編制、依法行政等若干問題進行了研究問題，解決困難，指導工作。針對調研中發(fā)現(xiàn)的共性問題，研究提出相關意見，建議和整改措施，并將調研的成果運用于指導安監(jiān)的實踐工作。要求所有黨員干部要清醒地認識到工作作風的轉變對黨風、政風轉變起著重要作用，是密切聯(lián)系群眾的關鍵所在，對鞏固黨的執(zhí)政地位具有重要意義。

我局把學習《規(guī)定》與學習政治理論知識結合起來，與當前反腐倡廉工作結合起來，與加強領導干部作風建設結合起來，與做好安全監(jiān)管工作實際結合起來。通過學習教育，加強黨員干部職工自我約束能力，增強遵守廉潔自律和厲行節(jié)約規(guī)定的自覺性和主動性。

二是加強督查，嚴明紀律。

為確保黨員領導干部切實履行“一崗雙責”，真正做到以身作則，使中央八條及廉潔從政各項規(guī)定落到實處，我局強化監(jiān)督檢查，嚴格上班工作紀律。針對調查研究、會務接待、文件簡報、宣傳報道、廉潔從業(yè)等相關制度規(guī)定及其執(zhí)行情況認真開展自查自糾，先后重新修訂了《州安監(jiān)局機關財務制度》《海北州安監(jiān)局政治學習制度》等13項制度，新制定《海北州安全生產約談制度》、《海北州安全生產應急救援聯(lián)絡員會議制度》等六項制度，并將貫徹落實情況納入到黨風廉政建設責任制檢查考核的內容，嚴格實行考核問責。通過自查和整改主要自查自糾了以下四個方面的問題：

一）是針對自查發(fā)現(xiàn)的個別同志未嚴格履行請銷假手續(xù)，特別是電話請假和假期結束后不補辦請銷假手續(xù)的問題，及時補充了每月進行一次考勤紀律檢查和對請假手續(xù)不完備者的懲戒措施。

二）是針對節(jié)假日和周六周日值班安排不合理的問題，采取了統(tǒng)計全年的所有節(jié)假日天數(shù)，平均出每個人一年的值班天數(shù)，并按照一定順序一次性安排出全年所有的值班表，并在值班表中注明值班要求的措施。

三）是針對財務人員沒有認真開展每月財務分析，財務開支計劃不周密，報告不及時的問題。責成專人負責，對各項財務管理制度進行梳理，提出補充完善的具體意見。四是互補工作流于形式，有些人員請假后時，不祥細交待工作，承接工作人員得過且過，不認真負責，交接兩個方面銜接不暢，以至延誤工作的問題，在機關管理制度中專門增加了有關工作互補方面的要求，并提出了具體責任追究意見。

二、取得的成效和主要經驗

一是自中央“八項規(guī)定”等文件下發(fā)后，我局認真嚴格執(zhí)行中央、省、州規(guī)定，“三公”經費明顯減少，干部作風大有改進。

二是我局沒有出現(xiàn)用公款搞相互走訪、送禮、宴請等拜年活動；

三是嚴格遵守財經紀律，沒有借元旦和春節(jié)之機突擊花錢和濫發(fā)津貼、補貼、獎金、實物；

四是嚴格執(zhí)行公車管理制度，禁止公車私用。20__年上半年來用公款接待上級領導和部門只有5次，都屬于正常公務接待，并且未超出接待標準；“八項規(guī)定”下發(fā)以來，我局規(guī)定凡下基層檢查調研工作，一律在檢查調研單位食堂就餐并按每餐25元標準繳納餐費。

機關干部職工嚴格遵守上班紀律，堅守工作崗位，自覺參加學習，沒有出現(xiàn)上班時間玩游戲、干與工作無關的事等現(xiàn)象。20__年州委作風建設及黨風廉政建設第四督查組到我局對作風建設及黨風廉政建設進行了督查，提出了四項存在的問題，對此，我局立即組織了整改：一是針對“文件收發(fā)不規(guī)范和會議記錄不完整的問題，組織召開了辦公室文秘工作整頓會議，對會議記錄、印鑒管理、檔案管理、收發(fā)管理等進行了全面梳理，共查找到了不規(guī)范、不嚴格、不合理的自類問題7項，并一一制定了整改措施，明確了整改工作的具體責任人和整改時間，各項整改措施經分管辦公室工作的領導進行復查已完成。

二是針對派車單管理不嚴和各項制度過時的問題，對所有機關管理制度進行了清理了修訂，并于1月25日提交局務會議進行了討論，當日局黨組會議審議通過，印發(fā)實施。這次共修訂了考勤制度、會議制度、車輛管理制度等24項制度。為保證制度的貫徹落實，于1月26日組織了制度學習會，并將制度編印成冊發(fā)放到各科室，以便日常學習和對照檢查。

三是針對個別憑據票證清單不齊全的問題，組織財務人員對20__至20__年兩年所有帳目、票證進行了清查。通過集中3天時間的檢查共發(fā)現(xiàn)不規(guī)范、不完整帳目、票證8處，并指定專人進行補充完善，經分管財物、辦公室領導和相關科室負責人復查，所有發(fā)現(xiàn)的問題已全部整改完成。與此同時，分析查找了存在上述問題的原因，分別對財務人員及其他相關人員重申了制度要求，學習了財經紀律和本局管理制度，較好地做到了舉一反三，提高了認識，增強了工作責任心。四是組織開展了是否存在不作為、亂作為、貪腐謀私、執(zhí)法不公不嚴和其他失職瀆職等五個方面問題的整治。

我局按省安監(jiān)局黨組《關于深化“三嚴三實”專題教育專項整治基層安監(jiān)干部不作為亂作為等損害群眾利益問題的通知》（青安監(jiān)黨【20__】37號）精神，將此項工作作為我局黨員組織生活會的主要內容之一，每個黨員干部要逐一對照檢查，說明存在的問題，分析原因，明確整改措施。局機關黨支部通過談心談話、走訪企業(yè)和縣級安監(jiān)機關等方式了解情況，對班子的問題向局黨組匯報，并整改。對個人的問題原汁原味地向本人反映，提出意見或建議，督促整改。

三、下一步工作措施及建議：

1、深入學習八項規(guī)定，在思想和行動上與黨中央保持高度的一致。黨支部、各科室要繼續(xù)學習八項規(guī)定，深刻領會八項規(guī)定的內涵和改進作風的重要意義，帶頭從我做起，從現(xiàn)在做起，從身邊事做起，把思想統(tǒng)一到從嚴治黨的各項要求上來。

2、嚴格貫徹八項規(guī)定，領導干部要帶頭嚴格執(zhí)行。要堅持以人為本，帶頭改進工作作風，帶頭執(zhí)行單位考勤制度，帶頭深入群眾調查研究，帶頭密切聯(lián)系群眾，帶頭解決群眾實際問題。嚴格工作紀律，嚴格考勤制度，對違反規(guī)定的進行嚴肅處理。

3、以八項規(guī)定為標桿，著力加強廉政能力建設。在日常工作生活中做到五個管?。汗茏∽约赫莆盏臋?，管住自己的頭，管住自己的嘴，管住自己的手，管住自己的腳，經受住各種誘惑和考驗。

醫(yī)療質量自查報告及整改措施篇3

光陰似箭日如梭，轉眼間一年已經過去。回顧我們保安隊在金宇一年來的工作，可以說是成績多多，受益多多，體會多多，在這一年中上級部門領導的大力支持與關懷指導下，經過全體隊員的努力，任勞任怨，比較圓滿地完成了公司各項安全保衛(wèi)工作，達到了無消防安全事故，堅決執(zhí)行公司制度和上級指示消除內外安全隱患和不良因素，確保商場正常裝修?？傮w來說，保安隊已逐步邁向正規(guī)化，發(fā)展趨勢良好，但在工作中還存在一些不足之處，現(xiàn)將我一年來的工作做以總結，把我的一些想法加以總結，懇請領導批評指正。

一年來我在金宇保安部的工作、學習和生活，我們保安部取得了很多的成