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文檔簡介

全球房顫管理指南更新

——抗凝治療新進(jìn)展2012年起,國內(nèi)外房顫指南不斷更新2012年2013年EHRA非瓣膜性房顫患者服用新型口服抗凝劑臨床實踐指南2012ESC心房顫動指南2012美國胸科醫(yī)師協(xié)會ACCP-9指南2012英國NICE心房顫動指南2012加拿大心房顫動指南2012心房顫動導(dǎo)管和外科消融專家共識2012房顫動抗凝治療中國專家共識2014年2014AHA/ACC/HRS房顫管理指南2014NICE房顫管理指南2014AAN(美國神經(jīng)病學(xué)學(xué)會)房顫卒中預(yù)防指南2014非瓣膜病心房顫動患者應(yīng)用新型口服抗凝藥物中國專家建議2014EHRA/EAPCI/ACCA/HRS/APHRSAF合并ACS或PCI的抗栓治療管理指南2014加拿大CCS房顫管理指南2010年2006年2010ESC

房顫管理指南ACC/AHA/ESC房顫抗凝指南目錄1234卒中風(fēng)險評估的變化出血風(fēng)險評分的推薦房顫抗凝策略的選擇NOACs在指南中地位的提升心衰、高血壓、高齡、糖尿病、既往卒中/TIA

是卒中的獨立風(fēng)險因素,納入CHADS2評分卒中發(fā)生率(%/年)房顫患者未抗凝治療的卒中風(fēng)險GageBFetal.JAMA2001;285:2864–2287HartRGetal.Neurology.2007;69:546–554.既往卒中/TIA導(dǎo)致卒中復(fù)發(fā)的相對風(fēng)險是其他風(fēng)險因素的2倍,因此,既往卒中或TIA記為2分,其他風(fēng)險因素記為1分,總分6分CHADS2評分房顫患者卒中風(fēng)險隨CHADS2評分升高而升高

眾多指南推薦使用CHADS2評分評估卒中風(fēng)險CHADS2評分(分)卒中風(fēng)險(%/年)01.912.824.035.948.5512.5618.23%/年可適當(dāng)采取抗凝治療的評分界限VanWalravenC,etal.ArchInternMed2003;163:936.GoA,etal.JAMA2003;290:2685.GageBF,etal.Circulation2004;110:2287.Circulation2006;114;700-7522006ACC房顫管理指南2010ESC房顫管理指南2012房顫動抗凝治療中國專家共識2012加拿大心房顫動指南2012美國胸科醫(yī)師協(xié)會ACCP-9指南眾多指南推薦

使用CHADS2評分評估卒中風(fēng)險EuropeanHeartJournal(2010)31,2369–2429YouJJetal.Chest2012;141(2suppl):e531S-75S.CanadianJournalofCardiology.2012;28:125–136.中華內(nèi)科雜志.2012;51(11):916-21.最新研究證實:血管疾病、年齡65-74、女性顯著增加房顫患者卒中風(fēng)險歐洲心臟調(diào)查共納入5333例房顫患者,其中

1084例患者發(fā)生血栓栓塞事件,評估該人群的卒中風(fēng)險因素血栓栓塞事件發(fā)生率(%)P=0.017P=0.022血管疾病、女性顯著增加房顫患者卒中風(fēng)險GregoryY.H.Lip,etal.CHEST2010;137(2):263–272CoppensM,etal.EuropeanHeartJournal.2013;34:170–176.年齡65-74、女性顯著增加房顫患者卒中風(fēng)險風(fēng)險因素風(fēng)險比(95%CI)風(fēng)險比(95%CI)*年齡<65歲1165-74歲1.97(1.44–2.74)1.90(1.38–2.64)≥75歲2.31(1.47–3.58)2.24(1.42–3.48)性別男性11女性1.45(1.10–1.91)1.32(1.00–1.75)校正年齡、外周動脈疾病或心肌梗死及性別因素后的多元分析卒中風(fēng)險隨CHA2DS2-VASc評分升高而升高危險因素評分心力衰竭/左心室功能不全1高血壓1年齡≥75歲2糖尿病1卒中/一過性腦缺血發(fā)作/血栓-栓塞2血管疾病1年齡65-74歲1性別因素(如女性)1最多得分9LipGY,etal.Chest.2010Feb;137(2):263-72.OlesenJB,etal.ThrombHaemost.2012Jun;107(6):1172-9.MasonPK,etal.AmJMed.2012Jun;125(6):603.e1-6.卒中風(fēng)險隨CHA2DS2-VASc評分升高而升高CHA2DS2-VASc評分系統(tǒng)CHA2DS2-VASc評分卒中發(fā)生率(%/年)CHA2DS2-VASc評分

對CHADS2評分中低危的患者進(jìn)一步劃分患者比例(%)CHA2DS2-VASc評分CoppensM,etal.EurHeartJ.2013Jan;34(3):170-6.MasonPK,etal.AmJMed.2012Jun;125(6):603.e1-6.OlesenetalThrombHaemost.2012Jun;107(6):1172-9CHA2DS2-VASc評分進(jìn)一步劃分CHADS2=0分患者的卒中風(fēng)險CHA2DS2-VASc評分進(jìn)一步劃分CHADS2=1分患者的卒中風(fēng)險患者比例(%)CHA2DS2-VASc評分CHA2DS2-VASc評分系統(tǒng)納入的額外風(fēng)險因素明顯增加卒中和非CNS全身性栓塞風(fēng)險,識別真正低?;颊逤HA2DS2-VASc評分系統(tǒng)的優(yōu)點123CHA2DS2-VASc評分系統(tǒng)提高對血栓栓塞風(fēng)險的預(yù)測能力1CHA2DS2-VASc評分系統(tǒng)與CHADS2評分相比,對抗凝治療的建議更明確;許多患者,特別是老年女性患者,對低危到高危的風(fēng)險類型進(jìn)行了重新分化3CHA2DS2-VASc評分系統(tǒng)與CHADS2評分系統(tǒng)相比,能顯著改良中、低危卒中的分類2LipGY,etal.Chest.2010Feb;137(2):263-72.OlesenJB,etal.ThrombHaemost.2012Jun;107(6):1172-9.MasonPK,etal.AmJMed.2012Jun;125(6):603.e1-6.2012ESC心房顫動指南2013

EHRA非瓣膜性房顫患者服用新型口服抗凝劑臨床實踐指南2014NICE心房顫動管理臨床指南2014ACC/AHA房顫管理指南2014AAN(美國神經(jīng)病學(xué)學(xué)會)房顫卒中預(yù)防指南最新權(quán)威指南一致推薦CHA2DS2-VASc評分系統(tǒng)EuropeanHeartJournal2012-doi:10.1093/eurheartj/ehs253Europace.2013;15:625–651.BMJ2014;348:g3655doi:10.1136/bmj.g3655JAmCollCardiol.

2014

Mar28.pii:S0735-1097(14)01739-2.

Neurology2014;82;716-724除CHA2DS2-VASc評分系統(tǒng)中所涉及到的危險因素,臨床中是否有其他的風(fēng)險因素會影響到房顫患者卒中風(fēng)險腎功能與卒中風(fēng)險關(guān)系密切卒中或全身性栓塞累積發(fā)生率(%)隨訪時間(天)一項研究匯總了ROCKETAF和ATRIA研究結(jié)果,評估腎功能不全是否為房顫患者發(fā)生卒中的獨立風(fēng)險因素AMADEUS研究納入4576例接受抗凝治療的房顫患者,評估腎功能對抗凝療效的影響CrCl每下降10ml/min卒中或全身性栓塞風(fēng)險增加11.5%無論CHA2DS2-VASc評分如何CrCl<60ml/min顯著增加卒中風(fēng)險既往卒中且CrCl<60ml/min既往卒中且CrCl≥60ml/min無既往卒中且CrCl<60ml/min無既往卒中且CrCl≥60ml/min卒中年發(fā)生率CHA2DS2-VASc評分1-234>4P<0.001P<0.001P<0.001P<0.001CoppensM,etal.EuropeanHeartJournal.2013;34:170–176.StavrosApostolakis,etal.EuropeanHeartJournal(2013)34,3572–3579目錄1234卒中風(fēng)險評估的變化出血風(fēng)險評分的推薦房顫抗凝策略的選擇NOACs在指南中地位的提升ATRIAHAS-BLEDHEMORR2HAGES貧血13高血壓41肝臟10

或腎臟疾病211嚴(yán)重腎功能疾病23腎臟5

或肝臟功能障礙611濫用藥物1年齡≥75歲2卒中1惡性腫瘤1任意出血1出血1老年人(>75歲)1高血壓31INR易變81血小板數(shù)量減少或功能降低111老年人(>65歲)1再次出血122藥物9或酒精11高血壓4

1貧血131遺傳因素141容易跌倒151卒中1ApostolakisS,

etal.JAmCollCardiol2012;60:000–000.2012Jul24.[Epubaheadofprint]Hemoglobin<13g/dlmen;<12g/dlwomenEstimatedglomerularfiltrationrate<30ml/minordialysis-dependentDiagnosedhypertensionSystolicbloodpressure>160mmHgPresenceofchronicdialysisorrenaltransplantationorserumcreatinine≥200mmol/LChronichepaticdisease(egcirrhosis)orbiochemicalevidenceofsignificanthepaticderangement(egbilirubin2xupperlimitofnormal,inassociationwithaspartateaminotransferase/alanineaminotransferase/alkalinephosphatase>3xupperlimitnormal,etc.)Unstable/highINRsorpoortimeintherapeuticrange(eg<60%)Concomitantuseofdrugs,suchasantiplateletagents,non-steroidalanti-inflammatorydrugs,oralcoholabuseetc.Cirrhosis,two-foldorgreaterelevationofASTorAPT,oralbumin<3.6g/dlPlatelets<75,000,useofantiplatelettherapy(egdailyaspirin)orNSAIDtherapy;orblooddyscrasiaPriorhospitalizationforbleedingMostrecenthematocrit<30orhemoglobin<10g/dlCYP2C9*2and/orCYP2C9*3Alzheimer'sdementia,Parkinson'sdisease,schizophrenia,oranyconditionpredisposingtorepeatedfalls關(guān)注卒中風(fēng)險的同時需權(quán)衡出血風(fēng)險HAS-BLED評分敏感性高

顯著增加高危出血患者的檢出率一項薈萃分析共納入6項研究,評估HAS-BLEDvs.ATRIA或HEMORR2HAGES評分用于高危出血患者的的敏感性、特異性及檢出率,其中5項研究比較HAS-BLED和HEMORR2HAGES,4項研究比較HAS-BLED和ATRIAHAE-BLED漏診比重HAE-BLED額外確診比重與HEMORR2HAGES評分相比,HAE-BLED評分對高危出血風(fēng)險患者檢出率提高0.93%,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義與ATRIA評分相比,HAE-BLED評分對高危出血風(fēng)險患者檢出率提高1.00%,差異無統(tǒng)計學(xué)意義DanielCaldeira,

etal.JIntervCardElectrophysiol(2014)40:277–284HAS-BLED評分越高,出血風(fēng)險越大Circulation:ArrhythmiaandElectrophysiology.2012;5:312-318HAS-BLED評分事件發(fā)生率(%/年)眾多指南推薦使用HAS-BLED評分評估出血風(fēng)險字母臨床特點計分H高血壓1A肝、腎功能異常(各1分)1或2S卒中史1B出血史1LINR值波動1E老年(如年齡>65歲)1D藥物或嗜酒(各1分)1或2積分≥3分為高?;颊咦罡咧?分評分為0~2分者屬于出血低風(fēng)險患者,評分≥3分時提示患者出血風(fēng)險增高不應(yīng)將HAS-BLED評分增高視為抗凝治療禁忌證

當(dāng)評分增高時,應(yīng)謹(jǐn)慎地進(jìn)行獲益風(fēng)險的評估,制定適應(yīng)的抗凝措施積極改善可糾正的危險因素,如未控制的高血壓、INR不穩(wěn)定或停用抗血小板藥物1HAS-BLED評分更簡單、更具有實踐意義、更準(zhǔn)確預(yù)測出血風(fēng)險2012ESC指南1、加拿大房顫指南2、房顫抗凝治療中國專家共識3、2014AHA/ACC/HRS房顫管理指南4推薦使用HAS-BLED評分評估出血風(fēng)險EuropeanHeartJournal2012-doi:10.1093/eurheartj/ehs253CanadianJournalofCardiology.2012;28:125–136.2012心房顫動抗凝治療中國專家共識.中華內(nèi)科雜志.2012;51(11):916-21.JAmCollCardiol.

2014

Mar28.pii:S0735-1097(14)01739-2.

目錄1234卒中風(fēng)險評估的變化出血風(fēng)險評分的推薦房顫抗凝策略的選擇NOACs在指南中地位的提升國內(nèi)外指南推薦:

根據(jù)血栓和出血風(fēng)險選擇抗栓治療策略房顫患者應(yīng)根據(jù)卒中和出血風(fēng)險選擇抗栓治療策略Circulation2006;114;700-752EuropeanHeartJournal(2010)31,2369–2429中華內(nèi)科雜志.2012;51(11):916-21.YouJJetal.Chest2012;141(2suppl):e531S-75S.CanadianJournalofCardiology.2012;28:125–136.中華心血管病雜志.2014;42(5):362-369.JanuaryCT,etal.JAmCollCardiol.2014Mar26.pii:S0735-1097(14)01739-2.既往指南推薦:

根據(jù)CHADS2評分決定抗凝治療策略CHADS2評分2006ACC/AHA/ESC2012房顫抗凝治療中國專家共識2012加拿大房顫管理指南2012ACCP-9房顫指南0阿司匹林無需治療進(jìn)一步劃分風(fēng)險因素,決定不抗凝、阿司匹林或華法林不進(jìn)行抗栓治療(優(yōu)選)或阿司匹林1阿司匹林/華法林OAC>ASAOAC>ASAOAC>ASA≥2華法林OACOACOAC>ASACirculation2006;114;700-752.中華內(nèi)科雜志.2012;51(11):916-21.CanadianJournalofCardiology.2012;28:125–136.YouJJetal.Chest2012;141(2suppl):e531S-75S.2006ACC/AHA/ESC房顫管理指南、2012房顫抗凝治療中國專家共識、2012加拿大房顫管理指南及2012ACCP-9房顫指南推薦根據(jù)CHADS2評分決定抗凝治療策略最新指南(包括2014NICE指南等)推薦:

根據(jù)CHA2DS2-VASc評分決定抗凝治療策略評估卒中風(fēng)險(CHA2DS2-VASc)評估出血風(fēng)險(HAS-BLED)討論抗凝治療的風(fēng)險和獲益識別低?;颊?男性CHA2DS2-VASc=0,女性CHA2DS2-VASc=1)左心耳封堵術(shù)無需抗凝治療的患者無需抗凝CHA2DS2-VASc≥2給予口服抗凝藥物治療CHA2DS2-VASc=1(男性)考慮口服抗凝藥物治療基于患者的臨床特征和個人偏好,討論抗凝治療選擇,作出臨床決策維生素K拮抗劑(VKA)非VKA類口服抗凝藥物評估抗凝控制情況非VKA類口服抗凝藥物低危風(fēng)險增加控制不佳非VKA類口服抗凝藥物禁忌或不耐受抗凝治療禁忌所有患者每年評估一次NICEguidelines.CG180Atrialfibrillation(update).2014.2014AHA/ACC/HRS房顫管理指南推薦:

在風(fēng)險評估的基礎(chǔ)上應(yīng)考慮患者的意愿2014AHA/ACC/HRS房顫管理指南推薦房顫患者的抗栓治療應(yīng)根據(jù)患者卒中和出血風(fēng)險以及患者的評價和選擇進(jìn)行個體化無論房顫的類型如何,根據(jù)血栓栓塞風(fēng)險選擇抗栓治療策略JanuaryCT,etal.JAmCollCardiol.2014Mar26.pii:S0735-1097(14)01739-2.2014CCS房顫管理指南:抗凝治療流程否既往卒中或TIA或高血壓或心衰或糖尿病(CHADS2

評分風(fēng)險因素)年齡≥65歲冠心病或動脈血管疾病(冠脈,主動脈,外周動脈)無需抗栓治療否否是是是(N)OAC*(N)OAC*ASA*NOACs優(yōu)先于華法林VermaAetal.CanJCardiol2014;DOI10.1016/j.cjca.2014.08.00128目錄1234卒中風(fēng)險評估的變化出血風(fēng)險評分的推薦房顫抗凝策略的選擇NOACs在指南中地位的提升隨著NOACs陸續(xù)上市

NOACs在新指南中的地位不斷提升2012年2013年EHRA非瓣膜性房顫患者服用新型口服抗凝劑臨床實踐指南2012ESC心房顫動指南2012美國胸科醫(yī)師協(xié)會ACCP-9指南2012英國NICE心房顫動指南2012加拿大心房顫動指南2014年2014AHA/ACC/HRS房顫管理指南2014NICE房顫管理指南2014AAN(美國神經(jīng)病學(xué)學(xué)會)房顫卒中預(yù)防指南2014非瓣膜病心房顫動患者應(yīng)用新型口服抗凝藥物中國專家建議2014EHRA/EAPCI/ACCA/HRS/APHRSAF合并ACS或PCI的抗栓治療管理指南2010年2006年2010ESC

房顫管理指南ACC/AHA/ESC房顫抗凝指南華法林優(yōu)先推薦華法林最后推薦NOACsNOACs推薦級別與華法林相同,甚至優(yōu)先推薦2012ESC房顫管理指南強(qiáng)調(diào):

與華法林相比,NOACs簡便、高效、安全EuropeanHeartJournal2012-doi:10.1093/eurheartj/ehs253與華法林相比,新型口服抗凝藥物治療更為有效、安全,方便與華法林相比,NOACs可減少顱內(nèi)出血發(fā)生NOACs無需監(jiān)測INR與食物/藥物相互作用少鑒于不同研究的異質(zhì)性,在缺少直接對比試驗的情況下確定哪一種NOACs為最佳選擇是不合適的2012ESC房顫管理指南優(yōu)先推薦NOACs房顫瓣膜性房顫<65歲的孤立性房顫患者(包括女性)評估患者卒中風(fēng)險(CHA2DS2-VASc得分)口服抗凝藥物治療01≥2評估出血風(fēng)險(HAS-BLED得分)考慮患者的選擇偏好無需抗凝治療NOACVKA是否(非瓣膜性房顫)是否EuropeanHeartJournal2012-doi:10.1093/eurheartj/ehs253.顏色:CHA2-DS2-VASc積分;綠色=0,藍(lán)色=1,紅色≥2。若存在OAC或抗血小板治療禁忌癥,可考慮采用左心耳封堵術(shù)。AF=心房顫動;NOAC=新型抗凝藥物;VKA=維生素K拮抗劑實線為優(yōu)先推薦虛線為備選推薦2014NICE指南推薦NOACs作為起始治療選擇達(dá)比加群利伐沙班阿哌沙班適用于非瓣膜性房顫且伴有≥1項下列危險因素的患者既往卒中或短暫性腦缺血發(fā)作或全身性栓塞年齡≥75歲年齡≥65歲患者且伴有糖尿病,冠心病或高血壓左室射血分?jǐn)?shù)<40%癥狀性心力衰竭(NYHAII級或以上)既往卒中或短暫性腦缺血發(fā)作年齡≥75歲高

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