關(guān)節(jié)炎診斷與抗風(fēng)濕藥治療

關(guān)節(jié)炎診斷與抗風(fēng)濕藥治療第1頁，課件共105頁，創(chuàng)作于2023年2月風(fēng)濕病性疾病的范疇和分類脊柱關(guān)節(jié)病AS,PsA,IBD彌漫性結(jié)締組織病SLE,RA,SSc,Pss,PM/DM,MCTD,血管炎其他OP，F(xiàn)SF退性性變OA晶體性痛風(fēng),假性痛風(fēng)感染相關(guān)風(fēng)濕熱,反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎第2頁，課件共105頁，創(chuàng)作于2023年2月關(guān)節(jié)炎發(fā)病情況中國(guó)關(guān)節(jié)炎患者已超過1億，而且人數(shù)還在不斷增加，并有年輕化的趨勢(shì)。在亞洲地區(qū)，每6個(gè)人中就有1人在一生的某個(gè)階段患上關(guān)節(jié)炎。關(guān)節(jié)炎已成為第五大類人類疾病。是世界頭號(hào)致殘性疾病。

2000-2010年骨關(guān)節(jié)十年。每年10月12日是世界關(guān)節(jié)炎日。關(guān)節(jié)炎是可以治療得很好。對(duì)關(guān)節(jié)炎要早預(yù)防、早診斷、早治療，防止致殘。第3頁，課件共105頁，創(chuàng)作于2023年2月

抗風(fēng)濕藥物的介紹第4頁，課件共105頁，創(chuàng)作于2023年2月

抗風(fēng)濕藥物的分類

非甾體抗炎藥糖皮質(zhì)激素免疫抑制劑慢作用抗風(fēng)濕藥生物制劑軟骨保護(hù)劑骨質(zhì)增強(qiáng)劑降尿酸藥物第5頁，課件共105頁，創(chuàng)作于2023年2月

一、非甾體抗炎藥(nonsteroidalantiinflammatorydrugs,NSAIDs)解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎三大作用;是世界各國(guó)最常用的藥物之一。第6頁，課件共105頁，創(chuàng)作于2023年2月NSAIDs的作用機(jī)制第7頁，課件共105頁，創(chuàng)作于2023年2月COX-1和COX-2理論花生四烯酸COX-1基礎(chǔ)性:胃腸腎血小板COX-2誘導(dǎo)性:炎癥部位基礎(chǔ)性大腦腎環(huán)氧化酶環(huán)氧化酶PGG2PGG2PGE2PGF2aPGD2PGI2TXA2PGH2第8頁，課件共105頁，創(chuàng)作于2023年2月NSAIDs的化學(xué)分類羧酸類 甲酸類 水楊酸類 乙酰水楊酸、阿斯匹林 乙酸類 吲哚乙酸類 吲哚美辛、阿西美辛 茚乙酸類 舒林酸 芳香乙酸類 雙氯芬酸 苯乙酸 芬布芬 丙酸類 芳香丙酸類 布洛芬、酮洛芬 雜環(huán)芳酸類 噻洛芬酸、惡丙秦 萘丙酸類 萘普生 烯酸類 苯并噻嗪類 喜康類 吡羅昔康、美洛昔康 吡唑酮類 保泰松、撲熱息痛 丙胺類 尼美舒利 非酸類 萘基烷酮 萘丁美酮昔布類塞來昔布，羅非昔布；依地昔布（第二代COX抑制劑）第9頁，課件共105頁，創(chuàng)作于2023年2月按COX理論分類

1．選擇性COX-1抑制劑低劑量阿司匹林。

2．非選擇性COX抑制劑大劑量阿司匹林、吲哚美辛、吡羅昔康、雙氯芬酸、布洛芬等。

3．選擇性COX-2抑制劑尼美舒利、萘丁美酮等。

4．特異性COX-2抑制劑西樂葆,萬絡(luò)5、對(duì)乙酰氨基酚選擇性抑制COX-3第10頁，課件共105頁，創(chuàng)作于2023年2月NSAIDs的臨床應(yīng)用各種急性和慢性炎性關(guān)節(jié)炎。各種軟組織風(fēng)濕病。運(yùn)動(dòng)性損傷。癌性疼痛：作為癌性疼痛治療中的第一階梯治療藥物。拔牙后、手術(shù)后疼痛及發(fā)熱的解熱劑。其他：預(yù)防血栓病變；在抑制腸道腫瘤和老年癡呆病中的試用。第11頁，課件共105頁，創(chuàng)作于2023年2月

NSAIDs的不良反應(yīng)胃腸反應(yīng)：最多見。惡心、嘔吐、反酸、噯氣、納差、潰瘍、出血或穿孔等。肝功能損害:幾乎所有NSAID均可導(dǎo)致。腎毒性：浮腫、間質(zhì)性腎炎、腎衰等。心血管：高血壓、心衰、心梗及腦卒中；過敏反應(yīng)：發(fā)生率占0.2%。中樞神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、頭暈、耳鳴等。血液系統(tǒng)：紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板減少。第12頁，課件共105頁，創(chuàng)作于2023年2月NSAIDs的展望COX1/COX-2的作用的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)COX-2對(duì)心臟毒性的機(jī)制COX3的生理病理作用可釋放CO的新型NSAID第13頁，課件共105頁，創(chuàng)作于2023年2月二、糖皮質(zhì)激素(glucocorticoid,GC)

GC的藥理作用：“四抗”，即抗炎、抗免疫、抗毒素、抗休克。第14頁，課件共105頁，創(chuàng)作于2023年2月常用GC類藥物的比較名稱和分類等效劑量抗炎作用藥理半衰期滯鈉作用短效

氫化可的松20mg1.08-12h0

可的松25mg0.88-12h0中效強(qiáng)的松5mg4.012-36h1+

強(qiáng)的松龍5mg4.012-36h1+

甲基強(qiáng)的松龍4mg5.012-36h1長(zhǎng)效去炎松4mg5.012-36h2+

地塞米松0.75mg2536-72h2+

倍他米松0.75mg2536-72h1第15頁，課件共105頁，創(chuàng)作于2023年2月GC治療風(fēng)濕病的適應(yīng)癥SLE，DM/PM，SS,（成人）still’s,系統(tǒng)性血管炎：強(qiáng)的松0.5--1mg/kg/天；病情嚴(yán)重危急時(shí)，可用甲基強(qiáng)的松龍500--1000mg/天，連用三天。提倡糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑使用，可減少激素用量，療效更好。RA／SpA：強(qiáng)的松5--10mg/天,得寶松可關(guān)節(jié)腔注射或肌肉注射,可迅速緩解關(guān)節(jié)癥狀。風(fēng)濕性和急性風(fēng)濕性心臟炎：對(duì)控制癥狀，避免引起永久性心瓣膜病變十分重要。一般起始劑量：強(qiáng)的松0.5--1mg/kg/天。第16頁，課件共105頁，創(chuàng)作于2023年2月GC類藥物的副作用骨質(zhì)疏松癥：強(qiáng)的松7.5mg/d,長(zhǎng)期應(yīng)用也可導(dǎo)致OP。感染：強(qiáng)的松<10mg/天很少并發(fā)感染；>20mg/天機(jī)體防御能力下降。注意大劑量激素可掩蓋感染的癥狀和體征。高血壓，糖尿病;無菌性骨壞死：最常見的是股骨頭壞死誘發(fā)和加重潰瘍;行為和精神異常：興奮、失眠、神經(jīng)質(zhì)；抑郁－燥狂。類固醇性肌病激素撤退綜合癥和腎上腺皮質(zhì)功能衰竭等。類庫欣綜合癥：表現(xiàn)為向心性肥胖,滿月臉，低血鉀，水腫等。第17頁，課件共105頁，創(chuàng)作于2023年2月三、免疫抑制劑

傳統(tǒng)的:MTXCTXAZPCsA新型的:LEFMMFFK506ACT第18頁，課件共105頁，創(chuàng)作于2023年2月

甲氨蝶呤(Methotrexate，MTX)

藥理作用：為葉酸合成拮抗劑,是周期特異性細(xì)胞毒藥物,

主要作用于S期。抑制免疫、抗炎作用：臨床應(yīng)用：RA最常用的治療RA藥物之一，MTX7.5-15mg/周，用藥8-12周起效，長(zhǎng)期服用。脊柱關(guān)節(jié)病：AS、銀屑病關(guān)節(jié)炎及兒童慢性關(guān)節(jié)炎等。DM/PM、輕中度SLE、SS、AOSD、MCTD、血管炎（如BD）等。常與糖皮質(zhì)激素合用。不良反應(yīng)第19頁，課件共105頁，創(chuàng)作于2023年2月環(huán)磷酰胺(Cyclophosphamide，CTX)

藥理作用：氮芥類藥物，細(xì)胞毒免疫藥,細(xì)胞周期性非特異性藥物，主要作用于G2期。減少T、B淋巴細(xì)胞，抑制各種抗原引起的抗體的反應(yīng)。臨床應(yīng)用SLE：有腎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等內(nèi)臟受累者。激素聯(lián)用CTX，目前已成為治療SLE,LN的首選方案。CTX0.8-1.0g/m2體表面積，靜滴，3-4周1次。系統(tǒng)性壞死性血管炎、壞死性肉芽腫、SS伴系統(tǒng)損害、PSS、PM/DM、嚴(yán)重的難治性RA：可聯(lián)合使用CTX，口服2mg-2.5mg/kg/天。第20頁，課件共105頁，創(chuàng)作于2023年2月硫唑嘌呤(Azathioprine，AZP）

又名：依木蘭（Imuran）

藥理作用：細(xì)胞周期性非特異性藥物，主要作用于DNA合成期。抑制T、B淋巴細(xì)胞、NK細(xì)胞。臨床應(yīng)用：SLE、PM/DM：：AZP25-50mg/d起始量，視情況可增至2-2.5mgkg/d。自身免疫性性肝炎：可減輕肝組織的細(xì)胞浸潤(rùn)，降低SGOT和SGPT。常用量50mg/d，常激素聯(lián)合使用。其它：RA、間質(zhì)性肺炎、血管炎、白塞氏病、干燥綜合癥等，均有一定的療效。第21頁，課件共105頁，創(chuàng)作于2023年2月

驍悉（cellcept）

又名：霉酚酸酯（mycophenolatemofetil，MMF）藥理作用：抗嘌呤代謝新型免疫抑制劑（1997年國(guó)內(nèi)上市）。高效、選擇、非競(jìng)爭(zhēng)、可逆性抑制次黃嘌呤脫氫（IMPDH），抑制T、B淋巴細(xì)胞；可阻斷粘附分子；抑制平滑肌細(xì)胞、纖維母細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞。治療動(dòng)脈增殖性疾病。臨床應(yīng)用治療自身免疫性疾病，如SLE、狼瘡性腎炎、血管炎、難治性RA、硬皮病等?？诜斚?.5-3.0g/d，分三次服，維持量1.0g/d。器官移植的排異反應(yīng)不良反應(yīng)：主要不良反應(yīng)為感染，白細(xì)胞下降；肝酶升高等。第22頁，課件共105頁，創(chuàng)作于2023年2月來氟米特（lefunomde,LEF）

商品名：愛若華、妥蘇

美國(guó)FDA1998年批準(zhǔn)上市，國(guó)內(nèi)2000年上市新型免疫抑制劑。藥理作用：抑制二氫乳清酸脫氫酶（DHODH）,使DNA合成下調(diào)，抑制淋巴細(xì)胞增殖、白細(xì)胞粘附和TNF受體的作用。臨床應(yīng)用：RA：LEF20mg/d,可明顯改善RA患者的關(guān)節(jié)癥狀、體征。SLE、Wegener肉芽腫、JIA、SS、銀屑病等其它自身免疫性疾病。器官移植的排斥反應(yīng)。不良反應(yīng)：白細(xì)胞和血小板減少；肝功能異常，血壓升高，消化道癥狀、皮疹、體重下降加重感染、致畸等。第23頁，課件共105頁，創(chuàng)作于2023年2月

環(huán)孢素A(CyclosporinA，CsA)

藥理作用：為選擇性抑制Th細(xì)胞。對(duì)抑制IL-2、γ-干擾素、IL-1和IL-4等。臨床應(yīng)用：國(guó)產(chǎn)商品名：田可難治性自身免疫病：如SLE、LN、DM/PM、RA、銀屑病關(guān)節(jié)炎、血管炎等,口服2-3mg/kg/d。肺間質(zhì)病變：器官移植。第24頁，課件共105頁，創(chuàng)作于2023年2月他克莫司（tacrolimus）FK506是繼ＣsA以后又一新的強(qiáng)效免疫抑制劑與ＣsA同一家族，作用機(jī)制相似。難治性SLE、PM伴肺間質(zhì)病變：肺功能改善其它：血管炎、硬皮病、銀屑病等。器官移植根據(jù)療效輔以血藥濃度調(diào)整用量。第25頁，課件共105頁，創(chuàng)作于2023年2月免疫抑制劑的不良反應(yīng)不良反應(yīng)CTXAZPMTXCsA骨髓抑制+++–感染++++脫發(fā)++–±–口腔潰瘍±++–胃腸道反應(yīng)+++–肝損害+±++腎損害-––++精子缺乏++–±–卵巢功能抑制++–––致癌++–+第26頁，課件共105頁，創(chuàng)作于2023年2月四、慢作用抗風(fēng)濕藥

(slowactinganti-rheumaticdrugsSAARDs）

又稱為病情緩解藥（diseasemodifyingantirheumaticdrug,DMARDs）

免疫抑制劑抗瘧藥、青霉胺、金制劑、柳氮磺胺吡啶、反應(yīng)停、溴隱亭植物藥：雷公藤、白芍總甙、青藤堿生物制劑第27頁，課件共105頁，創(chuàng)作于2023年2月DMARDs的臨床藥理學(xué)特征起效慢，用藥2-3月后才起效；療程長(zhǎng)，起效后應(yīng)繼續(xù)服藥，其療效可維持?jǐn)?shù)月甚至數(shù)年。停藥后作用消失亦慢，數(shù)月才見“反跳”。對(duì)部分病人可延緩或阻止病情發(fā)展，如降低ESR、CRP、Ig、RF等。共同的副作用主要有過敏反應(yīng)（如皮疹）、血細(xì)胞減少、胃腸道不適、肝腎毒性等。第28頁，課件共105頁，創(chuàng)作于2023年2月抗瘧藥（氯喹、羥基氯喹）

藥理作用：抗炎作用；穩(wěn)定溶酶體膜；抑制免疫；抗感染因子：除抗瘧原蟲外，抑制某些細(xì)菌的繁殖和病毒感染；減少血栓；抗高血脂作用；光濾作用。臨床應(yīng)用：DLE、SCLE和SLE：

對(duì)控制皮疹和關(guān)節(jié)炎效果好，羥氯喹200-400mg/天或氯喹250mg/天。RA：MTX+HCQ其它自身免疫?。喝缙ぜ⊙?、SS、脊柱關(guān)節(jié)病等亦有應(yīng)用。不良反應(yīng)：眼睛：結(jié)膜視網(wǎng)膜病變、角膜沉積、失明。胃腸道反應(yīng)；頭疼、失眠、精神異常等，心肌損、心律失常等。第29頁，課件共105頁，創(chuàng)作于2023年2月柳氮磺胺吡

（salicylazosulfapyridine,sulfasalazine，SASP）藥理作用：5-氨基水揚(yáng)酸(5-ASA)和磺胺吡啶(SP)通過偶氮鍵連接的酸性化合物。既有水揚(yáng)酸類抗風(fēng)濕作用，又有磺胺類抗炎作用，抑制腸道菌群、抑制粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等。臨床應(yīng)用AS、SpA、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎等，目前為AS及SpA的首選藥物。劑量可從0.75g/d，漸增至2.0-3.0g/d。RA：常與MTX、HCQ聯(lián)合應(yīng)用。潰瘍性結(jié)腸炎和Crohn’s病。不良反應(yīng)：較少，主要為磺胺藥過敏（皮疹）。消化系統(tǒng)癥狀、粒細(xì)胞、血小板減少、精子減少頭疼、頭暈等。第30頁，課件共105頁，創(chuàng)作于2023年2月沙利度胺（thalidomide）

又名：反應(yīng)停藥理作用：為TNF-α的抑制劑。減少Th細(xì)胞，白細(xì)胞趨化、吞噬及LFA-1，ICAM-1等。臨床應(yīng)用：結(jié)節(jié)性紅斑、白塞病、阿弗他潰瘍等SLE：尤其是皮損明顯的皮膚型狼瘡。AS、RA，AOSD等：劑量：50-100mg/d，無效加至200-300mg/d，維持25-50mg/d。不良反應(yīng)：強(qiáng)烈致畸，有生育要求者不用，孕婦禁用。致血栓作用。第31頁，課件共105頁，創(chuàng)作于2023年2月五、生物制劑轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)：transformation

medicine靶向治療：TargetTherapyRA的靶向治療引領(lǐng)人類

疾病生物治療的世紀(jì)潮流第32頁，課件共105頁，創(chuàng)作于2023年2月傳統(tǒng)DMARDs治療不能阻止RA的病情進(jìn)展第33頁，課件共105頁，創(chuàng)作于2023年2月生物制劑治療3年：關(guān)節(jié)骨侵蝕得到逆轉(zhuǎn)Ept:etanerceptEpt,25mg,每周2次TSS:TotalSharpScore*p<.05,etanerceptvsMTX?p<.05,combinationvsMTX?p<.05,combinationvsetanercept**?

???

?SUSTAINEDHALTINGOFJOINTDAMAGEWITHCOMBINATIONETANERCEPTANDMETHOTREXATE:3-YEARRESULTSFROMTHETEMPOTRIAL

AnnRheumDis2006;65(SupplII):509

第34頁，課件共105頁，創(chuàng)作于2023年2月生物制劑的使用－死亡率下降第35頁，課件共105頁，創(chuàng)作于2023年2月美國(guó)從1998－

2005:生物制劑使用達(dá)

40%Michaudetal.Presentedat:EULAR2006.Amsterdam,theNetherlands.AbstractFRI0090.

1999200120032005DMARDs80.982.782.782.0Biologics9.426.838.041.8MTX51.352.052.752.5NSAIDs69.571.168.664.5Cox-2s15.729.228.114.1Analgesics37.838.137.639.9Opiods12.515.617.819.1GIDrugs36.636.139.440.7PPIs14.817.518.420.3Prednisone34.129.527.327.0PercentageofRAPatientsUsingMedicationinAverageMonth第36頁，課件共105頁，創(chuàng)作于2023年2月已上市治療RA的生物制劑

TNFa阻滯劑依那西普（益賽普）(etanercept)

英夫利昔單抗（infliximab)

阿達(dá)木單抗（adalimumab)IL-1R拮抗劑抗CD20單抗（Rituximab,RTX）

IL-6受體拮抗劑及單抗

CTLA4-Ig融合蛋白第37頁，課件共105頁，創(chuàng)作于2023年2月TNF-α：炎癥和關(guān)節(jié)破壞的重要因子第38頁，課件共105頁，創(chuàng)作于2023年2月靶向B細(xì)胞治療

抗CD20單抗(Rituximab,RTX)抗BlyS抗體(Belimumab)抗CD22抗體(Epratuzumab)BLyS受體融合蛋白(TACI-Ig,Br3-Fc)第39頁，課件共105頁，創(chuàng)作于2023年2月第40頁，課件共105頁，創(chuàng)作于2023年2月TNF拮抗劑（TNFBA）

治療風(fēng)濕性疾病國(guó)際指南共識(shí)

鮑春德2007年8月－上海第41頁，課件共105頁，創(chuàng)作于2023年2月TNFBA治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的療效隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)：按最大批準(zhǔn)劑量治療RA時(shí)TNF拮抗劑在12周內(nèi)明顯改善癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)指標(biāo)可以減慢或抑制RA的放射線進(jìn)展

Furst2006第42頁，課件共105頁，創(chuàng)作于2023年2月適用TNFBA治療的RA患者標(biāo)準(zhǔn)符合ACR類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)（1987年）1種傳統(tǒng)DMARD標(biāo)準(zhǔn)治療無效或不能耐受（通常是MTX），就可以考慮使用TNF拮抗劑。ACR2002Ledingham2005(英)愛爾蘭2005荷蘭2005Fautrel2006(法)Valesini2006(意)Furst2006Deighton2006(英)Miyasaka2005,2006(日)香港2006第43頁，課件共105頁，創(chuàng)作于2023年2月適用TNFBA治療的RA患者標(biāo)準(zhǔn)活動(dòng)性RA患者 判斷RA活動(dòng)性的項(xiàng)目包括：疲勞的嚴(yán)重性晨僵持續(xù)的時(shí)間關(guān)節(jié)疼痛和腫脹的程度關(guān)節(jié)壓痛和腫脹的數(shù)目關(guān)節(jié)功能受限制程度急性炎癥指標(biāo)(如血沉、C反應(yīng)蛋白和血小板)等早期RA患者當(dāng)傳統(tǒng)DMARD是相對(duì)禁忌的情況時(shí)或者早期RA發(fā)生進(jìn)行性關(guān)節(jié)破壞Ledingham2005(英)Deighton2006(英)Fautrel2006(法)Valesini2006(意)愛爾蘭2005Hjardem2005(荷)Miyasaka2005,2006(日)HK2006第44頁，課件共105頁，創(chuàng)作于2023年2月TNFBA治療RA:

停藥治療3個(gè)月未達(dá)到DAS28療效標(biāo)準(zhǔn)開始治療3個(gè)月后，已產(chǎn)生其它改變（例如降低了激素量），應(yīng)再進(jìn)行3個(gè)月治療，如果仍未能達(dá)到DAS28有效標(biāo)準(zhǔn)，則停藥出現(xiàn)藥物相關(guān)嚴(yán)重不良反應(yīng)妊娠（暫時(shí)停藥）Ledingham2005(英)Deighton2006(英)Fautrel2006(法)Furst2006愛爾蘭2005HK2006第45頁，課件共105頁，創(chuàng)作于2023年2月TNFBA治療強(qiáng)直性脊柱炎－療效TNFBA最大批準(zhǔn)劑量治療AS，在12周內(nèi)可使癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)指標(biāo)明顯改善；在一些開放研究中，TNFBA維持療效2~4年；應(yīng)注意，TNFBA停藥后出現(xiàn)病情快速反彈，但再次用藥仍然有效；Furst2006Braun2006(ASAS)第46頁，課件共105頁，創(chuàng)作于2023年2月適用TNFBA治療的AS患者標(biāo)準(zhǔn)符合強(qiáng)直性脊柱炎紐約診斷標(biāo)準(zhǔn)（1984年修訂版）2種NSAID充分治療3個(gè)月無效完全表現(xiàn)為中軸癥狀的患者，可以直接使用TNFBA治療有外周關(guān)節(jié)炎癥狀的患者對(duì)至少一種皮質(zhì)類固醇局部注射應(yīng)答不佳持續(xù)外周關(guān)節(jié)炎患者柳氮磺吡啶充分治療無效（以標(biāo)準(zhǔn)劑量或最大耐受劑量治療至少4個(gè)月，除非禁忌或不耐受）局部治療無效的肌腱端炎癥狀的患者Braun2006(ASAS)Keat2005(英)Pham2006(法)

HK2006第47頁，課件共105頁，創(chuàng)作于2023年2月適用TNFBA治療的AS患者標(biāo)準(zhǔn)活動(dòng)性AS中軸型：BASDAI≥40mm（0-100mm）外周關(guān)節(jié)型：壓痛關(guān)節(jié)數(shù)≥3且腫脹關(guān)節(jié)數(shù)≥3脊柱痛VAS評(píng)分(過去1周)≥4厘米醫(yī)生對(duì)疾病的總體評(píng)價(jià)應(yīng)≥4(0-10)活動(dòng)性病變持續(xù)≥4周Braun2006(ASAS)Keat2005(英)

Pham2006(法)HK2006第48頁，課件共105頁，創(chuàng)作于2023年2月TNFBA治療銀屑病關(guān)節(jié)炎TNFBA治療PsA的療效顯著改善疾病指征，且單用或聯(lián)合DMARDs（MTX）均有效，病人皮損也得到改善；TNFBA還可以阻止PsA病人影像學(xué)進(jìn)展；Furst2006第49頁，課件共105頁，創(chuàng)作于2023年2月適用TNFBA治療的PsA患者標(biāo)準(zhǔn)符合銀屑病關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)(Moll和Wright)常規(guī)治療無效外周關(guān)節(jié)炎型PsA和以外周肌腱端炎為特征的PsA：≥1種PsA常用DMARD（MTX、柳氮磺吡啶、環(huán)孢菌素、來氟米特）足量治療≥3個(gè)月無效。至少一種皮質(zhì)類固醇注射無效。銀屑病脊柱炎：≥2種NSAID治療3個(gè)月無效Kyle2005(英)Salvarani2006(意)HK2006第50頁，課件共105頁，創(chuàng)作于2023年2月絕對(duì)禁用活動(dòng)性感染最近12個(gè)月內(nèi)感染性固有關(guān)節(jié)或假體關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎NYHA分級(jí)為III或IV級(jí)的充血性心衰惡性腫瘤。除外皮膚基底細(xì)胞癌、已經(jīng)治療且至少有10年緩解期的腫瘤。既往脫髓鞘綜合征病史或多發(fā)性硬化癥病史ACR2002愛爾蘭2005Ledingham2005(英)Braun2006(ASAS)Salvarani2006(意)Miyasaka2005,2006(日)Valesini2006(意)Handa2006(印度)Furst2006HK2006TNFBA治療禁忌癥第51頁，課件共105頁，創(chuàng)作于2023年2月高度警惕妊娠或哺乳婦女有依據(jù)或既往史證明曾經(jīng)有結(jié)核病，或有依據(jù)證明結(jié)核潛伏感染已經(jīng)治愈的感染性假肢關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎有高感染風(fēng)險(xiǎn)者ACR2002愛爾蘭2005Ledingham2005(英)Braun2006(ASAS)Salvarani2006(意)Miyasaka2005,2006(日)Valesini2006(意)Handa2006(印度)Furst2006HK2006TNFBA治療禁忌癥第52頁，課件共105頁，創(chuàng)作于2023年2月益賽普（Etanercept）25mg/次，皮下注射，每周2次50mg/次，皮下注射，每周1次。TNFBA的用法和劑量第53頁，課件共105頁，創(chuàng)作于2023年2月結(jié)核

篩查X線胸片詳細(xì)詢問結(jié)核既往史、家族史以及近期與結(jié)核病人接觸史可以進(jìn)行結(jié)核菌素（PPD-C5TU）試驗(yàn)懷疑活動(dòng)性結(jié)核，應(yīng)結(jié)合微生物學(xué)、影像學(xué)和病理學(xué)檢查加以確證和排除。Furst2006Ledingham2005(英)Handa2006(印度)不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和處理建議第54頁，課件共105頁，創(chuàng)作于2023年2月慢性病毒性肝炎對(duì)于乙型和丙型病毒性肝炎慢性感染患者，目前還沒有TNFBA治療關(guān)節(jié)炎的長(zhǎng)期療效和安全性數(shù)據(jù)已觀察到：TNFBA停藥后輔以抗病毒治療可以預(yù)防乙型病毒性肝炎復(fù)發(fā)，TNFBA用于HCV陽性的RA患者時(shí)未見顯著不良反應(yīng)且HCVRNA負(fù)荷較治療前降低應(yīng)注意到有些案例報(bào)道英夫利昔（Infliximab）用后出現(xiàn)病毒性肝炎復(fù)發(fā)Furst2006不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)和處理建議第55頁，課件共105頁，創(chuàng)作于2023年2月機(jī)會(huì)性感染

TNFBA可引發(fā)機(jī)會(huì)性感染，如李斯特菌病、球孢子菌病或組織胞漿菌病，但發(fā)生率極低，尚未證實(shí)高于DMARDs或糖皮質(zhì)激素■

建議

發(fā)生機(jī)會(huì)性感染應(yīng)暫時(shí)停用TNF拮抗劑，在抗感染治療成功后再繼續(xù)使用TNF拮抗劑。Furst2006不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和處理建議第56頁，課件共105頁，創(chuàng)作于2023年2月惡性腫瘤慢性炎性疾病患者（高度活動(dòng)性RA、AS）比健康人群淋巴瘤發(fā)病率增加；使用TNFBA的RA患者發(fā)生淋巴瘤(尤其是非霍奇金淋巴瘤)的風(fēng)險(xiǎn)增加2~5倍；沒有可靠證據(jù)提示TNFBA增加其它惡性腫瘤的發(fā)生率或?qū)е略袑?shí)體瘤復(fù)發(fā)。■

建議禁用于有淋巴瘤既往史患者；對(duì)于有腫瘤發(fā)生高風(fēng)險(xiǎn)患者，在治療過程中，應(yīng)密切監(jiān)查Furst2006Valesini2006(意)不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和處理建議第57頁，課件共105頁，創(chuàng)作于2023年2月充血性心衰（CHF）RA患者本身發(fā)生心腦血管病以及心血管事件死亡的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)就較正常人群增高高劑量TNFBA會(huì)增加已有心衰的風(fēng)險(xiǎn)尚無證據(jù)表明TNFBA會(huì)導(dǎo)致CHF發(fā)生率上升或心功能I級(jí)的CHF患者死亡率上升■

建議TNFBA禁用于心功能分級(jí)3或4級(jí)的CHF患者對(duì)于心功能1或2級(jí)的CHF患者，應(yīng)用TNF拮抗劑之前應(yīng)權(quán)衡利益與風(fēng)險(xiǎn)愛爾蘭2005Ledingham2005(英)Fautrel2006(法)Furst2006Miyasaka2005,2006(日)不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和處理建議第58頁，課件共105頁，創(chuàng)作于2023年2月自身免疫樣綜合征與TNFBA治療相關(guān)的系統(tǒng)性紅斑狼瘡病例報(bào)道很少。癥狀通常在停藥6周至14個(gè)月內(nèi)消失沒有與TNFBA治療相關(guān)的狼瘡樣綜合癥引起的死亡事件或主要臟器損害病例沒有證據(jù)表明在TNFBA治療過程中形成的抗核抗體、抗DNA抗體或抗心磷脂抗體會(huì)增加狼瘡樣綜合征的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)

■

建議如果在TNF拮抗劑治療過程中出現(xiàn)狼瘡樣綜合征癥狀，應(yīng)當(dāng)停止TNF拮抗劑治療，對(duì)癥治療Furst2006不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和處理建議第59頁，課件共105頁，創(chuàng)作于2023年2月外科手術(shù)■

建議在重大外科手術(shù)前2至4周，應(yīng)中斷TNFBA治療。沒有發(fā)生感染的跡象，傷口愈合情況良好，則術(shù)后可重新開始TNFBA治療Ledingham2005(英)不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和處理建議第60頁，課件共105頁，創(chuàng)作于2023年2月TNFBA患者適用標(biāo)準(zhǔn)：符合相應(yīng)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)傳統(tǒng)治療效果不佳病情活動(dòng)規(guī)范應(yīng)用足量（50mg/周）使用3個(gè)月后進(jìn)行療效評(píng)估總體耐受性良好結(jié)論第61頁，課件共105頁，創(chuàng)作于2023年2月RA規(guī)范化治療原則盡快控制癥狀：非甾體抗炎藥(NSAIDS)、甚至小劑量激素；控制病情進(jìn)展：早期聯(lián)合使用DMARDs、有條件應(yīng)選用生物制劑；長(zhǎng)期治療（甚至終生），防治不良反應(yīng)，癥狀控制后以1-2種DMARD維持治療。大多數(shù)RA患者可以完全緩解第62頁，課件共105頁，創(chuàng)作于2023年2月骨關(guān)節(jié)炎（OA）退行性關(guān)節(jié)病和增生性關(guān)節(jié)炎，是一組最常見的風(fēng)濕病性疾病。是關(guān)節(jié)軟骨變性、破壞及喪失，關(guān)節(jié)軟骨及軟骨下骨邊緣骨贅開成，從而引起關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、腫大、畸形及功能障礙。骨關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重妨礙工作，成為５０歲以后喪失勞動(dòng)力的第二個(gè)常見原因，僅次于心臟病。第63頁，課件共105頁，創(chuàng)作于2023年2月OA的治療抗炎止痛藥對(duì)乙酰氨基酚：藥控制疼痛是最有效的方法；非甾體抗炎藥；改變病情藥物雙醋瑞因（diacerein，安必?。捍簏S提取物，抑制IL-1β和氧自由基的產(chǎn)生和釋放，改善OA病程；硫酸氨基葡萄糖（glucosamineSulfate，GS）第64頁，課件共105頁，創(chuàng)作于2023年2月六、軟骨保護(hù)劑

(Chondroprotectiveagents)透明質(zhì)酸：關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉注射液（施沛特）：1次/W，5周欣維可（Synvisc）：1次/W，3周硫酸氨基葡萄糖：維骨力，依索佳雙瑞醋因（diacerein）維生素A、C、D、和E：抗氧化作用第65頁，課件共105頁，創(chuàng)作于2023年2月骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis，OP)

OP可分為三類：原發(fā)性O(shè)P，主要是由于增齡所致的性激素突然減少及生理性退變所致，包括絕經(jīng)后OP和老年性O(shè)P；繼發(fā)性O(shè)P，它是由于疾病或藥物所誘發(fā)的，如RA、糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥(GIOP)；特發(fā)性O(shè)P，多見于青少年，一般伴有遺傳病史，女性多見，婦女哺乳和妊娠期所致的OP往往也歸入特發(fā)性O(shè)P。第66頁，課件共105頁，創(chuàng)作于2023年2月七、骨質(zhì)增強(qiáng)劑

抗骨吸收藥物：雌激素：利維愛、倍美力等。雙膦酸鹽類：依膦、固邦、福善美等。降鈣素：益鈣寧、密鈣息等。促進(jìn)骨形成藥物氟化物：氟化鈉等。孕激素：炔諾酮等。維生素D：羅鈣全、法能等。甲狀旁腺素。鈣制劑第67頁，課件共105頁，創(chuàng)作于2023年2月骨質(zhì)疏松治療非藥物治療飲食：攝入足量鈣和維生素D，營(yíng)養(yǎng)均衡飲食。運(yùn)動(dòng)和增加體力活動(dòng)，戒煙酒。預(yù)防意外和跌倒。藥物治療：鈣和維生素D：基礎(chǔ)治療；二膦酸鹽：首選藥物降鈣素：二線藥性激素氟化物IGF-l、PTH

他汀類藥物

第68頁，課件共105頁，創(chuàng)作于2023年2月八、降尿酸藥物

促尿酸排泄藥：丙磺舒，苯溴馬隆

（痛風(fēng)利仙，利加利仙）

別嘌呤醇：抑制尿酸生成藥，0.1/天，

漸增加至0.3/天，以減少過敏反應(yīng)。

第69頁，課件共105頁，創(chuàng)作于2023年2月痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的用藥急性痛風(fēng)發(fā)作：秋水仙堿（0.5mgtid-bid），NSAIDs（首選）、小劑量激素；發(fā)作間隙期：降尿酸藥物；慢性痛風(fēng)：NSAIDs、降尿酸藥物等綜合治療；防治腎、心腦血管病變。第70頁，課件共105頁，創(chuàng)作于2023年2月我們一直在努力……讓我們共同努力,戰(zhàn)勝風(fēng)濕病!謝謝!第71頁，課件共105頁，創(chuàng)作于2023年2月常見風(fēng)濕性疾病系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)干燥綜合征(SS)多發(fā)性肌炎/皮肌炎(PM/DM)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA);系統(tǒng)性硬皮病(SS)/混合性結(jié)締組織病(MCTD)骨關(guān)節(jié)炎（OA）痛風(fēng)(Gout)脊柱關(guān)節(jié)病(SPA)/強(qiáng)直性脊柱炎（AS）第72頁，課件共105頁，創(chuàng)作于2023年2月痛風(fēng)（1997年ACR標(biāo)準(zhǔn)）

一、關(guān)節(jié)液中有特征性尿酸鹽結(jié)晶。

二、化學(xué)方法或偏振光顯微鏡證實(shí)痛風(fēng)結(jié)節(jié)中含尿酸鹽結(jié)晶三、具備以下12條中6條或6條以上者

1.急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作多于1次；

2.炎癥反應(yīng)在1天內(nèi)達(dá)高峰；

3.急性單關(guān)節(jié)炎發(fā)作；

4.患病關(guān)節(jié)可見皮膚呈暗紅色；

5.第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛或腫脹；

6.單關(guān)節(jié)炎發(fā)作,累及第一跖趾關(guān)節(jié)；

7.單側(cè)關(guān)節(jié)炎發(fā)作,累及跗骨關(guān)節(jié)；

8.有可疑痛風(fēng)結(jié)；

9.高尿酸血癥；10.X線攝片檢查顯示不對(duì)稱關(guān)節(jié)內(nèi)腫脹；

11.X線攝片檢查顯示不伴侵蝕的骨皮質(zhì)下腫；

12.關(guān)節(jié)炎發(fā)作期間關(guān)節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性。

符合以上一、二、三中任何一個(gè)條件者即可診斷為痛風(fēng)。第73頁，課件共105頁，創(chuàng)作于2023年2月第74頁，課件共105頁，創(chuàng)作于2023年2月痛風(fēng)尿酸鈉結(jié)晶第75頁，課件共105頁，創(chuàng)作于2023年2月類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)慢性破壞性關(guān)節(jié)病變?yōu)樘卣魅矶嘞到y(tǒng)受累自身免疫病任何年齡，30-50歲多發(fā)男女之比1:3，患病率：0.3－0.４%

預(yù)后因治療而異，早期診斷，規(guī)范治療大多數(shù)RA患者可以完全緩解第76頁，課件共105頁，創(chuàng)作于2023年2月第77頁，課件共105頁，創(chuàng)作于2023年2月第78頁，課件共105頁，創(chuàng)作于2023年2月第79頁，課件共105頁，創(chuàng)作于2023年2月1987年修訂的RA分類標(biāo)準(zhǔn)

1、晨僵:至少1小時(shí)(≥6周)。2、多關(guān)節(jié)炎:≥3個(gè)同時(shí)腫脹或積液(≥6周).3、手關(guān)節(jié)炎:腕關(guān)節(jié)或掌指關(guān)節(jié)或近端指間關(guān)節(jié)腫脹(≥6周)。4、對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎(≥6周)。5、皮下結(jié)節(jié)。6、X線:手和腕關(guān)節(jié)的X線改變。7、類風(fēng)濕因子:類風(fēng)濕因子陽性(該滴度在正常人的陽性率<5%)。第80頁，課件共105頁，創(chuàng)作于2023年2月EULAR

對(duì)小劑量激素的評(píng)價(jià)(2004)劑量

強(qiáng)調(diào)小劑量激素的應(yīng)用，潑尼松用量在2.5-10mg/日。局部應(yīng)用。嚴(yán)格掌握適應(yīng)證：NSAID無效；有全身癥狀或系統(tǒng)受累血管炎；不良反應(yīng)：小劑量激素（≤7.5mg/日），糖尿病及高血壓發(fā)生率無增高。有可能使骨質(zhì)疏松發(fā)生率增高，同時(shí)補(bǔ)充鈣劑和維生素Ｄ對(duì)患者有益。并用DMARD

不宜單用，應(yīng)同時(shí)合用DMARD控制病情。

“Bridge”作用；第81頁，課件共105頁，創(chuàng)作于2023年2月治療RA的DMARDs

《類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診治指南》（草案）藥物起效時(shí)間常用劑量甲氨蝶呤1－2月7.5-15mgQw柳氮磺吡啶1－2月1000mgBid-Tid來氟米特1－2月10mg-20mgQd氯喹2－4月250mgQd羥氯喹2－4月200mgBid金諾芬4－6月3mgQd-Bid硫唑嘌呤2－3月50-150mgQd青霉胺3－6月250-750mgQd中華風(fēng)濕病學(xué)雜志2003;7:250-254第82頁，課件共105頁，創(chuàng)作于2023年2月DMARDS聯(lián)合治療方案指慢作用藥中（包括免疫抑制劑）的兩種或兩種以上藥物同時(shí)聯(lián)合使用?？赡墚a(chǎn)生協(xié)同作用，從不同的環(huán)節(jié)攻擊免疫病理過程而使療效增加。*常用方案：MTX+SASP+HCQ；LEF+MTX；MTX+SASP；MTX+HCQ；LEF+HCQ；MTX+HCQ+雷公藤；MTX+金制劑等。1.柳氮磺吡啶+甲氨喋呤*2.柳氮磺吡啶+羥氯喹+甲氨喋呤*3.柳氮磺胺吡啶+羥氯喹

NSAID或小劑量激素+DMARDs(Littlejohn,Piet，1997-2000)第83頁，課件共105頁，創(chuàng)作于2023年2月第84頁，課件共105頁，創(chuàng)作于2023年2月OA診斷標(biāo)準(zhǔn)(美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1995年)膝OA臨床標(biāo)準(zhǔn)確定：（1）近1個(gè)月大多數(shù)時(shí)間有膝關(guān)節(jié)痛；（2）骨摩擦音；（3）晨僵≤30min；（4）年齡≥38;（5）有骨性膨大。膝OA臨床＋放射線學(xué)標(biāo)準(zhǔn)診斷:（1）臨床同上；（2）X線片有骨贅形成;

在臨床上，由于職業(yè)、運(yùn)動(dòng)或某種原因，在十幾歲或二十幾歲發(fā)病的膝OA并非少見。因此，年齡界限不應(yīng)成為排除膝OA的條件。第85頁，課件共105頁，創(chuàng)作于2023年2月OA的藥物治療

抗炎止痛藥:對(duì)乙酰氨基酚：用藥控制疼痛是最有效的方法;非甾體抗炎藥;

改變病情藥物:具有減少軟骨降解或增加軟骨合成，修復(fù)病變阻止疾病進(jìn)展的藥物被稱為改變病情藥物。目前將硫酸氨基葡萄糖和雙瑞醋因列入此類。透明質(zhì)酸(欣維可,施沛特):①增加滑液的潤(rùn)滑作用；②增加內(nèi)源性透明質(zhì)酸合成水平；③減少軟骨蛋白聚糖降解；④抑制花生四烯酸釋放及前列腺素E2的合成。第86頁，課件共105頁，創(chuàng)作于2023年2月脊柱關(guān)節(jié)病又稱血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病，(seronegativespondyloarthropathies,SpA)是指以中樞、周圍關(guān)節(jié)慢性炎癥為主的一組疾病。以強(qiáng)直性脊柱炎（AS）為原型，還包括反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎（ReA),Reiter綜合征（ＲＳ）、銀屑病關(guān)節(jié)炎（PsA）、炎癥性腸病關(guān)節(jié)炎（IBDA）、幼年型脊柱關(guān)節(jié)病（JSpA）、未分類脊柱關(guān)節(jié)?。╱SpA）。第87頁，課件共105頁，創(chuàng)作于2023年2月脊柱關(guān)節(jié)病診斷標(biāo)準(zhǔn)（ESSG,1991年)

炎癥性脊柱痛（40歲以前發(fā)病；隱匿發(fā)生；持續(xù)3月以上；伴晨僵；活動(dòng)后緩解）或以下肢為主的非對(duì)稱性滑膜炎,加以下7項(xiàng)中至少一項(xiàng):陽性家族史,或HLA-B27陽性銀屑病炎癥性腸病關(guān)節(jié)炎前1個(gè)月內(nèi)有尿道炎、宮頸炎或急性腹瀉史交替臀區(qū)痛附著點(diǎn)炎骶髂關(guān)節(jié)炎包括未分類脊柱關(guān)節(jié)病，敏感性87%，特異性86%。第88頁，課件共105頁，創(chuàng)作于2023年2月AS的診斷標(biāo)準(zhǔn)(1984年紐約標(biāo)準(zhǔn))臨床標(biāo)準(zhǔn)腰痛、晨僵3個(gè)月以上，活動(dòng)改善，休息無改善腰椎前后、左右活動(dòng)受限胸廓活動(dòng)度低于正常人放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)骶髂關(guān)節(jié)炎雙側(cè)>2級(jí)或單側(cè)>3-4級(jí)肯定AS：符合放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)+1項(xiàng)（及以上）的臨床指標(biāo)可能AS：符合3項(xiàng)臨床標(biāo)準(zhǔn)，或符合放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)而不伴任何臨床標(biāo)準(zhǔn)者第89頁，課件共105頁，創(chuàng)作于2023年2月第90頁，課件共105頁，創(chuàng)作于2023年2月第91頁，課件共105頁，創(chuàng)作于2023年2月SpA、AS治療功能鍛煉，保持正常體位；控制癥狀：絕大多數(shù)患者對(duì)NSAIDS反應(yīng)良好、一般不用激素；控制病情進(jìn)展：早期聯(lián)合使用DMARDs、首選SASP，有外周關(guān)節(jié)受累加用MTX，有條件應(yīng)選用生物制劑；長(zhǎng)期治療，但病情完全緩解后可停藥，以功能鍛煉為主。第92頁，課件共105頁，創(chuàng)作于2023年2月生物制劑在SpA、AS治療中的應(yīng)用

Etanercept是一種重組的人可溶性腫瘤壞死因子受體融合蛋白，能可逆性地與TNF結(jié)合，競(jìng)爭(zhēng)性抑制TNF與TNF受體位點(diǎn)的結(jié)合。國(guó)內(nèi)外已用于治療活動(dòng)性AS、銀屑病關(guān)節(jié)炎、與炎性腸病相關(guān)的關(guān)節(jié)炎。25mg，皮下注射，每周2次，連用4個(gè)月，治療中患者可繼續(xù)原用劑量的抗風(fēng)濕藥物。80%的患者病情可獲改善，如晨僵、腰背痛、肌腱末端炎、擴(kuò)胸度、血沉和C-反應(yīng)蛋白等。第93頁，課件共105頁，創(chuàng)作于2023年2月成人Still’s病診斷Cush標(biāo)準(zhǔn)（美國(guó)）必備條件：發(fā)熱≥39℃；關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)炎；RF<1:80；ANA<1:100；另具備下列任何2項(xiàng)可做出診斷：WBC≥15×109/L；皮疹；胸膜炎或心包炎；肝或脾或淋巴結(jié)大。第94頁，課件共105頁，創(chuàng)作于2023年2月成人Still’s病治療NS