偏頭痛診斷與防治共識解讀

偏頭痛診斷與防治共識解讀第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院神經內科趙鋼偏頭痛是常見病偏頭痛是一種常見的慢性神經血管疾患，人群患病率約為5%～10%；偏頭痛多在兒童期或青春期起病,中年期達患病高峰；女性比男性多見；近半數患者可有家族史；偏頭痛患者體驗嚴重的疼痛和殘疾疼痛殘疾*特別嚴重33%中等18%嚴重47%部分損害39%功能正常

8%嚴重損害臥床

53%*有嚴重頭痛的患者.輕度1%LiptonRBetal.Headache.2001;41:638-645;LiptonRBetal.Headache.2001;41:646-657偏頭痛是致殘性疾病WHO將嚴重的偏頭痛定為最致殘的慢性疾病，類同于癡呆,四肢癱瘓和嚴重精神病。WHOGlobalBurdenofDisease2000study.舉例:

患者12歲起病，預期壽命78歲，每月發(fā)作2次，每次持續(xù)2天，影響工作和學習，相當于每年喪失48天。如果到62歲基本停止發(fā)作，則DALY為6.7年；如終身發(fā)作，則DALY為8.8年。一般AD患者的病程也就8年發(fā)病率和患病率高發(fā)作頻繁：平均每月發(fā)作1.5次50%患者超過2次持續(xù)時間長：平均持續(xù)24小時25%患者持續(xù)超過2天發(fā)作影響大：1/3患者因發(fā)作而不能上學/上班，2/3因發(fā)作而使學習/工作效率下降一半以上偏頭痛危害很大發(fā)作性偏頭痛慢性偏頭痛2800萬1000萬LoderE,BiondiD.Headache.2003;43:135-143.偏頭痛是進展性疾病人群的4%-5%為慢性每日頭痛其中75%的原因是由偏頭痛轉化而來

30%-50%的慢性每日頭痛與藥物濫用有關50%-70%的病因不明偏頭痛還可伴隨多種疾病偏頭痛增加缺血性卒中的危險偏頭痛導致亞臨床的腦的結構病變偏頭痛與多種心腦血管疾病的危險因素相關偏頭痛與多種精神障礙相關其他我國偏頭痛的診斷治療現(xiàn)狀不容樂觀診斷混亂:

仍然使用國際上1988年后已不再使用的診斷概念，如血管性頭痛,神經性頭痛或血管神經性頭痛

治療混亂:

未按照循證醫(yī)學的要求進行正規(guī)的治療

宣教混亂:

缺乏科學的大眾宣教,偽科學泛濫

研究混亂:

許多臨床研究不正規(guī)偏頭痛臨床診治狀況調查偏頭痛性頭痛的特點發(fā)作性:持續(xù)4-72小時頭痛部位:偏側性(60%以上,但非每次均為偏側)疼痛程度:中-重度(VAS5-10分)疼痛性質:搏動樣(也可為炸裂樣等劇烈痛)伴隨癥狀:惡心,嘔吐,畏光,畏聲,畏嗅,畏活動緩解因素:休息兒童偏頭痛的頭痛特點發(fā)作持續(xù)時間短:1-72小時部位:雙側多見疼痛性質:不能準確描述伴隨癥狀:不易發(fā)現(xiàn),可由行為改變判斷非頭痛表現(xiàn):可表現(xiàn)為周期性嘔吐或腹痛其他:容易有暈動癥偏頭痛的先兆定義:頭痛之前或與之伴隨的可逆的局灶性神經系統(tǒng)癥狀機制:擴散性抑制(SD)臨床表現(xiàn):主要是視覺,體感,運動或言語的異常;視覺多見,為模糊,暗點,閃光,亮點亮線等;感覺異常為面-手分布持續(xù)時間:5-20分鐘,不超過60分鐘常見偏頭痛癥狀曾經出現(xiàn)過近期出現(xiàn)頻率很高100806040200頭痛 視覺癥狀 嗅覺敏感惡心 嘔吐 光敏感%偏頭痛的分類和分型1988年首次提出分型，使用了16年，證明是正確和有效的，發(fā)現(xiàn)新的頭痛類型。2004年ICHD-2，基本保持原來的分類，僅做了較少修訂。是臨床和研究的指南，是學術雜志發(fā)表的要求。ICHD-II偏頭痛分型11.3常為偏頭痛前驅的兒童周期性綜合征1.3.1周期性嘔吐1.3.2腹型偏頭痛1.3.3兒童良性發(fā) 作性眩暈1.4視網膜性偏頭痛231.6很可能的偏頭痛

1.6.1很可能的無 先兆偏頭痛

1.6.2很可能的有 先兆偏頭痛

1.6.3很可能的慢 性偏頭痛1.5偏頭痛并發(fā)癥

1.5.1慢性偏頭痛

1.5.2偏頭痛持續(xù)狀 態(tài)

1.5.3無梗死的持續(xù) 先兆

1.5.4偏頭痛性梗死

1.5.5偏頭痛誘發(fā)的 癇樣發(fā)作ICHD-II的分級編碼法類（1偏頭痛，2緊張型頭痛）型1.2（伴先兆偏頭痛）亞型1.2.4（偏癱偏頭痛）多種形式者,按照輕重聯(lián)合診斷和編碼偏癱型偏頭痛患者有濫用藥物和發(fā)作性緊張型頭痛（1.2.4+8.2+2.2）按照需要分級（普通診斷/?？圃\斷/研究）如何使用ICHD-II分類和診斷標準病因-繼發(fā)性臨床表現(xiàn)-原發(fā)性日記重要診斷標準明晰可操作性工具病史最重要——原發(fā)性頭痛沒有診斷檢查主要依據臨床表現(xiàn),注意頭痛的部位,性質,程度,持續(xù)時間,伴隨癥狀,先兆表現(xiàn)和活動的影響EEG、TCD不推薦為常規(guī)診斷檢查收集病史的關鍵：時間：起病、頻率、持續(xù)時間特點：部位、程度、性質原因：易感,促發(fā),加重,緩解及家族史反應：發(fā)作時的活動及其限制，藥物發(fā)作間期：感覺、擔心患者日記有助于了解發(fā)作規(guī)律,幫助診斷兒童的偏頭痛與緊張型頭痛的差別沒有成人明顯病史是診斷偏頭痛的關鍵頭痛患者的體檢體檢對患者的保證注意查眼底推薦查血壓注意查頭頸肌壓痛查下頜和咀嚼活動查腦膜刺激征

偏頭痛的神經影像學檢查指征：異常的神經系統(tǒng)檢查發(fā)現(xiàn)頭痛頻率或程度的急劇加重頭痛的性質發(fā)生變化50歲后新發(fā)的頭痛或突然發(fā)生的劇烈頭痛多種治療無效的頭痛有頭暈或麻木等其他癥狀頭痛診斷流程詳細的病史和體檢警示表現(xiàn)考慮原發(fā)性表現(xiàn)不典型?原發(fā)性頭痛排除繼發(fā)頭痛再排除繼發(fā)頭痛警示考慮檢查突然頭痛SAH，AVM,后顱窩腫瘤神經影像，LP逐漸加重頭痛占位，硬膜下血腫，濫用藥物神經影像頭痛伴發(fā)熱、頸強或皮疹腦膜炎，腦炎，Lyme病，系統(tǒng)感染，膠原血管病神經影像，LP，活檢、驗血局灶神經體征或癥狀占位，AVM,膠原血管病神經影像，驗血非視覺感覺先兆視盤水腫占位，假性腦瘤，腦膜炎神經影像，LP咳嗽、運動或屏氣誘發(fā)SAH，占位神經影像，LP妊娠或產后靜脈竇血栓，動脈夾層，垂體卒中神經影像新發(fā)頭痛于患有腫瘤轉移神經影像，LPLyme病腦膜腦炎神經影像，LPHIV機會感染，腫瘤神經影像，LP偏頭痛的名稱無先兆偏頭痛(普通型偏頭痛,MO)先兆型偏頭痛(經典型偏頭痛,MA)1988年IHS-1和2003年IHS-2均不再將偏頭痛稱之為”血管性頭痛,血管神經性頭痛”2004年IHS要求不得再以這些概念進行臨床診斷和臨床研究

偏頭痛的診斷（1）原發(fā)性頭痛的特點：反復發(fā)作發(fā)作間期無癥狀臨床綜合征（IHS標準）體格檢查正常無器質性原因除外:藥物濫用頭痛偏頭痛的診斷（2）1.1 無先兆偏頭痛符合B-D項特征的發(fā)作至少5次頭痛發(fā)作（未經治療或治療無效）持續(xù)4～72小時有下列頭痛特征中的至少2項單側性搏動性中或重度疼痛日?；顒訒又仡^痛或頭痛時避免活動頭痛過程中至少伴隨下列1項惡心和(或)嘔吐畏光和畏聲不能歸因于其它疾病偏頭痛的診斷（3）伴偏頭痛性頭痛的典型先兆符合B-D特征的發(fā)作至少2次先兆至少有下列的1項表現(xiàn),沒有運動無力癥狀:完全可逆的視覺癥狀,包括陽性癥狀和(或)陰性癥狀完全可逆的感覺異常,包括陽性表現(xiàn)和陰性表現(xiàn)完全可逆的言語功能障礙C.至少滿足下列的2項:同向視覺癥狀和(或)單側感覺癥狀至少1個先兆的發(fā)展過程超過5分鐘和(或)不同先兆癥狀連續(xù)發(fā)生,過程超過5分鐘癥狀持續(xù)5-60分鐘在先兆發(fā)生的同時或60分鐘內出現(xiàn)符合1.1標準的頭痛不能歸因于其他疾病偏頭痛的診斷（4）典型先兆伴非偏頭痛頭痛（1.2.2）

有典型先兆,頭痛不符合1.1標準典型先兆不伴頭痛（1.2.3）

需與TIA,癲癇區(qū)別家族性偏癱性偏頭痛（1.2.4）

一級親屬有散發(fā)性偏癱性偏頭痛（1.2.5）一級親屬無偏頭痛的診斷（5）基底型偏頭痛(1.2.6）原為基底動脈偏頭痛有下列兩種可完全恢復的先兆:構音障礙、眩暈、耳鳴、聽力下降、復視、雙鼻側或顳側視野同時出現(xiàn)的視覺癥狀、共濟失調、意識喪失、雙側感覺異常等,但非肢體無力頭痛表現(xiàn)同1.1標準偏頭痛的診斷（6）兒童周期性綜合征（1.3）周期性嘔吐（1.3.1）:持續(xù)1小時至5天，發(fā)作性且程度刻板，發(fā)作間期無任何異常，1小時內嘔吐至少4次，沒有其他胃腸道體征腹型偏頭痛（1.3.2）:為反復發(fā)作腹痛伴惡心、嘔吐和厭食。腹痛完全具備以下特點:中線部位、臍周或難以定位、性質為脹痛、程度中重度。發(fā)作中至少有兩次惡心、嘔吐或面色蒼白取消交替性偏癱良性陣發(fā)性眩暈（1.3.3）偏頭痛的診斷（7）網膜型偏頭痛（1.4）偏頭痛并發(fā)癥（1.5）慢性偏頭痛（1.5.1）:15天/月,3月以上,無濫用藥偏頭痛持續(xù)狀態(tài)（1.5.2）:超過72小時,性質嚴重,衰弱無梗死的持續(xù)先兆（1.5.3）超過1周1小時至1周為很可能的有先兆偏頭痛（1.6.2）偏頭痛的診斷（8）偏頭痛性梗死（1.5.4）影像學證據偏頭痛觸發(fā)的癇性發(fā)作（1.5.5）兒童先兆1小時內典型的癲癇發(fā)作很可能的偏頭痛（1.6）僅一條不符合標準偏頭痛障礙評估測量調查表（HIT-6）當你頭痛時，癥狀非常嚴重的次數怎樣？ 從不 很少 有時 經常 總是頭痛限制你的活動包括家務、工作、上學等類似活動的次數怎樣？ 從不 很少 有時 經常 總是當你頭痛時，你想躺下休息的次數怎樣？ 從不 很少 有時 經常 總是在過去4周里，你因為頭痛而感到乏力以至于不能工作或日?；顒拥拇螖翟鯓?？ 從不 很少 有時 經常 總是在過去4周里，你因為頭痛而感到乏力或易激惹的次數怎樣？ 從不 很少 有時 經常 總是在過去4周里，你因為頭痛而在工作或日?；顒臃矫娴淖⒁饬ο陆档拇螖翟鯓?？ 從不 很少 有時 經常 總是小計（每項6分）小計（每項8分）小計（每項10分）小計（每項11分）小計（每項13分）依據每項得分相加，分數越高，頭痛對生活影響越大。評分≥56分，采用中度到重度疾病治療方案評分50-55分，采用輕度疾病治療方案

偏頭痛障礙評估測量調查表（MIDAS）請回答下列關于你3個月內所患所有頭痛的問題。將答案寫在每個問題后面的方框內。如果3個月內你未曾做過請?zhí)?。3個月內因為頭痛你有幾天沒能工作或去學校？

天3個月內因為頭痛有幾天你的工作或學習能力下降了一半或更多（不包括第1個問題中你沒能工作或學習的天數）？

天3個月內因為頭痛你有幾天沒能做家務？

天3個月內因為頭痛有幾天你做家務能力下降了一半或更多（不包括第3個問題中你沒能做家務的天數）？

天3個月內因為頭痛你有幾天沒能參加家庭、社交或休閑活動？

天 A、3個月內你患頭痛有幾天？（如果一次頭痛持續(xù)時間超過了1天，則每天都計）

天 B、在0-10的疼痛程度評分中，這些頭痛的平均水平是多少？（0為根本不痛，10為痛到了極點）

天非藥物預防急性偏頭痛的治療是整合的治療處置偏頭痛的治療原則確立科學的正確的防治觀念和目標保持健康的生活方式尋找并避免各種誘因充分利用非藥物干預手段(按摩,理療,生物反饋,認知行為治療和針灸等)藥物干預包括急性期治療和預防治療完全止痛和不復發(fā)是絕大多數患者的期望偏頭痛患者的治療期望76798385870%25%50%75%100%緩解相關癥狀無副反應快速起效無復發(fā)完全止痛偏頭痛急性期治療目的:緩解疼痛,消除伴隨癥狀,恢復功能藥物:非特異性治療:NSAIDs;巴比妥類;阿片類特異性治療:麥角類;曲坦類選用方法：分層法階梯法使用時機：盡早止吐和促進胃動力藥使用頻率：不宜多,避免藥物濫用預防性治療可減少醫(yī)療資源的利用及相關費用減少門 減少急 減少CT 減少MRI診次數 診次數 檢查 檢查頻率殘疾預防性治療并未得到充分認識53%偏頭痛患者在殘疾程度和發(fā)作頻率方面符合偏頭痛預防性治療標準不足5%的偏頭痛患者接受了預防性治療LiptonRBetal.Headache.2001;41:648-657;LiptonRBetal.Neurology.2002;58:885-894偏頭痛預防性治療的適應癥近3月內,平均每月發(fā)作2次或頭痛日超過4天急性期治療無效或有禁忌癥無法治療每周至少使用止痛藥物2次以上特殊類型的偏頭痛患者的傾向月經性偏頭痛偏頭痛預防性治療的原則排除止痛藥物的濫用循證地選擇療效確切且不良反應少的藥物從小劑量開始,逐漸加量4-8周評估療效堅持3-6月的療程確立正確的預防期望AnnInternMed2002偏頭痛預防性治療的藥物研究證據AnnInternMed2002偏頭痛預防性治療的藥物研究證據AnnInternMed2002偏頭痛預防性治療的藥物研究證據AnnInternMed2002偏頭痛預防性治療的藥物研究證據偏頭痛預防性治療的藥物療效

長效心得安與安慰劑對照預防性治療偏頭痛3個月間頭痛發(fā)作發(fā)作次數的變化（ITT:N=55）PradalierAetal.Cephalalgia.1989;9:247-253.Day0Day84Day0Day84安慰劑n=24心得安n=31長效心得安預防性治療偏頭痛的研究結果6.06.16.413.15*阿米替林與安慰劑對照預防性治療4周后有效者（評分下降50%）的比例（完成者N=100）CouchJR,HassaneinRS.ArchNeurol.1979;36:695-699.阿米替林預防治療偏頭痛的研究結果3455*安慰劑組n=53阿米替林組n=47氟桂利嗪與安慰劑對照預防性治療偏頭痛3個月間平均頭痛發(fā)作減少%（ITT；N=58）LouisP.Headache.1981;21:235-239.氟桂利嗪預防治療偏頭痛的研究結果安慰劑組n=29氟桂利嗪組

N=29-14-57*-70-50-30-1010305070雙丙戊酸鈉緩釋片預防性治療偏頭痛的隨機研究F.G.Freitag,DO,etal.4.543.532.54周平均偏頭痛發(fā)作頻率*+*+*+基線 治療第1-28天 治療第29-56天 治療第57-84天RamadanNMetal;Cephalalgia1997;17:73-80偏頭痛預防治療的效果不同藥物預防性治療偏頭痛與安慰劑的效果差別均數%德國神經科學會和德國偏頭痛和頭痛學會

對治療頭痛發(fā)作和預防偏頭痛的建議重要建議綜述5-HT1B/1D拮抗劑（按英文字母順序）阿莫曲坦，依來曲普坦，夫羅曲坦，諾拉替坦，利扎曲坦，舒馬曲坦和佐米曲普坦治療偏頭痛急性發(fā)作療效最佳（A）；Ergotamne對偏頭痛有效，但其療效并未經前瞻性研究完全證實（B）；非鴉片類止痛劑和非甾體抗炎藥（NSAIDs）可有效治療偏頭痛（A）；非藥物治療方法很少經對照研究驗證（C）；如果偏頭痛發(fā)作頻率高應進行預防治療（A）：偏頭痛預防治療首選包括β受體阻滯劑（A）美托洛爾和普萘洛爾、鈣離子拮抗劑氟桂利嗪（A）和抗驚厥藥丙戊酸（A）及托吡酯（A）。偏頭痛預防治療的二線選擇包括β受體阻滯劑比索洛爾（B），萘普生（B）、乙酰水楊酸（C）、鎂劑（C）、艾菊（B）和阿米替林（B）；藥物治療還需配合非藥物治療方法包括行為治療（A）和有氧鍛煉（B）；偏頭痛發(fā)作頻率非常高（≥3次/月）及生活質量下降明顯的患者應接受心理治療（A）。附：參考文獻BreslauN，RasmussenBK.Theimpactofmigraine：Epidemiology,riskfactors,andco-morbiditiesNeurology,2001;56(Suppl1):S4–S12.LiptonRB,BigalME.Migraine:epidemiology,impactandriskfactorsforprogression.Headache，2005；45(suppl1):s3-s13.HeadacheClassificationCommitteeoftheInternationalHeadacheSociety.TheInternationalClassificationofHeadacheDisorders.Cephalalgia，2004;24:1–160.GoadsbyPJ,LiptonRB,FerrariMD.Migraine:Currentunderstandingandtreatment.NEJM,2004;346:257-270.SilbersteinSD.Practiceparameter：evidence-basedguidelinesformigraineheadache(anevidence-basedreview):reportoftheQualityStandardsSubcommitteeoftheAmericanAcademyofNeurologyfortheUnitedStatesHeadacheConsortium.Neurology，2000;55:754-762.LiptonRB,DiamondS,ReedM,etal.Migrainediagnosisandtreatment:resultsfromtheAmericanMigraineStudyII.Headache，2001;41:638-645.LawrenceEC.Diagnosisandmanagementofmigraineheadaches.SouthernMedJ,2004;97:1069-1077.SilbersteinSD,RosenbergJ.Multispecialtyconsensusondiagnosisandtreatmentofheadache.Neurology，2000;54:1553-1553.DowsonAJ,LipscombeS,SenderJ,etal.Newguidelinesforthemanagementofmigraineinprimarycare.CurrMedResOpin,2002;18:414-439.FerrariMD,RoonKI,LiptonRB,etal.Triptans(serotonin,5-HT1B/1Dagonists)inacutemigrainetreatment:ameta-analysisof53trials.Lancet，2001;358:1668-1675.LiptonRB,StewartWF,StoneAM,etal.Stratifiedcarevsstepcarestrategiesformigraine.JAMA，2000;284:2599–2605.SnowV,WeissK,WallEM,etal.Pharmacologicmanagementofacuteattacksofmigraineandpreventionofmigraineheadache.AnnInternMed，2002；137:840-849.致謝《中華內科雜志》編輯部西安楊森制藥有限公司MagneticResonanceImaging磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時間長Damadian1973做出兩個充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設備中國安科

2003諾貝爾獎金LauterburMansfierd時間MR成像基本原理實現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內氫原子核是人體內最多的物質。最易受外加磁場的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒有核輻射)有一個穩(wěn)定的靜磁場（磁體）梯度場和射頻場：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號接收裝置：各種線圈計算機系統(tǒng)：完成信號采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進動雜亂無章，磁性相互抵消zMyx進入靜磁場后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負方向），正負方向的磁矢量相互抵消后，少數正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號基礎ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進C:90度脈沖對磁化矢量的作用。即M以螺旋運動的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過程中，產生能量

三、弛豫（Relaxation）回復“自由”的過程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時間：

MZ恢復到M0的2/3所需的時間

T1愈小、M0恢復愈快T2弛豫時間：MXY喪失2/3所需的時間；T2愈大、同相位時間長MXY持續(xù)時間愈長MXY與ST1加權成像、T2加權成像

所謂的加權就是“突出”的意思

T1加權成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標準圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標準圖像.T1的長度在數百至數千毫秒（ms）范圍T2值的長度在數十至數千毫秒（ms）范圍

在同一個馳豫過程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正?；虍惓５乃诓课?--即在同一層面觀察、分析T1、T2加權像上信號改變。絕大部分病變T1WI是低信號、T2WI是高信號改變。只要熟悉掃描部位正常組織結構的信號表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術－－圖像空間分辨力，對比分辨力一、如何確定MRI的來源（一）層面的選擇1.MXY產生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強度↑層厚↓〈二〉體素信號的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進速度不同同頻率一定時間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉換

GZ----某一層面產生MXYGX----MXY旋進頻率不同

GY----MXY旋進相位不同（不影響MXY大?。?/p>

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節(jié)、磁共振檢查技術檢查技術產生圖像的序列名產生圖像的脈沖序列技術名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE壓脂壓水MRA短TR短TE－－T1W長TR長TE－－T2W增強MR最常用的技術是：多層、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技術磁共振掃描時間參數：TR、TE磁共振掃描還有許多其他參數：層厚、層距、層數、矩陣等序列常規(guī)序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反轉恢復（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高級序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三維成像（SPGR）彌散成像（DWI）關節(jié)運動分析是一種成像技術而非掃描序列自旋回波（SE）必掃序列圖像清晰顯示解剖結構目前只用于T1加權像快速自旋回波（FSE）必掃序列成像速度快多用于T2加權像梯度回波（GE）成像速度快對出血敏感T2加權像水抑制反轉恢復（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶顯示清晰判斷病灶成份脂肪抑制反轉恢復（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信號判斷病灶成分其它組織顯示更清晰血管造影（MRA）無需造影劑TOF法PC法MIP投影動靜脈分開顯示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系統(tǒng)成像膽道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于診斷梗阻擴張超高空間分辨率掃描任意方位重建窄間距重建技術大大提高對小器官、小病灶的診斷能力三維梯度回波（SPGR） 早期診斷腦梗塞

彌散成像MRI的設備一、信號的產生、探測接受1.磁體（Magnet）:靜磁場B0（Tesla,T）→組織凈磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常導型（resistivemagnet）超導型（superconductingmagnet）磁體屏蔽（magnetshielding）2.梯度線圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z軸的磁場梯度功率、切換率3.射頻系統(tǒng)（radio-frequencesystem，RF）

MR信號接收二、信號的處理和圖象顯示數模轉換、計算機，等等；MRI技術的優(yōu)勢1、軟組織分辨力強（判斷組織特性）2、多方位成像3、流空效應（顯示血管）4、無骨骼偽影5、無電離輻射，無碘過敏6、不斷有新的成像技術MRI技術的禁忌證和限度1.禁忌證

體內彈片、金屬異物各種金屬置入：固定假牙、起搏器、血管夾、人造關節(jié)、支架等危重病人的生命監(jiān)護系統(tǒng)、維持系統(tǒng)不能合作病人，早期妊娠，高熱及散熱障礙2.其他鈣化顯示相對較差空間分辨較差（體部，較同等CT）費用昂貴多數MR機檢查時間較長1.病人必須去除一切金屬物品，最好更衣，以免金屬物被吸入磁體而影響磁場均勻度，甚或傷及病人。2.掃描過程中病人身體（皮膚）不要直接觸碰磁體內壁及各種導線，防止病人灼傷。3.紋身（紋眉）、化妝品、染發(fā)等應事先去掉，因其可能會引起灼傷。4.病人應帶耳塞，以防聽力損傷。掃描注意事項顱腦MRI適應癥顱內良惡性占位病變腦血管性疾病梗死、出血、動脈瘤、動靜脈畸形（AVM）等顱腦外傷性疾病腦挫裂傷、外傷性顱內血腫等感染性疾病腦膿腫、化膿性腦膜炎、病毒性腦炎、結核等脫髓鞘性或變性類疾病多發(fā)性硬化（MS）等先天性畸形胼胝體發(fā)育不良、小腦扁桃體下疝畸形等脊柱和脊髓MRI適應證1.腫瘤性病變椎管類腫瘤（髓內、髓外硬膜內、硬膜外），椎骨腫瘤（轉移性、原發(fā)性）2.炎癥性疾病脊椎結核、骨髓炎、椎間盤感染、硬膜外膿腫、蛛網膜炎、脊髓炎等3.外傷骨折、脫位、椎間盤突出、椎管內血腫、脊髓損傷等4.脊柱退行性變和椎管狹窄癥椎間盤變性、膨隆、突出、游離，各種原因椎管狹窄，術后改變，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脫髓鞘疾病（如MS），脊髓萎縮7.先天性畸形胸部MRI適應證呼吸系統(tǒng)對縱隔及肺門區(qū)病變顯示良好，對肺部結構顯示不如CT。胸廓入口病變及其上下比鄰關系縱隔腫瘤和囊腫及其與大血管的關系其他較CT無明顯優(yōu)越性心臟及大血管大血管病變各類動脈瘤、腔靜脈血栓等心臟及心包腫瘤，心包其他病變其他（如先心、各種心肌病等）較超聲心動圖無優(yōu)勢，應用不廣腹部MRI適應證主要用于部分實質性器官的腫瘤性病變肝腫瘤性病變，提供鑒別信息胰腺腫瘤，有利小胰癌、胰島細胞癌顯示宮頸、宮體良惡性腫瘤及分期等，先天畸形腫瘤的定位（臟器上下緣附近）、分期膽道、尿路梗阻和腫瘤，MRCP，MRU直腸腫瘤骨與關節(jié)MRI適應證X線及CT的后續(xù)檢查手段－－鈣質顯示差和空間分辨力部分情況可作首選：1.累及骨髓改變的骨?。ㄔ缙诠侨毖詨乃溃缙诠撬柩?、骨髓腫瘤或侵犯骨髓的腫瘤）2.結構復雜關節(jié)的損傷（膝、髖關節(jié)）3.形狀復雜部位的檢查（脊柱、骨盆等）軟件登錄界面軟件掃描界面圖像瀏覽界面膠片打印界面報告界面報告界面2合理應用抗菌藥物預防手術部位感染概述外科手術部位感染的2/3發(fā)生在切口醫(yī)療費用的增加病人滿意度下降導致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑戰(zhàn)，止血和疼痛目前已較好解決感染仍是外科醫(yī)生面臨的重大問題，處理不當，將產生嚴重后果外科手術部位感染占院內感染的14%～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院內感染第3位嚴重手術部位的感染——病人的災難，醫(yī)生的夢魘

預防手術部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手術部位感染的40%–60%可以預防圍手術期使用抗菌藥物的目的外科醫(yī)生的困惑★圍手術期應用抗生素是預防什么感染？★哪些情況需要抗生素預防？★怎樣選擇抗生素？★什么時候開始用藥？★抗生素要用多長時間？定義：指發(fā)生在切口或手術深部器官或腔隙的感染分類：切口淺部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定義和分類二、SSI診斷標準——切口淺部感染

指術后30天內發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者：

1．切口淺層有膿性分泌物

2．切口淺層分泌物培養(yǎng)出細菌

3．具有下列癥狀體征之一：紅熱，腫脹，疼痛或壓痛，因而醫(yī)師將切口開放者（如培養(yǎng)陰性則不算感染）

4．由外科醫(yī)師診斷為切口淺部SSI

注意：縫線膿點及戳孔周圍感染不列為手術部位感染二、SSI診斷標準——切口深部感染

指術后30天內（如有人工植入物則為術后1年內）發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者：

1.切口深部流出膿液

2.切口深部自行裂開或由醫(yī)師主動打開，且具備下列癥狀體征之一：①體溫＞38℃；②局部疼痛或壓痛

3.臨床或經手術或病理組織學或影像學診斷，發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為切口深部感染

注意：感染同時累及切口淺部及深部者，應列為深部感染

二、SSI診斷標準—器官／腔隙感染

指術后30天內（如有人工植入物★則術后1年內）、發(fā)生在手術曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過手術打開或其他手術處理，并至少具備以下情況之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有膿性引流物

2.器官/腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌

3.經手術或病理組織學或影像學診斷器官/腔隙有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關節(jié)等二、SSI診斷標準—器官／腔隙感染

不同種類手術部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔內感染（腹膜炎，腹腔膿腫）生殖道：子宮內膜炎、盆腔炎、盆腔膿腫血管：靜脈或動脈感染三、SSI的發(fā)生率美國1986年～1996年593344例手術中，發(fā)生SSI15523次，占2.62%英國1997年～2001年152所醫(yī)院報告在74734例手術中，發(fā)生SSI3151例，占4.22%中國？SSI占院內感染的14～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的發(fā)生率SSI與部位：非腹部手術為2%～5%腹部手術可高達20%SSI與病人：入住ICU的機會增加60%再次入院的機會是未感染者的5倍SSI與切口類型：清潔傷口 1%～2%清潔有植入物 ＜5%可染傷口＜10%手術類別手術數SSI數感染率(%)小腸手術6466610.2大腸手術7116919.7子宮切除術71271722.4肝、膽管、胰手術1201512.5膽囊切除術8222.4不同種類手術的SSI發(fā)生率：三、SSI的發(fā)生率手術類別SSI數SSI類別（%）切口淺部切口深部器官/腔隙小腸手術6652.335.412.3大腸手術69158.426.315.3子宮切除術17278.813.57.6骨折開放復位12379.712.28.1不同種類手術的SSI類別：三、SSI的發(fā)生率延遲愈合疝內臟膨出膿腫，瘺形成。需要進一步處理這里感染將導致:延遲愈合疝內臟膨出膿腫、瘺形成需進一步處理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手術，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%與感染有關，其中90%是器官/腔隙嚴重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、導致SSI的危險因素（1）病人因素：高齡、營養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、其他部位有感染灶、已有細菌定植、免疫低下、低氧血癥五、導致SSI的危險因素（2）術前因素：術前住院時間過長用剃刀剃毛、剃毛過早手術野衛(wèi)生狀況差（術前未很好沐?。τ兄刚髡呶从每股仡A防五、導致SSI的危險因素（3）手術因素：手術時間長、術中發(fā)生明顯污染置入人工材料、組織創(chuàng)傷大止血不徹底、局部積血積液存在死腔和/或失活組織留置引流術中低血壓、大量輸血刷手不徹底、消毒液使用不當器械敷料滅菌不徹底等手術特定時間是指在大量同種手術中處于第75百分位的手術持續(xù)時間其因手術種類不同而存在差異超過T越多，SSI機會越大五、導致SSI的危險因素（4）SSI危險指數（美國國家醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)制定）：病人術前已有≥3種危險因素污染或污穢的手術切口手術持續(xù)時間超過該類手術的特定時間（T）

（或一般手術＞2h)六、預防SSI干預方法根據指南使用預防性抗菌藥物正確脫毛方法縮短術前住院時間維持手術患者的正常體溫血糖控制氧療抗菌素的預防/治療預防

在污染細菌接觸宿主手術部位前給藥治療

在污染細菌接觸宿主手術部位后給藥

防患于未然六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用125預防和治療性抗菌素使用目的：清潔手術：防止可能的外源污染可染手術：減少粘膜定植細菌的數量污染手術：清除已經污染宿主的細菌六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用126需植入假體，心臟手術、神外手術、血管外科手術等六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用預防性抗菌素使用指征：可染傷口(Clean-contaminatedwound)污染傷口（Contaminatedwound）清潔傷口（Cleanwound）但存在感染風險六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用外科預防性抗生素的應用：預防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用預防性抗菌素顯示有效的手術有：婦產科手術胃腸道手術(包括闌尾炎)口咽部手術腹部和肢體血管手術心臟手術骨科假體植入術開顱手術某些“清潔”手術六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用外科預防性抗生素的應用：預防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用

理想的給藥時間？目前還沒有明確的證據表明最佳的給藥時機研究顯示：切皮前45～75min給藥，SSI發(fā)生率最低，且不建議在切皮前30min內給藥影響給藥時間的因素:所選藥物的代謝動力學特性手術中污染發(fā)生的可能時間病人的循環(huán)動力學狀態(tài)止血帶的使用剖宮產細菌在手術傷口接種后的生長動力學

手術過程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days細菌數logCFU/ml六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用132術后給藥，細菌在手術傷口接種的生長動力學無改變

手術過程抗生素血腫血漿六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用Antibioticsinclot

手術過程

血漿中抗生素予以抗生素血塊中抗生素血漿術前給藥，可以有效抑制細菌在手術傷口的生長六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用134ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切開前時間切開后時間予以抗生素切開六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用不同給藥時間，手術傷口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投藥時間感染數（%）相對危險度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手術前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0圍手術期（切皮后3h內）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手術后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人數六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用結論：抗生素在切皮前45-75min或麻醉誘導開始時給藥，預防SSI效果好136六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用切口切開后，局部抗生素分布將受阻必須在切口切開前給藥?。?！抗菌素應在切皮前45～75min給藥六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用外科預防性抗生素的應用：預防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？有效安全殺菌劑半衰期長相對窄譜廉價六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用抗生素的選擇原則：各類手術最易引起SSI的病原菌及預防用藥選擇六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用

手術最可能的病原菌預防用藥選擇膽道手術革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢哌酮或

(如脆弱類桿菌）頭孢曲松闌尾手術革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢噻肟；

(如脆弱類桿菌）＋甲硝唑結、直腸手術革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

(如脆弱類桿菌）頭孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手術革蘭陰性桿菌頭孢呋辛；環(huán)丙沙星婦產科手術革蘭陰性桿菌，腸球菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

B族鏈球菌，厭氧菌頭孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可單藥應用）注:各種手術切口感染都可能由葡萄球菌引起六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用外科預防性抗生素的應用：預防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用單次給藥還是多次給藥？沒有證據顯示多次給藥比單次給藥好傷口關閉后給藥沒有益處多數指南建議24小時內停藥沒有必要維持抗菌素治療直到撤除尿管和引流管手術時間延長或術中出血量較大時可重復給藥細菌污染定植感染一次性用藥用藥24h用藥4872h數小時從十數小時到數十小時六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用用藥時機不同，用藥期限也應不同短時間預防性應用抗生素的優(yōu)點：六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用減少毒副作用不易產生耐藥菌株不易引起微生態(tài)紊亂減輕病人負擔可以選用單價較高但效果較好的抗生素減少護理工作量藥品消耗增加抗菌素相關并發(fā)癥增加耐藥抗菌素種類增加易引起脆弱芽孢桿菌腸炎MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）定植六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用延長抗菌素使用的缺點：六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用外科預防性抗生素的應用：預防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？正確的給藥方法：六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用應靜脈給藥，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的個體差異，不能保證血液和組織的藥物濃度，不宜采用常用的-內酰胺類抗生素半衰期為12h，若手術超過３４h，應給第２個劑量，必要時還可用第３次可能有損傷腸管的手術，術前用抗菌藥物準備腸道局部抗生素沖洗創(chuàng)腔或傷口無確切預防效果，不予提倡不應將日常全身性應用的抗生素應用于傷口局部（誘發(fā)高耐藥）必要時可用新霉素、桿菌肽等抗生素緩釋系統(tǒng)（PMMA—青大霉素骨水泥或膠原海綿)局部應用可能有一定益處六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用不提倡局部預防應用抗生素：時機不當時間太長選藥不當，缺乏針對性六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用預防用藥易犯的錯誤：在開刀前45-75min之內投藥按最新臨床指南選藥術后24小時內停藥擇期手術后一般無須繼續(xù)使用抗生素大量對比研究證明，手術后繼續(xù)用藥數次或數天并不能降低手術后感染率若病人有明顯感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或數次小結預防SSI干預方法

——正確的脫毛方法用脫毛劑、術前即刻備皮可有效減少SSI的發(fā)生手術部位脫毛方法與切口感染率的關系：備皮方法 剃毛備皮 5.6%

脫毛0.6%備皮時間 術前24小時前 ＞20%

術前24小時內 7.1%

術前即刻 3.1%方法/時間 術前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%THANKYOUMagneticResonanceImagingPART01磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時間長Damadian1973做出兩個充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設備中國安科

2003諾貝爾獎金LauterburMansfierd時間PART02MR成像基本原理實現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內氫原子核是人體內最多的物質。最易受外加磁場的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒有核輻射)有一個穩(wěn)定的靜磁場（磁體）梯度場和射頻場：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號接收裝置：各種線圈計算機系統(tǒng)：完成信號采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進動雜亂無章，磁性相互抵消zMyx進入靜磁場后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負方向），正負方向的磁矢量相互抵消后，少數正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號基礎ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進C:90度脈沖對磁化矢量的作用。即M以螺旋運動的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過程中，產生能量

三、弛豫（Relaxation）回復“自由”的過程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時間：

MZ恢復到M0的2/3所需的時間

T1愈小、M0恢復愈快T2弛豫時間：MXY喪失2/3所需的時間；T2愈大、同相位時間長MXY持續(xù)時間愈長MXY與ST1加權成像、T2加權成像

所謂的加權就是“突出”的意思

T1加權成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標準圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標準圖像.T1的長度在數百至數千毫秒（ms）范圍T2值的長度在數十至數千毫秒（ms）范圍

在同一個馳豫過程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正?；虍惓５乃诓课?--即在同一層面觀察、分析T1、T2加權像上信號改變。絕大部分病變T1WI是低信號、T2WI是高信號改變。只要熟悉掃描部位正常組織結構的信號表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術－－圖像空間分辨力，對比分辨力一、如何確定MRI的來源（一）層面的選擇1.MXY產生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強度↑層厚↓〈二〉體素信號的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進速度不同同頻率一定時間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉換

GZ----某一層面產生MXYGX----MXY旋進頻率不同

GY----MXY旋進相位不同（不影響MXY大小）

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節(jié)、磁共振檢查技術檢查技術產生圖像的序列名產生圖像的脈沖序列技術名TRA、