糖尿病的綜合管理

糖尿病的綜合管理糖尿病綜合管理的理念糖尿病管理五方面內容內

容糖尿病管理是綜合管理3糖尿病管理糖尿病教育糖尿病教育工作者營養(yǎng)治療營養(yǎng)醫(yī)師運動指導糖尿病教育工作者藥物治療糖尿病醫(yī)生血糖監(jiān)測糖尿病醫(yī)生/教育工作者合并心腦血糖疾病心血管和神經(jīng)科醫(yī)生糖尿病眼病眼科醫(yī)生糖尿病腎病腎病醫(yī)師血管和神經(jīng)病變血管外科醫(yī)生妊娠糖尿病產(chǎn)科醫(yī)生心理咨詢心理醫(yī)生內分泌科醫(yī)生是管理團隊的領導者，以及各方力量的協(xié)調者內分泌科醫(yī)生糖尿病團隊的主要功能4及時雙向轉診56需充分讓患者參與進來患者眼科醫(yī)生產(chǎn)科醫(yī)生血管外科醫(yī)生腎病醫(yī)生心血管醫(yī)生內分泌醫(yī)生心理醫(yī)生其他醫(yī)務人員自我管理在綜合管理中具有重要意義71糖尿病需要患者進行自我管理2糖尿病患者在日常生活中做著多種多樣的決定3糖尿病患者有做決定的權力和責任4支持和教育需要在治療中持續(xù)存在5需要有內部和外部資源來支持期待的改變重視誘導患者的主動性89關注糖尿病患者的抑郁和焦慮2型糖尿病患者出現(xiàn)明顯焦慮情緒者占32%糖尿病患者中29%具有明顯抑郁情緒糖尿病患者也存在明顯的焦慮癥狀糖尿病患者的抑郁癥患病率是普通人群的3倍患者符合重癥抑郁診斷標準:8.5%-27.3%(平均14%)具有臨床意義的抑郁癥:21.8%-60.0%(平均32.4%)糖尿病抑郁癥美國我國另一項研究2004年我國研究糖尿病患者抑郁或焦慮的表現(xiàn)10壓力對疾病錯誤認識所產(chǎn)生的壓力疾病治療所產(chǎn)生的壓力生活的壓力初發(fā)的糖尿病患者在得知需要改變其生活習慣時，會產(chǎn)生情緒波動長期血糖控制不佳的糖尿病患者尤其是出現(xiàn)慢性并發(fā)癥，終日被病痛折磨者更是容易引起情緒多變11糖尿病患者產(chǎn)生情緒變化的原因不可忽視潛在的器質性病變或問題12心理情緒癥狀心理問題心理護理器質性病變病因治療如控制血糖、并發(fā)癥及合并癥支持心理治療通過解釋、說理、疏導、安慰等，進行支持性心理治療，以幫助患者消除各種消極情緒反應認知療法幫助患者對糖尿病基本知識的了解消除不適當?shù)念A測、誤解和錯誤信念提高治愈疾病的信心行為療法某些行為療法技術可幫助病人遵從藥物治療和飲食控制計劃，包括血糖自我監(jiān)測、行為強化、行為塑造療法等13糖尿病心理減壓三療法給予關注并引導患者說出來14對于有抑郁經(jīng)歷的糖尿病患者，只是把抑郁經(jīng)歷表達出來，把它告訴給另一個人，其作用跟治療的效果差不多。一個擅長引導的人，能夠理解這些想法并幫助患者把抑郁的想法解決掉。糖尿病綜合管理的理念糖尿病管理五方面內容15內

容糖尿病管理五方面內容16糖尿病教育的意義171改善生活質量2獲得信息3慢性病作為生活方式相關性疾病正越來越常見4更有效地利用資源5提供更好的服務，讓患者滿意度更高疾病的基本知識名稱、分型、疾病特征、自然進程、并發(fā)癥的危害和防治等飲食、營養(yǎng)、運動藥物治療個體化的治療目標血糖監(jiān)測特殊情況的應對當發(fā)生緊急情況時如疾病、低血糖、應激和手術時應如何應對糖尿病婦女妊娠前后18在實施糖尿病教育時，期望讓患者了解的內容成人教育的特點19自我驅動任務或問題為導向將日常經(jīng)驗帶到學習中如果學習內容與個人相關就更樂于學習了解患者行為特點，明確可以做的事情20了

解患者可以互相交流討論日常生活中患者都會做怎樣的決定什么因素會影響他們的決定當人們自己做復雜的決定是你是怎樣看的……行

動使用適合人們需求的方法重新明確態(tài)度和行為幫助患者了解問題、自己做出旨在解決問題的決定提問是找出問題的一個方法對患者表示關切幫助患者確立行動目標自我導向式的有意義的可以達到的可以怎樣問？21問題是什么對你來說最容易控制的是什么？最糟糕的事情是什么？你最大的恐懼或擔憂是什么？為什么？為什么這件事對你這么難?……你感覺怎么樣你對__怎么看?如果這個沒有改變你怎么看?你覺得____?但需記?。耗撤N感覺并非我們要解決的問題！你想要什么改變___會讓你感覺更好嗎?你會獲得/損失什么?你能做什么?你想做什么?這件事對你的重要性如何?你想怎么做怎樣做會有用?既往哪些方法是有效或無效的?開始的時候要做什么?本周做什么?這樣做效果怎樣你學到了什么?你遇到什么障礙? 你獲得什么支持?你從自身學到什么?下次你會做同樣或不同的事嗎？以患者為中心22人們會記住10％......他們讀的20％......他們聽到的30％......他們看到的50％......他們看到的和聽到的70％......他們說的90％......他們說的和做的糖尿病管理五方面內容23血糖監(jiān)測是糖尿病管理中的重要組成部分可被用來反映飲食控制、運動治療和藥物治療的效果并指導對治療方案的調整血糖水平的監(jiān)測可通過檢查血和尿來進行，但血糖的檢查是最理想的監(jiān)測頻率取決于治療方法、治療的目標、病情和個人的經(jīng)濟條件監(jiān)測的基本形式是患者的自我血糖監(jiān)測24血糖監(jiān)測的重要性25糖尿病管理——血糖監(jiān)測長期血糖控制狀況的參考對調整治療后的評估存在“延遲效應”不能反映低血糖的風險不能反映血糖波動的特征自我血糖監(jiān)測（SMBG）能提供即時血糖，評估餐前及餐后高血糖及生活事件（鍛煉、用餐、運動及情緒的應激等）和降糖藥物對血糖、心理滿足感及生活質量的影響及時發(fā)現(xiàn)低血糖，提高治療的安全性和依從性，并通過及時調整降糖治療方案優(yōu)化治療。糖化血紅蛋白（HbA1c）國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）英國國家健康和臨床醫(yī)療研究所（NICE）美國糖尿病學會（ADA）26指南強調SMBG的重要性SMBG是糖尿病綜合管理和教育的組成部分，建議所有糖尿病患者都進行SMBG中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國血糖監(jiān)測臨床應用指南.中華糖尿病雜志,2011,3(1):13-20.27自我血糖監(jiān)測（SMBG）的使用條件SMBG本身對血糖控制和臨床結局并沒有直接影響，只有將患者教育與SMBG數(shù)據(jù)解讀與反饋相結合，指導患者根據(jù)SMBG監(jiān)測結果調整生活方式、飲食、運動或降糖藥物，才能帶來臨床獲益：自我監(jiān)測的患者應接受監(jiān)測技巧的培訓定期進行儀器質控明確希望通過SMBG得到何種信息28根據(jù)是否及使用何種胰島素治療方案確定SMBG監(jiān)測處方非胰島素治療基礎胰島素預混胰島素每日多次胰島素中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國血糖監(jiān)測臨床應用指南.中華糖尿病雜志,2011,3(1):13-20.29自我血糖監(jiān)測的頻率及方案非胰島素餐時配對每周1/3/6分別測2個時點分別監(jiān)測早、午、晚餐前后血糖交替監(jiān)測每日測2個時點順序監(jiān)測早、午、晚餐前后血糖短期強化每周3天，每天5-7次空腹早餐后午餐后晚餐前晚餐后基礎胰島素已達標每周3次空腹早餐后

晚餐后

未達標每周3天空腹復診前一天測5個時點未達標每2周復診1次空腹早餐后午餐后晚餐后睡前已達標每月復診1次預混胰島素已達標每周3次空腹

晚餐前晚餐后

未達標每周3天空腹

晚餐前復診前一天測5個時點未達標每2周復診1次空腹早餐后午餐后晚餐后睡前已達標每月復診1次多次胰島素已達標每日2-4次空腹

晚餐前晚餐后睡前未達標每日5-7次空腹早餐后午餐后晚餐后睡前中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國血糖監(jiān)測臨床應用指南.中華糖尿病雜志,2011,3(1):13-20.無論何種治療都可從SMBG獲益

HbA1c的改變與SMBG存在頻率相關性和收益遞減現(xiàn)象30每日使用試紙條數(shù)量A1C的改變沒有使用藥物N=7872只使用OADN=5546胰島素治療N=840每日試紙條增加，A1C下降增多，每日試紙條增加到2.5-3條以上時，A1C沒有進一步改善KarterAJetal.DiabetesCare.2006Aug;29(8):1757-63.參考自Nomuraetal,2004收集信息評估結果設定目標選擇方案1

收集病人資料(SMBG結果)；2

根據(jù)病人具體情況設定血糖控制目標；3

選擇和修改合適的飲食、運動和治療方案4

應用SMBG結果評估/調整飲食、運動和治療方案31有了SMBG結果需相應調整治療方案

包括飲食和運動治療之初：至少每3個月檢測1次達到治療目標：每6個月檢查1次32HbA1c的監(jiān)測頻率和控制目標中國2型糖尿病防治指南2010年版中國成人2型糖尿病HbA1c控制目標的專家共識.AACE;IDF,NICE,GPEDM,CDA中華醫(yī)學會2007年ADA中華醫(yī)學會2010年HbA1c控制目標<6.5%<7%HbA1c監(jiān)測頻率增加，血糖控制改善33任衛(wèi)東等.山東醫(yī)藥2010,50:53-54.糖尿病管理五方面內容34中國糖尿病患病率的持續(xù)增長

與總能量的增加及飲食結構改變有關35過去50年，我國先后進行四次全國性營養(yǎng)調查：1959，1982，1992，2002，發(fā)現(xiàn)我國居民飲食結構經(jīng)歷了三次變遷。特征各種食物（谷類、蔬菜、動物性食品）的攝入量都在增加，總能量也在增加特征總能量和谷類不再增加，轉而開始下降，動物性食品繼續(xù)增加，其中禽、蛋、奶的比重也在增加特征膳食能量密度增加，脂肪攝入量逐年增加，谷類攝入量急劇減少中國居民膳食結構與營養(yǎng)狀況變遷的追蹤研究——中國健康與營養(yǎng)調查項目論文集能量控制在糖尿病飲食管理中至關重要36成人以能夠達到或維持理想體重為標準兒童青少年保持正常生長發(fā)育為標準妊娠期糖尿病同時保證胎兒與母體的營養(yǎng)需求符合中國居民膳食推薦攝入量，滿足營養(yǎng)需求，防止營養(yǎng)不良的發(fā)生控制相應的能量攝入，以期達到良好的體重以及代謝控制中國糖尿病醫(yī)學營養(yǎng)治療指南(2010)37評價體型BMI范圍評價BMI＜18.5消瘦18.5≤BMI＜24正常24≤BMI＜28超重BMI≥28肥胖38體力勞動類型體力勞動類型舉例

臥床休息

輕體力勞動辦公室職員、教師

中體力勞動學生、外科醫(yī)生、體育活動、司機

重體力勞動農(nóng)民、建筑工39每日所需的總熱量總熱量=理想體重(公斤)×每日每公斤體重所需熱量

體型臥床輕體力中體力重體力

肥胖/超重1520-253035

正常15-2025-303540

消瘦20-25354045-50不同人群每日每公斤體重所需熱量數(shù)(千卡/公斤/日)40三大營養(yǎng)素需合理配比脂肪：不超過30%碳水化合物：55%-60%蛋白質：15%-20%中國2型糖尿病防治指南（2010）脂肪：20%-30%碳水化合物：55%-65%蛋白質：11%-15%WHO推薦脂肪酸有好有壞：哪種是好哪種是壞？41可顯著升高血LDL-C，并導致HDL-C水平降低與糖尿病發(fā)病之間有顯著相關性導致血LDL-C升高的主要因素改善脂代謝紊亂改善糖耐量多方面心腦血管保護作用調節(jié)血脂；改善胰島素抵抗飽和脂肪酸多不飽和脂肪酸：ω-3/ω-6脂肪酸單不飽和脂肪酸反式脂肪酸中國糖尿病醫(yī)學營養(yǎng)治療指南(2010)如何看待血糖生成指數(shù)（GI）425570低GI食物中GI食物高GI食物GI值反映食物與葡萄糖相比升高血糖的速度和能力。通常把葡萄糖的血糖生成指數(shù)定為100。低GI食物（<55）能夠使血糖緩慢但有規(guī)律地升高，因而能夠保證持續(xù)的能量供給。面條、通心粉、黑米粥、大麥粥、玉米面粥、玉米糝粥、粉條、藕粉、魔芋、豆腐及豆類食物、牛奶及奶制品、除已知的西瓜、菠蘿外大部分水果高血糖指數(shù)食品(指數(shù)>70)會引起血糖急劇地大幅度升高。這種能量供應只能維持較短的時間，身體很快又會感到饑餓乏力。加工越精細、加工溫度越高的食物血糖指數(shù)越高：富強粉饅頭88、白面包87應注意避免因GI低而不加控制地進食最終導致過多的能量攝入。中國糖尿病醫(yī)學營養(yǎng)治療指南(2010)43飲食控制：日常注意事項定時定量定餐，并且一定要與注射胰島素，服用口服降糖藥的時間配合好飲食量，勞動強度，用藥量三者間的關系要相對平衡，此消彼長，靈活調節(jié)根據(jù)個人情況將每日飲食量分多次食用，有利于控制餐后高血糖糖尿病飲食控制應長期堅持，終生堅持44飲食控制：外出就餐或赴宴注意事項注意節(jié)食，避免暴飲暴食，干擾正常的飲食控制節(jié)制飲酒可適當增加降糖藥劑量，但需向有經(jīng)驗的醫(yī)生咨詢糖尿病管理五方面內容45促進血液循環(huán)緩解輕中度高血壓減輕體重提高胰島素敏感性，減輕胰島素抵抗改善血脂情況改善心肺功能，促進全身代謝46運動的好處47運動強度強度決定了效果強度過低只能起到安慰作用，但可改善主觀感官應避免強度過大的運動48不同運動所消耗的熱量運動項目每小時消耗的熱量（卡/小時）坐著100站著140整理床鋪135做家務150-250散步210掃院子里的樹葉225拔草300-400慢慢的游泳300中等速度的行走300打羽毛球350跳舞350打保齡球400中等速度騎自行車660運動項目要和年齡、病情

及身體承受力相適應149中等強度快走、打太極拳、騎車、打高爾夫球和園藝活動較強體育運動舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳、騎車上坡阻力性肌肉運動每周最好進行2次阻力性肌肉運動，訓練時阻力為輕或中度聯(lián)合進行抗阻運動和有氧運動可獲得更大程度的代謝改善運動量大或激烈運動時應建議患者調整食物及藥物，以免發(fā)生低血糖1有氧運動應該在中等強度以上，快走是較好的形式，推薦進行多種形式的運動2中國2型糖尿病防治指南（2010年版）ADA&ACSMJOINTPOSITIONSTATEMENT.Exerciseandtype2Diabetes.Medicine&ScienceinSports&ExerciseandDiabetesCare.2012.每周至少150分鐘，如1周運動5天，每次30分鐘研究發(fā)現(xiàn)即使進行少量的體育運動（如平均每天10分鐘）也是有益的如果患者覺得達到所推薦的運動時間有困難，應鼓勵他們盡一切可能進行適當?shù)捏w育運動50何種運動頻率和時間為宜中國2型糖尿病防治指南（2010年版）51運動的三部曲5—10分鐘如步行、太極拳、保健操等。逐步增加運動強度，以使心血管適應，并提高關節(jié)、肌肉的活動效應5—10分鐘如慢走、自我按摩等可促進血液回流，防止突然停止運動造成的肢體瘀血，回心血量下降，引起昏厥或心律失常為低