眩暈的診斷與治療課件

頭暈和眩暈的

診斷與治療內(nèi)科醫(yī)生頭暈眩暈Diagnose?頸椎病或頸性頭(眩)暈椎基底動脈供血不足VBIorPCI耳科醫(yī)生骨科醫(yī)生梅尼埃病中醫(yī)醫(yī)師腎虛、陽虛、陰虛存在的問題“暈”的諸多相關(guān)概念欠清；頭暈和眩暈診斷流程不明，即思路不清；檢查盲目：頸椎片,頭顱MRI,TCD,MRA；治療盲從：中醫(yī)正骨,小針刀,各種湯藥,輸液內(nèi)容表現(xiàn)及概念病因分類常見病因及少見病因診斷流程某些疾病的臨床表現(xiàn)特點病例分析藥物治療“暈”的相關(guān)概念頭 昏頭 暈暈厥眩 暈頭重腳輕頭暈廣義地說,頭暈包括各種”暈”的概念,狹義而言頭暈不包括眩暈.一.頭暈/眩暈的表現(xiàn)及概念頭昏頭脹頭沉頭重腳輕無旋轉(zhuǎn)感不穩(wěn)感100%均有體驗

頭暈眩暈睡眠障礙食欲改變心血管癥狀消化道癥狀惡心嘔吐運動錯覺旋轉(zhuǎn)感：翻江倒海搖擺不穩(wěn)，波浪起伏下落感不敢睜眼眼震共濟(jì)失調(diào)可伴定位體征二.頭暈/眩暈的分類非前庭系統(tǒng)性眩暈前庭系統(tǒng)眩暈周圍性良性發(fā)作性位置性眩暈美尼埃病前庭神經(jīng)元炎迷路炎、淋巴管漏中樞性后循環(huán)缺血或VBI腦梗塞/腦出血腦腫瘤腦炎或脫髓鞘病混合性前庭性偏頭痛(眩暈)藥物影響或藥物中毒內(nèi)科系統(tǒng)病:心血管疾病(血壓高低,心率失常);血液疾病;內(nèi)分泌疾病;環(huán)境及活動:高溫,中暑,久立,過勞等癲癇：復(fù)雜部分性發(fā)作暈厥(前狀態(tài))頭外傷后綜合征視覺性：眼肌麻痹(痛性、MG等)深感覺障礙：亞急性聯(lián)合變性等精神性:抑郁焦慮狀態(tài)三.頭暈/眩暈的病因眩暈的常見原因良性發(fā)作性位置性眩暈(BPPV)偏頭痛性眩暈或頭暈(偏頭痛等位癥)精神源性眩暈:焦慮抑郁狀態(tài)系統(tǒng)性影響(血壓變化/藥物影響/內(nèi)科疾病)椎基底動脈系統(tǒng)TIA<10%三.頭暈/眩暈的病因眩暈的少見原因中樞前庭性疾病(脫髓鞘/腫瘤/炎癥等)梅尼埃病椎基底動脈腦梗塞前庭神經(jīng)(元)炎頭暈病因概念與診斷的演變增加

BPPV：第一位

偏頭痛:兒童，老人等位癥，常見減少

VBI：PCI,無法診斷非正常非缺血狀態(tài)，極少單獨表現(xiàn)

頸性眩暈：外傷，疼痛，深感覺異常，缺乏共識四.頭暈/眩暈的診斷流程圖五.頭暈/眩暈的常見疾病的臨床表現(xiàn)特點良性發(fā)作性位置性眩暈-耳石癥頭位變化時發(fā)作眩暈:起臥床,抬頭,轉(zhuǎn)頭或坐梯,保持一定位置癥狀消失，直立行走時癥狀不明顯每次發(fā)作時間特點:以秒來計,多在10s以內(nèi)發(fā)作時是眩暈，不發(fā)作時可為頭暈或昏沉感；少伴惡心嘔吐眩暈的易疲勞性，自我好轉(zhuǎn)性；可復(fù)發(fā)性無聽力下降、耳鳴及不穩(wěn)感；無中樞癥候；聽力檢查及溫度試驗正常；五.頭暈/眩暈的常見疾病的臨床表現(xiàn)特點偏頭痛性眩暈（偏頭痛等位癥）女:男=4-5:1,年齡20~50歲可有先兆(眩暈可為)，視癥狀，發(fā)作：反復(fù)發(fā)作自發(fā)性眩暈伴惡心，有時可嘔吐，畏光，喜靜。時間：持續(xù)1小時內(nèi)(數(shù)十秒至數(shù)小時)，一般經(jīng)過休息后或睡眠(次日)好轉(zhuǎn)。無或有明顯頭痛?；蛴衅^痛史；隨年齡出現(xiàn)偏頭痛形式的轉(zhuǎn)變。五.頭暈/眩暈的常見疾病的臨床表現(xiàn)特點精神性眩暈或頭暈“眩暈”時間長,呈持續(xù)性無變化，伴隨癥候多[軀體化癥狀],受外界及情緒變化影響大,患者愿意找到客觀病因:頸椎病或供血不足愿意窮盡檢查和藥物治療應(yīng)行精神狀態(tài)評估。SloanePD,CoeytauxRR,BeckRS,etal.Dizziness:stateofthescience.AnnInternMed,2001,134:823-832.五、頭暈/眩暈的其他疾病的臨床表現(xiàn)特點椎基底動脈TIA或VBI,后循環(huán)缺血(PCI)患者多伴有動脈粥樣硬化的病因，三高起病往往發(fā)作比較急，癥狀持續(xù)短暫<24h,多數(shù)在1小時內(nèi)，有時可持續(xù)數(shù)分或十余分鐘癥狀有眩暈、行走不穩(wěn)、言語含糊、吞咽困難，口周麻木等。五.頭暈/眩暈的其他疾病的臨床表現(xiàn)特點前庭神經(jīng)(元)炎前驅(qū)癥候--發(fā)作前多有上呼吸道感染史突然發(fā)作眩暈，伴惡心嘔吐，眩暈多在1~2周減弱，3~4周緩解?？捎凶园l(fā)眼震，多向健側(cè)，患側(cè)偏指不伴耳聾及耳鳴；無中樞癥候溫度試驗一側(cè)輕癱或全癱五.頭暈/眩暈的其他疾病的臨床表現(xiàn)特點梅尼埃病(Ménière)病因：膜迷路積水、分隔內(nèi)外淋巴膜周期性破裂內(nèi)外淋巴混合，前庭感覺纖維鉀離子麻痹。表現(xiàn)：“四大表現(xiàn)”反復(fù)發(fā)作眩暈，每次數(shù)小時；聽力減退(隨發(fā)作次數(shù)而明顯)耳鳴耳內(nèi)悶脹感溫度試驗：半規(guī)管功能低下五.頭暈/眩暈的其他疾病的臨床表現(xiàn)特點腦干或小腦梗塞或出血臨床表現(xiàn)眩暈、復(fù)視、眼震；眼運動障礙構(gòu)音障礙、吞咽障礙口周麻木、面部麻木；交叉感覺障礙；頭暈不穩(wěn)感、共濟(jì)失調(diào)、跌倒發(fā)作下肢(四肢)無力，肢體麻木聽力下降、耳鳴；神志模糊枕部頭痛問題1：腔梗與頭暈/或眩暈一個老年人，如果有高血壓、高血脂、糖尿病或吸煙等危險因素中的某一項或某幾項，頭顱CT或者M(jìn)RI上有幾個小的梗死灶或缺血灶并不奇怪與頭暈/眩暈有關(guān)嗎？會引起腦供血不足嗎？腔梗的臨床表現(xiàn)純運動性卒中純感覺性卒中共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱感覺運動性卒中構(gòu)音不全手笨拙綜合征沒有一條寫著單純頭暈或眩暈后循環(huán)缺血的臨床表現(xiàn)和診斷除頭暈/眩暈之外伴隨其他小腦/腦干的癥狀和體征Dizziness（頭暈）Diplopia（復(fù)視）Dysphasia（構(gòu)音障礙）Dropattack（跌倒發(fā)作）Dystaxia（共濟(jì)失調(diào)）單獨的頭暈、眩暈、暈厥、跌倒發(fā)作或短暫意識喪失少見在NEMC-PCR的407例PCI中單純頭暈/眩暈<1%5D總結(jié)：腦動脈狹窄與

后循環(huán)缺血或頭暈/眩暈的關(guān)系但要記住，PCI極少以頭暈/眩暈為唯一癥狀頸椎檢查對診斷椎基底動脈供血不足有價值嗎?方法：32例老年的VBI與32例同年齡(平均年齡77.6歲)同性別對照，比較頸椎放射學(xué)表現(xiàn)結(jié)果：兩組放射學(xué)表現(xiàn)未見差異,包括椎間盤間隙狹窄和骨刺的程度結(jié)論：沒有理由將頸椎X線作為VBI的診斷常規(guī)

KRAdams,MWYung,MLyeandGHWhitehouse

Age&Ageing,1986;15,57-59問題二：頸椎病與VBI轉(zhuǎn)頸能壓迫椎動脈嗎？能引起頭暈或眩暈嗎？方法：對1108例有各種心腦血管危險因素患者進(jìn)行轉(zhuǎn)頸后TCD檢查。結(jié)果：136例有PCI癥狀，也只有12例(9.6%)有ECVA受壓。28例出現(xiàn)轉(zhuǎn)頭時癥狀(眩暈9,頭暈11,暈厥樣4,視物不清4),ECVA受壓表現(xiàn)僅有5例(5例其中無1例為頭暈/眩暈)；108例沒有轉(zhuǎn)頭時出現(xiàn)PCI癥狀者與972例無PCI癥狀者相比,ECVA受壓比率無差異(7.4%對4.3%)結(jié)論：轉(zhuǎn)頸不會影響椎動脈，也不引起暈的癥狀頸椎病不是VBI的主要病因Mechanicalcompressionoftheextracranialvertebralarteryduringneckrotation.Neurology2003；61：845-847病例1-簡單病史患者女性52歲，主因“發(fā)作性眩暈、惡心伴嘔吐三年，近半月來發(fā)作頻繁”而就診?；颊呷昵盁o明顯原因出現(xiàn)發(fā)作性眩暈、惡心，有時伴嘔吐，有時伴眼前視物模糊。發(fā)作時畏光、畏聲，喜靜。發(fā)作不伴有頭痛，眩暈與頭位置變化關(guān)系不大，每次發(fā)作2-3小時，休息后可緩解。頭顱核磁：可見腦腔隙，但報告寫的是腔隙性腦梗塞。經(jīng)過詢問有偏頭痛史，20歲左右開始發(fā)作，每年1-2次，發(fā)作時頭痛、惡心、有時伴嘔吐，嚴(yán)重時可有頭暈或眩暈，也有視物模糊的發(fā)生，五年前頭痛不在發(fā)作了。該患者目前眩暈發(fā)作的特點，與她以前的偏頭痛相比，只是缺乏頭痛的表現(xiàn)。診斷偏頭痛性眩暈.病例2-簡單病史患者，女性，75歲主訴：發(fā)作性眩暈3月余現(xiàn)病史：2009-3-23晨起時無明顯誘因出現(xiàn)頭暈，伴視物旋轉(zhuǎn)、惡心嘔吐，大汗，與體位改變無明顯關(guān)系，約1小時后好轉(zhuǎn)3個月內(nèi)類似發(fā)作9次，持續(xù)時間多數(shù)30分鐘，也有3小時外院查體曾經(jīng)有一次發(fā)現(xiàn)水平眼震左耳鳴半年，自感聽力略下降，每次發(fā)作時無明顯變化每次發(fā)病意識清楚，無視物模糊、無肢體麻木及活動障礙、無走路不穩(wěn)、無跌倒發(fā)作。無焦慮抑郁情緒神經(jīng)系統(tǒng)查體：左耳聽力減退無其他神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征既往史：高脂血癥20年2008冠脈支架，現(xiàn)規(guī)律服用阿樂、波立維、阿司匹林、康忻RICA重度狹窄重度狹窄輕度狹窄鎖骨下動脈重度狹窄問題：動脈狹窄是病人眩暈的原因嗎？5D:頭暈復(fù)視構(gòu)音障礙跌倒發(fā)作

共濟(jì)失調(diào)4D無即使有多發(fā)后循環(huán)動脈狹窄，這個病人眩暈癥狀也不是后循環(huán)缺血導(dǎo)致病例2眩暈發(fā)作特點：發(fā)作頻率：3個月內(nèi)發(fā)作9次持續(xù)時間：多數(shù)30分鐘內(nèi)恢復(fù)，最長數(shù)小時耳蝸癥狀：耳鳴，聽力下降腦干缺血癥狀或體征：無診斷：1、外周性眩暈

2、腦動脈狹窄（合并存在的疾?。╆P(guān)注點：眩暈的發(fā)作形式及伴隨癥狀如果誤診為后循環(huán)缺血或腦供血不足，將導(dǎo)致

1、漏診外周性眩暈

2、可能做了一個不必要的動脈支架頭暈的診斷流程建議《中華內(nèi)科雜志》，2009年第5期病例3：簡單病史女性，66歲，主訴：發(fā)作性眩暈一年余?，F(xiàn)病史：一年前開始，發(fā)作性眩暈，一躺下轉(zhuǎn)，一起來恍，持續(xù)幾十秒，不伴耳鳴。此后頻繁發(fā)作，不敢快躺。半年前不發(fā)作的時候也頭暈，整天頭不舒服，與睡眠不好有關(guān)，用安定后睡眠改善，頭暈?zāi)軠p輕輔助檢查：頸椎MRI，曲度稍變直頭顱CT，右側(cè)基底節(jié)區(qū)小梗死灶

一直被診斷為腦供血不足，但用藥無效焦慮和抑郁問診失眠多年，50歲（16年前）更年期時曾有三個月整夜不能入睡，后有改善從去年頭暈發(fā)生后睡眠一直不好平時有耳鳴，但發(fā)生眩暈時耳鳴無加重非常焦慮，到底有沒有腦供血不足？CTA：正常你都沒有導(dǎo)致腦供血不足的基礎(chǔ)，當(dāng)然沒有腦供血不足醫(yī)生應(yīng)該告訴她，病例3眩暈發(fā)作特點：發(fā)作性眩暈頻繁發(fā)作、躺下易誘發(fā)、持續(xù)幾十秒無耳鳴，無聽力下降持續(xù)頭暈與睡眠不好有關(guān)，用安定后頭暈?zāi)芨纳圃\斷：1、外周性眩暈，可能為BPPV（發(fā)作性眩暈）

2、焦慮/抑郁（半年后持續(xù)不緩解的頭暈）不仔細(xì)問診，誤診為腦供血不足，導(dǎo)致

1、漏診外周性眩暈，使病人長期得不到治療

2、因眩暈長期不緩解，致精神障礙關(guān)注點：1、問眩暈/頭暈特點

2、問睡眠、情緒、興趣和其他軀體癥狀病例4：簡單病史患者，男性，51歲，外地病人，掛了1號，通宵排隊了。主訴：頭暈、站不穩(wěn)、腿發(fā)沉2-3年現(xiàn)病史：開始時整天頭暈暈乎乎，后來逐漸發(fā)展到躺著坐著不暈，站起來活動頭暈，無眩暈，暈時走路不穩(wěn)，腿發(fā)軟，有時發(fā)硬。眼睛發(fā)脹，但視物清楚。脖子不適。經(jīng)常氣短心慌，但每次心電圖均未見異常。一直被診斷為腦供血不足，每年輸兩次液，每次輸10天，但輸液不緩解任何癥狀。有時胃脹不適。既往史：否認(rèn)HTN，否認(rèn)DM，是否有血脂高不知道，不吸煙，否認(rèn)卒中家族史。兩次頸動脈超聲未見異常超聲心動圖：左室舒張功能減低，主動脈瓣關(guān)閉不全頸椎片：骨質(zhì)增生腦電圖：輕度異常肌電圖：雙下肢肌電圖未見異常體感誘發(fā)電位：未見異常腰椎片：L4-5椎間盤中央型突出胃鏡：慢性淺表性胃炎頸椎磁共振：椎間盤突出壓迫硬脊膜頭顱CT：未見異常頭MRI：未見異常整理一下病人做的檢查ECG、超聲心動----心血管系統(tǒng)消化系統(tǒng)----胃鏡中樞神經(jīng)系統(tǒng)----EEG、頭顱CT、頭MRI頸椎病變----頸椎片、頸椎MRI肢體---EMG、誘發(fā)電位還有哪項相應(yīng)的無創(chuàng)檢查沒有做？焦慮和抑郁問診睡眠可，但做惡夢。近幾年來情緒郁悶，高興不起來，沒興趣看電視，不愿與人交流，容易緊張，等等。處理教授沒有再給這個病人開任何檢查單子，檢查已經(jīng)做得太多了病人及家屬完全接受這個診斷處方：舍曲林50mg/每日阿普唑侖0.2mg/晚這個病人看病用了40分鐘2個月后復(fù)診，上述癥狀緩解60%診斷：焦慮抑郁狀態(tài)不仔細(xì)問診，一直誤診為腦供血不足，導(dǎo)致

1、漏診精神障礙，使病人長期得不到治療

2、無謂地為病人做很多檢查，輸很多液體關(guān)注點：1、問頭暈/眩暈特點

2、問睡眠、情緒、興趣和其他軀體癥狀持續(xù)存在有睡眠和情緒障礙，有其他軀體癥狀頭暈與睡眠或情緒有關(guān)頭暈特點：病例4：簡單病史男，62歲,主訴：頭暈4天，言語不利1天.5月20日：在家休息時無明顯誘因突發(fā)頭暈，走路不穩(wěn)，走路不穩(wěn)持續(xù)約10分鐘，但頭暈持續(xù)存在，嘔吐兩次，未到醫(yī)院就診5月22日：安靜狀態(tài)下突發(fā)2次一過性偏側(cè)肢體無力，左側(cè)、右側(cè)各1次，每次持續(xù)數(shù)十分鐘左右緩解，遺留肢體活動欠穩(wěn)準(zhǔn)。就診第一家醫(yī)院頭顱CT：多發(fā)腔梗給予脫水降顱壓、輸液治療病史-續(xù)5月23日：言語不清，飲水嗆咳、吞咽困難，癥狀逐漸加重，就診第二家醫(yī)院再次頭顱CT：多發(fā)腔隙性腦梗死給予阿司匹林、脫水降顱壓、輸液等治療，癥狀持續(xù)加重5月24日上午：嗜睡、排尿障礙，就診第三家醫(yī)院頭DWI：多發(fā)后循環(huán)分布區(qū)梗死治療：脫水降顱壓、輸液、導(dǎo)尿5月24日晚10時：轉(zhuǎn)至我院急診緊急DSA既往史高血壓10年，近兩年才開始規(guī)律服用降壓藥糖尿病8年，近兩年應(yīng)用胰島素，未監(jiān)測血糖未服用阿司匹林2008年6月24日，外院DWIRPICARVARVABA未顯影RVA造影：RVA止于小腦后下動脈動脈早期動脈晚期LVALVALVA造影：LVA顱內(nèi)段多發(fā)狹窄LVA重度狹窄畫圖說明在幾家醫(yī)院都有一個很嚴(yán)重的錯誤甘露醇脫水診斷和治療策略診斷腦梗死病因：動脈粥樣硬化血栓形成（AT）責(zé)任動脈：雙側(cè)椎動脈機制：動脈到動脈栓塞低灌注治療緊急支架LVA支架后LVA支架前5月20日頭暈走路不穩(wěn)未就診5月22日病情變化交叉一側(cè)肢體無力第一家醫(yī)院就診頭顱CT：多發(fā)腔梗脫水降顱壓、輸液5月23日病情加重言語不清、吞咽困難第二家醫(yī)院就診頭顱CT：多發(fā)腔梗脫水降顱壓、輸液5月24日病情加重嗜睡、尿失禁第三家醫(yī)院就診頭MRI：后循環(huán)分布區(qū)多發(fā)梗死緊急支架脫水降顱壓、輸液5月24日22點病情加重轉(zhuǎn)第四家醫(yī)院DSA：右椎閉塞，左椎狹窄總結(jié)病人診治經(jīng)過從該病例中學(xué)到的頭暈合并腦干或小腦癥狀的患者，要高度懷疑后循環(huán)缺血頭顱CT診斷的腔梗不能解釋頭暈或眩暈，也往往不能解釋病人的偏癱癥狀，所以，不要反復(fù)做頭顱CT，要做磁共振，要盡快進(jìn)行血管評估盲目應(yīng)用甘露醇有時會加重病情，醫(yī)生常常問進(jìn)展性卒中怎么治，其實首先要問我們有沒有什么措施導(dǎo)