2019年-肺栓塞指南解讀課件

肺栓塞指南解讀

浙江省人民醫(yī)院急診科費敏

肺栓塞指南解讀

1塞[sāi]<動>（堵；填入）<名>（塞子）

塞[sài]<名>（可做屏障的險要地方）塞[sè]<動>（堵；阻塞）<名>（姓氏）

塞[sāi]<動>（堵；填入）

塞[sài]<名>（可22019年-肺栓塞指南解讀ppt課件3BBC&CNN(2000)EmmaChristoffersendiedafteralong-haulflightfromAustralia

BBC&CNN(2000)42019年-肺栓塞指南解讀ppt課件5我國在肺栓塞領域十分落后我國在肺栓塞領域十分落后6Country/RegionExtrapolatedIncidencePopulationEstimatedUsedPulmonaryembolisminAsia(ExtrapolatedStatistics)中國3,103,8631,298,847,624印度2,545,2051,065,070,607日本304,288127,333,002香港16,3816,855,125PulmonaryembolisminEurope(ExtrapolatedStatistics)比利時24,72910,348,276法國144,39660,424,213德國196,97082,424,609wrongdiagnosis/p/pulmonaryembolism/stats-country.htmVTE其實如此多見Country/RegionExtrapolatedIn7約11%的PE患者在發(fā)病1小時內死亡，其余得不到明確診斷的患者中死亡率高達30%。約11%的PE患者在發(fā)病1小時內死亡，其余得不到明確診斷的患8DVT:Deepvenousthrombosis

深靜脈血栓形成PTE:Pulmonarythromboembolism

肺血栓栓塞癥VTE:Venousthromboembolism

靜脈血栓栓塞癥

VTE=PTE+DVT——同一疾病,不同發(fā)病部位,不同階段的不同表現(xiàn)

從DVT-PTE到VTEDVT:Deepvenousthrombosis從D9

約50%近端DVT并發(fā)PTE1

80-90%的PTE存在DVT21.PesaventoR,etal.MinervaCardioangiol2019;45:369–3752.GirardP,etal.Chest2019;116:903–908EmbolusMigrationThrombusAstrongrelationshipbetweenDVT&PTE約50%近端DVT并發(fā)PTE180-90%的PTE存在D這里可見到右肺和左肺的主要肺動脈干和肺動脈顯現(xiàn)出一個大的鞍型血栓。這種血栓將會導致患者死亡.

這里可見到右肺和左肺的主要肺動脈干和肺動脈顯現(xiàn)出一個大的鞍型11這種肺血栓阻塞了大的肺動脈和主要的肺動脈。既使數(shù)周臥床不動的患者也會非常危險。這種病人會突然呼吸短促，可能幾分鐘就會死亡。

這種肺血栓阻塞了大的肺動脈和主要的肺動脈。既使數(shù)周臥床不動的12這是顯微鏡下看到的肺動脈支干中的肺血栓的外觀.

這是顯微鏡下看到的肺動脈支干中的肺血栓的外觀.

13急診科醫(yī)生該做些什么？急診科醫(yī)生該做些什么？14有影響力的指南

2019年美國胸科醫(yī)師學院(ACCP)AntithromboticandThrombolyticTherapy:AmericanCollegeofChestPhysiciansEvidence-BasedClinicalPracticeGuidelines(8thEdition)

——Chest2019;133:454-545

2019年歐洲心臟協(xié)會（ESC）Guidelinesonthediagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolism——EuropeanHeartJournal

2019;29:2276–23152019英國皇家醫(yī)學會NICEguidanceonreducingtheriskofvenousthromboembolisminpatientsadmittedtohospital

——JRSocMed,June

1,

2019;103(6):210-212.有影響力的指南2019年美國胸科醫(yī)師學院(ACCP)152019年-肺栓塞指南解讀ppt課件16臨床特點

肺栓塞的臨床表現(xiàn)多種多樣，實際上是一較廣的臨床譜，所見主要決定于血管堵塞的多少、發(fā)生速度和心肺的狀態(tài)臨床特點肺栓塞的臨床表現(xiàn)多種多樣，17肺梗死三聯(lián)征

●

呼吸困難

●

胸痛

●咯血臨床特點肺梗死三聯(lián)征臨床特點182019年-肺栓塞指南解讀ppt課件19臨床特點-心血管體征53%有肺動脈第二音亢進；頸靜脈充盈，搏動增強，肺栓塞重要的體征肝臟增大，肝頸反流征和下肢浮腫臨床特點-心血管體征53%有肺動脈第二音亢進；20臨床特點-呼吸系統(tǒng)體征病變部位叩診濁音，肺野可聞哮鳴音和干濕性羅音（15%）；90%的栓子來源于深靜脈血栓形成，DVT被認為是肺栓塞的標志臨床特點-呼吸系統(tǒng)體征病變部位叩診濁音，肺野可聞21臨床特點-實驗室檢查化驗檢查：血漿D-二聚體測定,其敏感性在90%以上,＜500mg/L提示無急性肺栓塞，有排除診斷的價值；血氣分析：肺血管床堵塞15-20%即可出現(xiàn)血氧分壓下降，PaO2＜80mmHg者發(fā)生率為88%，12%患者血氧正常，76%有低氧血癥，93%有低碳酸血癥。臨床特點-實驗室檢查化驗檢查：血漿D-二聚體測定,22★心電圖：

●肺栓塞的心電圖無特異性改變。較有意義的是SIQⅢTⅢ改變；

●TV1-4倒置，類似冠狀T

●觀察到心電圖的動態(tài)改變更有意義臨床特點-輔助檢查★心電圖：臨床特點-輔助檢查2324

SⅠQⅢTⅢV1-V3導聯(lián)T波倒置

aVR出現(xiàn)終末r波

V1導聯(lián)S波變淺，升肢出現(xiàn)頓挫2424ECG示SIQIIITIIIRBBBI導II導III導ECG示SIQIIITIIIRBBBI導II導III導25臨床特點-輔助檢查胸片：

1急性肺栓塞患者約80%胸部X線為非特異性表現(xiàn)。常見有浸潤或梗死陰影

2胸部X線不能確診或排除PE,但對鑒別診斷意義較大臨床特點-輔助檢查胸片：26臨床特點-輔助檢查間接征象：右心室擴張（71-100%）；右肺動脈內徑增加（72%）；左室徑變?。?8%）超聲心動圖直接征象：右心血栓，分為活動、不活動兩類?；顒樱荷邩舆\動的組織98%發(fā)生在肺栓塞。不活動：無蒂及致密的組織，40%發(fā)生栓塞。間接或直接提示肺栓塞的存在，是有意義的檢查方法臨床特點-輔助檢查間接征象：右心室擴張（71-100%）；右27深靜脈血栓的輔助檢查1靜脈壓迫超聲（CUS）：可以發(fā)現(xiàn)95%以上的近端下肢靜脈內的血栓2靜脈造影：是診斷DVT的金標準，可顯示靜脈阻塞的部位、范圍、程度及側支循環(huán)和靜脈功能狀態(tài)。深靜脈血栓的輔助檢查1靜脈壓迫超聲（CUS）：可以發(fā)現(xiàn)952829EmboliCTA檢查

29EmboliCTA檢查

29rt-PA溶栓前右肺動脈主干血栓栓塞左下肺動脈主干血栓栓塞1rt-PA溶栓前左下肺動130rt-PA溶栓前右中葉肺梗死rt-PA溶栓前312019年-肺栓塞指南解讀ppt課件32右下后段肺梗死右下后段33右下肺肺梗死右下肺34右下肺動脈血栓右中葉肺梗死2右下肺動脈血右中葉肺梗235右中葉肺梗死尖端指向肺門右中葉肺梗死尖端指向肺門36左肺動脈主干巨大血栓3左肺動脈主337治療前右下肺動脈血栓4治療前右下438右中葉肺梗死右中葉肺梗死39肺梗死病變尖端指向肺門肺梗死病變尖端指向肺門40左下肺動脈血栓5左下肺動脈541右肺動脈主干血栓和右下肺動脈、左下肺動脈血栓左側胸腔積液6右肺動脈主干左側胸腔積液642臨床特點-輔助檢查

放射性核素掃描（通氣-灌注顯像）：

正?；蚪咏?/p>

肺栓塞低度可能性

中度可能性

高度可能性臨床特點-輔助檢查放射性核素掃描（通氣-灌注顯像）：43左下肺葉右中葉灌注缺損通氣灌注不匹配左下肺葉右中葉灌注缺損通氣灌注不匹配44通氣灌注不匹配，左下肺葉、右中葉灌注缺損通氣灌注不匹配，左下肺葉、右中葉灌注缺損45肺動脈造影

肺動脈造影：

1是唯一可靠的方法（金標準），可以看到亞肺段動脈內1-2mm的栓子。檢查致殘率1%，死亡率0.01-0.5%2僅僅用于其他無創(chuàng)方法不能確診者。肺動脈造影肺動脈造影：4647S.I.NormalBIDMCPACS47S.I.NormalBIDMCPACS4748AngiogramS.I.FindingsBIDMCPACSS.INormal48AngiogramS.I.FindingsBIDMC48診斷策略？診斷策略？49PTE-DVT診斷的循證醫(yī)學研究肺栓塞診斷的前瞻性研究(ProspectiveInvestigationofPulmonaryEmbolismDiagnosis,PIOPED)PTE診斷領域主流研究反映了影像技術的進步制定了相應的診斷策略其他相關的的前瞻性研究（目前有40項注冊）急診診斷策略D-Dimer評價、危險分層、積分評價等補充完善影像診斷策略PTE-DVT診斷的循證醫(yī)學研究肺栓塞診斷的前瞻性研究(Pr50肺栓塞診斷的前瞻性研究PIOPED

——國際上經典的前瞻性診斷研究ProspectiveInvestigationofPulmonaryEmbolismDiagnosis(PIOPED)（肺栓塞診斷的前瞻性研究）

1983-1989:PIOPEDⅠ2019-2019:PIOPED

Ⅱ2019-2009:PIOPEDⅢSponsoredby：NationalHeart,Lung,andBloodInstitute(NHLBI)肺栓塞診斷的前瞻性研究PIOPED

——國際51PIOPEDⅠPIOPEDⅠ52PIOPEDⅡPIOPEDⅡ532019年-肺栓塞指南解讀ppt課件542019年-肺栓塞指南解讀ppt課件552019年-肺栓塞指南解讀ppt課件562019年-肺栓塞指南解讀ppt課件572019年-肺栓塞指南解讀ppt課件582019年-肺栓塞指南解讀ppt課件592019年-肺栓塞指南解讀ppt課件602019年-肺栓塞指南解讀ppt課件612019年-肺栓塞指南解讀ppt課件62PIOPED

——前瞻性診斷研究（PIOPEDII）PIOPEDII研究中,7889懷疑肺栓塞的患者18.6%存在腎功能不全3.9%碘造影劑過敏4.7%為妊娠女性24.4%的患者至少存在一項行CTPA禁忌

——對這些患者，有必要制定相應的診斷策略選擇其他手段?

評價其他手段?PIOPED

——前瞻性診斷研究（PIO63繼續(xù)加強對VTE的研究

——前瞻性診斷研究（PIOPEDIII）解決PIOPEDII的存在問題血Cr升高、碘過敏、妊娠等評價Gd-MRA-MRV的診斷價值特異性和靈敏度多中心研究2019.8-2009.9進行繼續(xù)加強對VTE的研究

——前瞻性診斷研究（PIOPED642019年-肺栓塞指南解讀ppt課件652019年-肺栓塞指南解讀ppt課件662000年ESC急性肺栓塞臨床分型大面積肺栓塞（massivePTE)：臨床上以休克和低血壓為主要表現(xiàn)，即體循環(huán)動脈收縮壓<90mmHg或較基礎值下降幅度>40mmHg,持續(xù)15分鐘以上。須除外新發(fā)生的心律失常，低血容量或感染中毒癥所致血壓下降。非大面積肺栓塞（non-massivePTE)：不符合以上大面積肺栓塞標準的肺栓塞。次大面積肺栓塞（submassivePTE)：非大面積肺栓塞患者伴有右心室運動功能減弱或出現(xiàn)右心功能不全的表現(xiàn)。2000年ESC急性肺栓塞臨床分型大面積肺栓塞（massiv67概述-傳統(tǒng)觀念2000年ESC公布的急性PE診斷治療指南中首次以血流動力學狀態(tài)將PE分為大面積和非大面積概述-傳統(tǒng)觀念2000年ESC公布的急性PE診斷治療指南中68急性肺栓塞危險度分層肺栓塞死亡危險危險度標識推薦治療臨床癥狀(休克或低血壓)右室功能不全心肌損傷高危(>15%)+++溶栓或肺動脈血栓摘除術中危(3-15%)-++住院治療+--+低危(<1%)---早期出院或門診治療Braunwald.HeartDiseases,2019急性肺栓塞危險度分層危險度標識高危(>15%)+++溶栓或69危險度分層的常用指標危險度分層的常用指標70診斷思路-可疑高危肺栓塞診斷思路-可疑高危肺栓塞71診斷思路-可疑非高危肺栓塞診斷思路-可疑非高危肺栓塞72溶栓治療一般處理抗凝治療其他治療

治療原則溶栓一般處理抗凝其他治療治73VTE的溶栓治療溶栓治療目的迅速溶解部分或全部血栓,恢復肺組織再灌注減小肺動脈阻力,降低肺動脈壓,改善右室功能改善體循環(huán)血流動力學,改善機體氧合改善臨床預后降低CTEPH的發(fā)生率度過危急期，減少病死率

VTE的溶栓治療溶栓治療目的74溶栓適應癥高?；颊咧形；颊撸捍嬖诤粑狡然蚋]性心動過速且但無明顯出血風險溶栓適應癥高危患者75溶栓適應癥與禁忌癥適應癥①是心源性休克、持續(xù)性動脈低壓的高危PE的一線治療方案（Ⅰ類A級)。②中危PE可在全面考慮出血風險增加的情況后使用（Ⅱb類B級）。③不應在低危病人中使用（Ⅲ類B級）中樞神經系統(tǒng)損傷或腫瘤新發(fā)嚴重創(chuàng)傷/手術/顱腦損傷（最近3周內）絕對禁忌癥最近1個月的胃腸道出血6個月內的缺血性卒中出血性卒中或任何時候原因不明的卒中已知出血溶栓適應癥與禁忌癥適①是心源性休克、持續(xù)性動脈低壓的高危PE76溶栓時機在APTE起病48小時內即開始行溶栓治療能夠取得最大的療效，但對于那些有癥狀的APTE患者在6～14天內行溶栓治療仍有一定作用。溶栓時機在APTE起病48小時內即開始行溶栓治療能夠取得最77溶栓前溶栓后溶栓前溶栓后78指南中推薦的溶栓治療方案ESC指南推薦鏈激酶25萬IU靜推30min，10萬IU/h靜點12～24h150萬IU靜點2h尿激酶4400IU/kg靜推10min，4400IU/kg/h靜點12～24h300萬IU靜點2hrt-PA100mg靜點2h指南中推薦的溶栓治療方案ESC指南推薦79溶栓治療重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）：系最新的溶栓劑，rt-PA無抗原性，直接將纖溶酶原轉變成纖溶酶，對纖維蛋白比SK/UK更具有特異性；rt-PA100mg/2H靜脈點滴溶栓治療重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）：80指南推薦rt-PA溶栓方案劑量為100mg/2h低劑量rt-PA(50mg)能否取得同樣療效？降低出血并發(fā)癥?基于臨床，提出50mg溶栓方案假說關于溶栓劑量爭議問題指南推薦rt-PA溶栓方案劑量為100mg/2h關于81進行全國臨床多中心隨機對照試驗加以驗證有效性：50mg方案與傳統(tǒng)100mg方案相同安全性：50mg方案出血副作用小

——明確50mg溶栓方案為臨床適用方案關于rt-PA：提出50mg溶栓新方案Pulmonaryarteryobstructionscorechangeon14-dayBMI(kg/m2)進行全國臨床多中心隨機對照試驗加以驗證關于rt-PA：提出CHESTreviewer’smajorcomments:“Thisisanexcellentlyreportedandexecutedtestofaclinicallyusefulandimportanthypothesis.”

“

這項研究出色地報道與驗證了臨床上一個實用與重要的假說?！薄癟hisinformationwouldbegenera-lizableoutsideChinatotheworldandcouldchangepractice.”

“

該研究結論不僅對中國，而且對世界具有普遍適用性,并會就此改變臨床治療實踐。”該研究對于肺栓塞治療具有重要的實際意義2019,137:254-262CHESTreviewer’smajorcomment832019年-肺栓塞指南解讀ppt課件84據國際肺栓塞統(tǒng)計估算：中國年發(fā)病數(shù)310萬年節(jié)約費用逾4億元

[310萬×4.5%×1/2×6352元]年減少出血逾

1萬例

[310萬×4.5%×1/2×(32%-17%)]——摘自北大公衛(wèi)學院研究報告

(中華醫(yī)學雜志2019;90(2):103-106)50mgrt-PA溶栓方案具有顯著的社會與經濟效益衛(wèi)生經濟學效益評價據國際肺栓塞統(tǒng)計估算：50mgrt-PA溶栓方案具有顯85《健康報》：經典肺栓塞溶栓治療方案面臨修正

我國臨床研究證實rt-PA溶栓劑量減半療效不變風險更小

《健康報》：86抗凝治療高度疑診或確診APTE的患者應立即予抗凝治療抗凝治療高度疑診或確診APTE的患者應立即予抗凝治療87VTE的抗凝治療抗凝的時機疑診VTE時，即開始抗凝溶栓治療結束后的后續(xù)治療抗凝藥物普通肝素、低分子肝素、磺達肝癸鈉華法林新型抗凝藥物VTE的抗凝治療抗凝的時機88VTE的抗凝治療普通肝素的推薦用法靜脈：2000～5000IU或80IU/kg靜注，繼以18IU/kg/h持續(xù)皮下：2000～5000IU靜注，繼250IU/kg/12h肝素的監(jiān)測指標APTT有效血漿肝素水平0.2～0.4IU/ml肝素的副反應出血，HITVTE的抗凝治療普通肝素的推薦用法89抗凝治療-選擇性Ⅹa因子抑制劑磺達肝葵鈉：是一種新型抗凝藥，起效快，不經肝臟代謝，藥物半衰期為15～20h，藥代動力學穩(wěn)定，腎功能不全患者應減量或慎用。每天皮下注射1次，無需監(jiān)測凝血指標。使用劑量為5mg(體重<50kg)；7.5mg(體重50-1