D-聚體檢測與應(yīng)用

D-二聚體的檢測

與應(yīng)用2012.11.1

內(nèi)容提要一、D-二聚體的產(chǎn)生及技術(shù)現(xiàn)狀二、D-二聚體檢測試劑的要求三、標(biāo)準(zhǔn)化問題四、InnovanceD-Dimer試劑五、D-二聚體檢測的臨床應(yīng)用六、D-二聚體檢測結(jié)果的解釋2D-Dimer檢測技術(shù)的發(fā)展史1972年，Gaffney首先提出D-Dimer檢測，可作為監(jiān)測凝血性疾病的“有用的工具”。1983年，Rylatt等首先報道了用單克隆抗體（DD-3B6/22）檢測D-Dimer（乳膠凝集法）。當(dāng)時被譽為“金標(biāo)準(zhǔn)”。90年代，ELISA分析法、乳膠增強型免疫分析法等。90年代末到本世紀(jì)初，免疫比濁法在凝血儀上實現(xiàn)了自動化檢測。但D-二聚體片段異源性的問題被忽略了

3凝血系統(tǒng)內(nèi)源性凝血外源性凝血凝血酶原凝血酶FXIIIFXIIIa纖溶酶原纖溶酶纖維蛋白單體纖維蛋白原交聯(lián)纖維蛋白FDPX,Y,D,E等碎片X′,Ｙ′,Ｄ,Ｅ等碎片DD,DXD,DD/E,YXD等復(fù)合物一、D-二聚體的產(chǎn)生纖溶系統(tǒng)纖溶凝固所檢測的D二聚體片段

5D-二聚體檢測的技術(shù)現(xiàn)狀□制備單克隆抗體，針對的只是某類型D-二聚體?！醪±磉^程中可產(chǎn)生多種類型D-二聚體，由于不同檢

測試劑只測定其中某種類型，而非降解片段的全部，

因此各類試劑在對同一標(biāo)本進行測定時，其敏感性

顯著不同?！跄壳埃?gt;30種檢測方法（20余

種單克隆抗體）被應(yīng)用于臨

床，不同試劑間差異非常顯著?！鯚o統(tǒng)一的國際標(biāo)準(zhǔn)D-二聚體檢驗方法的演變□低敏方法導(dǎo)致許多病理狀態(tài)無法及時反映?！酢都毙苑窝ㄋㄈY診斷治療專家共識》中華內(nèi)科雜志2010年1月?！跬扑]…高敏感度的方法□國際上目前已經(jīng)開始逐漸推動高敏方法?！踉椒舾卸鹊停宏栃月实汀跣路椒舾卸雀撸宏栃月矢摺跖R床：與既往的使用經(jīng)驗不符二、D-二聚體檢測試劑選擇●高度敏感性和NPV-(幾乎)無假陰性●有明確的閾值（cutoff值）

適用于24小時作常規(guī)分析可用于門急診標(biāo)本分析

自動化檢測

操作步驟簡易

快速的報告時間定量檢測,有標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)控物

經(jīng)濟8檢測試劑盒目前市場上用于檢測D-二聚體的試劑品種有很多種，大體上可分為兩種情況：一種是以歐美產(chǎn)品為代表，主要用于DVT/PE排除篩查

特點：靈敏度高，檢測范圍相對較窄。另一種是以日本產(chǎn)品為代表，主要是用于DIC診斷

特點：靈敏度相對較低，檢測范圍較寬9VTE(DVT/PE)exclusionDICD-Dimer10無統(tǒng)一的國際標(biāo)準(zhǔn)目前有超過30種檢測方法和20多種單抗被使用。存在兩種報告單位：

D-dimer（DDU）和纖維蛋白原當(dāng)量(FEU)抗體對D二聚體不同片段有不同的親和力不同的試劑有不同的干擾情況三、標(biāo)準(zhǔn)化問題11美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會（CLSI）H59-P推薦指南12D二聚體試劑標(biāo)準(zhǔn)——中國國家標(biāo)準(zhǔn)（討論稿）4.2陰性預(yù)測值結(jié)合臨床診斷的驗前概率進行D-二聚體檢測，其陰性預(yù)測值應(yīng)不低于95%。4.3測試范圍涵蓋制造商提供的用于排除診斷的臨界值的1/2到4倍的臨床標(biāo)本測定值。4.4線性D-二聚體試劑在測試范圍內(nèi)，線性相關(guān)系數(shù)應(yīng)大于0.98。4.5精密度

4.5.1重復(fù)性用正常質(zhì)控血漿同日內(nèi)重復(fù)測試所得結(jié)果的變異系數(shù)（CV）不超過15％，用高值異常質(zhì)控血漿同日內(nèi)重復(fù)測試所得結(jié)果的變異系數(shù)（CV）不超過10％。……134.7報告方式

D-二聚體的報告單位通常包括纖維蛋白原等量單位（FEU）和D-二聚體單位（DDU）兩種形式。FEU是將D-二聚體的量用降解前纖維蛋白原分子的量來表達，因此，用FEU表達的D-二聚體的量相當(dāng)于用DDU表達的1.7倍。在D-二聚體報告方式中還包括ng/mL、ug/mL和mg/L等形式，通常應(yīng)該直接采用制造商提供的單位，不建議進行形式和量綱的轉(zhuǎn)換14四、InnovanceD-Dimer檢測試劑已通過美國FDA驗證（FDA510K）明確可用于靜脈栓塞性疾病的排除，其閾值為0.5mg/LFEU

已得到EHA，ICTH和日本病理學(xué)會接受152010年在中國成功注冊16檢測原理全自動乳膠增強免疫比濁度法新一代單克隆抗體8D3檢測系統(tǒng)Sysmex?CA-7000systemSysmex?CA-1500systemSysmex?CA-560systemCS

series17檢測試劑抗體試劑：REAGENT乳膠顆粒包被低壓凍干，需蒸餾水復(fù)溶稀釋液：DILUENT液體，用于樣本稀釋、定標(biāo)稀釋有緩沖液作用添加劑：SUPPLEMENT液體，用于封閉非特異性抗體緩沖液：BUFFER液體，使信號增強含有聚合碳水化合物的緩沖液18定標(biāo)品與試劑批號匹配有不同系統(tǒng)的靶值凍干粉人血漿為基質(zhì)，所含D二聚體濃度大約為

4.4

mg/LFEU定標(biāo)曲線有效期6個月以上19定標(biāo)范圍:0.19–4.40mg/LFEU或更寬自動6點定標(biāo)定標(biāo)有效期達6個月以上樣本每測試:8–15μL,單次檢測檢測范圍0.19–35.20mg/LFEU樣本結(jié)果高于定標(biāo)曲線范圍，儀器自動稀釋樣本高于檢測范圍，可用Innovance*D?DIMERDiluent再進行檢測20質(zhì)控品CONTROL1凍干粉正常范圍，大約0.3mg/L

FEU，低于參考范圍和CUTOFF值CONTROL2凍干粉異常范圍，大約3mg/L

FEU，高于參考范圍和CUTOFF值21試劑穩(wěn)定性StabilityafterpreparationTemperatureReagentBufferSupplem.DiluentCal.Controls2to+8°C4wks4wks4wks4wks-5days-18°C8wks8wks8wks8wks-2wks+15to+25°C----4hrs6hrsOnboardstabilityBCS?/BCS?XPBCT?Sysmex?

CA-7000Sysmex?CA-1500Sysmex?CA-560Reagents48hrs48hrs48hrs24hrs8hrsCalibrator4hrs4hrs4hrs4hrs4hrsControl8hrs8hrs8hrs8hrs8hrs22分析性能抗原過剩D-dimer在500mg/LFEU以下,和FDP在2000mg/LFEU以下都沒有抗原過剩是cutoff值0.5mg/LFEU的1000倍！分析靈敏度BCS?/BCS?XPBCT?Sysmex?

CA-7000Sysmex?CA-1500Sysmex?CA-560Analyticalsensitivity

[mg/LFEU]0.0700.0750.0320.0360.06823對潛在干擾物質(zhì)不敏感，主要通過SUPPLEMENT來阻斷非特異性抗體抗干擾能力BCS?/BCS?XPBCT?Sysmex?

CA-7000Sysmex?CA-1500Sysmex?CA-560類風(fēng)濕因子[IU/mL]13301330133013301330甘油三脂

[mg/dL]600600400600400血紅蛋白

[mg/dL]200200200100200膽紅素[mg/dL]6015601512總蛋白[g/L]7575757575肝素[IU/mL]8888824Innovance*D-DIMER的參考區(qū)間及cutoff值正常人群的百分之90分位數(shù):0.55mg/LFEUCutoff值：0.5mg/LFEU沒有檢測系統(tǒng)差異略高于CUTOFF值85%的正常人群的D二聚體低于0.50mg/LFEU均值和中位數(shù)均低于CUTOFF值25261.在不同地區(qū)建立樣本采集點；2.收集門診懷疑有DVT和PE的病人樣本（至少300人）；3.病人選擇，采用Wells的驗前概率（PretestProbabilityPTP）

評估規(guī)則和影像學(xué)檢查，并對陰性病人進行為期三個月的

隨訪，以最終確診是否患有DVT或PE；4.剔除預(yù)防或抗凝治療的病人和孕婦；5.對所有選中的疑似患者同時進行D-二聚體檢測和影像學(xué)檢查；6.對D-二聚體檢測結(jié)果作受試者工作特征（ROC）曲線并確定

cutoff值。國外通常采用以下步驟建立cutoff值：27FDA驗證結(jié)果（FDA510K）NCutoff[mg/LFEU]NfalsenegativeNPV/LCL[%]Sensitivity/LCL[%]Specificity/LCL[%]Innovance*D-DIMERSysmex?CA-700014250.50299.5/98.799.4/98.038.3/35.4Sysmex?CA-150014250.50299.5/98.799.4/98.039.3/36.9Sysmex?CA-56014250.50299.5/98.699.4/98.037.8/35.4ComparisonAssaysVIDAS?D-DimerExclusion?14250.500399.3/98.399.0/97.438.1/35.7Stratus?CSDDMR11280.450299.4/98.499.2/97.539.7/37.0LCL=Lower95%confidencelimit

28結(jié)果報告

結(jié)果報告的形式和單位按廠家推薦，不要對單位做任何轉(zhuǎn)換

不是所有的D-二聚體檢測的閾值（cutoff值）都是500ug/LFEU或0.5mg/LFEU

報參考區(qū)間還是報cutoff值●●●29InnovanceD-Dimer與D-DimerPlus的比較InnovanceDDD-DimerPlusFDA認(rèn)證已通過（510K）沒通過用于排除單抗8D3DD5報告單位mg/LFEUmg/LDDUCutoff值0.5mg/LFEU0.13mg/LDDU參考區(qū)間0.55mg/LFEU0-0.246mg/LDDU線性范圍0.19-4.4mg/LFEU0.1-2.1mg/LDDU檢測范圍0.19-35mg/LFEU0.1-16mg/LDDU開瓶后穩(wěn)定性2-8℃4周-18℃8周2-8℃2天室溫5天-18℃2周抗類風(fēng)濕因子、肝素1330IU/mL、8IU/mL98IU/mL、2.5IU/mLHookEffect含量在500mg/LFEU以下，無有30為什么要更換？給臨床一個解釋：1.高靈敏度檢測D-二聚體，是檢測本身的要求，也是臨床

評估和診斷疾病的要求2.InnovanceDD通過FDA認(rèn)證，并明確用于DVT和PE排除已得到EHA，ICTH和日本病理學(xué)會接受3.選用新的單抗8D3，其靈敏度、穩(wěn)定性、抗干擾能力更優(yōu)4.Cutoff值的設(shè)定更科學(xué)合理，符合行業(yè)內(nèi)認(rèn)可“標(biāo)準(zhǔn)”5.結(jié)果報告單位，使用mg/LFEU，符合目前國際趨勢6.線性范圍更寬，便于臨床動態(tài)觀察31

五、D-二聚體檢測的臨床應(yīng)用★深靜脈血栓、肺栓塞（早期排除診斷）★

DIC的早期診斷和動態(tài)監(jiān)測★外科手術(shù)后的血栓監(jiān)測★妊高癥、先兆子癇的監(jiān)測★惡性腫瘤、白血病早期識別、血栓監(jiān)測★肝臟疾病（重癥肝炎、肝硬化）★腎臟疾病（腎病綜合征、腎移植術(shù)后）★溶栓治療評估及血栓復(fù)發(fā)的監(jiān)測★心血管疾病病情評估（心力衰竭、房顫、旁路手術(shù)）★腦梗死鑒別和治療監(jiān)測321.DVT和PE的排除D-二聚體檢測最大的臨床價值是用于排除DVT和PE。循證醫(yī)學(xué)證實其VTE和PE的排除性診斷價值。目前臨床結(jié)合驗前概率（pretestprobability,PTP）同時檢測患者D-二聚體濃度，來排除DVT和PE。當(dāng)PTP評估為低、中風(fēng)險，D-二聚體檢測cutoff值為陰性（<0.5mg/LFEU）,即可排除DVT和PE，無需再做進一步的影像學(xué)檢查。33

血管造影雖是診斷DVT和PE的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但其檢查費用相對較高，且有侵入性損傷，同時還受到醫(yī)院醫(yī)療水平的制約。

肺部掃描和超聲也可選擇，但也不便作為常規(guī)篩查。

D-二聚體測定簡單便捷，價格低廉，特別適合對門診病人的常規(guī)篩查。

國外研究表明，D-二聚體檢測結(jié)合PTP可使30-35%懷疑有DVT/PE的病人免受進一步檢查，從而減少不必要的痛苦和費用。34深靜脈血栓（DVT）驗前概率評估規(guī)則變量評分--活動性癌癥（治療至少6個月或緩解1--癱瘓、麻痹或下肢石膏固定1--最近臥床3天以上或大手術(shù)4個星期內(nèi)1--沿深靜脈分布局部壓痛1--整個腿水腫1--單側(cè)小腿腫脹大于3cm1--單側(cè)有凹陷性水腫1--僅在腿部淺靜脈處有癥狀1--有DVT既往病史1--比DVT更有可能診斷為其他疾病-2DVT不太可能：≤1；DVT可能：≥2

35肺栓塞（PE）驗前概率評估規(guī)則變量得分--有DVT的癥狀和體征（腫脹和疼痛）3--PE診斷的可能性大于其他疾病的診斷3--制動（如臥床大于3天）或4周前手術(shù)1.5--有DVT或PE的既往病史1.5--心率大于100次/分鐘1.5--咯血1--活動性癌癥（治療至少6個月或緩解）1低風(fēng)險：<2分；中風(fēng)險：2-6分；高風(fēng)險：>6分362.彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）的診斷作為繼發(fā)性纖溶亢進的標(biāo)志性物質(zhì)，D-二聚體在DIC的診斷和病程監(jiān)測上具有良好的應(yīng)用價值。在DIC形成早期即有D-二聚體升高，而且隨病程的發(fā)展，D-二聚體可持續(xù)升高達10倍以上。因此，D-二聚體可作為DIC早期診斷和病程監(jiān)測的主要指標(biāo)。

D-二聚體與FDP同時測定，可大大提高其診斷效率。37DIC實驗室指標(biāo)的選擇和應(yīng)用同時有三項以上異常：血小板計數(shù)：<100×109/L，或進行性下降血漿纖維蛋白原：<1.5g/L或>4.0g/L,或進行性下降D-二聚體、FDP：進行性增高凝血酶原時間（PT）：縮短或較正常對照延長3sec以上，

肝病超過5sec纖溶酶原（PLG）：含量、活性降低抗凝血酶（AT）：含量、活性降低（肝病不適用）FⅧ活性：<50%（肝病必備）診斷DIC中應(yīng)用敏感性（%）特異性（%）診斷效率（%）單用FDPs1006787單用D-D916180聯(lián)用FDPs+DD919495鑒別原發(fā)性纖溶和繼發(fā)性纖溶（DIC）：前者FDPs↑，D-D↑/N；后者FDPs和D-D都↑。39403.溶栓治療的監(jiān)測在溶栓治療中，D-二聚體含量變化一般有以下特點：①溶栓后D-二聚體含量在短期內(nèi)明顯上升，而后逐漸下降，提示治療有效；②溶栓后D-二聚體含量持續(xù)升高或下降緩慢，提示溶栓藥物用量不足；③溶栓治療應(yīng)持續(xù)到D-二聚體含量下降至正常范圍?；謴?fù)正常的D-二聚體是停止溶栓的指征。41

不同疾病的溶栓治療，D-二聚體峰值變化的時間有所不同。

▲在急性心梗、腦梗溶栓后1～6hD-二聚體達到峰值，24h降至溶栓治療前水平；

▲在DVT溶栓治療時，D-二聚體峰值常出現(xiàn)在24h或以后。

▲慢性期DVT患者，溶栓前D-二聚體含量高于正常，而溶栓后D-二聚體含量不升高，或迅速下降至正常范圍，說明此時僅有少量新鮮血栓形成，大部分為機化的陳舊血栓，溶栓常不能收到滿意效果。

424.孕婦的D二聚體水平孕婦處于高凝狀態(tài)，常規(guī)的DVT/PE排除的cutoff值并不適用于孕婦，如圖顯示：正常孕婦隨著孕期的增長，D二聚體水平逐漸升高，直至產(chǎn)后D二聚體才開始下降。該文章建議：應(yīng)建立適合孕婦的DVT/PE的排除診斷的cutoff值。Thediagnosticmanagementofacutevenousthromboembolismduringpregnancy:recentadvancementsandunresolvedissues.M.Tan*,M.V.Huisman文中建議INNOVANCED-Dimer對于孕婦的排除診斷DVT的cutoff值為1.5mg/LFEU。妊娠20周D-二聚體與FDP的變化44妊娠36周D-二聚體與FDP的變化455.老年人D二聚體水平隨著年齡的升高，D二聚體作為DVT排除的cutoff值需要逐漸提高來源：PotentialofanageadjustedD-dimercut-offvaluetoimprovetheexclusionofpulmonaryembolisminolderpatients:aretrospectiveanalysisofthreelargecohorts.Rene′eADouma,physician,1Gre′goireleGal,physician,2MaaikeSo¨hne,physician,1MarcRighini,physician,3PieterWKamphuisen,physician,1ArnaudPerrier,professor,4MariekeJHAKruip,physician,5HenriBounameaux,professor,3HarryRBu¨ller,professor,1Pierre-MarieRoy,professor6老年人D二聚體水平大于60歲的年齡組，排除DVT的D二聚體的CUTOFF值為1000ug/LFEU（1.0mg/LFEU）時，靈敏度和陰性預(yù)示值均為100%，因此，對于大于60歲的病人，DVT排除的D二聚體cutoff值可以設(shè)定在1.0mg/LFEU來源：Anage-adaptedapproachfortheuseofD-dimersintheexclusionofdeepvenousthrombosis.FredJ.L.M.Haas,1*RogerE.G.Schutgens,2andDouweH.Biesma2,36.不同類型手術(shù)后D-二聚體的變化手術(shù)類型峰值時間峰值水平恢復(fù)正常時限Ⅰ型腹壁手術(shù)───Ⅱ型腹腔內(nèi)手術(shù)第7d1500ng/ml第25dⅢ型腹膜后或肝臟手術(shù)第7d4000ng/ml第38d正常情況下，D-二聚體在達到峰值水平后通常是以6%/d的速度清除，因此通過觀察D-二聚體的變化趨評估手術(shù)后的血栓風(fēng)險。手術(shù)持續(xù)時間、術(shù)前D-二聚體水平影響術(shù)后水平。根據(jù)各實驗室不同的檢測系統(tǒng)確定醫(yī)學(xué)決定水平。485.圍產(chǎn)期的血栓風(fēng)險□圍產(chǎn)期

D-二聚體：持續(xù)增高提示下肢靜脈血栓形成風(fēng)險。

位置：左下肢發(fā)病顯著多于右下肢。

人群：高齡產(chǎn)婦圍產(chǎn)期靜脈血栓的監(jiān)測?！踔囟茸影B前期

病理基礎(chǔ)：血管內(nèi)皮廣泛損傷。

病理過程：慢性DIC的病理過程

實驗室檢查：D-二聚體↑、vWF↑、FIB↓、AT↓

監(jiān)測目的：D-二聚體持續(xù)增高提示終止妊娠。496.D-二聚體在計劃生育中的應(yīng)用□第三代避孕藥

主要成分：地索高諾酮、乙炔雌二醇

特征：D-二聚體隨用藥時間逐漸增高。

年齡：>35y的婦女尤為明顯。

禁忌：血栓、心絞痛和TIA、糖尿病、高血壓、癌癥。□抗磷脂綜合癥的篩查

流產(chǎn)：3次以上早期妊娠丟失，原因不明。

血栓：D-二聚體增高、罹患動、靜脈血栓栓塞。

凝血試驗：APTT延長，原因不明。

凝血因子：FⅧ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ活性減低，原因不明。507.D-二聚體與動脈血栓靜脈血栓：排除診斷動脈血栓：鑒別診斷和病情監(jiān)測D-二聚體對于心血管疾病的價值正在被重新認(rèn)識。目前普遍認(rèn)為心血管疾病患者D-二聚體水平增高提示患者病情嚴(yán)重。冠脈綜合征、冠脈再灌注損傷、慢性心衰、主動脈夾層房顫等均可引起D-二聚體不同程度升高，需動態(tài)監(jiān)測518.惡性腫瘤與止凝血障礙□惡性腫瘤：對于止凝血系統(tǒng)具有促凝效應(yīng)，無論惡性實體瘤或白血病都會導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重的高凝狀態(tài)或血栓?！跷墨I：惡性腫瘤患者血栓發(fā)病率約10％～30％，以腺癌并

發(fā)血栓最為常見。包括：胰腺癌、肺癌、胃癌、卵巢癌

、前列腺癌、結(jié)腸癌、腎癌、膀胱癌等?！跖R床：癌癥患者常見術(shù)后肺栓塞發(fā)生?！醅F(xiàn)狀：臨床醫(yī)生的關(guān)注點更多集中于：對于癌癥患者術(shù)

后進行抗凝治療以減少肺栓塞發(fā)生，降低患者的死亡率

，如應(yīng)用LMWH。52近年來的研究發(fā)現(xiàn)□臨床實踐中：對于不明原因的D-二聚體顯著增高的患者，當(dāng)排除了血栓性疾病和肝臟疾病后，則應(yīng)高度懷疑…惡性腫瘤的可能性?！跖R床觀察發(fā)現(xiàn)：“不明原因的”或“無癥狀”靜脈血栓的存在，往往是

癌癥發(fā)生的預(yù)警性征兆。53□心源性腦栓塞患者：D-二聚體增高常見?！跚幌缎阅X梗塞患者：D-二聚體增高不常見?！鮀-二聚體水平變化與治療方式和藥物有關(guān)抗凝藥物直接凝血酶抑制劑合成凝血酶抑制劑抗血小板藥物

溶栓藥物9.D-二聚體在腦梗塞中應(yīng)用54腦血栓形成腦血栓栓塞腦動脈粥樣硬化或動脈炎由原發(fā)病引發(fā)血栓形成血管內(nèi)皮損傷血小板活化纖溶活性減低血液粘度增加身體其他部位的栓子脫落入血（血栓、氣栓、脂肪栓子、感染性栓子、癌細(xì)胞、寄生蟲）原發(fā)病引起的止凝血系統(tǒng)紊亂。血流緩慢或瘀滯栓子經(jīng)血流進入顱內(nèi)血管管腔狹窄或閉塞腦血管閉塞與閉塞血管相關(guān)的腦組織缺血、缺氧，嚴(yán)重者腦組織局部損傷或壞死。導(dǎo)致與閉塞血管相關(guān)的腦組織損害而發(fā)生的急性缺血性腦血管病。（房顫、慢性心力衰竭）流行病學(xué)調(diào)查及國內(nèi)外大量臨床研究顯示，臨床大多數(shù)學(xué)科的疾病都有可能引發(fā)血栓性疾病

介入科血管外科呼吸科ICU普通外科老年科腫瘤科骨科內(nèi)分泌神經(jīng)科腎病科兒科婦產(chǎn)科血栓動脈及靜脈外科和內(nèi)科心臟科神經(jīng)外科血液科泌尿外科創(chuàng)傷外科心胸外科六、D-二聚體檢測結(jié)果的解釋56D-二聚體陽性結(jié)果的解釋<0.5mg/LFEU，結(jié)合驗前概率評估，中、低風(fēng)險的疑似患者可排除DVT和PE，無需再做進一步檢查。>0.5mg/LFEU，不能排除靜脈栓塞性疾病，應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)和其他檢查綜合評估血栓性疾病的風(fēng)險，必要時進行動態(tài)觀察。結(jié)合病人群建立D-二聚體檢測的醫(yī)學(xué)決定水平（反映某一病種患者罹患血栓的風(fēng)險程度）D-Dimer水平升高的量化國際血栓與止血科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化委員會建議用D-D水平升高的量化來確定DIC的病型。且實際上對于其它相關(guān)疾患亦甚實用。、動態(tài)監(jiān)測短期內(nèi)重復(fù)測定D-D不僅對診斷有益，而且可窺測病情的演變。57參考值和醫(yī)學(xué)決定水平<500μg95%的健康人處于此范圍500-1499

μg低風(fēng)險1500-2999

μg中等風(fēng)險3000-5000μg高風(fēng)險>5000μg高風(fēng)險（死亡率相對增高）醫(yī)學(xué)決定水平危急值參考值——天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院D-二聚體升高凝血/纖溶亢進血栓形成

D-Dimer雖對繼發(fā)性纖溶有特異性，而繼發(fā)性纖溶對血栓形成卻無特異性，即不一定導(dǎo)致明顯的血栓形成？BrotmanDJ研究發(fā)現(xiàn),住院病人檢測D-二聚體，有78%的的患者，血漿D-二聚體水平高于臨界值（AmJMed2003;114:276-282)59各類疾病D-D升高的陽性率項目陽性率（%）新生兒新生兒（黃疸)100.0孕婦孕周30-3860.0

臨產(chǎn)80.0

妊高癥、子癇66.1-100.0腦血管病腦栓塞（含腦血栓形成）57.1-71.4

腦溢血80.0-100.0冠心病高血壓、心肌缺血6.1-34.6

心肌梗塞72.2-83.3惡性腫瘤實體瘤69.0-74.0

白血病78.9-100.0肝臟病急性肝炎48.1

慢性肝炎28.0

肝硬化70.6腎臟病急性腎炎50.0

慢性腎炎25.0

腎病綜合征61.5

尿毒癥100.0

外科手術(shù)、創(chuàng)傷后96.3

DICDIC（各種類型）93.0-100.0

60住院病人D-二聚體陽性結(jié)果的應(yīng)對方法1.結(jié)合病人群建立D-二聚體檢測的醫(yī)學(xué)決定水平（反映某一病種患者罹患血栓的風(fēng)險程度）2.D-Dimer水平升高的量化國際血栓與止血科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化委員會建議，用D-D水平升高的量化來確定DIC的病型。且實際上對于其它相關(guān)疾患亦甚實用。3.動態(tài)監(jiān)測短期內(nèi)重復(fù)測定D-D不僅對診斷有益，而且可窺測病情的演變。

D-Dimer的半衰期為6-8小時，當(dāng)纖維蛋白形成終止后，D-Dimer可能在12-24小時內(nèi)發(fā)生較大幅度的變化。61檢驗報告單修改建議項目代碼檢測結(jié)果單位參考區(qū)間說明D-二聚體×××mg/LFEU<0.55mg/LFEU1.參考區(qū)間用于健康與異常的評估cutoff值0.5mg/LFEU2.cutoff值結(jié)合驗前概率用于低、中風(fēng)險靜脈血栓疾6263D-DimerReagentandReferenceRangeChangeOnMarch8thNebraskaLabLincwillbeginusinganewreagentforD-Dimertesting(testcode40450)whichwillrequirechangingtheReferenceRangeandVTEExclusionCutoff.TheINNOVANCE?D-DimerassayfromSiemensHealthcareDiagnosticswillreplacethecurrentAdvancedD-Dimerreagent.INNOVANCE?D-DimerisanimmunoturbidometricassayemployingahighlysensitiveandspecificmonoclonalantibodyforthequantitationofD-dimerinhumanplasma.INNOVANCED-Dimerhasminimalsusceptibilitytointerferingsubstances,particularlyrheumatoidfactor,lipemiaandbilirubin.ThehighsensitivityoftheassayassuresbetteraccuracyandprecisionofD-dimerresults.NewReferenceRangeanddecisionthreshold:ReferenceRange:≤0.59mg/LFEUVTEExclusionCut-off*:0.50mg/LFEU*AsanaidinthediagnosisofVTE(DVTorPE)TheINNOVANCED-Dimerassayisintendedforuseasanaidinthediagnosisofvenousthromboembolism(VTE)[deepveinthrombosis(DVT)orpulmonaryembolism(PE)].Resultsofthistestshouldalwaysbeinterpretedinconjunctionwiththepatient’smedicalhistory,clinicalpresentationandotherfindings.AverylowpercentageofpatientswithDVTmayyieldD-dimerresultsbelowtheVTEExclusioncut-offof0.50mg/LFEU.ThisisknowntobemoreprevalentinpatientswithdistalDVT.Specimenrequirements,CPTcodesandchargeswillremainthesameforthenew64小結(jié)高靈敏度檢測D-二聚體是發(fā)展趨勢（轉(zhuǎn)變臨床思維和觀念）門急診病人主要用于排除，住院病人主要用于動態(tài)監(jiān)測D-二聚體升高是繼發(fā)性纖溶亢進的標(biāo)志，但不是血栓形成的標(biāo)志D-二聚體與FDP同時檢測可提高診斷效率手術(shù)前D-二聚體高不是手術(shù)禁忌指標(biāo)，應(yīng)綜合分析一般情況下，3.0mg/LFEU以上可作為臨床干預(yù)的醫(yī)學(xué)決定水平，對高度懷疑有靜脈栓塞性疾病者，應(yīng)做影像學(xué)確診推薦妊娠婦女D-二聚體1.5mg/LFEU、65歲以上的健康老人D-二聚體1.0mg/LFEU為排除靜脈栓塞性疾病的cutoff值不同試劑（檢測系統(tǒng)）檢測結(jié)果可比性低65謝謝關(guān)注歡迎討論！66第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理第二節(jié)活塞式空壓機的結(jié)構(gòu)和自動控制第三節(jié)活塞式空壓機的管理復(fù)習(xí)思考題單擊此處輸入你的副標(biāo)題，文字是您思想的提煉，為了最終演示發(fā)布的良好效果，請盡量言簡意賅的闡述觀點。第六章活塞式空氣壓縮機

piston-aircompressor壓縮空氣在船舶上的應(yīng)用：

1.主機的啟動、換向；

2.輔機的啟動；

3.為氣動裝置提供氣源；

4.為氣動工具提供氣源；

5.吹洗零部件和濾器。

排氣量:單位時間內(nèi)所排送的相當(dāng)?shù)谝患壩鼩鉅顟B(tài)的空氣體積。單位：m3/s、m3/min、m3/h第六章活塞式空氣壓縮機

piston-aircompressor空壓機分類：按排氣壓力分：低壓0.2～1.0MPa；中壓1～10MPa；高壓10～100MPa。按排氣量分：微型<1m3/min；小型1～10m3/min；中型10～100m3/min；大型>100m3/min。第六章活塞式空氣壓縮機

piston-aircompressor第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理容積式壓縮機按結(jié)構(gòu)分為兩大類：往復(fù)式與旋轉(zhuǎn)式兩級活塞式壓縮機單級活塞壓縮機活塞式壓縮機膜片式壓縮機旋轉(zhuǎn)葉片式壓縮機最長的使用壽命-

----低轉(zhuǎn)速（1460RPM），動件少（軸承與滑片），潤滑油在機件間形成保護膜，防止磨損及泄漏，使空壓機能夠安靜有效運作；平時有按規(guī)定做例行保養(yǎng)的JAGUAR滑片式空壓機，至今使用十萬小時以上，依然完好如初，按十萬小時相當(dāng)于每日以十小時運作計算，可長達33年之久。因此，將滑片式空壓機比喻為一部終身機器實不為過?；?葉)片式空壓機可以365天連續(xù)運轉(zhuǎn)并保證60000小時以上安全運轉(zhuǎn)的空氣壓縮機1.進氣2.開始壓縮3.壓縮中4.排氣1.轉(zhuǎn)子及機殼間成為壓縮空間，當(dāng)轉(zhuǎn)子開始轉(zhuǎn)動時，空氣由機體進氣端進入。2.轉(zhuǎn)子轉(zhuǎn)動使被吸入的空氣轉(zhuǎn)至機殼與轉(zhuǎn)子間氣密范圍，同時停止進氣。3.轉(zhuǎn)子不斷轉(zhuǎn)動，氣密范圍變小，空氣被壓縮。4.被壓縮的空氣壓力升高達到額定的壓力后由排氣端排出進入油氣分離器內(nèi)。4.被壓縮的空氣壓力升高達到額定的壓力后由排氣端排出進入油氣分離器內(nèi)。1.進氣2.開始壓縮3.壓縮中4.排氣1.凸凹轉(zhuǎn)子及機殼間成為壓縮空間，當(dāng)轉(zhuǎn)子開始轉(zhuǎn)動時，空氣由機體進氣端進入。2.轉(zhuǎn)子轉(zhuǎn)動使被吸入的空氣轉(zhuǎn)至機殼與轉(zhuǎn)子間氣密范圍，同時停止進氣。3.轉(zhuǎn)子不斷轉(zhuǎn)動，氣密范圍變小，空氣被壓縮。螺桿式氣體壓縮機是世界上最先進、緊湊型、堅實、運行平穩(wěn)，噪音低，是值得信賴的氣體壓縮機。螺桿式壓縮機氣路系統(tǒng)：

A

進氣過濾器

B

空氣進氣閥

C

壓縮機主機

D

單向閥

E

空氣/油分離器

F

最小壓力閥

G

后冷卻器

H

帶自動疏水器的水分離器油路系統(tǒng)：

J

油箱

K

恒溫旁通閥

L

油冷卻器

M

油過濾器

N

回油閥

O

斷油閥冷凍系統(tǒng)：

P

冷凍壓縮機

Q

冷凝器

R

熱交換器

S

旁通系統(tǒng)

T

空氣出口過濾器螺桿式壓縮機渦旋式壓縮機

渦旋式壓縮機是20世紀(jì)90年代末期開發(fā)并問世的高科技壓縮機，由于結(jié)構(gòu)簡單、零件少、效率高、可靠性好，尤其是其低噪聲、長壽命等諸方面大大優(yōu)于其它型式的壓縮機，已經(jīng)得到壓縮機行業(yè)的關(guān)注和公認(rèn)。被譽為“環(huán)保型壓縮機”。由于渦旋式壓縮機的獨特設(shè)計，使其成為當(dāng)今世界最節(jié)能壓縮機。渦旋式壓縮機主要運動件渦卷付，只有磨合沒有磨損，因而壽命更長，被譽為免維修壓縮機。

由于渦旋式壓縮機運行平穩(wěn)、振動小、工作環(huán)境安靜，又被譽為“超靜壓縮機”。

渦旋式壓縮機零部件少，只有四個運動部件,壓縮機工作腔由相運動渦卷付形成多個相互封閉的鐮形工作腔，當(dāng)動渦卷作平動運動時，使鐮形工作腔由大變小而達到壓縮和排出壓縮空氣的目的?；钊娇諝鈮嚎s機的外形第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理一、理論工作循環(huán)（單級壓縮）工作循環(huán)：4—1—2—34—1吸氣過程

1—2壓縮過程

2—3排氣過程第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理一、理論工作循環(huán)（單級壓縮）

壓縮分類：絕熱壓縮：1—2耗功最大等溫壓縮：1—2''耗功最小多變壓縮：1—2'耗功居中功＝P×V（PV圖上的面積）加強對氣缸的冷卻，省功、對氣缸潤滑有益。二、實際工作循環(huán)（單級壓縮）1.不存在假設(shè)條件2.與理論循環(huán)不同的原因：1）余隙容積Vc的影響Vc不利的影響—殘存的氣體在活塞回行時，發(fā)生膨脹，使實際吸氣行程（容積）減小。Vc有利的好處—

（1）形成氣墊，利于活塞回行；（2）避免“液擊”（空氣結(jié)露）；（3）避免活塞、連桿熱膨脹，松動發(fā)生相撞。第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理表征Vc的參數(shù)—相對容積C、容積系數(shù)λv合適的C：低壓0.07-