成年人平足癥的診斷與治療課件

成年人平足癥的診斷與治療扁平足≠平足癥扁平足占人群的7.1%足縱弓降低或消失足(后足)外翻畸形站立時(shí)足弓塌陷，內(nèi)緣接近地面足印實(shí)體超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)線（足跟至第三趾中點(diǎn)連線）平足癥扁平足（畸形）＋癥狀（疲乏或疼痛）發(fā)病率0.86%占扁平足12.1%

王正義,唐康來(lái).重視成年人平足癥的診斷與治療.中華醫(yī)學(xué)雜志2010；90（28）解剖及生物力學(xué)足的解剖結(jié)構(gòu)2條縱弓內(nèi)側(cè)縱弓外側(cè)縱弓2條橫弓第1橫弓第2橫弓內(nèi)側(cè)縱弓組成：后臂、頂部、前臂后臂：跟骨、距骨頂部：舟骨前臂：第1、2、3楔骨、跖骨距舟關(guān)節(jié)、舟楔關(guān)節(jié)、第1跖跗關(guān)節(jié)提供內(nèi)側(cè)足弓高度外側(cè)縱弓組成：后臂、前臂、頂部后臂：跟骨頂部：骰骨前臂：第4、5跖骨跟骰關(guān)節(jié)、第5跖跗關(guān)節(jié)與外側(cè)足弓的高度有關(guān)橫弓第1橫弓1－5跖骨基底部、骰骨、3塊楔骨位于前足和中足之間第2橫弓1－5近節(jié)趾骨基底部、1－5跖骨頭對(duì)應(yīng)前足足弓維持骨性結(jié)構(gòu)韌帶—骨塊聯(lián)結(jié)彈簧韌帶三角韌帶脛舟部分跖腱膜跖長(zhǎng)短韌帶距跟骨間韌帶，等肌肉—最主要防線脛后肌（腱）脛前肌腓骨肌腱,等臨床特點(diǎn)非常常見，發(fā)病率高國(guó)外，約5%，F(xiàn)erciot，F(xiàn)ootAnkleInt，1997國(guó)內(nèi)，約0.86%形態(tài)特征：足的內(nèi)縱弓完全或部分消失臨床特點(diǎn)：先天性-獲得性柔韌性-僵硬性有癥狀-無(wú)癥狀王正義,唐康來(lái).重視成年人平足癥的診斷與治療.中華醫(yī)學(xué)雜志2010；90（28）分類非脛后肌腱功能不全性平足（Non-PTTD-AdultFlexibleFlatfoot）獲得性平足癥-脛后肌腱功能不全性平足癥(PTT,posteriortibialtendondysfunction)跗骨融合癥創(chuàng)傷后或骨性關(guān)節(jié)炎畸形Charcot神經(jīng)性平足神經(jīng)肌肉性平足癥等關(guān)鍵是病因病史特點(diǎn)年齡、自然病程與疼痛、不穩(wěn)和功能受限等有關(guān)相關(guān)病史畸形病史癥狀時(shí)間過(guò)去和現(xiàn)在的嚴(yán)重程度家簇史相關(guān)疾病類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)病、高血壓和糖尿病相關(guān)因素職業(yè)、運(yùn)動(dòng)量和肥胖鞋子外傷史和曾經(jīng)的治療系統(tǒng)回顧體格檢查足的外觀：負(fù)重和非負(fù)重下表現(xiàn)特征表現(xiàn)內(nèi)側(cè)縱弓塌陷非負(fù)重站立時(shí)足跟外翻前足相對(duì)于足背的外展壓痛點(diǎn)：足、踝和腿等部位尤其要注意脛后肌腱、足背外側(cè)、跖腱膜活動(dòng)度評(píng)估：僵硬與柔韌提跟試驗(yàn)：?jiǎn)蝹?cè)或雙側(cè)步態(tài)分析足以外的體征單側(cè)提跟實(shí)驗(yàn)MichaelS.Lee，etal.Thejournaloffoot&anklesurgery.2005;4(2):78-113X線檢查常規(guī)投照位置站立前后位片、側(cè)位片和斜位片，Harris-Beath位片評(píng)價(jià)內(nèi)容跟骨傾斜角距骨頭包容度（被舟骨）和跟骰外展角肖帕爾關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)投影線(CYMA氏線)彎曲成S形(距骨線凸出、骰骨線凹陷)：距舟關(guān)節(jié)與跟骰關(guān)節(jié)距跟角距骨-第一跖骨角退行性關(guān)節(jié)炎或其它繼發(fā)疾病后跟力線：相對(duì)于脛骨遠(yuǎn)端長(zhǎng)軸（冠狀面上）附骨融合癥距跟角-Thetalocalcanealangle(TC)；距骨-第一跖骨角-Thetalarfirstmetatarsalangle（TMT）正位片距跟角-Thetalocalcanealangle(TC)；距骨-第一跖骨角-Thetalarfirstmetatarsalangle（TMT）側(cè)位片輔助檢查MRI掃描CT掃描核素掃描通過(guò)錄像和計(jì)算機(jī)進(jìn)行步態(tài)分析神經(jīng)功能情況：質(zhì)譜儀和肌電圖油墨印跡實(shí)驗(yàn)和Harris實(shí)驗(yàn)計(jì)算機(jī)輔助測(cè)力板分析局麻藥物診斷性注射足中立位攝片成年人柔韌性平足特點(diǎn)兒童逐漸發(fā)展形成可單側(cè)，雙側(cè)更常見病史有或無(wú)姿勢(shì)性癥狀有或無(wú)內(nèi)側(cè)縱弓消失有或無(wú)后跟痛負(fù)重增加，疼痛加重體征足柔軟足旋前有或無(wú)馬蹄外側(cè)撞擊X線表現(xiàn)角度改變距周脫位治療無(wú)癥狀-成年人柔韌性平足病人宣教預(yù)后討論病情觀察有癥狀-成年人柔韌性平足早期治療選擇-以非手術(shù)治療后期治療選擇針對(duì)非手術(shù)治療無(wú)效者多采用手術(shù)治療，結(jié)合一定的物理治療一、早期治療選擇改變活動(dòng)方式減輕負(fù)重矯形處理足矯形器：預(yù)制和常規(guī)模具足踝矯形器：預(yù)制和常規(guī)模具制動(dòng)作用鞋的修正消炎藥治療物理治療二、外科手術(shù)干預(yù)手術(shù)方式截骨手術(shù)關(guān)節(jié)成形術(shù)關(guān)節(jié)固定術(shù)輔助軟組織選擇依據(jù)臨床和影像學(xué)關(guān)節(jié)炎程度病人年齡活動(dòng)水平（一）軟組織手術(shù)適應(yīng)證非常輕的、有癥狀的柔韌性平足手術(shù)方式Kidner脛后肌腱加強(qiáng)手術(shù)屈趾長(zhǎng)肌腱轉(zhuǎn)位手術(shù)Young氏肌腱懸吊術(shù)彈性韌帶結(jié)合內(nèi)側(cè)縱弓重建（二）截骨手術(shù)主要優(yōu)點(diǎn)改善骨性結(jié)構(gòu)保存關(guān)節(jié)功能截骨方式Evans跟截骨手術(shù)Cotton楔形開口截骨手術(shù)后跟位移截骨術(shù)1.Evans跟截骨手術(shù)手術(shù)目的延長(zhǎng)外側(cè)柱、重排跗骨間關(guān)節(jié)、減少前足外展跖屈第一跖骨、減輕距跟關(guān)節(jié)半脫位2.Cotton楔形開口截骨手術(shù)目的：延長(zhǎng)內(nèi)側(cè)楔狀骨、跖屈內(nèi)側(cè)柱材料：自體或異體骨移植3.跟骨位移截骨術(shù)適應(yīng)證明顯的后跟外翻畸形手術(shù)目的作為足跟內(nèi)旋肌，恢復(fù)后跟-足底復(fù)合體增加旋后肌力對(duì)抗地面反作用力減少內(nèi)側(cè)縱弓載荷跟骨內(nèi)移截骨術(shù)示意圖典型病例雙側(cè)平足癥（三）關(guān)節(jié)制動(dòng)術(shù)阻擋距跟關(guān)節(jié)活動(dòng)，增加跖屈角度成人很少單獨(dú)使用聯(lián)合手術(shù)：跟骨內(nèi)移截骨+距下關(guān)節(jié)制動(dòng)+屈趾長(zhǎng)肌腱轉(zhuǎn)位手術(shù)（四）關(guān)節(jié)融合術(shù)內(nèi)側(cè)柱融合舟楔關(guān)節(jié)和/或跖楔關(guān)節(jié)-內(nèi)側(cè)柱塌陷單獨(dú)的距舟關(guān)節(jié)融合-距骨頭半脫位跟骰關(guān)節(jié)的延長(zhǎng)融合適應(yīng)證：明顯的前足外翻與Evans截骨手術(shù)（跟骨延長(zhǎng)）相似可與距舟關(guān)節(jié)融合聯(lián)合使用單獨(dú)的距下關(guān)節(jié)融合或三關(guān)節(jié)融合全距周關(guān)節(jié)固定術(shù)（五）輔助軟組織手術(shù)攣縮跟腱肌腱-肌肉復(fù)合體延長(zhǎng)腓腸肌短縮腓腸肌-比目魚肌短縮跟腱延長(zhǎng)攣縮跟腱肌腱-肌肉—柔韌性平足成年人獲得性平足

PosteriorTibialTendonDysfunction，PPTD最常見的成人獲得性平足單側(cè)發(fā)病，肌腱病引起，一般沒有創(chuàng)傷史由脛后肌腱功能障礙引起呈進(jìn)行性加重，由柔韌到僵硬女性多見，好發(fā)年齡：從45到65歲由過(guò)度的活動(dòng)引起典型癥狀少量病人有家族史或先天性傾向臨床分期ⅠⅡAⅡBⅢⅣ臨床表現(xiàn)足背中部疼痛足背外翻時(shí)脛后肌腱的局部水腫足弓形狀沒有改變足背中部疼痛肌腱的水腫、發(fā)熱和壓痛＋/－能行單側(cè)提跟足背外翻；多趾征（＋）同ⅡA期足弓形狀改變；足背外翻側(cè)方疼痛；跗骨竇、腓骨下壓痛突出的側(cè)方癥狀不可逆的變形雙足跟提起時(shí)均不能改善不能行單足跟提起同Ⅲ期踝關(guān)節(jié)外翻X線所見沒有X線改變沒有退行性改變距骨前半脫位距骨－第1跖骨角增大距骨前半脫位距骨－第1跖骨角增大X線上進(jìn)行性角度增大同ⅡB期足背結(jié)構(gòu)的退變同Ⅲ期＋/－踝關(guān)節(jié)外翻MRI檢查腱鞘炎改變腱鞘炎肌腱退變肌腱病同ⅡA期脛后肌腱斷裂早期關(guān)節(jié)退行性變同ⅡB期關(guān)節(jié)退行性變同Ⅲ期超聲檢查肌腱周圍積液腱鞘炎肌腱退變同ⅡA期肌腱斷裂同ⅡB期同ⅡB期沿脛后肌腱走行方向腫脹從后跟可看到多趾外露I期II期III期Ⅰ期ⅡA期ⅡB期Ⅲ期Ⅳ期診斷

初期治療選擇病人教育矯形處理制動(dòng)抗炎藥物物理治療更換鞋繼續(xù)非手術(shù)治療效果考慮手術(shù)治療（如下）治療開始就可考慮手術(shù)同ⅡB期三關(guān)節(jié)融合術(shù)同ⅡA期單純后足融合術(shù)內(nèi)側(cè)柱融合術(shù)滑膜切除術(shù)肌腱轉(zhuǎn)位截骨術(shù)關(guān)節(jié)制動(dòng)術(shù)聯(lián)合其它手術(shù)滑膜切除術(shù)同Ⅲ期全距周融合三角韌帶修復(fù)全踝關(guān)節(jié)置換踝上截骨術(shù)滿意不滿意脛前肌腱轉(zhuǎn)移加強(qiáng)脛后肌趾長(zhǎng)屈肌腱轉(zhuǎn)移加強(qiáng)脛后肌腱III期內(nèi)側(cè)三角韌帶損傷修復(fù)跗骨融合癥典型病史有或無(wú)癥狀年齡：青少年或青春期前有或無(wú)體重增加改變身體活動(dòng)有或無(wú)創(chuàng)傷、輕微的扭傷物理檢查后足活動(dòng)減少或消失可變的后足痛腓骨肌腱攣縮僵硬性平足輔助檢查標(biāo)準(zhǔn)X片特殊位置片（Harris-Beath）CT、MRI、骨掃描滿意臨床效果不滿意選擇手術(shù)融合部切除關(guān)節(jié)融合重新排列截骨早期治療更換鞋子，足弓墊或矯形鞋調(diào)整活動(dòng)適當(dāng)減輕體重制動(dòng)抗炎藥物繼續(xù)非手術(shù)治療觀察和/或矯形癥狀復(fù)發(fā)術(shù)后術(shù)后術(shù)前術(shù)前跟距融合跟骨刺合并OA醫(yī)源性、創(chuàng)傷性和關(guān)節(jié)炎性畸形病史家族史主要癥狀既往手術(shù)創(chuàng)傷史相關(guān)疾?。篟A查體臨床檢查局部疼痛或腫脹有或無(wú)關(guān)節(jié)積液防痛步態(tài)既往創(chuàng)傷或手術(shù)影像學(xué)診斷金屬內(nèi)固定物關(guān)節(jié)力線不正關(guān)節(jié)融合CT/MRI繼續(xù)非手術(shù)治療早期治療調(diào)整活動(dòng)水平減輕體重矯形處理制動(dòng)抗炎藥物物理治療更換鞋子臨床效果外科手術(shù)治療截骨手術(shù)關(guān)節(jié)融合附加手術(shù)：肌腱轉(zhuǎn)位等滿意不滿意癥狀持續(xù)存在，則手術(shù)典型病例男，39歲，外傷跟骨骨折，術(shù)后跟骨塌陷，距下關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；術(shù)中去除關(guān)節(jié)面，植入異體骨并用螺釘固定，恢復(fù)足弓高度Charcot平足病史形態(tài)改變進(jìn)行性還是靜止性紅腫、水腫創(chuàng)傷：類型、時(shí)間、頻率疼痛及敏感性既往潰瘍和/或Charcot病糖尿病史查體皮膚：紅腫、發(fā)熱、破潰、潰瘍肌肉骨骼：腫脹、畸形、關(guān)節(jié)脫位神經(jīng)：觸痛覺減退血管：搏動(dòng)減弱、腫脹實(shí)驗(yàn)室檢查血清檢測(cè)：細(xì)胞分類計(jì)數(shù)、血沉等骨活檢骨培養(yǎng)影像學(xué)檢查X照片CT、MRI和骨掃描明確：受累骨與關(guān)節(jié)骨贅骨折或脫位軟組織水腫血管鈣化治療選擇急性Charcot足絕對(duì)限制負(fù)重限制負(fù)重可用拐杖或輪椅抬高患肢或加壓帶加壓，防止水腫制動(dòng)直到病變靜止藥物治療骨刺激治療畸形嚴(yán)重可考慮手術(shù)治療慢性Charcot足影響因素是否穩(wěn)定是否有潰瘍存在是否感染穩(wěn)定的慢性Charcot足固定：鞋或支具病人教育、防止復(fù)發(fā)骨突部不愈合的潰瘍-切除不穩(wěn)定的慢性Charcot足各種外固定截肢或關(guān)節(jié)融合典型病例

嚴(yán)重的跖楔關(guān)節(jié)Charcot畸形，運(yùn)用環(huán)形外固定加壓融合跖楔關(guān)節(jié)FrykbergR.G.,etal.JAAS,2006神經(jīng)肌肉性平足肌肉組織功能亢進(jìn)或減弱導(dǎo)致的平足內(nèi)在和外在因素均可引起先天或遺傳疾病腦血管意外創(chuàng)傷后反應(yīng)醫(yī)源性的損傷反應(yīng)診斷主要依據(jù)病史查體重在畸形特點(diǎn)和肌力測(cè)定和判斷早期治療活動(dòng)調(diào)整輔助支具戴支持帶物理治療矯形器具更換鞋子藥物治療臨床效果繼續(xù)非手術(shù)治療手術(shù)治療肌腱轉(zhuǎn)移截骨力線重建關(guān)節(jié)融合附加方法戴支持帶矯形器具復(fù)發(fā)不好好賴XX，女，43歲ID號(hào)：9652975雙側(cè)副舟骨痛獲得性平足癥孫×X，女，42歲，ID號(hào)：9963913，雙足柔韌性平足癥（副舟骨）蔣×X，女，29歲，ID號(hào)：9707668，雙側(cè)柔韌性平足癥（副舟骨）周X，男，17歲