呼吸道管理與人工氣道

呼吸道管理與人工氣道第1頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月氣道管理保證氣道的通暢吸入氣的濕化氣囊管理呼吸機管道第2頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月一、確保氣道通暢復蘇和生命支持的第一步是確保氣道通暢

Heiberg1874－抬頜暢通氣道晉·葛洪(284-364)－以蘆管內其口中至咽，令人噓之

這是肺進行氣體交換的基礎方法：手法與體位、口咽管、人工氣道第3頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月上呼吸道解剖圖第4頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月確保氣道通暢－

1、手法與體位第5頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月確保氣道通暢－2、口咽管第6頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月確保氣道通暢－

3、建立人工氣道目的：

解除氣道梗阻保護氣道有利于氣道內吸引進行長時間的機械通氣第7頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月確保氣道通暢－3、建立人工氣道危害1、人工氣道的建立削弱了正常的氣道防御微生物進入下呼吸道的機制2、人工氣道的存在使得咳嗽的效率下降3、人工氣道的存在影響了病人的交流能力第8頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月確保氣道通暢－3、建立人工氣道

方法：口插管鼻插管氣管切開第9頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月人工氣道的建立

鼻插管：病人易耐受，可放置較長的時間，口腔護理方便，插管的管徑常受到鼻腔的影響而相對較細，易引起鼻竇炎等并發(fā)癥口插管：

插管成功率高，但病人不易耐受，口腔護理不易氣管切開：能明顯減少死腔，減少呼吸功耗，病人容易耐受，并可以進食，留置時間可以很長。但是氣管切開需要手術完成，創(chuàng)傷較大，有一定的風險第10頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月二、吸入氣的濕化第11頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月溫度－37℃濕度－100％含水量－44mg/L吸入氣濕化正常的濕化機制第12頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月

吸入氣體濕化的重要性何時需要將吸入氣體濕化

氧療、無創(chuàng)通氣、人工氣道－鼻插管、口插管、氣管切開吸入氣體濕化不充分的后果

第13頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月氣道濕化的重要性

氣體濕化不足可以引起：破壞氣道纖毛和粘液腺假復層柱狀上皮和立方上皮的破壞和扁平化基膜破壞氣管、支氣管粘膜細胞膜和細胞質變性第14頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月痰（血）痂第15頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月濕化的實現(xiàn)

濕化器(加熱非加熱)熱濕交換器(HME)霧化氣管內滴注第16頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月加熱濕化器將無菌水加熱，產生水蒸汽，與吸入氣體進行混合，從而達到對吸入氣體進行加溫、加濕的目的?，F(xiàn)代呼吸機上多裝有電熱恒溫蒸汽發(fā)生器，其濕化效率受到吸入氣的量、氣水接觸面積和接觸時間、水溫等因素的影響。第17頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月第18頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月非加熱濕化器(鼓泡式)第19頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月霧化加濕利用射流原理將水滴撞擊成微小顆粒，懸浮在吸入氣流中一起進入氣道而達濕化氣道的目的。與加熱蒸汽濕化相比，霧化產生的霧滴不同于蒸汽，水蒸汽受到溫度的限制，而霧滴則與溫度無關，顆粒越多，密度越大。第20頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月熱濕交換器(人工鼻)通過呼出氣體中的熱量和水份，對吸入氣體進行加熱和加濕，因此在一定程度上能對吸入氣體進行加溫和濕化，減少呼吸道失水。不適于痰多粘或氣道有出血的病人第21頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月濕化液選擇蒸餾水生理鹽水0.45%氯化鈉溶液5%氯化鈉溶液α-糜蛋白酶稀釋液第22頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月三、氣囊護理和痰痂的預防第23頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月氣囊管理與VAP口咽部的病原體以及氣管插管氣囊上方含有細菌的分泌物的吸入是細菌進入下呼吸道引起HAP與VAP的重要途徑第24頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月氣囊護理

氣囊壓力<35cmH2O（呼氣相）壓力過高引起支氣管粘膜潰瘍甚至壞死，特別對于那些營養(yǎng)不良灌注差的病人壓力過低則氣囊上方的分泌物易進入下呼吸道引起肺部感染現(xiàn)在通用的高容積、低壓氣囊不需要定時放氣減壓氣囊壓力已夠但仍出現(xiàn)漏氣，應觀察套管的位置及氣道壓力值第25頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月氣囊壓力與容積曲線第26頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月氣囊測壓表圖片兩張第27頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月預防VAP循證醫(yī)學建議氣囊壓力不足將使VAP的風險增加4－6倍建議：氣管插管氣囊壓力應維持在20cmH2O以上，從而預防細菌通過氣囊壁進入下呼吸道。

第28頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月可沖洗氣切套管第29頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月四、呼吸機管道分類：成人與兒童管道，區(qū)別在于管腔粗細與其順應性

材料：硅膠、PVC材料消毒方法：物理消毒法、化學消毒法更換時間：24h、48h、72h、一周第30頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月呼吸機環(huán)路更換頻率1960年－1980年，8－24小時更換呼吸機管道1982年Craven收集吸入氣，并進行培養(yǎng)。建議

48小時更換呼吸機管道第31頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月預防VAP循證醫(yī)學建議建議：每例病人都使用經嚴格消毒的通氣管道；如果管道被肉眼可見的血、嘔吐物、膿痰污染，則進行更換；但不必定期更換通氣管道

第32頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月呼吸機撤離與通氣模式浙醫(yī)一院中心監(jiān)護病房浦其斌第33頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月

一、脫機概述第34頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月危重病治療與機械通氣超過90％的危重病人需要機械通氣治療接受機械通氣病人的40％時間用于脫機過程CriticalCareChronicallyCriticalCare

占用床位、消耗資源、費用問題第35頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月脫機的科學性與藝術性

預測脫機成功的指標的可靠性自身拔管的結果脫機的失敗率——5％～15％第36頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月脫機時機的重要性脫機延誤

：增加呼吸機引起的肺損傷、院內獲得性肺炎的風險，增加氣管插管引起的氣道損傷和不必要的鎮(zhèn)靜，增加治療費用，降低病人生活質量脫機過早:呼吸機疲勞、氣體交換障礙、失去氣道的保護、再度插管的困難、肺部感染風險的增高和增加死亡率第37頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月脫機的本質Weaning:逐漸的降低通氣支持水平，最后脫機

1、適用于長期機械通氣病人（>3周）2、帶來的問題Discontinuation:脫機以評估為目的，每日的脫機試驗第38頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月二、通氣模式與脫機第39頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月脫機技術包括：自主呼吸試驗（SBTs）、同步間隙指令通氣（SIMV）、壓力支持通氣（PSV)1、SBT脫機包括：T管呼吸、低水平的連續(xù)氣道正壓（CPAP)以及低水平的壓力支持（PSV)2、壓力支持脫機：逐漸降低壓力支持水平3、SIMV脫機：逐漸降低指令通氣的頻率4、無創(chuàng)通氣技術（NIPPV)等第40頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月

1、自主呼吸試驗(SBT)SBT的直接性：能提供一個直觀的評估途徑，明確病人無通氣支持時的表現(xiàn)SBT的安全性：不會造成不良后果，只要能在病人不能耐受時立即終止SBT的可能的副作用：呼吸肌負荷過高，引起疲勞。但這常在SBT的早期出現(xiàn)（最初幾分鐘），應注意試驗剛開始階段的密切監(jiān)測SBT的有效性：研究表明，能耐受30－120minSBT的病人，至少77％以上的病人都能順利脫機第41頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月1、SBT脫機——T管試驗是SBT試驗中最傳統(tǒng)、常用的方法目的：1、作為脫機判斷的短暫試驗，持續(xù)時間為30～120min。2、作為呼吸機依賴病人的逐步脫機方法，逐漸延長SBT時間（常在白天進行）注意事項：通過霧化對吸入氣體進行濕化可使得氣道反應性高的病人出現(xiàn)氣道痙攣。人工鼻的使用可以增加氣道阻力。推薦使用低阻力的（Pass-over型濕化器提供加溫加濕的氣體）第42頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月1、SBT脫機——

CPAPSBT脫機時CPAP設置水平常為5cmH2OCPAP的支持者認為，它能使病人維持一個與拔管后相同的功能殘氣量水平。如COPD病人，由于人工氣道的存在使病人不能控制呼氣（如縮唇呼吸），而低水平的CPAP能維持小氣道的開放。對于嬰幼兒CPAP能代替聲門下壓對于許多病人，并沒有證據(jù)表明CPAP在SBT時是有益的，而對于嚴重左心衰竭的病人，病人可能耐受CPAP試驗，但可能在拔管后出現(xiàn)充血性心力衰竭第43頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月1、SBT脫機——

PSV(low)SBT脫機時PSV常設置為5～8cmH2OPSV(low)脫機方式的支持者認為它能克服SBT時人工氣道引起的氣道阻力增加但有研究表明，拔管后與插管時的氣道阻力相當，原因是插管病人常伴有上呼吸道的炎癥和水腫注意：人工氣道引起的阻力增加受諸多因素影響，包括病人的吸氣流速、插管的內徑、插管的方式、插管內的分泌物?？梢?，很難用一個合適的壓力支持水平來補償插管引起的阻力增加第44頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月SBT脫機——總結SBT的有效性：研究表明，能耐受30－120minSBT的病人，至少77％以上的病人都能順利脫機有研究表明，用T管或7cmH2O的PSV進行自主呼吸試驗，兩者的脫機結果相似如果使用諸如人工鼻這一類的濕化裝置，一個低水平的壓力支持來克服這些裝置引起的高阻力和增加的死腔量是有必要的第45頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月2、壓力支持（PSV)脫機PSV可以提供一個完全的或部分的通氣支持，降低PSV水平后，病人就需要更多的吸氣努力來維持每分通氣量PSV脫機即是在病人能耐受的前提下，逐漸降低壓力支持水平當PSV減至一個較低的水平（5～10cmH2O）就可以考慮脫機第46頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月2、壓力支持（PSV)脫機應用PSV時應注意：1、PSV是流速切換模式，當出現(xiàn)漏氣、病人高氣道阻力、高順應性時（如COPD時的長時間常數(shù)），可以出現(xiàn)吸氣時間的延長?？墒共∪顺霈F(xiàn)主動呼氣，增加呼吸作功對策：應用低水平的PSV、應用壓控模式代替PSV、應用可以調節(jié)呼氣觸發(fā)靈敏度的呼吸機第47頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月3、SIMV脫機SIMV通氣模式是指令通氣（容控或壓控）和PSV的結合SIMV脫機是指逐漸降低指令通氣的頻率,以致病人需要更多的自主吸氣努力來維持每分通氣量。其本意是讓呼吸肌在指令通氣時得到休息，在自主PSV通氣時得到鍛煉。但實際上，在SIMV進行指令通氣送氣時，呼吸肌并沒有如預想的進行休息，甚至可以發(fā)生呼吸對抗，引起呼吸肌疲勞第48頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月4、其它脫機技術無創(chuàng)通氣技術（NPPV)容量支持（Volumecontrol)自