科室講課-高血壓

高血壓知識(shí)講座

東方醫(yī)院疼痛科楊境遠(yuǎn)高血壓的定義

高血壓是一種以動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行性心血管損害的疾病，是最常見(jiàn)的慢性病，是心腦血管病最主要的危險(xiǎn)因素。

分類(lèi)原發(fā)性高血壓

又稱(chēng)高血壓病，目前未能發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致血壓升高的確切病因，占高血壓人群的90%～95%。繼發(fā)性高血壓

血壓升高是某些疾病的一種臨床表現(xiàn)，本身有明確而獨(dú)立的病因，占高血壓人群的90%～95%。

表1血壓的定義和分類(lèi)類(lèi)別收縮壓（mmHg)舒張壓（mmHg)理想血壓＜120和＜80正常血壓＜130和＜85正常高值130～139或85～89高血壓

1級(jí)（輕度）140～159或90～99

亞組：臨界高血壓140～149或90～942級(jí)（中度）160～179或100～1093級(jí)（重度）≥180或≥110單純收縮期高血壓≥140和＜90

亞組：臨界收縮期高血壓140～149和＜90※當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬于不同分級(jí)時(shí)，以較高的級(jí)別為標(biāo)準(zhǔn)高血壓的常見(jiàn)病因原發(fā)性高血壓的病因尚不明確，目前認(rèn)為可能由以下因素使血壓的正常調(diào)節(jié)機(jī)制失代償所致。

1、遺傳因素：父母均患高血壓者，其子女患高血壓概率高達(dá)45%。

2、高鈉、低鉀飲食：是我國(guó)大多數(shù)高血壓患者發(fā)病主要的危險(xiǎn)因素之一。我國(guó)大部分地區(qū)，人均每天鹽攝入量12～15克以上。

3、超重和肥胖：體重指數(shù)（BMI=體重kg÷身高^(guò)2m），每增加3kg/m，4年內(nèi)發(fā)生高血壓的風(fēng)險(xiǎn)，男性增加50%，女性增加57%。BMI≥24kg/m者發(fā)生高血壓的風(fēng)險(xiǎn)是體重正常者的3～4倍。

4、飲酒：長(zhǎng)期少量飲酒可使血壓輕度升高。

5、精神因素：A型性格、長(zhǎng)期高壓力、從事高度精神緊張工作人群患病率增加。6、其他因素：年齡、缺乏體力活動(dòng)、吸煙、血脂異常、糖尿病等。發(fā)病機(jī)制交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)腎性水鈉潴留腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)激活細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常胰島素抵抗病理小動(dòng)脈

中層平滑肌細(xì)胞增殖和纖維化，致重要靶器官缺血。

中、大動(dòng)脈

促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化。

心臟

左心室肥厚擴(kuò)大（高血壓心臟?。乃?。腦

腦出血、腦血栓、腔隙性腦梗塞。腎臟

腎小球纖維化、萎縮；腎小動(dòng)脈硬化；終致腎衰。

視網(wǎng)膜

小動(dòng)脈痙攣、硬化、視網(wǎng)膜滲出、出血、視乳頭水腫。常見(jiàn)癥狀大多起病緩慢、漸進(jìn)，常見(jiàn)頭暈、頭痛、頸項(xiàng)板緊、疲勞、心悸氣短、失眠、肢體麻木、視力模糊等；約1/5患者無(wú)癥狀?；颊咧酗L(fēng)前癥狀（精神改變、眼睛突然發(fā)黑、說(shuō)話吐字不清、原因不明的跌倒）。體征

血壓升高；夜間較低，晨起后迅速升高達(dá)峰。

A2亢進(jìn)、收縮期雜音、收縮早期喀喇音；頸部或腹部血管雜音。惡性或急進(jìn)性高血壓

少數(shù)患者病情進(jìn)展急驟；舒張壓持續(xù)≥130mmHg；

頭痛、眼底出血、腎臟損害突出；進(jìn)展迅速，治療不及時(shí)多死于腎衰、腦卒中或心衰。

并發(fā)癥

高血壓危象

因緊張、疲勞、寒冷、突然停藥等誘發(fā)機(jī)制：小動(dòng)脈強(qiáng)烈痙攣，外周阻力突然上升。影響重要器官血液供應(yīng)。癥狀：血壓明顯升高，伴靶器官損害者可出現(xiàn)心絞痛，左心衰或高血壓腦病。

高血壓腦病機(jī)制：血壓突然明顯升高，突破腦血管的自身調(diào)解機(jī)制，腦血流灌注過(guò)多，造成腦組織液形成過(guò)多而引起腦水腫。癥狀：出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)。

腦血管病心力衰竭慢性腎功能衰竭主動(dòng)脈夾層診斷和鑒別診斷診斷

診斷依據(jù)：安靜休息、坐位、非降壓藥物狀態(tài)下2次／2次以上非同日測(cè)定的血壓平均值高于正常。

分層依據(jù)：血壓升高水平；其他心血管病危險(xiǎn)因素；靶器官損害情況；并發(fā)癥。鑒別診斷：見(jiàn)繼發(fā)性高血壓分級(jí)與分組危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素男性＞55歲、女性＞65歲；吸煙；總膽固醇＞5.72mmol/L；糖尿??；早發(fā)心血管病家族史(發(fā)病年齡男性﹤55歲、女性＜65歲）靶器官損害

左室肥厚（心電圖或超聲心動(dòng)圖）；蛋白尿和／或血肌酐輕度升高；超聲或X線證實(shí)有動(dòng)脈粥樣硬化斑塊；視網(wǎng)膜局灶或廣泛狹窄。并發(fā)癥

心臟疾?。ㄐ慕g痛、心肌梗死、冠脈血運(yùn)重建術(shù)后或心力衰竭）；腦（卒中或TIA）；腎臟（糖尿病腎病、血肌酐＞177μmol/L）;

血管疾?。ㄖ鲃?dòng)脈夾層、外周血管?。?；視網(wǎng)膜病變≥Ⅲ級(jí)。治療

非藥物治療藥物治療目標(biāo)血壓大多數(shù)高血壓患者的目標(biāo)血壓為<140/90mmHg伴糖尿病或慢性腎臟疾病的患者降壓宜<130/80mmHg積極降壓，應(yīng)<140/90mmHg，如能耐受可降得更低；糖尿病患者應(yīng)<130/80mmHg。青年、中年人或糖尿病患者降壓至理想或正常血壓（<130/85mmHg）老年人至少降至正常高值（<140/90mmHg）最妥。2014年美國(guó)高血壓指南（JNC8）推薦意見(jiàn)≥60歲的一般人群中，在收縮壓（SBP）≥150mmHg或舒張壓≥90mmHg時(shí)起始藥物治療，將血壓降至SBP<150mmHg和DBP<90mmHg的目標(biāo)值。<60歲的一般人群中，在DBP≥90mmHg時(shí)起始藥物治療，將血壓降至DBP<90mmHg的目標(biāo)值。

改善生活行為

適用于：所有高血壓患者

減輕體重；減少鈉鹽攝入；補(bǔ)充鈣鉀；減少脂肪攝入；戒煙、限制飲酒；增加運(yùn)動(dòng)。非藥物治療提高高血壓藥物治療的

合理性、技巧性是當(dāng)務(wù)之急我國(guó)高血壓的知曉率為44.7%，治療率為28.2%，控制率僅8.1%。

高血壓藥物治療的原則聯(lián)合用藥與個(gè)體化治療高血壓藥物治療方案固定小劑量復(fù)方制劑

按需聯(lián)合用藥治療方案

開(kāi)始使用高血壓藥物的時(shí)間收縮壓持續(xù)≥160mmHg或舒張壓持續(xù)≥100mmHg者，應(yīng)開(kāi)始降壓藥物的治療。收縮壓持續(xù)在140150mmHg或舒張壓持續(xù)在9099mmHg之間，如果有靶器官損害、已診斷有心血管病、糖尿病或10年內(nèi)冠心病的危險(xiǎn)≥15％者，也應(yīng)開(kāi)始降壓藥物的治療。降壓藥的種類(lèi)β受體阻滯劑（美托洛爾）利尿藥（氫路噻嗪、吲達(dá)帕胺）α受體阻滯劑（酚妥拉明）鈣拮抗劑CCB（硝本地平、地爾硫卓）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEI（依那普利）血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑ARB（替米沙坦、氯沙坦）降壓藥CompanyLogo抗高血壓初始藥物的選擇

不同類(lèi)型的抗高血壓藥在某些作用或?qū)μ厥獾娜巳嚎捎胁煌貏e是個(gè)體差異可不同作為初始和維持治療的抗高血壓藥物為：利尿劑、-阻滯劑、CCB、ACE-I和ARB強(qiáng)調(diào)一線用藥也許是不適時(shí)宜的，因?yàn)橐_(dá)到目標(biāo)血壓多需要2種或2種以上降壓藥的聯(lián)合用藥從小劑量開(kāi)始

先從小劑量開(kāi)始，以減少不良反應(yīng)降壓藥的不良反應(yīng)為劑量依賴(lài)性的

當(dāng)劑量從小逐漸增加到中等量時(shí)，藥效也逐漸增加，到中等量后藥效增加就很小，而不良反應(yīng)和毒性可呈對(duì)數(shù)級(jí)增加。

應(yīng)為病人確定一個(gè)最小的有效量，既達(dá)到控制血壓的目的，又將不良反應(yīng)降得最低。合理的聯(lián)合用藥應(yīng)用單一的抗高血壓藥（利尿劑、β受體阻滯劑、ACE-I、長(zhǎng)效鈣拮抗劑）血壓降至<140/90mmHg水平的比例約39%，降至<135/85mmHg的比例僅20%。要嚴(yán)格控制血壓，約70%的患者需聯(lián)合使用二種及二種以上降壓藥。目標(biāo)血壓越低，聯(lián)合用藥的比例及藥物種類(lèi)越多。

HOTstudy:目標(biāo)血壓大多數(shù)能夠逐步達(dá)到，

但多數(shù)需要聯(lián)合用藥。

單劑治療(30%)兩種藥物聯(lián)用(40%)3種或3種以上藥物聯(lián)用(30%)UKPDS38.BMJ1998;317:703-7131個(gè)藥物(29%)2個(gè)藥物(44%)3個(gè)以上(27%)0或1個(gè)藥物(69%)控制不嚴(yán)格嚴(yán)格控制血壓3個(gè)以上(8%)UKPDS:

需要多少藥物控制血壓

2個(gè)藥物(23%)使用小劑量不同作用機(jī)制降壓藥的聯(lián)合，其協(xié)同作用不僅可增加降壓效果，而且同時(shí)可使不良反應(yīng)率降低及不良反應(yīng)程度減小。如果第一個(gè)藥物的療效不理想，通常宜加用小劑量的第二種降壓藥（不同類(lèi)型），而不是加大第一種藥物的劑量。使用長(zhǎng)效降壓藥長(zhǎng)效降壓藥（谷峰比值>50%）每天服用一次，能持續(xù)24小時(shí)的降壓效果，包括防止清晨血壓急劇升高，起到平穩(wěn)降壓，保護(hù)靶器官，減少心腦血管事件發(fā)生的危險(xiǎn)。可提高患者治療的依從性。每日3次用藥與每日1次相比，堅(jiān)持用藥的比例分別為52%和73%。聯(lián)合用藥與個(gè)體化治療

利尿劑

β受體阻滯劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACE-I）鈣拮抗劑（CCB）血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）

關(guān)注降壓藥，卻忽略對(duì)降壓治療方案的研究或沒(méi)有引起足夠的重視。

降壓藥物（5類(lèi)一線藥物）

1、利尿劑

機(jī)理：排鈉，減少細(xì)胞外液容量，降低血管阻力。

分類(lèi)：噻嗪類(lèi)、袢利尿劑、保鉀利尿劑。

代表藥物：氫氯噻嗪、速尿、螺內(nèi)酯、吲達(dá)帕胺。

適應(yīng)證：輕中度高血壓；鹽敏感型高血壓；和并肥胖或糖尿??；更年期女性和老年人。袢利尿劑主要用于腎功不全時(shí)。

不良反應(yīng)：大劑量可致低血鉀、影響血脂、血糖、血尿酸代謝。禁忌證：噻嗪類(lèi)禁用于痛風(fēng)患者；保鉀利尿劑不宜與ACEI合用、腎功不全者禁用。

2、β－受體阻滯劑機(jī)理：抑制中樞和周?chē)腞AAS；降低心排量。代表藥物：倍他樂(lè)克、心得安、卡維洛爾。適應(yīng)證：尤其是心率快的中青年患者或合并心絞痛患者；運(yùn)動(dòng)所誘發(fā)的血壓急劇升高。

不良反應(yīng)：心動(dòng)過(guò)緩

、增加胰島素抵抗、加重氣道阻力、抑制心肌收縮力、