異位妊娠(教學(xué)檢查)

異位妊娠成員：梁穎吳朦蔣圓艷鄭夢霞方倩云韓子嵐指導(dǎo)老師：池根英

——婦產(chǎn)科教學(xué)查房主訴及現(xiàn)病史既往史、月經(jīng)史及婚育史等病程體格檢查婦科檢查及初步診斷護(hù)理診斷及措施個人史患者：李建紅女36歲出生生長于浙江杭州，高中畢業(yè)，待業(yè)，否認(rèn)其它外地久居史，否認(rèn)疫水，疫區(qū)接觸史，否認(rèn)毒物，射線接觸史，否認(rèn)煙，酒等不良嗜好，否認(rèn)冶游史。一、主訴及現(xiàn)病史主訴：停經(jīng)37天，陰道流血18天?，F(xiàn)病史：患者，女，36歲，因“停經(jīng)37天，陰道流血18天”擬“宮外孕”收住入院?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)則，末次月經(jīng)2011.9.8，量及性狀如常。18天前無明顯誘因出現(xiàn)陰道流血，少于月經(jīng)量，無腹痛，無暈厥，無肛門墜脹感，自認(rèn)為月經(jīng)來潮，未就診，陰道流血至今未凈，今日感下腹脹，無明顯疼痛發(fā)，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，測尿妊娠試驗陽性，行B超示右附件區(qū)低回聲團(tuán)塊，宮內(nèi)節(jié)育器，今晚來我院要求住院，予以收住。二、既往史、月經(jīng)史及婚育史等既往史：既往體健，否認(rèn)重大臟器系統(tǒng)疾病史，否認(rèn)乙肝、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)外傷、輸血史。月經(jīng)史：15歲，5天/30天，2011.9.8，量中，無痛經(jīng)。婚育史：已婚，1-0-1-1。過敏史：否認(rèn)藥物、食物過敏。家族史：父母體健，兄弟姐妹均體健。否認(rèn)高血壓，糖尿病家族史，否認(rèn)傳染病家族史，否認(rèn)腫瘤家族史，否認(rèn)兩系三代內(nèi)家族遺傳性疾病史。三、體格檢查T36.8℃，P80次/分，R20次/分，BP123/85mmHg。神志清，精神可，查體合作，對答切題。頸軟，全身皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未及重大，雙肺呼吸音清，未聞及明顯干、濕羅音，HR80次/分，律齊，未及明顯病理性雜音，腹軟，肝脾肋下未及，下腹壓痛（±），反跳痛（-），移動性濁音（-），雙腎區(qū)無叩痛，NS（-）。四、婦科檢查及初步診斷患者拒絕婦檢。初步診斷：陰道出血待查：異位妊娠？宮內(nèi)節(jié)育器?！\療計劃：1.完善各項必要的檢查如血常規(guī)、凝血、HCG等，監(jiān)測生命體征。2.動態(tài)監(jiān)測血HCG及B超明確診斷。3.依替米星0.3靜滴QD抗炎止血治療。4.必要時急診剖腹探查術(shù)（→腹腔鏡探查術(shù)）五、病程2011年10月15日患者，因“停經(jīng)37天，陰道流血18天”，急診擬“異位妊娠”收住入院。入院時T36.8℃，P80次/分，R20次/分，BP123/85mmHg，隨機(jī)血7.1mmol/L，Braden評分23分，跌倒追床評分0分?；颊邿o腹痛，少許陰道流血，暗紅。2011年10月16日

患者因”異位妊娠“在全麻下行剖腹探查+右側(cè)輸卵管切除術(shù)。術(shù)中輸液1500ml，出血150ml，尿量300ml，于16:10返回病房，給與吸氧，心電監(jiān)護(hù)，測生命體征正常。腹部切口敷料包扎妥，干燥，外圍腹帶，沙袋壓迫止血。深靜脈置管固定妥，通暢，留置導(dǎo)尿通暢，尿色清，帶回尿量約100ml；陰道無明顯出血。醫(yī)囑予一級護(hù)理、禁飲禁食6小時后予進(jìn)食米湯，蘿卜湯及溫開水等清淡流質(zhì)飲食，忌牛奶、豆?jié){等甜食以防腸脹氣，補(bǔ)液抗炎止血對癥治療及輸血治療。

右側(cè)輸卵管壺腹部增粗，表面有一1.5*0.5cm大小破口，活動性出血，破口處見絨毛左卵巢見一3*3cm黃素囊腫，表面見一長1cm大小破口，活動性出血右卵巢及右側(cè)輸卵管外觀未見異常。子宮后位稍大腹腔內(nèi)見游離血及凝血塊共1200ml。術(shù)中行右側(cè)輸卵管切除及左卵巢黃素囊腫剝除修補(bǔ)術(shù)。血凝塊中有蛻膜樣組織物術(shù)中情況

術(shù)后診斷右輸卵管壺腹部妊娠（破裂型）左卵巢黃素囊腫破裂失血性休克（代償期）繼發(fā)貧血疤痕子宮

2011年10月17日患者術(shù)后第一天，指導(dǎo)低坡臥位休息并說明好處，8:00停心電監(jiān)護(hù)，14：00測T37.2℃。腹部切口敷料包扎妥，干潔，外圍腹帶，未訴明顯切口疼痛；導(dǎo)尿管已拔除，小便自解通暢，無明顯尿急、尿痛等尿路刺激癥。肛門已排氣。

10月18日復(fù)查血常規(guī)示W(wǎng)BC14.9*10*9/L，中性粒細(xì)胞78.2%，紅細(xì)胞計數(shù)2.67*10*12/L，血紅蛋白75g/L，血小板計數(shù)255*10*9/L。10月21日復(fù)查促絨毛性腺激素215.8mIU/ml。10月3日，患者術(shù)后第五天，能自行下床活動，14：00測T：37.0℃。腹部切口愈合好。胃納佳，兩便正常，未訴明顯不適。醫(yī)囑予出院。術(shù)前護(hù)理診斷及措施術(shù)前護(hù)理診斷體液不足：與腹腔內(nèi)出血有關(guān)疼痛：與血液刺激腹膜有關(guān)恐懼：與疾病突發(fā)及擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)有感染的危險：與腹腔內(nèi)大出血致機(jī)體抵抗力下降有關(guān)術(shù)前護(hù)理1.詳細(xì)詢問病史特征。2.密切觀察生命體征、腹痛程度、腹部體征。

1)嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征及神志變化，注意有無貧血和休克征象。

2)密切觀察患者腹痛級腹腔內(nèi)出血情況，注意腹痛的部位、性質(zhì)、程度。

3)觀察陰道出血量、顏色、尤其注意陰道出血量常與腹腔內(nèi)出血內(nèi)不成正比例。觀察陰道有無組織物排除，有排除物送病理檢查。

4)重視患者的主訴，并告知患者病情發(fā)展的指征，如出現(xiàn)出血增多、腹痛加劇、肛門墜脹感明顯等應(yīng)立即報告醫(yī)生，并配合醫(yī)生進(jìn)行搶救處理。3.積極做好術(shù)前準(zhǔn)備。4.心理護(hù)理。5.及時記錄。急救護(hù)理宮外孕大出血的急救宮外孕大出血護(hù)理人員應(yīng)守護(hù)在病人身旁，病人絕對臥床休息，平臥位或頭低位,較少搬動立即通知主管醫(yī)生，準(zhǔn)備好搶救物品及藥品迅速建立有效的靜脈通路，維持有效循環(huán)血量給予氧氣吸入，保暖密切觀察病情變化，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征并詳細(xì)記錄急查血常規(guī)、血型、出凝血時間及交叉配血試驗、輸血前全套了解有無停經(jīng)史及妊娠史，遵醫(yī)囑留尿查尿或血HCG檢測迅速做好急癥手術(shù)的準(zhǔn)備術(shù)后按婦科術(shù)后護(hù)理常規(guī)護(hù)理術(shù)后護(hù)理診斷及措施術(shù)后護(hù)理診斷1、疼痛：與手術(shù)傷口，術(shù)中牽拉有關(guān)2、自理能力缺陷：與手術(shù)麻醉影響、術(shù)后傷口、導(dǎo)尿管的留置及輸液致活動受限有關(guān)3、知識缺乏：與缺乏手術(shù)后相關(guān)的衛(wèi)生保健知識及避孕知識有關(guān)有關(guān)

4、營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量：與手術(shù)禁食有關(guān)

5、焦慮：擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)

6、潛在并發(fā)癥：有低血容量性休克，感染的危險與術(shù)中失血，及術(shù)后攝入不足,失血導(dǎo)致抵抗力下降、手術(shù)創(chuàng)面、導(dǎo)尿管的留置有關(guān)術(shù)后護(hù)理措施1、向患者及家屬介紹宮外孕的相關(guān)知識2、指導(dǎo)高蛋白、高維生素飲食，加強(qiáng)營養(yǎng)，促進(jìn)傷口愈合，和機(jī)體恢復(fù)健康3、觀察生命體征，每10~15分鐘測量一次血壓、脈搏、呼吸并記錄。注意腹部切口滲血滲液情況，觀察陰道流血的量、顏色、性狀，嚴(yán)格計數(shù)衛(wèi)生紙的用量，并稱重。3、預(yù)防感染（1）保持會陰清潔，每天擦洗會陰，更換會陰墊（2）遵醫(yī)囑合理使用抗生素4、心理護(hù)理允許家屬陪伴，加強(qiáng)社會支持系統(tǒng)，提供心理安慰出院的健康教育注意休養(yǎng)，避免勞累；加強(qiáng)營養(yǎng)，促進(jìn)機(jī)體康復(fù)；保持外陰清潔，禁性生活一個月；門診隨訪HCG直至正常。主要向病人講述宮外孕的發(fā)生與附件炎的關(guān)系及有關(guān)知識。注意個人經(jīng)期衛(wèi)生，避免細(xì)菌逆行感染。經(jīng)期禁忌性生活，月經(jīng)干凈后才能夫妻同房或作婦科檢查。性伴侶要穩(wěn)定。泌尿生殖系統(tǒng)急性炎癥要及時治療，慢性炎癥也要徹底治療。由于輸卵管妊娠中有10%的再發(fā)率，因此要指導(dǎo)病人掌握本病的早期典型癥狀，如停經(jīng)一段時間后出現(xiàn)陰道流血、腹痛、伴肛門墜脹感，要引起高度重視。輸卵管妊娠中有50-60%的不孕率，因此下次妊娠時要及時就醫(yī)，并且不易輕易終止妊娠。再次妊娠最好在術(shù)后半年到一年。謝謝！異位妊娠知識回顧正常受精妊娠（圖示）

定義

受精卵在子宮體腔以外著床稱為異位妊娠，習(xí)稱宮外孕。異位妊娠宮頸妊娠是宮外孕?

發(fā)生部位闊韌帶間質(zhì)部宮頸傘部卵巢子宮角峽部壺腹部腹腔異位妊娠

最常見的部位?輸卵管異位妊娠輸卵管妊娠占95%左右，其中壺腹部妊娠最多見，約占78%輸卵管壺腹部妊娠（圖）異位妊娠

病因輸卵管炎癥（最主要）輸卵管手術(shù)史輸卵管發(fā)育不良或功能異常輔助生殖技術(shù)避孕失敗其他：內(nèi)分泌失調(diào)、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮或卵巢腫瘤、孕卵游走。管腔狹窄、扭曲管壁肌蠕動↓纖毛功能受損輸卵管過長等→→→→異位妊娠

慢性輸卵管炎異位妊娠輸卵管發(fā)育不良或畸形異位妊娠輸卵管子宮內(nèi)膜異位癥異位妊娠盆腔腫瘤壓迫或牽引異位妊娠孕卵外游異位妊娠病理輸卵管妊娠的病理變化及結(jié)局子宮的變化異位妊娠

病理特點

輸卵管管腔狹小，管壁薄且缺乏粘膜下組織，其肌層遠(yuǎn)不如子宮肌壁厚與堅韌，妊娠時不能形成完好的蛻膜，不利于胚胎的生長發(fā)育。1、輸卵管腔2、輸卵管內(nèi)血腫3、絨毛侵犯管壁4、絨毛膜5、羊膜異位妊娠輸卵管妊娠破裂Tubalrupture輸卵管妊娠流產(chǎn)Tubalabortion

繼發(fā)性腹腔妊娠Secondaryabdominalpregnancy陳舊性宮外孕OldEctopicPregnancy病理類型異位妊娠輸卵管妊娠流產(chǎn)多見于妊娠8－12周輸卵管壺腹部妊娠。受精卵種植在輸卵管粘膜皺襞內(nèi)蛻膜形成不完全，囊胚向管腔突出囊胚突破包膜，與管壁分離完全流產(chǎn)不全流產(chǎn)異位妊娠輸卵管妊娠破裂多見于妊娠6周左右輸卵管峽部妊娠受精卵種植在輸卵管粘膜皺襞間囊胚絨毛向管壁方向侵蝕肌層及漿膜穿破漿膜輸卵管妊娠破裂異位妊娠腹腔鏡檢查（金標(biāo)準(zhǔn)）

可明確診斷并了解異位妊娠的部位、性質(zhì)、病灶大小、毗鄰關(guān)系（有無粘連）、內(nèi)出血情況等。

適用于：原因不明的急腹癥鑒別輸卵管妊娠未破裂或流產(chǎn)的早期異位妊娠

腹腔鏡探查術(shù)的特點有哪些？腹腔鏡來診斷治療微創(chuàng)

腹腔鏡幾乎“無孔不入”，95%以上的腹部及盆腔各臟器的手術(shù)幾乎均可以在腹腔鏡下完成。腹腔鏡將外科醫(yī)生的視線在不用打開腹腔的情況下延伸至腹腔內(nèi)，腹腔鏡下可以清晰放大腹腔內(nèi)各個臟器，其表面發(fā)生的各種病變均可以清晰可見，并通過電腦保存所見的影像。

腹腔鏡尤其在腹部外科和婦科領(lǐng)域疾病發(fā)揮重要的診斷作用。腹腔鏡診斷腹腔疑難病的優(yōu)點與局限性有哪些？

優(yōu)點：腹腔鏡技術(shù)在急腹癥診斷及治療中具有安全、可靠、微創(chuàng)的特點，尤其在鑒別診斷中具有很高的價值，另外腹腔鏡檢查創(chuàng)傷小，除晚期衰竭明顯的患者外，絕大多數(shù)均能耐受。檢查時能直視整個腹腔臟器、腹膜、網(wǎng)膜和腸系膜，尤其是