原發(fā)性支氣管肺癌（7版）課件

第二篇呼吸系統(tǒng)疾病

原發(fā)性支氣管肺癌

（PrimaryBronchogenicCarcinoma）延邊大學臨床醫(yī)學院內(nèi)科教研室安昌善第二篇呼吸系統(tǒng)疾病原發(fā)性支氣管肺癌

（Primary1講授目的和要求

掌握肺癌的病理組織學分型及特點;掌握肺癌的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷及治療原則;熟悉肺癌的臨床分期;了解肺癌的流行病學、病因及發(fā)病機制。講授目的和要求掌握肺癌的病理組織學分型及特點;2一、定義:起源于支氣管粘膜或腺體的肺部惡性腫瘤。二、流行病學:WHO2000年：1997年死于惡性腫瘤706萬，肺癌占19%。概述一、定義:概述3

一、吸煙：幾乎所有肺癌與吸煙有關(guān)。吸煙者比不吸煙者高10-13倍，被動吸煙肺癌危險性增加；苯并芘—主要致癌物質(zhì)；吸煙—上皮細胞纖毛脫落，增生，上皮化生，核異性變。二、職業(yè)致癌因子：石棉、煙草加熱產(chǎn)物、鉻、乙烯、煤煙、焦油。石棉工發(fā)病率是一般吸煙者的8倍,不吸煙不接觸石棉者的92倍。病因和發(fā)病機制一、吸煙：幾乎所有肺癌與吸煙有關(guān)。病因和發(fā)病機制4三、空氣污染：與女性關(guān)系密切腺癌室內(nèi)：被動吸煙、烹調(diào)中致癌物質(zhì)、煤油煙霧；室外：城市>農(nóng)村，工業(yè)發(fā)達國家>落后國家。汽車廢氣、工業(yè)廢氣、公路瀝青四、電離輻射：來源—自然界49.6%，醫(yī)療照射44.6%。病因和發(fā)病機制三、空氣污染：與女性關(guān)系密切腺癌病因和發(fā)病機制5五、飲食與營養(yǎng)：食物中缺乏V-A—危險性增高。六、其他：病毒、真菌毒素、結(jié)核瘢痕、免疫力下降、遺傳。近年：某些癌基因活化，抑癌基因失火。癌基因:ras族，myc族，Bcl-2，Kit?？拱┗?p53、p16、RB。病因和發(fā)病機制五、飲食與營養(yǎng)：病因和發(fā)病機制6病因和發(fā)病機制一、解剖學部位分類(一）中央型肺癌：葉段支氣管以上，靠近肺門發(fā)生的肺癌。占3/4,鱗癌、小細胞未分化癌。(二）周圍型肺癌：段支氣管以下，遠離肺門的肺癌。

占1/4。病因和發(fā)病機制一、解剖學部位分類7中心型肺癌胸部放射線胸部CT中心型肺癌胸部放射線胸部CT8周圍型肺癌MRI顯示的腺癌腫塊周圍型肺癌MRI顯示的腺癌腫塊9二、按組織病理學分類(一）非小細胞肺癌（NSCLC)1.鱗癌：最常見，40-50%，老年男性多；與吸煙關(guān)系密切，中央型多，易向腔內(nèi)生長，狹窄；易變性、壞死，形成空洞或癌性肺膿腫；生長轉(zhuǎn)移慢，手術(shù)機會多，5年生存率高；放化療不如未分化癌敏感。病理和發(fā)病機制二、按組織病理學分類病理和發(fā)病機制102.腺癌次鱗癌多(25%)，女性多，與吸煙關(guān)系不大；周圍型多，管外生長傾向，肺邊緣形成2-4厘米腫塊；局部浸潤，血行轉(zhuǎn)移較鱗癌早（胸水、肝、腦、骨）。3.大細胞未分化癌（大細胞癌）肺門附近，肺邊緣膨脹性生長，病灶較大；腫塊中心常有壞死，空洞；轉(zhuǎn)移較小細胞癌晚，手術(shù)機會>小細胞癌。病理和發(fā)病機制2.腺癌病理和發(fā)病機制114.細支氣管-肺泡癌（肺泡癌）發(fā)病少，占2-5%，中年多，男女相近；分結(jié)節(jié)型、彌慢型；病因不明：瘢痕、肺纖維化有關(guān)，與吸煙關(guān)系不大。5.其他：腺鱗癌、類癌、支氣管腺體癌。病理和發(fā)病機制4.細支氣管-肺泡癌（肺泡癌）病理和發(fā)病機制12(二）小細胞未分化癌(SCLC)燕麥細胞型中間細胞型復合燕麥細胞型惡性度最高，占10-15%；較年輕，40-50歲，多有吸煙史；中心型多，沿黏膜下層生長，侵犯周圍肺組織；生長快，侵襲力強，遠處轉(zhuǎn)移早；放化療敏感；類癌綜合癥（carcinoidsyndrome)。病理和發(fā)病機制(二）小細胞未分化癌(SCLC)病理和發(fā)病機制13原發(fā)性支氣管肺癌（7版）ppt課件14原發(fā)性支氣管肺癌（7版）ppt課件15原發(fā)性支氣管肺癌（7版）ppt課件16原發(fā)性支氣管肺癌（7版）ppt課件17原發(fā)性支氣管肺癌（7版）ppt課件1810%100d25%～30%187d惡性度最高最常見發(fā)病率倍增時間不明顯有關(guān)密切吸煙女性較輕老年男性好發(fā)年齡性別20%～25%33d30%～35%100d大細胞癌腺癌小細胞癌鱗癌發(fā)病率不明顯有關(guān)密切吸煙女性老年大細胞癌腺癌小細胞癌鱗癌19對放化療敏感較大少多手術(shù)機會較早早晚轉(zhuǎn)移管腔外管腔外管腔內(nèi)生長方式周圍周圍中央型中央型解剖分類大細胞癌腺癌小細胞癌鱗癌對放化療敏感較大少多手術(shù)機會較早早晚轉(zhuǎn)移管腔外管腔外管腔內(nèi)生20一、原發(fā)腫瘤引起的癥狀和體征(一)咳嗽：刺激黏膜—干咳；支氣管狹窄—咳嗽加重。(二)咯血:血管豐富，反復痰中帶血，腐蝕大血管—大咯血。(三)喘鳴:局限性哮鳴音，咳嗽后不消失，早期體征之一。

臨床表現(xiàn)一、原發(fā)腫瘤引起的癥狀和體征臨床表現(xiàn)21(四)胸悶氣急：阻塞壓迫大支氣管，肺部廣泛受累，胸腔積液。(五)體重下降：感染、疼痛、腫瘤毒素—消瘦或惡病質(zhì)、體重下降。

(六)發(fā)熱：腫瘤壞死、吸收—發(fā)熱；合并細感染—發(fā)熱。臨床表現(xiàn)(四)胸悶氣急：阻塞壓迫大支氣管，肺部廣泛受累，胸腔積液22二、腫瘤局部擴展引起癥狀(一)胸痛：侵犯胸膜、肋骨、胸壁—尖銳痛；胸膜附近—鈍痛、隱痛。(二)呼吸困難：壓迫大氣道—呼吸困難。(三)咽下困難：侵犯、壓迫食管—吞咽困難。臨床表現(xiàn)二、腫瘤局部擴展引起癥狀臨床表現(xiàn)23(四)聲音嘶?。嚎v隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移—壓迫喉返神經(jīng)（左側(cè)多見）(五)上腔V阻塞綜合癥：縱隔轉(zhuǎn)移—壓迫上腔V(六)Pancoast癌（肺上溝癌）壓迫頸部交感神經(jīng)：Horner綜合癥--同側(cè)眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、額部少汗；壓迫臂叢神經(jīng)：腋下、上肢內(nèi)側(cè)放射痛。臨床表現(xiàn)(四)聲音嘶?。号R床表現(xiàn)24三、癌腫遠處轉(zhuǎn)移引起的癥狀腦—頭痛、嘔吐、共濟失調(diào)，腦神經(jīng)麻痹；

骨—肋骨、脊椎、骨盆；

肝—肝腫大、厭食、黃疸、腹水；淋巴結(jié)—鎖骨上、頸部淋巴結(jié)腫大。臨床表現(xiàn)三、癌腫遠處轉(zhuǎn)移引起的癥狀臨床表現(xiàn)25四、肺外表現(xiàn)(副癌綜合癥）(一)肥大性骨關(guān)節(jié)?。鸿茽钪?、肥大性骨關(guān)節(jié)?。[癌）(二)促性腺激素:男性乳房發(fā)育。(三)促腎上腺皮質(zhì)激素：柯興綜合癥。(四)抗利尿激素：水潴留、稀釋性低鈉血癥、嗜睡。

臨床表現(xiàn)四、肺外表現(xiàn)(副癌綜合癥）臨床表現(xiàn)26

5.神經(jīng)肌肉綜合癥：多見于小細胞癌脊髓小腦變形周圍神經(jīng)病變重癥肌無力重癥肌無力小腦性運動失調(diào)眼球震顫精神改變6.高鈣血癥：多見于鱗癌骨轉(zhuǎn)移分泌甲狀旁腺有關(guān)7.類癌綜合癥：皮膚心血管胃腸道和呼吸道癥狀面部潮紅水舯臨床表現(xiàn)

5.神經(jīng)肌肉綜合癥：多見于小細胞癌臨床表現(xiàn)27一、胸部X線檢查：發(fā)現(xiàn)肺癌的最主要方法。

(一)中央型肺癌:

1.肺門類園形陰影，邊緣毛糙，分葉狀。

2.支-阻塞的間接像:段葉肺不張，阻塞性肺炎。

(二)周圍型肺癌:

1.早期：小斑片狀陰影，邊緣不清密度淡。

2.動態(tài)觀察：增大，密度高，邊界清，毛刺，分葉狀。

(三)細支氣管肺泡癌。實驗室和其他檢查一、胸部X線檢查：發(fā)現(xiàn)肺癌的最主要方法。實驗室和其他檢查28右上肺癌右上肺癌29原發(fā)性支氣管肺癌（7版）ppt課件30二、電子計算機體層掃描（CT）普通X線不能顯示的解剖結(jié)構(gòu);肺門縱隔淋巴結(jié)腫大;發(fā)現(xiàn)小病灶≥

3mm。實驗室和其他檢查二、電子計算機體層掃描（CT）實驗室和其他檢查31左下葉后基底段腺癌左下葉后基底段腺癌32左上葉肺癌并左上葉不張左上葉肺癌并左上葉不張33左下葉肺癌并左下肺阻塞性肺炎左下葉肺癌并左下肺阻塞性肺炎34了解小病灶較CT差了解血管與腫瘤關(guān)系較CT好三、

磁共振顯像（MRI）實驗室和其他檢查了解小病灶較CT差三、磁共振顯像（MRI）實驗室和其他35四、正電子發(fā)射計算機體層掃描（PET）發(fā)現(xiàn)局部組織細胞代謝有無異常；定性診斷—肺癌；淋巴結(jié)、骨轉(zhuǎn)移—診斷價值大。實驗室和其他檢查四、正電子發(fā)射計算機體層掃描（PET）發(fā)現(xiàn)局部組織細胞代謝有36五、纖維支氣管鏡檢查左上葉支氣管為新生物阻塞實驗室和其他檢查五、纖維支氣管鏡檢查左上葉支氣管為新生物阻塞實驗室和其他檢查37六、痰脫落細胞學檢查

七、經(jīng)壁穿刺活檢：

肺周邊部病灶—做穿刺活檢。

八、活體組織檢查：

淋巴結(jié)、經(jīng)皮穿刺、胸膜活檢。

九、開胸肺活檢:

十、其他:癌相關(guān)抗原、基因診斷。實驗室和其他檢查六、痰脫落細胞學檢查

七、經(jīng)壁穿刺活檢：

肺周邊部病38診斷綜合判斷：癥狀+體征+檢查（影像學、病理學）注意可疑征象:無誘因，剌激性咳嗽持續(xù)2-3周，治療無效；反復痰中帶血；原因不明肺膿腫，消炎效果不明顯；原因不明四肢關(guān)節(jié)痛，杵狀指（副癌癥）；X線間接像，孤立園形病灶，肺門影增大；無中毒癥，胸腔積液血性，進行性增加。診斷綜合判斷：癥狀+體征+檢查（影像學、病理學）39一、肺結(jié)核：(一)結(jié)核球（與周圍性肺癌鑒別）年輕多見，好發(fā)部位，一般小于3厘米；邊界清，有包膜，內(nèi)容密度高，鈣化點，周圍纖維灶。(二)肺門淋巴結(jié)核（與中心性肺癌鑒別）兒童或青年，結(jié)核中毒；結(jié)核菌素試驗陽性，抗結(jié)核有效。(三)粟粒性結(jié)核（與肺泡癌鑒別）中毒表現(xiàn)，放射線三同現(xiàn)象。鑒別診斷一、肺結(jié)核：鑒別診斷40結(jié)核球肺癌結(jié)核球肺癌41鑒別診斷二.肺炎：(癌性阻塞性肺炎)1.肺炎：起病急，先中毒表現(xiàn)且重后呼吸道癥狀抗生素有效病灶吸收快2.阻塞性肺炎：先呼吸道癥狀后中毒癥狀輕病灶吸收緩慢，炎性吸收后—可見腫塊陰影鑒別診斷二.肺炎：(癌性阻塞性肺炎)42三、肺膿腫：(與癌性肺膿腫鑒別)1.肺膿腫：急中毒癥狀明顯大量膿臭痰白細胞增高空洞壁薄液平周圍炎性改變2.癌性膿腫：先呼吸道癥狀—慢性咳嗽反復痰中帶血可有感染—膿痰偏心空洞壁厚洞壁不規(guī)則三、肺膿腫：(與癌性肺膿腫鑒別)43鑒別診斷四.結(jié)核性胸膜炎：(癌性胸水）1.結(jié)核性：年輕，結(jié)核中毒表現(xiàn)草黃色滲出液2.惡性：年齡大無毒性癥狀血性生長快結(jié)核治療無效鑒別診斷四.結(jié)核性胸膜炎：(癌性胸水）44T：原發(fā)腫瘤。TX：隱性肺癌，分泌物癌細胞，無證據(jù)。Tis:

原位癌。T1：<3cm，未侵及葉支氣管以上。

T2：>3cm時，累及胸膜，擴展到肺門，肺不脹阻塞肺炎。

T3：侵及胸壁膈肌縱隔、心包,隆凸下2cm內(nèi)。T4：浸及心、氣管隆凸、椎體，惡性胸水、惡性心包積液。臨床分期T：原發(fā)腫瘤。臨床分期45N：局部淋巴結(jié)侵犯N0：無局部淋巴結(jié)侵犯N1：同側(cè)支氣管肺門淋巴結(jié)N2：同側(cè)縱隔隆凸下淋巴結(jié)N3：對側(cè)肺門,縱隔淋巴結(jié),鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M：遠處轉(zhuǎn)移M0：未發(fā)現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移M1：已有遠處轉(zhuǎn)移臨床分期N：局部淋巴結(jié)侵犯臨床分期46

隱性肺癌：Tx.No.Mo.0期：

TiS原位癌Ⅰa期：

T1NoMoⅠb期：

T2NoMoⅡa期：

T1N1MoⅡb期：

T2N1MoT3NoMoⅢa期：

T1-3N2MoT3N1MoⅢb期：

T4任何NMo任何TN3MoⅣ期:

任何T任何NM1肺癌TNM分期標準肺癌TNM分期標準47小細胞癌：多選化療加放療加手術(shù)；非小細胞癌：首先手術(shù)，然后放療和化療。治療小細胞癌：多選化療加放療加手術(shù)；治療48一、化療(一）小細胞肺癌：高度敏感，緩解率達50-90%。三個亞型:純小細胞癌型，小細胞-大細胞型，混合型。不敏感非小細胞癌細胞—復發(fā)原因；化療緩解后—局部治療。二.非小細胞癌：緩解化療，術(shù)后輔助化療，術(shù)前誘導化療。三.局部化療:放盡胸液后，注入抗癌胸膜粘連劑。治療一、化療治療49注意:化療方案、天數(shù)、劑量，根據(jù)個體情況適當更改；應用DDP時應進行適量水化，利尿；第6天開始應用G-CSF；根據(jù)患者情況連續(xù)應用多次；化療前查肝功、腎功、血象。治療注意:治療50二、手術(shù)(一)非小細胞肺癌:

首選手術(shù)，術(shù)后5年生存率25-40%。Ⅱ期以前---治愈目的切除；Ⅲ期---原發(fā)病灶\受累淋巴結(jié)切除；療效評析：鱗癌>腺癌〉大細胞癌。(二)小細胞肺癌:90%以上有轉(zhuǎn)移。先化療，后手術(shù)（根據(jù)情況手術(shù))。用力肺活量>2L，F(xiàn)EV1%/FVC>50%，考慮手術(shù)治療。治療二、手術(shù)治療51三、放療：射線—DNA斷裂，癌細胞變形，被吞噬細胞吞噬。(一)根治性放療：病灶局限，不便手術(shù)，不愿手術(shù)者。(二)姑息性療法：抑制腫瘤發(fā)展，延遲擴散，緩解癥狀；骨轉(zhuǎn)移,骨髓壓迫，上腔靜脈壓迫，支氣管堵塞，腦轉(zhuǎn)移；小細胞癌效果>鱗癌>腺癌。治療三、放療：治療52四、其他局部治療方法支氣管動脈或肋間動脈灌注加栓塞治療。五、生物緩解調(diào)解劑有小劑量干擾素,轉(zhuǎn)移因子。六、中醫(yī)藥治療治療四、其他局部治療方法治療53

預后

取決于早期發(fā)現(xiàn)；鱗癌較好>腺癌次之>小細胞癌。預后取決于早期發(fā)現(xiàn)；54復習思考題肺癌的病理組織學分型及特點。肺癌的早期診斷。復習思考題肺癌的病理組織學分型及特點。55容易變形壞死形成空洞和并發(fā)出血的肺癌是A.鱗狀上皮癌B.未分化癌C.腺癌D.肺泡細胞癌E.小細胞癌容易變形壞死形成空洞和并發(fā)出血的肺癌是56診斷支氣管肺癌最可能的手段是A.病史、體癥B.胸部放射線檢查C.胸部體層攝片檢查D.射性核素掃描E.痰細胞學或纖維支氣管鏡檢查診斷支氣管肺癌最可能的手段是57所有下列癥狀是由于肺癌的非轉(zhuǎn)移性作用所致，除了A.肥大性骨關(guān)節(jié)兵B.杵狀指C.高血鈣癥D.周圍神經(jīng)病E.上腔靜脈阻塞綜合征所有下列癥狀是由于肺癌的非轉(zhuǎn)移性作用58周圍性肺癌的放射線征象有哪一項表現(xiàn)A.可出現(xiàn)段或葉的局限性肺氣腫B.圓形或類圓形腫塊，常呈分葉狀，有切跡或有毛刺樣表現(xiàn)C.可有阻塞性肺炎D.可有囊性空洞或斑片狀浸潤E.可有S型的肺不張和密度較高的片狀陰影周圍性肺癌的放射線征象有哪一項表現(xiàn)59肺癌增大引起支氣管狹窄時，可出現(xiàn)阻塞性咳嗽，其特征是A.刺激性干咳，痰多B.持續(xù)性，高調(diào)金屬樣咳嗽C.間歇性咳嗽伴膿性痰D.夜間陳發(fā)性咳嗽伴膿性痰E.間歇性低調(diào)鼾音樣咳嗽肺癌增大引起支氣管狹窄時，可出現(xiàn)阻塞性60肺癌的組織學分類，下述哪一項正確A.鱗癌、大細胞未分化癌、小細胞未分化癌、周圍性B.中心型、周圍型、細支氣管肺泡癌C.鱗癌、小細胞未分化癌、大細胞未分化癌、腺癌、支氣管-肺泡細胞癌D.中心型、周圍型E.以上均不正確肺癌的組織學分類，下述哪一項正確61.近年來肺癌發(fā)病率增高，城市比農(nóng)村更為突出，其原因可能為A.吸煙B.大氣污染C.慢性呼吸道疾病D.理化致癌物質(zhì)E.其他因素.近年來肺癌發(fā)病率增高，城市比農(nóng)村更為62易引起何納綜合征的肺癌為A.中心型肺癌B.周圍型肺癌C.肺上鉤癌D.小細胞癌E.細支氣管-肺泡細胞癌易引起何納綜合征的肺癌為63與吸煙關(guān)系較為密切的肺癌是A.鱗癌、未分化癌B.鱗癌、腺癌C.腺癌、未分化癌D.腺癌、肺泡細胞癌E.肺泡細胞癌、未分化癌與吸煙關(guān)系較為密切的肺癌是64放射線胸片的倒“S”征常見于A.肺門淋巴結(jié)核B.縱隔淋巴瘤C.中心型肺癌D.周圍型肺癌E.肺囊腫（充滿液體時）放射線胸片的倒“S”征常見于65肺癌空洞的放射線表現(xiàn)為A.薄壁空洞，內(nèi)壁光滑B.薄壁空洞，內(nèi)壁凹凸不平C.厚壁