急性中毒的診治病例討論

歐陽陽理創(chuàng)編 2021.03.04病例介紹時間：2021.03.05 創(chuàng)作：歐陽理患者女性，38民瀉4清1。者4摘吐，利素C等治療后嘔吐、腹瀉好轉(zhuǎn)，今日出現(xiàn)神志不清。查血生化、。：T36.5℃，P106次/分R21次/分，B95mg，神模，差有動車推入房身膚膜黃，血瘀，頭無，膜，等等圓,徑為3mm，對光反射靈敏，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯的干濕羅音，心率106次/分，律齊，各瓣區(qū)無雜音腹平軟，壓痛，肝肋下2c，脾未觸及，移動性濁音（-），腸鳴音4次/分，其查體見異。輔助查結(jié)：心圖：致正；血胞分：WBC488×109/，N95.3%，RBC395×1092×10/；生化全套：TP58.7g/l,ALB36.7g/L,AST2946U/L,ALT4313U/L,LDH2606U/L,TBIL164.μmol/L;DBIL108.μmlL；BL56μ5176μmo/；血氣分析：2, 2PH7.45,PCO26mmHg,PO101mHg,E-.9mol2, 2片：未異常凝血項：PT＞100S,APTT85.7S;FBG68.8mg/dl,TT22。住院經(jīng)過：入院后立即型血漿置換3000ml及持續(xù)血液濾過治療，并給予保肝、補液、脫水、抗炎，激素治療，患者病情進(jìn)一步加重，入院第二天出現(xiàn)深昏迷，呼吸、循環(huán)衰竭，雙瞳散大，對光反射減弱，同時肝酶及膽紅素有所下降，血小板下降PC8709/，血氨113μmo/；用創(chuàng)呼機療呼吸竭明好，患者入第天現(xiàn)膽素一升，以結(jié)膽素為主血素降，整療案強保、毒支歐陽陽理創(chuàng)編 2021.03.04歐陽陽理創(chuàng)編 2021.03.04持治療，患者病情未見明顯好轉(zhuǎn)，因個人問題，家屬放棄搶救，入院滴天患者以呼吸循環(huán)衰竭死亡。請查閱相關(guān)文獻(xiàn)并回答以下問題（帶參考文獻(xiàn)）1、請概括本病例的病例特點2、請給出本病的全面診斷及診斷依據(jù)3、毒菌中毒的類型及臨床特點4、結(jié)合本病例說說問診的主要內(nèi)容及目的5、結(jié)合本病例說說主要的體格檢查及輔助檢查的內(nèi)容及目的6、各型菌中毒的治療原則，特異性解毒措施及非特異性解毒措施各有那些？7、中毒性肝炎及中毒性腦病的治療措施有哪些？病案討論答題紙答題：一、本病例的特點：（1）患者為中年女性，食用毒菌后惡心、嘔吐伴腹瀉4天，神志不清1天。（2）現(xiàn)為、數(shù)，嘔汁瀉發(fā)性地但好轉(zhuǎn)不化T、A、TBIL均升高。3）查體P106次/，1次/，B/g，神志模糊，精神差，時有躁動，平車推入病房，全身皮膚、粘膜輕度黃染，鞏膜黃染，雙瞳等大等圓直徑為3mm，對光反射靈敏，雙肺呼吸音粗，未聞及羅音，心率106次分，律齊，各瓣膜區(qū)無雜音，腹平軟，無壓痛，肝肋下2c，其余查體未見異常。4）輔助檢查：心電圖：大致正常；血細(xì)胞分析：WBC4.88×109/L，N95.3%，RB395×02×10/；生化全套：TP58.7g/l,ALB36.7g/L,AST2946U/L,ALT4313U/L,LDH2606U/L,TBIL164.μmol/L;DBIL108.μmlL；BL56μ5176μmo/；血氣分析：2, 2PH7.45,PCO26mmHg,PO101mHg,E-.9mol2, 2片：未異常凝血項：PT＞100S,APTT85.7S;FBG68.8mg/dl,TT22。（5）該患者開始表現(xiàn)為胃腸道反應(yīng)，后面病情進(jìn)一步加重，有溶血反應(yīng)、神經(jīng)精神癥狀、有肝腎損傷、最后出現(xiàn)多器官功能衰竭。雖經(jīng)搶救但因病情太重導(dǎo)致?lián)尵葻o效。歐陽陽理創(chuàng)編 2021.03.04歐陽陽理創(chuàng)編 2021.03.04二、本病的全面診斷及診斷依據(jù)：診斷：1、急性毒蕈中毒2、多器官功能衰3、中毒性肝炎4、中毒性腦病診斷依據(jù)：1）患者為中年女性，食用毒菌后惡心、嘔吐伴腹4天，神志不1天。）主要表現(xiàn)為食用蘑菇后出現(xiàn)惡心、嘔吐伴腹瀉，吐瀉次數(shù)不詳，嘔吐為胃內(nèi)容物，無膽汁及咖啡色樣液體；腹瀉呈陣發(fā)性，排稀水樣便。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院已予相關(guān)治療，但病情好轉(zhuǎn)不明顯，還出現(xiàn)神志不清。查血生、L均升高。（3）查體P106/分，R21次/分，BP554mg，神志糊精神，有躁，平車推病，全皮膚粘輕度染鞏膜染雙瞳等等圓,直徑為3m，對光反射靈敏，雙肺呼吸音粗，未聞及羅音，心率106次/分，律齊各膜區(qū)雜音，平軟無壓，肝下2c，其余查體未見異常。（4）輔助檢查：心電圖：大致正常；血細(xì)胞分析：WBC488×109/，N95.3%，RBC395×1092×10/；生化全套：TP58.7g/l,ALB36.7g/L,AST2946U/L,ALT4313U/L,LDH2606U/L,TBIL164.μmol/L;DBIL108.μmlL；BL56μ5176μmo/；血氣分析：2, 2PH7.45,PCO26mmHg,PO101mHg,E-.9mol2, 2片：未異常凝血項：PT＞100S,APTT85.7S;FBG68.8mg/dl,TT22。應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機治療后呼吸衰竭無明顯好轉(zhuǎn)，患者入院第三天出現(xiàn)膽紅素進(jìn)一步升高，以非結(jié)合膽紅素為主，血色素下降，調(diào)整治療方案加強保肝、解毒及支持治療，患者病情未見明顯好轉(zhuǎn)。三、毒菌的類型及臨床特點毒蕈種類多，毒蕈中毒素成分也較復(fù)雜，多耐熱。毒蕈毒素與中毒癥狀密切相關(guān)，主要的毒物類型有胃腸毒素、神經(jīng)毒素、溶血毒素、原漿毒素、肝毒素。一種毒蕈可能含有多種毒素，一種毒素可能存在于多種毒蕈中，根據(jù)毒蕈中毒的臨床表現(xiàn)，臨床大致分為以下四歐陽陽理創(chuàng)編 2021.03.04歐陽陽理創(chuàng)編 2021.03.04型，各型間可相互重疊。1.胃腸型潛伏期0.5～6。出。2.神經(jīng)精神型毒素類似乙酸膽堿的毒蕈堿。潛伏期l～6小時。臨床表現(xiàn)為副交感神經(jīng)興奮癥狀，如多汗、流涎、流淚、瞳孔縮小、嘔吐、腹痛、腹瀉、脈搏緩慢等。少數(shù)病情嚴(yán)重者可出現(xiàn)譫妄、幻覺、驚厥、抽搐、昏迷、呼吸抑制等表現(xiàn)，個別病例因此而死亡。部分中毒者可有周圍神經(jīng)炎表現(xiàn)3.溶血型潛伏期6～12小。除腸道狀外，有溶性貧、黃、血蛋白、肝腫大，嚴(yán)重者導(dǎo)急性衰竭部分例出血小減少皮膚紫癜，至嘔或便等。4.中毒性肝炎型潛伏期6～48小時，以中毒性肝損害為突出臨床表現(xiàn)，肝腫大、黃疸、轉(zhuǎn)氨酶升高，嚴(yán)重者伴全身出血傾向，常并發(fā)DI、肝性腦病。還可發(fā)生中毒性心肌炎、中毒性腦病或腎損害等，導(dǎo)致相關(guān)器官不同程度的功能障礙四、合本病例說說問診的主要內(nèi)容及目的（1）食用毒菌的種類、多少及其他人食用后的反應(yīng)；（2）是否還有進(jìn)食其他不潔飲食，嘔吐物的性質(zhì)，嘔吐、腹瀉起病急或緩，是否伴有咖啡渣樣物質(zhì)，腹瀉次數(shù)及大便量，大便的性狀及氣味，詢問腹瀉加重及緩解的因素，腹瀉的伴隨癥狀，例如：有無發(fā)熱、腹痛、里急后重、貧血、水腫及營養(yǎng)不良等。有助于判斷腹瀉類歐陽陽理創(chuàng)編 2021.03.04歐陽陽理創(chuàng)編 2021.03.04型及病變部位。（3）神志不清的程度，發(fā)生的誘因、進(jìn)程，是否伴有頭痛、肢體活動不靈等情況；前后有無急性感染、高血壓、動脈硬化、肺心病、肝腎疾病、癲癇、糖尿病、腫瘤，特別要詢問有否顱腦外傷史。五、結(jié)合本病例說說主要的體格檢查及輔助檢查的內(nèi)容及目的（1）測量生命體征是否平穩(wěn)，入院查體T36.5℃，P106次/分，R1次/分，BP95/54mmHg；（2）全身皮膚、粘膜否有出、皮疹、染等，患者全身皮、粘膜輕黃染，出血點、斑，頭無畸形，鞏黃染；（3）雙側(cè)瞳孔是否等，直徑否正常，患者雙等大等圓,徑為3mm，對光反射靈敏。（4）心臟是否擴大，心律是否整齊，有無雜音，雙肺有無啰音，呼吸音情況，腹部是否柔軟，有無壓痛，肝脾有無腫大，肝區(qū)、腎區(qū)有無叩痛，該患者雙肺呼吸音粗，未聞及明顯的干濕羅音，心率106次/分齊各瓣無腹，，下2cm，脾未觸及，移動濁音（-），腸鳴音4次分其余查未見異常；（5）神經(jīng)系統(tǒng)檢查：四肢肌力、肌力情況，有無病理征腦膜刺激，患者神志模糊精神差時有躁動。六、各型菌中毒的治療原則，特異性解毒措施及非特異性解毒措施各有：（1）催吐、洗胃、導(dǎo)瀉神志清醒者及時催吐，盡快給予洗胃，洗胃后成人灌入活性炭，吸附3～60分鐘用硫酸或硫鎂導(dǎo)瀉。歐陽陽理創(chuàng)編 2021.03.04歐陽陽理創(chuàng)編 2021.03.04（2）對癥與支持治療積極糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。利尿，促使毒物排出；5%碳酸氫鈉堿化尿液。對有肝損害者給予保肝支持治療。腎上腺皮質(zhì)激素對急性溶血、中毒性肝損害、中毒性心肌炎等有一定治療作用，其應(yīng)用原則是早期、短程（一般3～5天）、大劑量。出血明顯者宜輸新鮮血或血漿、補充必需的凝血因子。有精神癥狀或有驚厥者應(yīng)予鎮(zhèn)靜或抗驚厥治療。（3）解毒劑治療阿托品或鹽酸戊乙奎醚（長托寧）適用于含毒蕈堿的毒蕈中毒，出現(xiàn)膽堿能癥狀者應(yīng)早期使用。巰基絡(luò)合劑（二巰基丙磺酸鈉、二巰丁二鈉）對肝損害型毒蕈中毒有一定療效。細(xì)胞色素C可降低毒素與蛋白結(jié)合，加速毒素清除。（4）透析療法適用于危重癥腎衰竭者，或?qū)Υ蠖鄶?shù)毒蕈生物堿的清除有一定作用。七、中毒性肝炎及中毒性腦病的治療措施有：（1）中毒性肝炎1、常規(guī)保肝：肝功能損害給于保肝藥物治療2、二硫丙磺酸鈉5%二硫丙磺酸鈉5ml肌或5%葡萄糖溶液20ml稀后脈，日兩、般5-7；3劑.（2病1行機。2毒歐陽陽理創(chuàng)編 2021.03.04歐陽陽理創(chuàng)編 2021.03.04出現(xiàn)