腎病科專科臨床路徑

泌尿道感染臨床路徑一、泌尿道感染臨床路徑標準住院流程（一） 適用對象。第一診斷為泌尿道感染（ICD-10：N39.000）o（二） 診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-腎臟病學分冊》（中華醫(yī)學會腎臟病學分會編著）、《臨床技術操作規(guī)-腎臟病學分冊》（中華醫(yī)學會腎臟病學分會編著）。急性起病，病程較短。有或無全身感染的癥狀如寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐、食欲下降等。泌尿系統(tǒng)癥狀：可有膀胱刺激征，有或無腰痛和/或下腹痛、肋脊角及輸尿管點壓痛，腎區(qū)壓痛和叩痛陽性或陰性。血白細胞計數(shù)升高或正常，尿白細胞陽性，清潔中段尿細菌定量培養(yǎng)陽性/陰性。（三） 治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南-腎臟病學分冊》（中華醫(yī)學會腎臟病學分會編著）、《臨床技術操作規(guī)-腎臟病學分冊》（中華醫(yī)學會腎臟病學分會編著）。選用對致病菌敏感的藥物，必要時聯(lián)合用藥，足夠療程，預防或治療敗血癥。對癥及支持治療。糾正易患因素。（四） 標準住院日為7-14天。（五） 進入路徑標準。第一診斷必須符合泌尿道感染（ICD-10：N39.000）疾病編碼。當患者同時具有其他疾病診斷時，但住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六） 住院期間檢查項目。必需的檢查項目：（1） 血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)；（2） 肝腎功能、電解質、血糖、血脂、凝血功能、CRP；（3） 清潔中段尿培養(yǎng)+藥敏；（4） 超聲波檢查（雙腎形態(tài)大小、輸尿管、膀胱、男性加前列腺）。根據(jù)患者情況可選擇的檢查項目:（1） 血、尿滲透壓，尿N-乙酰-B氨基葡萄糖昔酶（NAG）、尿B微球蛋白、24小時尿蛋白定量、尿找支原體和衣原體、尿結2核桿菌培養(yǎng)、尿液高滲培養(yǎng)、血G（1,3~B-D-葡聚糖）試驗、GM（半乳甘露聚糖）試驗、血培養(yǎng)；（2） 胸片、心電圖、殘余尿彩超、腹部彩超、婦科彩超、腹部X線平片、靜脈腎盂造影、膀胱輸尿管反流造影，必要時CT檢查等。（七）選擇用藥。宜靜脈給藥，選用對致病菌敏感、抗菌藥在尿及腎濃度要高（宜選用殺菌劑）、腎毒性要小的抗菌藥，嚴重感染時聯(lián)合用藥。療程一般為14天。血培養(yǎng)陽性者療程可適當延長。（A）出院標準。臨床癥狀改善，尿白細胞轉陰，非復雜性尿感者尿培養(yǎng)轉陰。沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（九）變異及原因分析。1?新出現(xiàn)其他系統(tǒng)合并癥，需要住院治療。出現(xiàn)治療相關的并發(fā)癥。二、急性腎盂腎炎臨床路徑表單適用對象：第一診斷為泌尿道感染（ICD-10：N39.000）患者： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年—月—日出院日期： 年—月—日標準住院日：7-14天日期住院第1天住院第2天住院第3-7天主要診療工作□詢問病史及體格檢查□完成病歷書寫□開化驗單□上級醫(yī)師查房□根據(jù)初步的檢查結果制訂下一步診療計劃□根據(jù)情況調整基礎用藥□申請必要的相關科室會診□向患者及家屬交待病情□簽署各種必要的知情同書、自費用品協(xié)議書□完成泌尿道感染及其合并癥的診斷并制定治療方案開始治療

重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□腎臟病護理常規(guī)□一/二級護理□靜脈使用抗菌藥物□既往基礎用藥臨時醫(yī)囑：□血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)□肝腎功能、電解質、血糖、血脂、凝血功能、CRP□清潔中段尿培養(yǎng)+藥敏□泌尿系彩超長期醫(yī)囑：□腎臟病護理常規(guī)□一/二級護理□繼續(xù)使用抗菌藥物□既往基礎用藥臨時醫(yī)囑：□必要時檢查：尿NAG、尿B2微球蛋白、尿滲透壓□其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□腎臟病護理常規(guī)□一/二級護理□調整既往基礎用藥□根據(jù)尿培養(yǎng)結果調整抗菌藥□根據(jù)并發(fā)癥的診斷給予相應治療臨時醫(yī)囑：□必要時復查血常規(guī)、腎功能、肝功能、血培養(yǎng)□復查清潔中段尿培養(yǎng)主要護理工作□介紹病房環(huán)境、設施和設備□入院護理評估□宣教□觀察患者病情變化□心理與生活護理冑異錄勵變記□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名間時主要診療工作□□□□□□重點醫(yī)囑囑^囑-AJ^膽屏4/J期扌時復￡2長□臨口切□主要護理工作□觀察患者病情變化□心理與生活護理□指導患者辦理出院手續(xù)冑異錄勵變記□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名慢性腎衰竭常規(guī)血液透析治療臨床路徑一、慢性腎衰竭常規(guī)血液透析治療臨床路徑標準住院流程（一） 適用對象。第一診斷為慢性腎衰竭（ICD-10：N18.900）o行血液透析治療（ICD-10：Z99.201）o（二） 診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-腎臟病學分冊》（中華醫(yī)學會腎臟病學分會編著）、《臨床技術操作規(guī)-腎臟病學分冊》（中華醫(yī)學會腎臟病學分會編著）。終末期腎病或慢性腎臟病5期。實驗室檢查：腎小球濾過率或eGFR小于15ml/（min-1.73血）或殘余腎功能每周Kt/V小于2.Oo（三） 治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南-腎臟病學分冊》（中華醫(yī)學會腎臟病學分會編著）、《臨床技術操作規(guī)-腎臟病學分冊》（中華醫(yī)學會腎臟病學分會編著）、《血液凈化標準操作規(guī)程》（中華醫(yī)學會腎臟病學分會編著）。行血液透析治療（ICD-10：Z99.201）o（四） 標準住院日為7-30天。（五） 進入路徑標準。第一診斷必須符合ICD-10：N18.900慢性腎衰竭疾病編碼。2.當患者同時具有其他疾病診斷時，但住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六） 術前準備（術前評估）2-7天。必需的檢查項目：（1） 血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)；（2） 肝腎功能、電解質、血氣分析、血糖、血脂、凝血功能、傳染性疾病篩查（乙肝、丙肝、HIV、梅毒等）、鐵代、iPTH；（3） 胸片、心電圖、泌尿系超聲波檢查、心臟彩超。根據(jù)患者病情，必要時行動靜脈痿或人造血管的血管彩超檢查。（七） 開始血液透析日為入院第1-5天（視病情決定）。1?一般首次透析時間不超過2-3小時，以后根據(jù)病情逐漸延長每次透析時間，直至達到設定的要求（每周2次透析者0-4小時/次，每周3次透析者3-4小時/次；每周總治療時間不低于10小時）。2.選擇合適的透析器，一般首次透析選用膜面積較小的透析器。首次透析時血流速度宜適當減慢，可設定為150-200ml/min,以后可以根據(jù)病情進行個體化調整。(A)出院標準。痿、人造血管或半永久深靜脈置管透析過程中使用順利，無需繼續(xù)住院診治的手術并發(fā)癥/合并癥。指導患者學會血液透析開始后的痿、人造血管或半永久深靜脈置管的護理和保養(yǎng)。指導患者改變飲食為優(yōu)質蛋白高蛋白飲食(每日蛋白攝入量：1.2g/kg/d)o確定透析方案，出院后進行維持性血液透析。(九)變異及原因分析。發(fā)生緊急血管通路并發(fā)癥，需要進行相關的診斷和治療。發(fā)生血液透析急性并發(fā)癥，需要進行相關的診斷和治療。伴有其他合并癥時，需要進行相關的診斷和治療。二、慢性腎衰竭常規(guī)血液透析治療臨床路徑表單適用對象：第一診斷為慢性腎衰竭(ICD-10：N18.900)行血液透析治療(ICD-10：Z99.201)患者： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年—月—日出院日期： 年—月—日標準住院日：7-30天時間住院第1天住院第2-5天

主要診療工作□詢問病史及體格檢查□完成病歷書寫□向患者及其家屬或委托人交待病情□簽署血液透析知情同意書□向患者及家屬交待血液透析注意事項□上級醫(yī)師查房□完成必要的相關科室會診□完成病歷書寫□開始血液透析重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□腎臟病護理常規(guī)□二級/一級護理□低鹽優(yōu)質低蛋白低磷低嗥吟飲食□患者既往的基礎用藥□痿或人造血管側血管保護臨時醫(yī)囑：□血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)□肝腎功能、電解質、血糖、血脂、凝血功能、感染性疾病篩查、鐵代、iPTH□胸片、心電圖、超聲心動圖□痿或人造血管彩超（必要時）長期醫(yī)囑：□腎臟病護理常規(guī)□二級護理□低鹽、優(yōu)質低蛋白、低磷、低嗥吟飲食□患者既往基礎用藥□痿或人造血管側血管保護臨時醫(yī)囑：□其他特殊醫(yī)囑主要護理工作□介紹病房環(huán)境、設施和設備□入院護理評估□針對痿、人造血管或深靜脈置管的保養(yǎng)和護理進行宣教冑異錄>變記□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名

時間住院第6-9天住院第7-30天（出院日）主要診療工作□上級醫(yī)師杳房，確定患者維持性血液透析方案□完成病歷書寫□上級醫(yī)師查房，進行血管通路評估，確定有無并發(fā)癥；評估透析情況，確定有無急性并發(fā)癥，明確是否出院□完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等□向患者交待出院后的注意事項□向患者交待維持性血液透析治療方案重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□腎臟病護理常規(guī)□二級護理□低鹽、優(yōu)質髙蛋白、低磷、低嗥吟飲食□痿或人造血管側血管保護臨時醫(yī)囑：□其他特殊醫(yī)囑出院醫(yī)囑：□出院帶藥□門診隨診主要護理工作□觀察患者病情變化□針對血液透析開始后的痿、人造血管或深靜脈置管的保養(yǎng)和護理進行進一步的宣教□針對血液透析的急性并發(fā)癥進行宣教□指導患者辦理出院手續(xù)冑異錄勵變記□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名慢性腎臟病貧血臨床路徑-、慢性腎臟病貧血臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為慢性腎衰竭（ICD-10：N18.900）o第二診斷為貧血（ICD-10：D64.900）（二） 診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-腎臟病學分冊》（中華醫(yī)學會腎臟病學分會編著）、《臨床技術操作規(guī)-腎臟病學分冊》（中華醫(yī)學會腎臟病學分會編著）和《慢性腎臟病診治指南》（2006年美國K/D0QI工作組）。1?有慢性腎臟病史。實驗室檢查：成人男性血紅蛋白小于130g/L,女性小于120g/Lo排除失血性、營養(yǎng)不良性、溶血性、再生障礙性貧血及其他非腎性貧血。（三） 治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南-腎臟病學分冊》（中華醫(yī)學會腎臟病學分會編著）、《臨床技術操作規(guī)-腎臟病學分冊》（中華醫(yī)學會腎臟病學分會編著）。1?增加鐵貯備：可選用口服或靜脈鐵劑增加鐵貯備，血液透析患者優(yōu)先選擇靜脈使用鐵劑，非透析患者或腹膜透析患者，可以靜脈或口服使用鐵劑。靜脈鐵劑補充劑量根據(jù)患者轉鐵蛋白飽和度（TSAT）和血清鐵蛋白水平，若患者TSAT<20%和/或血清鐵蛋白<100ng/ml,需靜脈補鐵100-125mg/周，若患者TSAT〈20%,血清鐵蛋白^100ng/ml,則每周一次靜脈補鐵25-125mgo2.使用促紅細胞生成素：根據(jù)治療初期患者的實際情況，一般采用100-150u/kg/周的劑量，每周1-3次皮下或靜脈注射。標準住院日為7-30天。進入路徑標準。第一診斷為慢性腎衰竭(ICD-10：N18.900)；第二診斷為貧血(ICD-10：D64.900)o當患者同時具有其他疾病診斷時，但住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。住院期間檢查項目。必需的檢查項目：血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)和潛血；肝腎功能、堿性磷酸酶、電解質、血糖、血脂、血型、凝血功能、感染性疾病篩查(乙肝、丙肝、HIV、梅毒等)、CRP、鐵代指標(血清鐵、總鐵結合力、轉鐵蛋白飽和度、血清鐵蛋白)、葉酸、VitB12、iPTH；胸片、心電圖、超聲心動圖。根據(jù)患者情況可選擇的檢查項目:網(wǎng)織紅細胞、骨髓細胞學檢查；腫瘤標記物檢查；復查血常規(guī)及鐵代指標等。住院后7-30天(工作日)。制定隨訪頻度、隨訪時的檢查計劃和治療計劃等。(A)治療方案與藥物選擇。糾正原發(fā)病因和可逆因素，預防貧血加重。根據(jù)病情，積極糾正貧血，改善合并存在的失血、溶血、感染、心力衰竭等。(九)出院標準。不需要繼續(xù)住院診治的并發(fā)癥/合并癥。讓患者理解慢性腎臟病貧血的持續(xù)治療過程，定期門診隨訪。(十)變異及原因分析。其他原因引起的貧血，不符合典型的腎性貧血，不進入本路徑。新出現(xiàn)的手術并發(fā)癥或合并癥，需要進行相關的診斷和治療。二、慢性衰竭貧血臨床路徑表單適用對象：第一診斷為慢性腎衰竭(ICD-10：N18.900)o第二診斷為貧血(ICD-10：D64.900)患者： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日：7-30天

時間住院第1天住院第2-5天主要診療工作□詢問病史及體格檢查□完成病歷書寫□上級醫(yī)師查房□向患者及其家屬或委托人交待病情□上級醫(yī)師查房□完成必要的相關科室會診和重要的相關檢查□完成病歷書寫□向患者及家屬交待引起貧血的主要原因和初步診治計劃重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□腎臟病護理常規(guī)□二級/一級護理□低鹽、優(yōu)質低蛋白、低磷、低嗥吟飲食□患者既往的基礎用藥臨時醫(yī)囑：□血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)□肝腎功能、堿性磷酸酶、電解質、血糖、血脂、血型、凝血功能、傳染性疾病篩查、CRP、iPTH、鐵代指標、葉酸、VitB12□胸片、心電圖、超聲心動圖□網(wǎng)織紅細胞、骨髓細胞學檢查、腫瘤標記物檢查（必要時）長期醫(yī)囑：□腎臟病護理常規(guī)□二級/一級護理□低鹽、優(yōu)質低蛋白、低磷、低嗥吟飲食□患者既往基礎用藥□口服或靜脈鐵劑□促紅細胞生成素臨時醫(yī)囑：□其他特殊醫(yī)囑主要護理工作□介紹病房環(huán)境、設施和設備□入院護理評估□慢性腎臟病貧血相關容的健康宣教冑異錄勵變記□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第6-9天住院第時間住院第6-9天主