病歷的書(shū)寫(xiě)基本教程

病歷書(shū)寫(xiě)基本教程赤峰市醫(yī)院邢樹(shù)有關(guān)法律法規(guī)１.《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》中華人民共和國(guó)主席令，自１９９９年５月１日起施行。２.《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院第３５１號(hào)令，自２００２年９月１日開(kāi)始施行。３.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》衛(wèi)生部，國(guó)家中醫(yī)藥管理局衛(wèi)醫(yī)發(fā)｛２００２｝１９３號(hào)，自２００２年８月２日起執(zhí)行。４.《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》（試行）衛(wèi)生部，國(guó)家中醫(yī)藥管理局衛(wèi)醫(yī)發(fā)｛２００２｝１９０號(hào)，自２００２年８月１６日起執(zhí)行。病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)則及要求病歷書(shū)寫(xiě)是臨床醫(yī)師必須掌握的一項(xiàng)技能，它是臨床醫(yī)師對(duì)病人的病史、癥狀、體征和各種檢查結(jié)果進(jìn)行歸納、整理、分析而寫(xiě)成的醫(yī)療資料，它客觀的記載著疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的全過(guò)程。它不僅是確定診斷、制訂醫(yī)療方案和預(yù)防措施的依據(jù)，也是不斷總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)、充實(shí)教學(xué)內(nèi)容和進(jìn)行科學(xué)研究的重要資料，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的法定文件，它能為行政單位和政法機(jī)關(guān)提供參考資料。病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的高低，不僅反映出一個(gè)醫(yī)院的醫(yī)療管理水平，而且也能體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任心和素質(zhì)。因此，臨床醫(yī)師應(yīng)以極端負(fù)責(zé)的精神和實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度進(jìn)行病歷書(shū)寫(xiě)，力求客觀地，全面地，正確地，規(guī)范地反映疾病的演變過(guò)程?；緯?shū)寫(xiě)要求如下：１.須按規(guī)定的內(nèi)容和格式書(shū)寫(xiě)病歷，不能自行其事。２.住院病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，門(mén)（急）診病歷和需復(fù)寫(xiě)的資料可以使用藍(lán)或黑色的圓珠筆（規(guī)范１章４條）。３.病人入院后須書(shū)寫(xiě)住院病歷。住院病歷分完整病歷，俗稱(chēng)“大病歷”，入院記錄和再入院記錄。完整病歷一般由低年資（第一年）住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師書(shū)寫(xiě)（規(guī)范１章７條）。實(shí)習(xí)，試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員審核修改并簽名。４.病歷內(nèi)容必須客觀真實(shí)地反映病情的診療經(jīng)過(guò)。要求完整、系統(tǒng)、重點(diǎn)突出、層次分明、條理清楚、表達(dá)準(zhǔn)確、語(yǔ)句通順、文字簡(jiǎn)練，標(biāo)點(diǎn)符號(hào)正確。書(shū)寫(xiě)出現(xiàn)錯(cuò)誤時(shí)，雙線劃在錯(cuò)字上，不得用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)字。５.各種癥狀、體征，應(yīng)采用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)記載，一般不得用醫(yī)學(xué)診斷名詞，亦不得用癥狀或體征名詞代替診斷。６.上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任。（原則上應(yīng)用紅筆修改），修改后，應(yīng)注明修改日期、修改人員簽名，并保持原記錄清楚可辨。７.專(zhuān)科醫(yī)院及專(zhuān)科病歷書(shū)寫(xiě)，除應(yīng)符合上述基本要求外，還應(yīng)按專(zhuān)科的要求書(shū)寫(xiě)專(zhuān)科情況。８.病歷應(yīng)按規(guī)定順序排列（后敘）。所有醫(yī)院工作人員均應(yīng)珍視病歷（尤其是臨床醫(yī)務(wù)工作者）。妥善保管，注意保密，加強(qiáng)自我保護(hù)意識(shí)，防范醫(yī)療糾紛發(fā)生。其他一些要求在完整病歷書(shū)寫(xiě)中再敘述:住院病案首頁(yè)的書(shū)寫(xiě):病歷首頁(yè)應(yīng)按衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)發(fā)[２００１]２８６號(hào)文件（２００２年１月１日施行）要求逐項(xiàng)填寫(xiě)。１.凡欄中有“□”的，應(yīng)在“□”內(nèi)填寫(xiě)適當(dāng)數(shù)字。欄目中沒(méi)有可填寫(xiě)內(nèi)容，填寫(xiě)“－”如聯(lián)系人沒(méi)有電話，在電話處填寫(xiě)“－”。

２.職業(yè)須填寫(xiě)具體的工作類(lèi)別：如公務(wù)員、公司職員、教師、記者、煤礦工人、農(nóng)民等，但不能籠統(tǒng)填寫(xiě)工人。３.身份證號(hào)：除無(wú)身份證號(hào)或因其他原因無(wú)法收集者外，住院病人入院時(shí)要如實(shí)填寫(xiě)身份證號(hào)。

４.入院時(shí)情況：危：指病人生命指征不平穩(wěn)，直接威脅病人的生命，需立刻搶救。急：指急性病、慢性病急性發(fā)作，急性中毒和意外損傷等。

5.主要診斷：指本次醫(yī)療過(guò)程中對(duì)身體健康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療精力最多，住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病診斷。6.其他診斷：除主要診斷及醫(yī)院感染名稱(chēng)外的其他診斷。

7.治愈：指疾病經(jīng)治療后癥狀消失，功能完全恢復(fù)。8.好轉(zhuǎn)：當(dāng)疾病癥狀消失，但功能受到嚴(yán)重?fù)p害者或癥狀減輕，功能有所恢復(fù)。

9.醫(yī)院感染名稱(chēng)：指在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染疾病名稱(chēng)，但不包括入院前已開(kāi)始或入院時(shí)已處于潛伏期的感染。10.損傷、中毒的外部因素：指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)。如意外觸電、房屋著火、翻車(chē)等。11.符合：指主要診斷完全相符或基本符合。當(dāng)所列主要診斷與相比較診斷的前三個(gè)之一相符，視為符合。不符合：主要診斷與所比較診斷的前三個(gè)不相符合。12.切口類(lèi)型：Ⅰ類(lèi)：無(wú)菌手術(shù)。Ⅱ類(lèi)：污染切口（會(huì)陰切口、胃腸道手術(shù)等）。Ⅲ類(lèi)：感染切口（超過(guò)8小時(shí)開(kāi)放切口，接觸膿汁的切口）。13.切口愈合分級(jí)：甲級(jí)：優(yōu)良。乙級(jí)：欠佳（縫線反應(yīng)、血腫、皮緣壞死、硬結(jié)、但未裂開(kāi)者）。丙級(jí)：化膿或積膿需切開(kāi)者。長(zhǎng)期醫(yī)囑的書(shū)寫(xiě)：藥物或治療依一定的時(shí)間間隔繼續(xù)使用，醫(yī)生對(duì)于此種醫(yī)囑應(yīng)隨時(shí)檢查，至不再需要時(shí)即需停止，應(yīng)寫(xiě)在長(zhǎng)期醫(yī)囑欄內(nèi)。

1、護(hù)理常規(guī)。2、護(hù)理級(jí)別。3、飲食類(lèi)型（或禁食水）。4、特殊體位。5、特殊醫(yī)囑，如吸氧等6、特殊管道或切開(kāi)護(hù)理。7、肌注藥物。8、靜注或靜滴藥物。9、口服藥物。

長(zhǎng)期醫(yī)囑其他注意事項(xiàng)：?

自動(dòng)停止醫(yī)囑：是施用一定劑量的藥物或特定次數(shù)的治療之醫(yī)囑，一旦指定劑量或次數(shù)用滿(mǎn)后，該醫(yī)囑即自動(dòng)停止，應(yīng)寫(xiě)在長(zhǎng)期醫(yī)囑欄內(nèi)。?

醫(yī)囑一律用藍(lán)鋼筆書(shū)寫(xiě)，并應(yīng)逐項(xiàng)簽名，不得省略，同一時(shí)間開(kāi)出較多醫(yī)囑時(shí)也可在首項(xiàng)及末項(xiàng)醫(yī)囑簽全名，中間各項(xiàng)以“..”號(hào)代替簽名，時(shí)間為上封頂，下封底，中間不用“..”。?

藥物要注明具體劑量（克、毫克、濃度、容積），不得籠統(tǒng)寫(xiě)成片、支、丸等，且必須清楚注明給藥途徑，如P.o；i.m或iv.drip；輸液（特殊情況）應(yīng)注明每分鐘滴數(shù)。

?

藥名只許用中文、拉丁文，不得用化學(xué)分子式或漢語(yǔ)拼音，同一種藥不能中文拉丁文混用，一組藥物不能劃“/”線。住院病歷首頁(yè)的書(shū)寫(xiě):主訴:促使病人就診的最主要癥狀(或體征)及持續(xù)時(shí)間，多于一項(xiàng)時(shí)按發(fā)生先后列出，原則不超過(guò)２０字。

現(xiàn)病史：１、發(fā)病情況、發(fā)病日期、時(shí)間、地點(diǎn)、發(fā)病急緩、前驅(qū)癥狀、可能病因和誘因。２、主要癥狀的特點(diǎn)和演變的情況。３、伴隨癥狀及其發(fā)展變化。

４、與鑒別診斷有關(guān)的陰性資料也應(yīng)記錄。５、診斷經(jīng)過(guò)、何處就診、診斷、治療及其效果。６、目前飲食，大小便、精神、體力、睡眠等情況。

７、與現(xiàn)病直接有關(guān)的病史，雖年代久遠(yuǎn)亦應(yīng)包括在內(nèi)。８、與本次疾病雖無(wú)密切關(guān)系，但仍須治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄（規(guī)范三章１８條）。既往史（包括藥物過(guò)敏史）：是指患者過(guò)去的健康和疾病情況，包括既往一般健康狀況，疾病史，傳染病史，預(yù)防接種史，手術(shù)外傷史，輸血史，藥物過(guò)敏史等。

個(gè)人史：１、出生、成長(zhǎng)經(jīng)歷地點(diǎn)和居住時(shí)間。２、生活情況及習(xí)慣嗜好。３、有無(wú)毒物接觸史。婚姻史：未婚者寫(xiě)未婚，已婚者寫(xiě)出結(jié)婚年齡。

月經(jīng)及生育史：

經(jīng)期日數(shù)初潮年齡--------閉經(jīng)年齡周期日數(shù)或末次月經(jīng)日期，月經(jīng)的色、量有無(wú)痛經(jīng)史，初孕年齡，妊娠和生產(chǎn)次數(shù)等。

家族史：父母，兄弟姐妹，愛(ài)人及子女的健康狀況。有無(wú)傳染病，遺傳病等病史。如已經(jīng)死亡說(shuō)明原因及時(shí)間，如有遺傳病應(yīng)從父系、母系全面回顧記錄。病程記錄書(shū)寫(xiě)規(guī)則：寫(xiě)時(shí)間：首程及病程記錄均應(yīng)書(shū)寫(xiě)日期及時(shí)間，一律按年、月、日的順序書(shū)寫(xiě)，如2004-2-185---或2004-2-185:30am不得寫(xiě)成分?jǐn)?shù)2004.18/2。要具體到時(shí)、分。

首次病程記錄：時(shí)間頂格書(shū)寫(xiě)。首次病程記錄位于中立，字間距０.５cm。是指患者入院后經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院８小時(shí)內(nèi)完成。（規(guī)范三章２３條）

其內(nèi)容包括：

１、姓名、性別、年齡、職業(yè)、地址２、病史的綱領(lǐng)性概括３、病例特點(diǎn)：包括體格檢查陽(yáng)性所見(jiàn)、與鑒別診斷有關(guān)的陰性體征及有意義的輔助檢查結(jié)果。

4、診斷依據(jù)，診斷不明的病例需要寫(xiě)病歷分析，列出病史、體檢、化驗(yàn)及其他檢查的特點(diǎn)。5、鑒別診斷。6、診療計(jì)劃。7、醫(yī)師簽全名。內(nèi)科系統(tǒng)的住院病歷可采用診療計(jì)劃單或者將診療計(jì)劃寫(xiě)在入院記錄中亦可。外科系統(tǒng)的住院病歷需手術(shù)治療者，應(yīng)有術(shù)前討論記錄。病程記錄：主要記載病人在住院期間的病情經(jīng)過(guò)，應(yīng)避免繁瑣，要重點(diǎn)突出，一般病人１～３天記一次，急危重患者隨時(shí)記。病程記錄主要內(nèi)容包括:

１、病人自覺(jué)癥狀、飲食、睡眠情況、病情變化、新癥狀及體征的改變，并發(fā)癥的發(fā)生等。２、病情分析及今后的診療意見(jiàn)。

３、三級(jí)醫(yī)師查房的診療意見(jiàn)，應(yīng)寫(xiě)明題目性標(biāo)志。４、會(huì)診記錄（另頁(yè)書(shū)寫(xiě)）５、各種實(shí)驗(yàn)室檢查及特殊檢查結(jié)果的分析及判斷。各種診療操作的經(jīng)過(guò)情況，特殊治療的效果及其反應(yīng)，重要的醫(yī)囑更改及理由。

６、新診斷的確定或原診斷的修改，需說(shuō)明診斷依據(jù)和鑒別診斷。

７、手術(shù)后記錄，術(shù)后立即記,頂格寫(xiě)日期，正中寫(xiě)標(biāo)題，再?gòu)南乱恍薪佑泝?nèi)容。８、各科會(huì)診及院領(lǐng)導(dǎo)的意見(jiàn)，家屬及有關(guān)人員的反映。

9、階段小結(jié)（另頁(yè)書(shū)寫(xiě)）

10、書(shū)寫(xiě)病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄日期，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘，對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者至少５天記錄一次。

11、主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成，間隔時(shí)間視病情和診療情況確定?？浦魅位蚓哂懈敝魅吾t(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)的醫(yī)師的查房記錄沒(méi)具體時(shí)間規(guī)定（我院規(guī)定每周至少一次）。

12、入院后３天及術(shù)后３天每天至少記錄一次（我院規(guī)定），出院前一天必須有一次病程記錄（等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)）。輔檢報(bào)告單粘貼紙用法打印的各種報(bào)告單要有報(bào)告人簽字或蓋章，否則視為無(wú)效報(bào)告單。透視單、化驗(yàn)單等可以貼在同一張粘貼紙上，伸腿貼，上面寫(xiě)清年月日，檢查項(xiàng)目，例如：２００４－２－１８血常規(guī)、血型。

ECG單、Ｂ超單另頁(yè)粘貼。住院病歷排列順序：1.體溫單2.長(zhǎng)期醫(yī)囑3.臨時(shí)醫(yī)囑4.住院病歷

5.病程記錄包括首程、病情記錄、三級(jí)醫(yī)師查房記錄、術(shù)前小結(jié)、階段小結(jié)、術(shù)后記錄。

6.交（接）班記錄

7.轉(zhuǎn)出(轉(zhuǎn)入)記錄8.會(huì)診記錄9.術(shù)前討論記錄10.授權(quán)委托書(shū)

11.各種知情選擇(同意)書(shū)

包括手術(shù)知情選擇書(shū)、麻醉同意書(shū)、輸血同意書(shū)、特殊檢查（治療）同意書(shū)等。

12.手術(shù)記錄13.麻醉單14.特殊手術(shù)申報(bào)表15.病危通知書(shū)

16.專(zhuān)科檢查單（內(nèi)窺鏡等）17.特殊檢查單（X線、CT、ECG等）18.各種化驗(yàn)單

19.護(hù)理病歷20.病歷首頁(yè)21.以往病歷22.門(mén)診病歷

出院病歷排列順序：1.病歷首頁(yè)2.出院小結(jié)3.住院病歷4.首次病程記錄

5.病程記錄6.交（接）班記錄7.轉(zhuǎn)出（轉(zhuǎn)入）