相關護理文書書寫要求、病歷管理

護理文書的書寫要求

護理文書是醫(yī)療文件中一個重要的組成部分，包括：體溫單、醫(yī)囑單、手術清點記錄、護理記錄等。護理文書均可采用表格式，以簡化書寫，縮短護士書寫時間。護理文書分類歸檔護理文書：體溫單、醫(yī)囑單、手術清點記錄、護理記錄.各級醫(yī)療機構可根據醫(yī)院相關?？茖嶋H需要，設定單項監(jiān)測記錄單，用于對血糖、血壓、出入量、血運情況等醫(yī)囑要求的觀察記錄。單項監(jiān)測記錄屬于護理記錄，單項監(jiān)測記錄單納入歸檔護理文書管理。非歸檔護理文書：病室護理交班志；護士每次執(zhí)行長期醫(yī)囑的給藥單、輸液卡、治療單等，經執(zhí)行護士簽名后，由醫(yī)療機構保存管理2年住院病歷排列順序11.體溫單2.長期醫(yī)囑單3.臨時醫(yī)囑單4.接收記錄5.入院記錄或再入院記錄6.診療計劃（首次病程記錄）7.病程記錄（按日期先后順序）

住院病歷排列順序2

8.手術患者記錄按下列順序排列術前討論記錄（↑2欄）手術同意書麻醉同意書麻醉術前訪視記錄手術安全核查記錄手術清點記錄麻醉記錄（↓2欄）手術記錄麻醉術后訪視記錄

9.術后病程記錄（單列）住院病歷排列順序310.病重（病危）患者護理記錄（↑5欄）11.手術護理記錄12.出院記錄（新增）13.死亡記錄（新增）14.輸血治療知情同意書（單列）15.特殊檢查（特殊治療）同意書（單列）16.會診記錄（↓6欄）17.病危（重）通知書（新增）18.病理資料（新增）19.三大常規(guī)報告單（↓8欄）20.血液生化報告黏貼單（按先后順序排列呈疊瓦式黏貼）（↓8欄）21.各種特殊檢查及報告單（X線.B超.CT.ECG.內鏡等）（↓8欄）住院病歷排列順序422.其他各種告知書、申請書、同意書等（先醫(yī)療后護理）（↓8欄）醫(yī)療：1.入院醫(yī)患談話記錄2.醫(yī)患雙方不收和不送“紅包”協(xié)議書3.手術及相關有創(chuàng)檢查、治療前談話授權委托書4.臨床路徑護理：1.入院告知書2.陪護制度3.患者出入院護理評估單4.科室住院患者跌倒/墜床危險因素評估表5.壓瘡危險因素評估表23.住院病案首頁（↓7欄）24.住院證（↓6欄）25.醫(yī)保自付表26.門診病歷

（↓8欄）出院病歷排列順序11.住院病案首頁2.住院證3.接收記錄（↑1欄）4.入院記錄或再入院記錄5.診療計劃（首次病程記錄）6.病程記錄（按日期先后順序）（↑1欄）出院病歷排列順序27.手術患者記錄按下列順序排列（同住院病歷）術前討論記錄（↑2欄）手術同意書麻醉同意書麻醉術前訪視記錄手術安全核查記錄手術清點記錄麻醉記錄（↓2欄）手術記錄麻醉術后訪視記錄

8.術后病程記錄（單列）出院病歷排列順序309.出院記錄（↓7欄）10.死亡記錄（↓8欄）11.死亡病例討論記錄（↓8欄）12.輸血治療知情同意書（單列）13.特殊檢查（特殊治療）同意書（單列）14.會診記錄（↓4欄）15.病危（重）通知書（新增）16.病理資料（新增）17.三大常規(guī)報告單（↓6欄）18.血液生化報告黏貼單（按先后順序排列呈疊瓦式黏貼）（↓6欄）19.各種特殊檢查及報告單（X線.B超.CT.MRI.ECG.內鏡）（↓6欄）出院病歷排列順序420.其他各種告知書、申請書、同意書等（↓6欄）醫(yī)療：1.入院醫(yī)患談話記錄2.醫(yī)患雙方不收和不送“紅包”協(xié)議書3.手術及相關有創(chuàng)檢查、治療前談話授權委托書4.臨床路徑護理：1.入院告知書2.陪護制度3.患者出入院護理評估單4.科室住院患者跌倒/墜床危險因素評估表5.壓瘡危險因素評估表出院病歷排列順序521.體溫單（↓3欄）22.長期醫(yī)囑單（↓6欄）23.臨時醫(yī)囑單（↓6欄）24.病危（重）護理記錄（↓9欄）25.手術護理記錄26.醫(yī)保自付表27.死亡患者門診病歷（↓7欄）護理文書書寫基本規(guī)范1.書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。2.應當使用藍黑墨水、碳素墨水筆書寫；電子病歷應按規(guī)定手寫簽名。3.應當使用中文和醫(yī)學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱可以使用外文。4.應當按照規(guī)定的內容書寫，署名要簽全名，以明確責任。如有帶教學生，署名方式：老師姓名/學生姓名。5.度量衡單位一律使用國家統(tǒng)一規(guī)定的名稱和標準。護理記錄單11.護理記錄單主要用于對醫(yī)囑下達2.首次護理記錄應在患者入院2小時內完成病危、病重的患者，醫(yī)囑有具體監(jiān)測項目（血壓、出入水量、血糖等）、病情發(fā)生變化、需要進行監(jiān)護的患者的相關病情記錄。2.18：00至次日8：00入院的患者應由當班護士當班完成。3.手術當日（局麻除外）每班、入院、轉入、轉出、出院要有1次記錄。侵襲性檢查及治療等根據病人情況觀察記錄，危重病人必須記錄。4.記錄內容應將觀察到的客觀病情變化及所采取的護理措施、效果依日期時間順序記錄下來。5.對需取得患者書面同意方可進行的護理活動，應當簽署知情同意書6.記錄后護士及時簽全名，不得潦草；護理記錄單轉頁必須簽名。護理記錄單27.患者護理記錄的頻次遵醫(yī)囑或視病情需要決定，病?；颊咧辽倜堪嘤涗?次，病重患者至少每日記錄1次，所有患者病情發(fā)生變化或發(fā)生意外情況時隨時記錄。記錄內容包括病情觀察情況、護理措施及效果以及需要說明的特殊情況等。記錄應準確、及時、簡潔。記錄時間應具體到分鐘。8、病情觀察情況、護理措施和效果

應客觀記錄患者24小時內病情觀察情況、護理措施和效果。重點突出、簡明扼要、有連貫性。手術患者還重點記錄麻醉方式、手術名稱、患者返回病室時的狀況、傷口、引流情況等。非危重患者，發(fā)生不適，醫(yī)囑單上有處理的，可記錄或酌情記錄。如：“患者惡心、嘔吐，予胃復安肌注”；如未作處理，必須記錄“患者惡心、嘔吐，報告醫(yī)師，暫未處理，繼續(xù)觀察”。護理記錄單39、準確記錄出入量入量：記實入量，包括：食物的含水量；每次飲入水量；液體、血液相應時間的輸入量等；因故停止或更換液體時，應在入量欄內注明丟棄量，在數字前加“-”（如“-100”），并在病情觀察欄內說明原因。記錄10ml以上藥物的量，小于10ml的藥物記錄入大液體內，如“5%葡萄糖液”，不能計入的可忽略不計。出量：包括尿量、嘔吐量、痰液量、大便、出血量、各種引流液量。并將其顏色、性質記錄于病情欄內。護理記錄單4醫(yī)院常用食物含水量食物

單位

原料重量（g）

含水量（ml）

食物 單位

原料重量（g）

含水量（ml）米飯

1中碗 100

240

藕粉 1大碗 50

210大米粥

1大碗 50

400

鴨蛋 1個 100

72大米粥

1小碗 25

200

餛飩 1大碗 100

350面條

1個 100

250

牛奶 1大杯 250

217饅頭

1個 50

25

豆?jié){ 1大杯 250

230花卷

1個 50

25

蒸雞蛋 1大碗 60

260燒餅

1個 50

20

牛肉 100

69油餅

1個 100

25

豬肉 100

29豆沙包

1個 50

34

羊肉 100

59菜包

1個 150

80

青菜 100

92水餃

1個 10

20

大白菜 100

96蛋糕

1塊 50

25

冬瓜 100

97餅干

1塊 7

2

豆腐 100

90煮雞蛋

1個 40

30

帶魚 100

50油條

1根 50

12

松花蛋 1個

60

34護理記錄單5醫(yī)院各種水果含水量水果

重量（g）

含水量（ml）

水果

重量（g） 含水量（ml）西瓜

100

79

葡萄

100

65甜瓜

100

66

桃

100

82西紅柿

100

90

杏

100

80蘿卜

100

73

柿子

100

58李子

100

68

香蕉

100

60櫻桃

100

67

桔子

100

54黃瓜

100

83

菠蘿

100

86蘋果

100

68

柚子

100

85梨

100

71

廣柑

100

88護理記錄單6出入水量總結：在入量項目欄注明“日間小結”（7:00-19:00的出入水量）；或“24小時總結”（7:00-次日7:00的出入水量）?？側肓坑涗浽谌肓繖趦龋偝隽坑涗浽诔隽繖趦?。12小時小結、24小時總結均用紅墨水筆雙橫直線標識?？偝鋈胨坑涗浻谌郎y單相應欄內。首次記錄的出入總量應按照實際小時數記錄：如“1600（18小時總結）”，不得用h代替小時。10.應當文字工整、字跡清晰、表述準確、語句通順、標點正確。書寫過程中出現錯字時，應當用雙（橫）線劃在錯字上，然后在錯字的右上角更改字，并在括號內簽上修改者的姓名和時間。嚴禁采用刮、粘、涂掩蓋或除去原來的字跡?！把谏w”和“除去”在法律上意味著隱瞞了真實的內容。

記（彭××2010-11-11）如：紀錄護理記錄單7護理記錄單811.病情：根據患者實際情況填寫危或重（請每班標識）12.意識：根據患者意識狀態(tài)選擇填寫清醒、嗜睡、模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態(tài)。如患者使用鎮(zhèn)靜劑無法判斷意識狀態(tài)，可在意識欄記錄為“鎮(zhèn)靜狀態(tài)”13.瞳孔：觀察大小和對光反射。記錄以患者解剖學位置的方向為準，大小用數字記錄，單位為“mm”，記錄于瞳孔標識的正下方。對光反射靈敏用“+”表示，對光反射遲鈍用“±”，對光反射消失用“-”表示，記錄于瞳孔標識的正上方。兩側瞳孔等大等圓時，在瞳孔標識之間用“=”表示；兩側瞳孔不等大等圓時，在瞳孔標識間用“＞”或“＜”表示，如“○＞○”表示右側瞳孔大于左側瞳孔。一側眼球摘除（如左側摘除）用“○—”表示。一側眼球白內障或失明時，第一次記錄在病情欄做相應描述，在瞳孔欄只需記錄正常側瞳孔，失明側空白。“縮小如針尖樣或散大固定”，在護理記錄單上記錄

⊕

護理記錄單914.皮膚情況：根據患者皮膚出現的異常情況選擇填寫，如完好、水腫、出血點、破損、壓瘡等。在病情觀察欄內描敘皮膚破損或壓瘡部位、范圍、深度、局部處理、效果和皮膚護理實施情況等。15.管路情況：根據患者置管情況填寫，無異常用“-”表示，有異常用“+”表示，并在病情觀察欄內說明。（標準表格的情況下：表格內填寫通暢、顏色、量情況）16.拔去導尿管后需觀察記錄第1次自解小便情況17.能在單項欄填寫的內容必須在單項欄內填寫，其他為涵蓋的內容寫入病情欄，如：入院方式、入院主要原因等18.血壓異常者，醫(yī)囑有處理，護理記錄單只需30-60分鐘復測1次；醫(yī)囑無處理者，需30分鐘復測1次；并要求寫護理記錄，如“血壓高，告知醫(yī)師”。19、血氧飽和度突然下降，報告醫(yī)師、處理、寫記錄；如果持續(xù)低，第一次寫記錄并報告醫(yī)師。護理記錄單1020.因搶救危急患者未能及時書寫記錄時，當班護士應在搶救結束6h內據實補記，并加以注明（搶救完成時間和補記時間）21.負責護士應與主管醫(yī)師及時溝通，確保醫(yī)護記錄一致性，確保護理記錄的真實性、準確性、及時性。22.護理電子病歷應及時打印并覆蓋簽名，打印內容要求清晰可辨，保存時間長久。23.突出中醫(yī)護理特色，體現中醫(yī)辨證施護內容。24.危重、大手術患者，存在或潛在壓瘡、診斷未明確、存在安全隱患、護理效果不佳的患者，應及時記錄護理查房辨證施護及處理意見，體現上級護師指導情況。25.氣道護理主要是指氣管插管和氣管切開的護理，包括呼吸道內滴藥、氣管切開的換藥、更換內套管等。根據要求以“滴藥”（根據醫(yī)囑）、“換藥”（每日一次或隨時）、“更換內管”（每日3次以上）表示。手術護理記錄

指巡回護士對手術患者術中護理情況及所用的器械、敷料的記錄，應當在手術結束后即時完成。內容包括患者姓名、住院號、手術日期、手術名稱、術中護理情況、所用各種器械和敷料數量的清點核對、巡回護士和器械護士簽名等。護理評估單

病情觀察、預防并發(fā)癥肝癌一、病情觀察：胃納、腹痛、腹脹、黃疸、尿量情況、有無黑便、嘔血、生命體征及意識狀態(tài)二、預防并發(fā)癥：大出血、胸腔積液、膽瘺、肝性腦病、肝昏迷肺癌病情觀察：咳嗽、咳痰、咯血、胸部疼痛、面頸部水腫、氣促情況、聲音是否嘶啞二、預防并發(fā)癥：穿刺部位出血或血腫、動脈栓塞、褥瘡、術后感染、血胸、膿胸及支氣管胸膜瘺、呼吸道并發(fā)癥食管癌病情觀察：胸悶、胸痛、咳嗽、咯痰及生命體征變化情況預防并發(fā)癥：嘔血和便血、食管穿孔護理記錄書寫要求舉例

新入院護理記錄記錄意識狀態(tài)、入院方式、入院的主要原因、入院時的異常癥狀和體征及其相關的護理措施舉例1.患者男，40歲，因頸前腫物x月，伴呼吸困難、焦慮情緒x時于今日x時x分步行入院，通知醫(yī)師予以對癥處理，現患者神志清楚、面色無華、舌質淡紅、苔薄白、脈弦細，囑患者半臥位休息，避風寒，飲食有節(jié)，舒暢情志。舉例2.患者女，60歲，因左乳癌術后2月于今日x時x分步行入院。患者神志清楚、面色少華、舌質絳紅、苔黃膩、脈沉細，左胸壁呈術后改變，左上肢活動受限，可觸及左耳廓。右手肘部有PICC，測上臂圍24cm，導管外露5cm。護理上囑其適當活動，防外感，注意保持管道通暢，飲食宜清淡有營養(yǎng)，忌肥濃甘厚。護理記錄書寫要求舉例

手術前記錄交代禁飲禁食時間。術前一日及術晨的術前準備完成情況，病人心理狀態(tài)，手術部位的確認、記錄接患者入手術室的時間；術晨測生命體征、血壓記錄于三測單上。舉例1.醫(yī)囑擬今日9:00在連硬外麻下行甲狀腺左葉切除術，術前準備已做好，患者情緒穩(wěn)定。舉例2.醫(yī)囑擬今日8:30在全麻下行子宮全切術，術前準備已做好，患者情緒穩(wěn)定。護理記錄書寫要求舉例

手術日記錄

手術當日至少每班記錄1次，手術室轉入后立即監(jiān)測生命體征（包括體溫）、神志、引流液量、顏色、性質、傷口情況等填入表格內不另行記錄，記錄手術麻醉方式、手術名稱、全身皮膚黏膜、全身麻醉者清醒時間、患肢末梢血運情況及麻醉后感覺運動恢復情況。其他根據病情記錄氣管插管、氣管切開、上氧、禁食或進食情況等。轉入時間即為記錄時間。

舉例1.患者今日在全麻下行甲狀腺左葉切除術，遵醫(yī)囑給予心電監(jiān)護、去枕平臥6小時。舉例2.患者今日在全麻下行卵巢腫瘤減滅術，由ICU返回病房，留置腹腔化療管暫未開放。給予心電監(jiān)護、去枕平臥6小時。舉例3.患者今日在（腰硬聯(lián)合麻醉、全麻、硬膜外麻醉）下行（Mile’s、Dixon’s、Hartman）術，由（手術室、PACU）返回病房。查會陰部傷口少量滲血滲液，胃管置入

cm，聲音清晰無嘶啞，去枕平臥

小時，禁食禁飲。

護理記錄書寫要求舉例

化療相關記錄化療出現毒副反應時進行記錄，其他與普通病人相同舉例1.患者今日化療訴惡心、嘔吐2次，為胃內容物，量約300ml，患者已經飲水2500ml左右，食欲下降，進食為平時1/3的量；解顏色深黃小便3次；主訴腹脹，兩天未解大便，予腹部順時針方向按摩，用開塞露塞肛1次后解硬結大便1次，患者自訴晚上睡眠差，擔心化療后不良反應，疏導后患者焦慮情緒減輕。舉例2.11:10輸入生理鹽水加諾維本液50ml時液體外滲—局部皮膚發(fā)白，腫脹約1x0.5㎝2大小，未訴疼痛，立即予以xx處理舉例3.查右前臂靜脈發(fā)紅成條索狀范圍約2x6cm2伴有疼痛，予以xx等處理。護理記錄書寫要求舉例

放療相關記錄放療病人在放療開始及結束時、出現毒副反應時（口腔炎、皮炎）等進行記錄，其他記錄與普通病人相同舉例1.患者今日開始放療，已做好相關知識指導。舉例2.患者已放療10次，張口二橫指寬，指導每日張口鍛煉及

按摩顳頜關節(jié)。舉例3.患者訴口咽疼痛，吞咽時加劇，已通知醫(yī)師，查口腔黏膜

充血水腫，遵醫(yī)囑予以漱口液含漱。中餐進食流質飲食

100ml。護理記錄書寫要求舉例

侵襲性檢查治療記錄電子喉鏡、食道鏡、支窺鏡檢查：患者上午行支窺鏡檢查，于10：00返回病房，自訴無胸悶氣促，囑半小時內禁飲、2小時內禁食。胸腔穿刺：今日行左胸腔穿刺術，引流出淡黃色胸水量800ml并留置胸腔閉式引流管，暫無胸悶氣促等不適，已交代患者防止導管扭曲、脫落、受壓等相關事項。肺腫塊穿刺活檢術：患者今日在CT模擬定位下行右上肺腫塊穿刺活檢術，于15:00返回病房，自訴無胸悶氣促、咳血痰等不適，囑臥床休息。肝穿：患者今上午行肝穿于11:00返回病房，囑患者臥床休息12小時，床旁大小便，如有頭暈、大汗、疼痛加劇時應及時報告醫(yī)護人員，查穿刺點敷料少量暗紅色滲血，報告醫(yī)師給予xx處理。深靜脈置管術：今日15:00在局麻下行右鎖骨下靜脈置管術，置入導管—cm，外露長度—cm，患者未訴不適。護理記錄書寫要求舉例

出院記錄出院記錄：病人目前的心理狀態(tài)，交代與疾病相關的出院宣教（如拆線、導管護理、飲食、藥物指導、功能鍛煉、復診時間等護理）出院記錄舉例1.患者今天出院，指導自測脈率，服藥期間脈率超過100次/分鐘，應及時隨診。出院記錄舉例2.患者今日出院，訴口咽部輕度疼痛，已給予指導漱口液漱口。出院記錄舉例3.患者今日出院，告知患者腹部傷口3天后拆線，不適及時隨診。出院記錄舉例4.患者今日出院，帶PICC回家，交代了PICC注意事項。護理記錄書寫要求舉例

其他1壓瘡記錄：記錄壓瘡的部位、傷口描敘、分期、處理措施、轉歸情況，院外帶入壓瘡需家屬簽字特殊用藥記錄：記錄用藥后出現的毒副反應，無反應可不記錄介入及射頻治療后記錄：觀察血壓、脈搏、呼吸、穿刺點、腹部情況、小便量、顏色、飲水量及異常情況跌倒記錄：記錄發(fā)現時間、發(fā)現人的名字，通知某醫(yī)師的時間，病人情況及主訴、測量生命體征。記錄有無頭痛嘔吐等；次日再記錄1次病人的主訴，發(fā)現的生命體征。如：x時x分某某發(fā)現患者在某某地點跌倒，x時x分報告醫(yī)師，患者意識（清醒、昏迷）、生命體征、瞳孔記錄在護理記錄單，觀察全身（有無損傷），將患者搬至病床（或就地搶救），遵醫(yī)囑給予xx處理。護理記錄書寫要求舉例

其他2輸血反應記錄：靜脈輸入xx型（紅細胞、血漿等）xxml，訴皮膚瘙癢、皮疹、寒顫，立即停止輸血，更換輸液管、生理鹽水，報告醫(yī)師給予處理。溶血反應記錄：靜脈輸入xx型（紅細胞、血漿等）xxml，訴四肢麻木、腰背部劇烈疼痛、頭部脹痛，神志清醒，立即停止輸血，報告醫(yī)師給予xx處理。急性上消化道出血記錄：患者神志清醒，于x時x分嘔吐出（胃管抽吸出暗紅、鮮紅）血性液體約xxml，測血壓xxmmhg，脈搏xx次/分，立即報告醫(yī)師，給予xx處理。藥物過敏記錄：患者注入xx藥xx分鐘后，于x時x分突然出現面色蒼白，呼吸急促，大汗淋漓、意識喪失，瞳孔等大等圓。立即停止輸入xx藥，報告醫(yī)師，協(xié)助患者取平臥位，就地搶救。遵醫(yī)囑給予xx處理。護理記錄書寫要求舉例

其他3自殺記錄：某某于x時x分發(fā)現患者——，立即報告醫(yī)師，生命體征瞳孔記錄在護理記錄單，（判斷患者意識、受傷部位、程度、是否死亡），遵醫(yī)囑給予xx處理。附言一些醫(yī)院護理管理者和部分護士，總是認為不寫護理記錄就會引起護理糾紛，不執(zhí)行衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳關于護理文書書寫的相關要求，自行增加毫無作用的書寫內容，增加護士書寫時間，還有可能導致醫(yī)療糾紛。護理人員應非常清楚：哪些是要記錄的；哪些是不需要記錄的。

而有些是要自己根據護理記錄的相關規(guī)定，結合患者當時的具體情況，通過自己的評判，來決定是否記錄及記錄內容的。原則是護理記錄既能提供患者病情客觀資料，有助于診療并保護自己、保護醫(yī)院；又能減輕書寫負擔，讓護士有更多的時間直接服務患者。

這需要護士的理解評判能力及悟性任何護理管理者都不可能脫離了患者當時的情況，回答某一種情況是否該記錄或不該記錄原《護理文書書寫規(guī)范》及管理規(guī)定（湖南省衛(wèi)生廳編）已經廢止。體溫單為表格式記錄，用于記錄患