病歷的書寫與處理規(guī)范

病歷書寫留下證據(jù)中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院羅學(xué)榮1.現(xiàn)實背景2.

證據(jù)責(zé)任倒置法律法規(guī)對病歷的證據(jù)要求患方維權(quán)意識逐漸增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員法律和自我保護(hù)意識較差尚未建立完善的現(xiàn)代醫(yī)療證據(jù)制度目前病歷存在較多隱患3.病歷的證據(jù)作用

醫(yī)護(hù)人員的工作記錄醫(yī)療活動的系統(tǒng)記錄法律效應(yīng)的原始證據(jù)4.

2135例住院病歷調(diào)查分析（文獻(xiàn)報道）記錄不真實和客觀：查體失真0.6%

診斷無依據(jù)0.7%

隨意涂改(存在于各種記錄中)：病歷首頁11.2%出院記錄13.6%

入院記錄12.9%病程記錄20.6%

手術(shù)記錄7.3%“問題病歷”的表現(xiàn)5.死亡時間記錄符合率72.8%。病歷資料不完整:

遺漏體征記錄15.1%

遺漏疾病診斷0.7%

修正診斷無理由和分析記錄1.3%

有檢查項目但無報告結(jié)果4.3%

出院當(dāng)日無記錄4.2%6.

病歷記錄不準(zhǔn)確和規(guī)范:

首頁診斷與出院記錄不一致3.1%

文句不通5.6%

錯別字3.8%

亂簡化字6.6%

字跡潦草22.6%

標(biāo)點符號不規(guī)范3.1%7.“問題病歷”的后果

作為證據(jù)在真實性方面受到質(zhì)疑，就意味在法律上失去了效應(yīng)。病歷的不規(guī)范和完整，必然導(dǎo)致醫(yī)方要證實的法律事實與客觀事存在差距。8.

醫(yī)方不僅不能證明醫(yī)療工作中無過錯，反而幫助患者證實醫(yī)方在醫(yī)療工作中確實存在問題，令自處于尷尬境地。法庭可能做出不公平且不利于醫(yī)方的判決。病案的特征

病案的定義：病案是醫(yī)務(wù)人員在病員的診療過程中真實而客觀的紀(jì)實性記錄。各種醫(yī)療活動的真實而客觀的記錄具有內(nèi)在聯(lián)系與邏輯性9.病案的書寫即病案的管理、內(nèi)容、格式、程序、簽署、醫(yī)學(xué)用語、計量單位及記錄要求等方面必須符合醫(yī)療衛(wèi)生管理的有關(guān)法律和法規(guī)。10.病歷的結(jié)構(gòu)

病歷的組成：病歷住院病歷門診病歷急診病歷檢查報告醫(yī)患合同醫(yī)護(hù)記錄11.醫(yī)患合同：訂立醫(yī)患之間的合同的現(xiàn)實意義：符合法律程序避免侵犯病人的知情權(quán)、參與權(quán)維護(hù)正常的醫(yī)療秩序，保證醫(yī)療活動能正常的執(zhí)行和運(yùn)作。在處理醫(yī)療糾紛時起到重要證據(jù)的作用

12.保護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益訂立醫(yī)患合同的原則：符合和遵守國家的法律和法規(guī)遵照“雙方自愿、協(xié)商一致、平等互利”醫(yī)患合同的種類和名稱：種類：手術(shù)同意書，麻醉同意書，某種特殊治療同意書，離院責(zé)任書，住院病人授權(quán)委托書。13.名稱：XX同意書、XX知情權(quán)書、

XX協(xié)議書。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)在設(shè)計醫(yī)患合同時，必須有醫(yī)學(xué)專家、醫(yī)院管理者以及法律界人士共同研究參與制定。14.醫(yī)護(hù)記錄：醫(yī)療文書由各種醫(yī)療記錄和護(hù)理記錄組成。各種醫(yī)療記錄：病歷首頁，出院記錄，死亡記錄，病歷，病程記錄，包括：查房記錄，討論記錄，請會診記錄，會診記錄，交、接班記錄，階段小結(jié)，轉(zhuǎn)科記錄，接收記錄，操作記錄，搶救記錄，術(shù)前討論，術(shù)前小結(jié)，麻醉記錄，手術(shù)記錄等。15.護(hù)理記錄：危重病人護(hù)理觀察記錄，護(hù)理逐日記錄，體溫單，處方醫(yī)囑單等。檢驗和檢查報告結(jié)果：檢驗檢查：生化檢查，免疫檢查，內(nèi)分泌檢查等。影像學(xué)檢查：X線攝片，CT，MRI，造影，超聲，核醫(yī)學(xué)檢查等。16.內(nèi)窺鏡檢查：纖支鏡，胃鏡，腸鏡，腹腔鏡，膀胱鏡，關(guān)節(jié)鏡等。病理學(xué)檢查：切片，病理細(xì)胞學(xué)檢查，尸解。無創(chuàng)檢查：心電圖，腦電圖，肌電圖，肺功能測定等。

17.《全國醫(yī)院工作條例》（衛(wèi)生部，1982年）第五章，技術(shù)管理，第二十二條：對病歷書寫……等關(guān)鍵性制度，應(yīng)經(jīng)常檢查實施情況。

相關(guān)法律法規(guī)

.18.

《醫(yī)院工作制度》（衛(wèi)生部，1982年）“病案管理制度”第三條：對病案“應(yīng)妥善保護(hù)和愛護(hù)，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失，……”

“病歷書寫制度”：對門診病歷和住院病歷的書寫作了較詳細(xì)的質(zhì)量要求。（門診病歷書寫要求共7條，住院病歷書寫要求共13條）.19.

《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》（1998年）第二十三條：醫(yī)師實施醫(yī)療、預(yù)防、保健措施，簽署有關(guān)醫(yī)學(xué)證明文件，必須親自檢查、調(diào)查，并按規(guī)定及時填寫醫(yī)學(xué)文書，不得隱匿、偽造或者銷毀醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料。20.

《中華人民共和國民事訴訟法》六十三條：證據(jù)有下列幾種：1．書證2．物證3．視聽資料4．證人證言5．當(dāng)事人的陳述6．簽定結(jié)論7．勘檢筆錄21.《醫(yī)療事故處理條例》（國務(wù)院，2002年2月）醫(yī)療事故，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是指依照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》的規(guī)定取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的機(jī)構(gòu)。非法行醫(yī)，造成患者人身損害，不屬于醫(yī)療事故。根據(jù)對患者人身造成的損害程度，醫(yī)療事故分為四級一級醫(yī)療事故：造成患者死亡、重度殘疾的；二級醫(yī)療事故：造成患者中度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙的；三級醫(yī)療事故：造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙的；四級醫(yī)療事故：造成患者明顯人身損害的其他后果的。22.《醫(yī)療事故處理條例》權(quán)利醫(yī)療保障權(quán)公民患疾病或受到其他損傷時，享有從醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)獲得醫(yī)療保健服務(wù)的權(quán)利。生命健康權(quán)包括生命權(quán)和健康權(quán)，公民的生命非經(jīng)司法程序，任何人不得隨意剝奪；公民有權(quán)維護(hù)自己身體組織的完整和器官的正常機(jī)能。知情同意權(quán)包括了解權(quán)、被告知權(quán)、選擇權(quán)、拒絕權(quán)和同意權(quán)等?；颊邔ψ约旱牟∏椤⑨t(yī)療費(fèi)用、醫(yī)師診斷、即將接受的治療及其效果有權(quán)知道全部真實情況，并有權(quán)決定是否同意醫(yī)師提出的手術(shù)及術(shù)式、特殊檢查、使用貴重藥品或其他特殊治療的建議。隱私權(quán)患者享有不公開自己病情、家族史、接觸史、身體隱蔽部位、異常生理特征等個人生活秘密和自由的權(quán)利，醫(yī)院及其工作人員不得非法泄露。受尊重權(quán)患者在接受醫(yī)療服務(wù)時，不能因年齡、病種、社會地位、經(jīng)濟(jì)狀況等因素受到歧視或不公正待遇，患者享有受到尊重的權(quán)利。與親屬聯(lián)系權(quán)住院患者有與親屬取得并保持聯(lián)系的權(quán)利。聯(lián)系的方式：書信、電話、接受探視。獲得賠償權(quán)由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)及工作人員不當(dāng)行為而造成身體損害后果的，患者有獲得賠償?shù)臋?quán)利。

22.《醫(yī)療事故處理條例》不屬于醫(yī)療事故1.在緊急情況下為搶救垂?；颊呱扇【o急醫(yī)學(xué)措施造成不良后果的；2.在醫(yī)療活動中由于患者病情異?；蛘呋颊唧w質(zhì)特殊而發(fā)生醫(yī)療意外的；3.在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件下，發(fā)生無法預(yù)料或者不能防范的不良后果的；4.無過錯輸血感染造成不良后果的；5.因患方原因延誤診療導(dǎo)致不良后果的；6.因不可抗力造成不良后果的。非法行醫(yī)，造成患者人身損害，不屬于醫(yī)療事故，觸犯刑律的，依法追究刑事責(zé)任；有關(guān)賠償，由受害人直接向人民法院提起訴訟22.《醫(yī)療事故處理條例》不同-重在預(yù)防醫(yī)療事故內(nèi)涵擴(kuò)大醫(yī)務(wù)人員責(zé)任加大：明確醫(yī)療事故的過錯原則，并根據(jù)對患者人身造成的損害程度，將醫(yī)療事故分為四級：醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生醫(yī)療事故，情節(jié)嚴(yán)重的，將由衛(wèi)生行政部門責(zé)令限期停業(yè)整頓直至吊銷執(zhí)業(yè)許可證。負(fù)有責(zé)任的醫(yī)務(wù)人員將被追究刑事責(zé)任及受到行政處分或者紀(jì)律處分。22.《醫(yī)療事故處理條例》不同-鑒定程序公正醫(yī)學(xué)會主持：指導(dǎo)思想：保護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益；鑒定結(jié)論是判定是否醫(yī)療事故及事故等級的依據(jù)公正：1.建立鑒定專家?guī)欤?.隨機(jī)抽專家；3.鑒定委員會的成員單數(shù)，實行合議制；4.專家回避制度專家回避制度是醫(yī)療事故爭議當(dāng)事人或者當(dāng)事人的近親屬的與醫(yī)療事故爭議有利害關(guān)系的與醫(yī)療事故爭議當(dāng)事人有其他關(guān)系，患者死因鑒定將有法醫(yī)參加。22.《醫(yī)療事故處理條例》不同-有權(quán)復(fù)印病歷有權(quán)復(fù)印及復(fù)制病歷等資料：提供復(fù)印服務(wù)；復(fù)印資料上加蓋證明印記；復(fù)印的過程應(yīng)當(dāng)有患者在場。復(fù)印內(nèi)容：門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。不能復(fù)印的內(nèi)容：主觀資料：醫(yī)務(wù)人員通過對患者病情發(fā)展、治療過程進(jìn)行觀察、分析、討論并提出診療意見等而記錄的主觀病歷資料患者不能復(fù)印。22.《醫(yī)療事故處理條例》

第八條：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的要求，書寫并妥善保管病歷資料。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，并加以注明。22.第九條：嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料。第十條：患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影象檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。23.第十六條：發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟封。封存的病歷資料可以是復(fù)印件，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管。

24.第二十八條：……在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建有病歷檔案的門診、急診患者，其病歷資料由醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供；沒有在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立病歷檔案的，由患者提供。《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》（1994年）第三十三條：醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行手術(shù)、特殊檢查或特殊治療時，必須征得患者同意并應(yīng)當(dāng)取得其家屬或者關(guān)系人同意并簽字。25.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例實施細(xì)則》（1994年）五十三條：醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診病案的保存期不得少于15年；住院病案的保存期不得少于30年。26.病歷質(zhì)量要求

書寫基本要求：所有記錄均使用藍(lán)黑墨水、碳水墨水筆書寫，嚴(yán)禁使用圓珠筆與鉛筆書寫。文字簡煉，語句通順，內(nèi)容準(zhǔn)確，字跡清晰，無錯別字、不規(guī)范縮寫與亂簡化字，無涂改。27.病歷無缺空、續(xù)頁無空行、住院號、姓名、編頁序號填寫完整。實習(xí)醫(yī)生簽名處有帶教醫(yī)生簽名，簽名字跡應(yīng)容易辨認(rèn)。同一事件時間記錄必須做到一致性（如：死亡病人病程記錄、死亡記錄、封面、體溫表等死亡時間應(yīng)一致）。28.病程記錄：入院二天內(nèi)應(yīng)有上級醫(yī)生查房意見(副高職稱上醫(yī)生親自書寫病程記錄除外）.凡錄上級醫(yī)生查房內(nèi)容時，均應(yīng)注明查房醫(yī)生的職稱。精神科病人病情穩(wěn)定后，可每3天記錄一次。29.與治療和預(yù)后有關(guān)的重要化驗結(jié)果和特檢報告，應(yīng)有確切的記錄分析。治療的名稱、方法、療效及反應(yīng)和重要醫(yī)囑的修改及其理由。胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心包穿刺、腎穿刺、床旁靜脈切開等各種診療操作經(jīng)過均應(yīng)有記30.錄；重要操作(胃鏡、纖支鏡、膽道鏡、直腸鏡、膀胱鏡、肝穿刺等)后病人情況，均應(yīng)有術(shù)后記錄。病人、其委托人（代理人）拒絕治療和檢查，應(yīng)有相關(guān)的記錄，并說明拒絕的理由以及有病人委托人的簽字。31.新診斷的確定或原診斷的修改，說明理由并記錄。病人死亡后，其委托人（代理人）拒絕尸檢，應(yīng)有相關(guān)記錄。與病人委托人（代理人）交談的主要內(nèi)容以及對其交待的特殊事項應(yīng)有記錄；手術(shù)病人均應(yīng)有與其委托人（代理人）談話主要內(nèi)容的記錄。32.手術(shù)病人術(shù)中改變麻醉方式、手術(shù)方式和臨時決定摘除器官應(yīng)有委托人同意的記錄及其簽字。出院當(dāng)日應(yīng)有記錄(重點記錄病人出院時的情況)。自動出院者，應(yīng)記錄注明，并有病人委托人的簽名。33.第二天處理1、

主任查房,討論診治方案2、

追查常規(guī)檢查結(jié)果，包括血細(xì)胞分析、尿常規(guī)、糞便常規(guī),肝腎功能全套、乙肝三對、葡萄糖測定，血E3A+CO2P，12導(dǎo)心電圖檢查。結(jié)果異常向上級醫(yī)師匯報、處理。3、

完成入院記錄(24小時內(nèi)完成)。4、

記錄上級醫(yī)師查房意見，包括患者病情、精神狀況檢查、目前診斷、治療方案等。

5、

完成精神科A（B、C）類量表測查。6、

第二次或以上住我院的病人，需要借原病歷，查看既往住院情況、特別診斷、治療、不良反應(yīng)。住院過程中注意事項1、

病情變化，需簽署病情變化告知書。2、

定期評估患者的自殺、自傷或沖動傷人的行為。3、

定期復(fù)查檢查，異常結(jié)果向上級醫(yī)生匯報。1）

氯氮平：7天復(fù)查一次血細(xì)胞。氯丙嗪：15天復(fù)查一次血常規(guī)。2）

TCA藥物：每15天查EKG。3）

其他藥物：每月復(fù)查血常規(guī)，肝功能(ALT+AST)4）

出院時復(fù)查血常規(guī)，肝功能(ALT+AST)、心電圖檢查。5）

異常生