成人危重癥患者營養(yǎng)支持指南(1)2課件

2016成人危重癥患者營養(yǎng)支持治療與評估指南解讀慈溪市人民醫(yī)院

孫勤指南截屏2009年版的12個章節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)的時機腸外營養(yǎng)的時機腸內(nèi)營養(yǎng)的用法腸內(nèi)營養(yǎng)的用量和耐受性監(jiān)測腸內(nèi)營養(yǎng)配方的合理選擇輔助療法腸外營養(yǎng)的指征和療效最大化肺衰竭腎衰竭肝衰竭急性胰腺炎生命終末期的營養(yǎng)療法2016年版更新為18個章節(jié)營養(yǎng)評定腸內(nèi)營養(yǎng)的時機腸內(nèi)營養(yǎng)的用法腸內(nèi)營養(yǎng)的用量和耐受性監(jiān)測腸內(nèi)營養(yǎng)配方的合理選擇輔助療法腸外營養(yǎng)的時機腸外營養(yǎng)的指征和療效最大化肺衰竭腎衰竭肝衰竭急性胰腺炎外科各論膿毒癥外科大手術后慢性重癥患者肥胖重癥患者生命終末期的營養(yǎng)療法A營養(yǎng)評估營養(yǎng)風險篩查工具能否鑒別哪些患者最可能從營養(yǎng)治療中獲益？建議對所有入ICU的患者，如果預期自主攝食不足時，進行營養(yǎng)風險的評估。營養(yǎng)風險高的患者從早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療中獲益的可能性最大。評估工具：營養(yǎng)風險評分NRS-2002，NUTRIC評分營養(yǎng)風險評分NRS-2002無法稱體重的患者血清白蛋白<35g/L，營養(yǎng)風險評估為3分無法站立嚴重胸腹水無法得到準確BMI者無肝腎功能明顯異常NUTRIC評分量表（無IL-6版）A營養(yǎng)評估確定成年危重病患者估計熱量需求的最佳方法是什么？如果有條件且不影響測量準確性的因素時，建議應用間接能量測定(間接測熱法，indirectcalorimetry，IC)確定能量需求。當沒有IC時，我們建議使用已發(fā)表的預測公式或基于體重的簡化公式(25–30kcal/kg/day)確定能量需求。A營養(yǎng)評估對于成年危重病患者，除能量提供外，是否需要單獨監(jiān)測提供的蛋白質(zhì)量？建議連續(xù)評估蛋白質(zhì)供給的充分性。B啟動腸內(nèi)營養(yǎng)什么時候開始營養(yǎng)支持？推薦危重癥患者如果無法保證自主攝入，于24-48h內(nèi)啟動腸內(nèi)營養(yǎng)。B啟動腸內(nèi)營養(yǎng)如何進行營養(yǎng)支持？對于需要營養(yǎng)支持治療的危重癥患者，相對腸外營養(yǎng)我們建議使用腸內(nèi)營養(yǎng)。B啟動腸內(nèi)營養(yǎng)危重癥患者開始EN前是否要有胃腸蠕動的證據(jù)？B3--根據(jù)專家共識，我們建議對于大多數(shù)的MICU與SICU患者，盡管在啟動EN時，需要對胃腸道蠕動功能進行評估，但并不要求有明顯的胃腸道蠕動的體征。B啟動腸內(nèi)營養(yǎng)選擇胃營養(yǎng)還是空腸營養(yǎng)？B4a-對于反流誤吸高風險患者或者對經(jīng)胃腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的患者，我們推薦營養(yǎng)管路盡量放置于下段胃腸道。（證據(jù)質(zhì)量中至高）B4b-根據(jù)專家共識，對于大多數(shù)危重癥患者，是可以接受經(jīng)胃腸內(nèi)營養(yǎng)的。B啟動腸內(nèi)營養(yǎng)對于成年危重病患者，血流動力學不穩(wěn)定時EN是否安全？B5--根據(jù)專家共識，我們建議對于血流動力學受影響或者不穩(wěn)定的患者，暫停腸內(nèi)營養(yǎng)，直到患者充分復蘇或者穩(wěn)定。對于處于血管活性藥物撤除過程中的危重癥患者，啟動或者再啟動腸內(nèi)營養(yǎng)需要謹慎C腸內(nèi)營養(yǎng)量哪些患者住ICU的第一周內(nèi)無需營養(yǎng)支持治療？建議那些營養(yǎng)風險較低及基礎營養(yǎng)狀況正常、疾病較輕（例如NRS-2002≤3或

NUTRIC評分≤

5）的患者，即使不能自主進食，住ICU的第一周內(nèi)不需要特別給予營養(yǎng)治療。C腸內(nèi)營養(yǎng)量哪些ICU患者在住院第一周內(nèi)適合滋養(yǎng)型喂養(yǎng)

(trophicEN)？對于急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)/急性肺損傷(ALI)患者以及預期機械通氣時間≥

72小時的患者，我們推薦給予滋養(yǎng)型或充分的腸內(nèi)營養(yǎng)，這兩種營養(yǎng)補充策略對患者住院第一周預后的影響并無差異。（證據(jù)質(zhì)量：高）急性呼吸衰竭機械通氣患者，早期低量與早期全量腸內(nèi)營養(yǎng)的隨機對照研究研究設計共200例預計機械通氣時間72小時以上的急性呼吸衰竭患者參與該研究（隨機化、開放標簽研究）早期低量腸內(nèi)營養(yǎng)組（10ml/小時）98例早期全量腸內(nèi)營養(yǎng)組102例前6天能量供給有顯著差異目標熱卡的15.8%±11%/day目標熱卡的74.8%±38.5%/day前6天觀察指標腹瀉發(fā)生率胃儲留發(fā)生率研究結束（28天）終點指標非機械通氣治療天數(shù)院內(nèi)死亡率第7天起兩組能量供給相似兩組能量供給在前6天有顯著差異研究結論急性呼吸衰竭機械通氣的患者，給予早期低量腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，與早期全量腸內(nèi)營養(yǎng)患者相比，臨床預后情況相似，但前組患者胃腸道不耐受的發(fā)生率較低C腸內(nèi)營養(yǎng)量哪些ICU患者住院第一周需要足量EN（盡可能接近目標喂養(yǎng)量）？這些患者應多長時間達到目標量？建議具有高營養(yǎng)風險患者（如：NRS-2002>5或不考慮IL-6情況下NUTRIC評分≥5）或嚴重營養(yǎng)不良患者，應在24–48小時達到并耐受目標喂養(yǎng)量；監(jiān)測再喂養(yǎng)綜合征。爭取于48–72小時提供>80%預計蛋白質(zhì)與能量供給目標，從入院第一周的EN中獲益。C腸內(nèi)營養(yǎng)量蛋白質(zhì)供給量對成年危重病患者臨床結局有何不同影響？建議充分的（大劑量的）蛋白質(zhì)供給。蛋白質(zhì)需求預計為1.2–2.0g/kg（實際體重）/天，燒傷或多發(fā)傷患者對蛋白質(zhì)的需求量可能更高（見M和P部分）。如何監(jiān)測成年危重病患者EN耐受性？建議應每日監(jiān)測EN耐受性。我們建議應當避免不恰當?shù)闹兄笶N。我們建議，患者在接受診斷性檢查或操作期間，應當盡可能縮短禁食狀態(tài)(NPO)的醫(yī)囑，以免腸梗阻加重，并防止營養(yǎng)供給不足。D耐受性監(jiān)測及腸內(nèi)營養(yǎng)是否足夠D耐受性監(jiān)測及腸內(nèi)營養(yǎng)是否足夠GRV是否應當作為接受EN的ICU患者監(jiān)測誤吸的指標？建議不應當把GRV作為接受EN的ICU患者常規(guī)監(jiān)測的指標。對于仍然監(jiān)測GRV的ICU，應當避免在GRV<500ml且無其他不耐受表現(xiàn)（見D1部分）時中止EN。D耐受性監(jiān)測及腸內(nèi)營養(yǎng)是否足夠成人ICU是否需要制定EN喂養(yǎng)方案？我們推薦制定并實施腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)方案，以提高實現(xiàn)目標喂養(yǎng)的比例。（證據(jù)質(zhì)量：中至高）我們建議考慮采用容量目標為指導的喂養(yǎng)方案或多重措施并舉的喂養(yǎng)方案D耐受性監(jiān)測及腸內(nèi)營養(yǎng)是否足夠建議對接受EN的患者，應當評估其誤吸風險，并主動采取措施以減少誤吸與吸入性肺炎的風險。對于誤吸風險高的患者（見B部分），建議改變喂養(yǎng)層級，放置幽門后喂養(yǎng)通路。（證據(jù)質(zhì)量：中至高）對于高?；颊呋虿荒苣褪芙?jīng)胃單次輸注EN的患者，建議采用持續(xù)輸注的方式給予EN。D耐受性監(jiān)測及腸內(nèi)營養(yǎng)是否足夠對于誤吸高風險的患者，建議一旦臨床情況允許，即給予藥物促進胃腸蠕動，如促動力藥物。建議采取相應護理措施降低誤吸與VAP的風險。對于接受EN且有氣管插管的所有ICU患者，床頭應抬高30。-45。，每日2次使用氯己定進行口腔護理。D耐受性監(jiān)測及腸內(nèi)營養(yǎng)是否足夠在ICU中，替代指標能否判斷是否發(fā)生誤吸？建議無論食物藍染或其他染色劑，均不能作為判斷EN誤吸的標記物。也不建議在ICU使用葡萄糖氧化酶試紙檢測誤吸。D耐受性監(jiān)測及腸內(nèi)營養(yǎng)是否足夠如何評估ICU患者EN相關性腹瀉？建議不要因ICU患者發(fā)生腹瀉而自動中止EN，而應繼續(xù)喂養(yǎng)，同時查找腹瀉的病因以確定適當?shù)闹委?。E選擇合理的腸內(nèi)營養(yǎng)組分危重病患者的早期EN應使用哪種配方？建議ICU患者開始EN時選擇標準多聚體配方腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。我們建議MICU的危重病患者應避免常規(guī)使用各種特殊配方制劑，SICU患者應避免常規(guī)應用疾病專屬配方制劑。E選擇合理的腸內(nèi)營養(yǎng)組分免疫調(diào)節(jié)型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑能否影響ICU危重病患者的臨床結局？建議在MICU不應常規(guī)使用免疫調(diào)節(jié)型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（精氨酸及其他藥物，包括二十碳五烯酸[EPA]、二十二碳六烯酸[DHA]、谷氨酰胺與核苷酸）。上述制劑可用于顱腦創(chuàng)傷與SICU的圍術期患者。E選擇合理的腸內(nèi)營養(yǎng)組分ALI或ARDS患者是否需要使用含魚油(FOs)、琉璃苣油與抗氧化劑的腸內(nèi)營養(yǎng)配方？有關ARDS與嚴重ALI患者使用含有抗炎作用的脂肪（例如ω-3FOs，琉璃苣油）及抗氧化劑的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，目前臨床資料相互矛盾，因此我們不做任何推薦。E選擇合理的腸內(nèi)營養(yǎng)組分成年危重病患者應用含可溶性纖維或短肽配方的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的指征是什么？建議如有持續(xù)性腹瀉表現(xiàn)，可考慮應用含有混合纖維配方的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。對于腸道缺血或嚴重胃腸道動力障礙的高?；颊?，我們建議避免選擇含有可溶性與不可溶性纖維的配方。對于持續(xù)性腹瀉、可疑吸收不良、腸缺血或纖維耐受不佳的患者，我們建議使用短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)配方。F輔助治療是否血流動力學穩(wěn)定的ICU患者均需在標準腸內(nèi)營養(yǎng)配方基礎上添加纖維素？合并腹瀉的重癥患者，是否應在標準配方基礎上添加纖維素作為輔助治療？建議血流動力學穩(wěn)定的內(nèi)科與外科ICU患者，可考慮添加發(fā)酵性可溶性纖維（如低聚果糖[FOSs],菊粉）。合并腹瀉患者推薦添加10-20g可溶性纖維，于24小時內(nèi)分次給予。F輔助治療益生菌是否有益于重癥患者？是否會對危重癥患者造成傷害？雖然在綜合ICU患者中使用被研究過的益生菌種及菌株似乎是安全的，但也僅限用于那些RCT研究證實安全且有益預后的內(nèi)外科患者，目前尚不能做出在整個ICU人群中常規(guī)使用益生菌制劑。F輔助治療補充抗氧化劑與微量元素對危重病患者的預后會有影響嗎？對于需要特殊營養(yǎng)治療的重癥患者，我們建議依據(jù)報道的安全劑量補充抗氧化維生素與微量元素。建議腸內(nèi)補充谷氨酰胺不應納入危重癥患者EN的常規(guī)處方中。（證據(jù)質(zhì)量：中）G腸外營養(yǎng)時機低營養(yǎng)風險的成年危重病患者，何時應開始PN？對于低營養(yǎng)風險（如：NRS-2002≤3或NUTRIC評分≤5）、不適宜早期腸內(nèi)營養(yǎng)、且入ICU7天仍不能保證經(jīng)口攝食量的患者，7天后給予PN支持。G腸外營養(yǎng)時機高營養(yǎng)風險的危重病患者，何時開始PN？根據(jù)專家共識，確定存在高營養(yǎng)風險（如：NRS-2002≥5或NUTRIC評分≥6）或嚴重營養(yǎng)不良的患者，如果EN不可行，我們建議入ICU后盡早開始PN。無論低或高營養(yǎng)風險患者，接受腸內(nèi)營養(yǎng)7-10天，如果經(jīng)EN攝入能量與蛋白質(zhì)量仍不足目標的60%，我們推薦應考慮給予補充型PN。在開始EN7天內(nèi)給予補充型PN，不僅不能改善預后，甚至可能有害。（證據(jù)質(zhì)量：中）N膿毒癥根據(jù)專家共識，一旦復蘇完成且血流動力學穩(wěn)定，我們建議應當在診斷嚴重全身性感染或感染性休克后24-48小時內(nèi)給予EN治療。在嚴重全身性感染或感染性休克的急性期，無論營養(yǎng)風險程度如何，我們不建議給予完全PN，或在早期EN的同時添加補充性PN。目前不能作出關于硒、鋅和氧化劑在膿毒癥中使用的證據(jù)。（證據(jù)級別：中）建議提供營養(yǎng)喂養(yǎng)（定義為10-20千卡/小時或高達500千卡/天）始于膿毒癥的早期，若耐受，則在24-48小時達到>80%第一周的目標量。建議補充蛋白質(zhì)1.2-2g/kg/d。建議免疫調(diào)節(jié)配方不能用于嚴重膿毒癥患者（證據(jù)級別：中）O大手術后建議對所有ICU術后患者常規(guī)行營養(yǎng)風險評估建議如果EN可行，術后24小時應使用EN。對于需要EN治療的SICU術后患者，建議常規(guī)給予免疫調(diào)節(jié)配方腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（含精氨酸與魚油）。建議對于大多數(shù)困難術后患者，如頑固性腸梗阻、腸吻合、開放性腹部損傷和需要升壓藥維持血流動力學的患者，給予EN每個患者應根據(jù)安全性和臨床判斷行個體化處理。O大手術后術后ICU患者何時應用PN？根據(jù)專家共識，對于上消化道大手術且不能接受EN的患者，我們建議開始使用PN（僅當預計PN治療≥

7天時）。除非患者存在高營養(yǎng)風險，PN不應在術后立即開始，而應延遲至5-7天后開始。O大手術后根據(jù)專家共識，對于上消化道大手術且不能接受EN的患者，我們建議開始使用PN（僅當預計PN治療≥

7天時）。除非患者存在高營養(yǎng)風險，PN不應在術后立即開始，而應延遲至5-7天后開始。建議在啟動術后進食時，可進食能耐受的固體食物，不必以清質(zhì)流質(zhì)作為術后第一餐。P慢性危重病如何管理慢性危重病患者的營養(yǎng)治療？根據(jù)專家共識，我們建議慢性危重病患者（定義為那些因持續(xù)存在器官功能不全需要住ICU>21天的患者）給予積極高蛋白質(zhì)EN治療，且如有可能，應制訂抗阻力功能鍛煉計劃。Q肥胖患者的危重病Q1、建議對于無法維持自主進食的ICU內(nèi)肥胖患者，建議入住ICU后24-48小時內(nèi)啟動ENQ2、根據(jù)專家共識，建議對ICU肥胖患者進行營養(yǎng)評估時，除所有ICU患者的常規(guī)指標外，我們建議重視代謝綜合征的生物標志物，評價合并癥，并確定炎癥反應狀態(tài)。Q3、建議ICU內(nèi)肥胖患者營養(yǎng)評估時，需要關注肥胖導致相關心血管事件和死亡率增加的情況。Q4、建議ICU內(nèi)肥胖患者可行高蛋白低熱量喂養(yǎng)，從而保持無脂體重，動員儲存的脂肪，并使過度營養(yǎng)引起的代謝并發(fā)癥最小化。Q肥胖患者的危重病Q5、建議對于所有等級的肥胖患者，EN目標不要超過間接測熱法得出的預計需要量的65-70%。如果間接測熱法不可用，建議使用以體